Медицинскую помощь на дому получают больные туберкулезом

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

рифампицин
изониазид
пиразинамид
этамбутол и
стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
Не изменяйте и не прерывайте лечение.
Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

Туберкулез – это излечимое заболевание. Лечение занимает долгое время, которое необходимо для того, чтобы убить туберкулезные бактерии. Вот почему минимальный курс лечения может длиться до 6 месяцев. Лечение начинается в больнице и продолжается дома.

Вы имеет право получать поддержку и помощь в период лечения. Не бойтесь задавать лечащим вас специалистам вопросы о том, что беспокоит вас. Соблюдайте все правила и инструкции. И тогда вы сможете ускорить процесс выздоровления.

Лечение начинается в больнице

Возможно, что ваша форма туберкулеза передается другим людям. Поэтому ваше лечение начнется в больничном изоляторе. После этого вы можете продолжить лечение дома.

Вы будете принимать сразу несколько лекарственных препаратов одновременно. Чтобы убить бактерии, требуется несколько препаратов. Медицинский персонал в больнице будет следить за тем, чтобы препараты работали и способствовали вашему выздоровлению. Иногда они могут вызывать побочные эффекты или один из препаратов может не подойти вам. Ваш лечащий доктор найдет выход из данной ситуации. Процесс вашего выздоровления будет сопровождаться разными медицинскими осмотрами.

Прежде чем вы сможете продолжить лечение дома, необходимо решить, каким образом вы будете принимать лекарства. Вы можете принимать препараты в пункте приема беженцев, в поликлинике, медицинском центре или дома.

Вы можете взять с собой в палату личные вещи, такие как книги и журналы. Ваши друзья и родственники могут навещать вас. Они должны соблюдать указания медицинского персонала, прежде чем войти в палату. Дети не могут посещать в изолятор.

Когда вы кашляете, вы распространяете бактерии в воздухе. Поэтому лечащий вас персонал в палате должен использовать респиратор, который предотвращает вдыхание бактерий. Во время кашля или чихания прикрывайте нос и рот носовым платком. После использования выбросьте его в мусорный ящик. Если в палату входит другой человек, используйте ротоносовую маску.

Лечение в пункте приема беженцев или дома

Спустя несколько недель после начала лечения вы почувствуете себя намного лучше. Вы начнете поправляться. Тем не менее, в вашем теле все еще будут жить бактерии. Важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока бактерии не погибнут, даже если симптомы заболевания будут отсутствовать. Не меняйте и не прекращайте лечение. Если у вас возникнут какие-либо вопросы, обратитесь к медсестре. Проблемы можно решить только вместе.

Вы сможете вылечиться только при условии регулярного приема назначенных лекарственных препаратов. Иногда они могут вызывать у вас недомогание или вы можете забыть принять их. Вот почему медсестра или другой медицинский работник лично выдает лекарство и контролирует, чтобы вы его проглотили. В это время он/она может ответить на ваши вопросы, оценить процесс вашего выздоровления и возможные побочные эффекты препаратов. Родители могут давать лекарства маленьким детям в присутствии медицинских работников или других специалистов.

Что происходит в изоляторе?

Вы находитесь в одноместной комнате. Вы не можете выходить из комнаты без разрешения. В комнате есть туалет и душ. Также там есть телефон, телевизор и доступ в Интернет. В комнату приносят еду и лекарственные препараты. Вы можете общаться с родственниками и друзьями по телефону или с помощью компьютера. Это поможет вам чувствовать себя лучше и поможет незаметно скоротать время.

Медицинские осмотры

Процесс вашего выздоровления контролируется в поликлинике каждые 1-2 месяца во время лечения. Во время осмотров вам сделают рентгенографию грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи, выделяемой во время кашля. Также у вас будет возможность задать доктору вопросы.

Профилактика туберкулёза.

Профилактика туберкулеза – направление борьбы с этим опаснейшим заболеванием. Победить туберкулез, профилактика и лечение которого требуют больших расходов — непростая задача. Нередки случаи, когда терапия не приводит к желаемому результату. Своевременные профилактика и диагностика туберкулеза помогают избежать тяжелых последствий болезни: инвалидности, смерти. Санитарные правила, профилактика туберкулеза – важные компоненты борьбы с распространением заболевания. Для такой тяжелой болезни, как туберкулез, профилактика заболевания имеет важнейшее значение. Возбудителя болезни обнаружили в конце 19-го века, и с тех пор с ним научились бороться. Однако предупреждение туберкулеза проще, чем его лечение. Меры профилактики туберкулеза, раннее выявление и лечение – три элемента борьбы с туберкулезом. Их соединение помогают побеждать эту болезнь. Какие основные методы профилактики туберкулеза существуют?

Причины появления туберкулеза

Туберкулез считается болезнью бедняков и несчастных. Однако он поражает и благополучных людей. Правила профилактики туберкулеза помогают не заразиться людям именно из этой группы. Меры профилактики туберкулеза позволяют избежать болезни и тем людям, которые по долгу службы контактируют с больным.

Заболеваемость туберкулезом в Индии —

одна из самых высоких в мире по оценкам ВОЗ.

Туберкулез – инфекционное заболевание. Возбудитель – палочка Коха. Это микобактерия размножается в тканях легких, но поражает и другие органы. Основные свойства возбудителя: устойчив к воздействиям внешней среды; сохраняется при невысоких температурах; температура существования бактерии – 37 градусов по Цельсию; имеет долгий срок сохранения жизнеспособности в неблагоприятных условиях. Срок сохранения бактерии в мокроте больного (даже в высохшей) — до 1 года. Профилактика распространения болезни заключается в полном обеззараживании выделений больного.

На одежде палочка Коха сохраняет жизнеспособность до 4 месяцев, на страницах книг – до полугода. Причина возникновения туберкулеза — инфицирование возбудителем. Заражение происходит с любым человеком, но оно не всегда приводит к болезни.

Однообразное и скудное питание приводит к падению иммунитета и

повышению вероятности развития туберкулеза.

Способствуют развитию заболевания определенные условия: частые простудные заболевания; снижение иммунитета; хронические заболевания; недостаточное или некачественное питание; плохие жилищные условия; злоупотребление алкоголем, курение, наркомания; врожденные патологии человека. Экономический кризис, который на протяжении многих лет переживала наша страна, привел к увеличению количества заболевших и к учащению смертельных случаев из-за туберкулеза.

Пути инфицирования

Источник заражения — человек с активной формой болезни. Палочка Коха в этом случае выделяется с мокротой. Она сохраняет способность к заражению других людей в течение долгого времени даже при неблагоприятных для своего существования условиях.

Самый частый путь распространения туберкулеза и других

инфекционных заболеваний — воздушно-капельный.

Аэрогенный:

воздушный – при вдыхании воздуха с микобактериями;
воздушно-капельный – при вдыхании воздуха во время чихания и кашля больного человека;
воздушно-пылевой – при дыхании в пыльном помещении с бактериями.

Пищевой – при употреблении пищи с палочками Коха (чаще молочных продуктов от больных коров).
Контактный – при контактировании с предметами быта, на которых находится источник заражения.
Заражение плода – внутриутробно от больных беременных женщин. Попадая в организм человека, бактерия развивается или прекращает свое размножение, покрываясь фиброзной тканью. Во втором случае появляется стойкий иммунитет к туберкулезу. Он защищает человека от повторного заражения.

Больные сахарным диабетом

Социальные группы риска	Медицинские группы риска
Семейные и бытовые	Лица без ПМЖ	Профессиональные группы риска (врачи)
Нозокоминальные (заражение в больнице, стационаре)	Мигранты, переселенцы, беженцы
Профессиональные	Наркоманы, алкоголики, безработные	Больные, постоянно принимающие системные глюкокортикоиды, цитостатики
Пенитенциальные (в тюрьмах, СИЗО)	Заключенный и лица, только что отбывшие наказания в местах лишения свободы	ВИЧ-инфицированные

В таблице представлены категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом и классификация контактов, посредством которых происходит распространение заболевания. Существуют исключения, когда иммунитет ослабляется из-за тяжких заболеваний или агрессивного воздействия внешних факторов (голодания, стрессов). В этом случае человек при повторном инфицировании может заболеть. Не зря говорят, что все болезни от стрессов. Стресс – основная причина заболевания социально благополучного населения. Казалось бы, человек занимается спортом, питание нормальное, имеет сравнительно высокий достаток, соблюдает правила гигиены. И вдруг диагноз – туберкулез. При опросе пациента выясняется, что он находился под воздействием стрессовой ситуации – с утра до позднего вечера пытался заработать деньги, испытывает дискомфорт или психологическое давление на работе или развелся со своей второй половиной. Туберкулез развивается как в легочной ткани, так и в других органах. В случае локализации возбудителя в костях, почках или в других местах туберкулез называют внелегочным. Больной человек – носитель инфекции. Но он не выделяет активную палочку Коха и не представляет опасность для окружающих.

Методы профилактики заболевания

Туберкулез опасен благодаря двум своим особенностями: он с высокой скоростью распространяется среди людей и имеет неспецифичные симптомы. Это затрудняет раннее выявление заболевания. Лечение туберкулеза на поздних стадиях становится трудной задачей, которая требует большого количества времени. Первые симптомы, при которых следует немедленно обращаться к врачам: не поддающийся излечению обычными средствами затяжной кашель; быстрая утомляемость даже при незначительных физических нагрузках; общая слабость, отсутствие аппетита, снижение веса; ночная (чаще утренняя) потливость верхней части туловища; одышка при физических усилиях. Специфический симптом — блеск глаз. Его называют лихорадочным.

Быстрая утомляемость при незначительных физических нагрузках —

симптом развития туберкулезного заболевания в организме.

Профилактические меры направляются на ограничение инфицирования, создание иммунитета и улучшение условий жизни. Профилактика делится на виды:

Санитарная профилактика заключается в наблюдении и проведении различных мероприятий в очаге заражения — месте постоянного проживания больного туберкулезом человека, который выделяет активные бактерии. В таких условиях важно предупреждение развития болезни и ограничение ее распространения от больного человека к здоровому.

По степени опасности очаги делятся на 3 типа:

Неблагоприятный – больной выделяет бактерии, проживает в коммунальной квартире или в общежитии, рядом с ним живут дети и подростки, гигиенические и санитарные нормы не соблюдаются;
Относительно неблагополучный – туберкулезный процесс стабильный, бактерии выделяются, но в малых количествах, в семье взрослые, или имеются дети, но правила гигиены в основном соблюдаются;
Потенциально опасный – больной условно заразный, в семье взрослые, санитарные нормы и правила гигиены соблюдаются.

Условно заразным больной считается, если исследования мокроты дают отрицательные результаты на присутствие активной бактерии в течение 4-6 месяцев после последнего положительного анализа. В зависимости от того, как протекает эпидемиологический процесс и от степени опасности очага инфекции проводятся различные мероприятия. К общим рекомендациям относятся: влажная уборка раз в день с применением обеззараживающих средств; отдельное белье, посуда, предметы быта для больного; постоянное применение больным двух сменных плевательниц для мокроты; регулярное обеззараживание плевательниц, посуды, остатков пищи; хранение собранного грязного белья в специальных мешках; уменьшение контактов с больным детей и подростков. Для обеззараживания используются химические и физические способы. Обработка уничтожает бактерии, предотвращая заражение других людей.

Время от времени проводятся обследования контактов, химическая профилактика и исследуются показания к вакцинации или ревакцинации БЦЖ. Социальная профилактика заключается в улучшении условий жизни людей, качества питания, общее оздоровление граждан, распространение правил здорового образа жизни, развитие массовой физкультуры, приобщение к спорту. Важное значение имеет гигиеническое воспитание с детского возраста. Специфическая профилактика – это меры создания устойчивого иммунитета к туберкулезу. Результат достигается при помощи реализации государственной программы вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Государственные мероприятия профилактики туберкулеза

Каждое государство имеет собственную программу по профилактике распространения этого заболевания. Противотуберкулезные учреждения получают материальную поддержку со стороны государства. Основное внимание уделяется малышам с раннего детства. В возрасте 3-7 дней, прошедших с момента рождения, младенцам вводят вакцину ослабленного штамма коровьих туберкулезных микобактерий. Они не способны повредить здоровому ребенку. Первичная вакцинация служит начальным этапом формирования устойчивого иммунитета к заболеванию.

Своевременная вакцинация поможет в формировании

противотуберкулезного иммунитета у ребенка с ранних лет

Существуют противопоказания к введению вакцины: яркая послеродовая желтуха (вакцинация проводится после полного излечения от нее); недоношенность, недостаток веса (вакцинация разрешается после достижения нормального веса); наличие инфекционных заболеваний; пиодермия. Прививка обеспечивает иммунитет, который действует 5 лет. Ревакцинации проводятся в 7, 12 и 17 лет. После этого они проводятся при появлении показаний к этому. Перед проведением ревакцинации необходима консультация врача.

Проба Манту — метод массовой профилактики туберкулеза,

помогающий обнаружить болезнь на ранних стадиях

Для контроля иммунитета дети с прививками ежегодно проходят проверку — пробу Манту. Еще одна форма профилактики туберкулеза – химиопрофилактика. Она проводится в обязательном порядке детям и взрослым, которые: имеют постоянный контакт с больным туберкулезом; болеют сахарным диабетом и язвенными болезнями; болеют хроническими заболеваниями, в лечебную терапию которых входит глюкокортикоиды; страдают профессиональными заболеваниями легких. Общегосударственные мероприятия по раннему выявлению туберкулеза включают обязательную ежегодную флюорографию для взрослых. Это позволяет обеспечить изоляцию больных людей и начать своевременное лечение.

В большинстве стран мира туберкулез остается важной и сложной медико-социальной проблемой. В настоящее время достигнуто стойкое снижение эпидемиологических показателей по туберкулёзу, каждый год в мире заболевают туберкулёзом 9 млн человек, и около 2 млн умирают от него. Продолжает расти число больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам среди бактериовыделителей. Одной из глобальных проблем в мире является туберкулез и ВИЧ-инфекция, т.к. относятся к социально значимым заболеваниям. Эффективность лечения больных туберкулезом в Российской Федерации остается недостаточно высокой.

Поэтому анализ причин низкой эффективности лечения больных туберкулезом, методов, повышающих приверженность к лечению, представляется актуальным.

Цель исследования – изучить исторические аспекты приверженности к лечению больных туберкулёзом.

Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, хоть и отмечается стабилизация основных эпидемиологических показателей в последнее время 1.

Несмотря на стабилизацию эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и снижение основных эпидемиологических показателей, динамики повышения эффективности лечения больных туберкулезом в РФ не отмечается. Лечение более 50% больных туберкулёзом, взятых на учет в предыдущем году, является неэффективным [8; 9].

При этом много лет фтизиатры отмечают тот факт, что определенная часть больных туберкулёзом (10-15%), которым показана химиотерапия, просто не лечатся [10; 11]. Причины этого сильно разнятся: от непереносимости противотуберкулёзных препаратов до самовольного отказа больных от лечения. Многие больные тяготятся пребыванием в стационаре, учитывая достаточно хорошее общее состояние, а химиотерапия - достаточно длительный, непрерывный и тяжелый процесс. Кроме того, низкая социальная культура и грамотность части больных туберкулёзом также влияют на их отношение к болезни и мотивации к лечению. Только при вдумчивом индивидуальном подходе врача-фтизиатра число больных, не принимающих назначенное лечение, может быть сведено к минимуму.

Уклонение, отказ, перерывы в лечении – в настоящее время главная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Эта проблема является актуальной не только в Российской Федерации, но и во всем мире. По мнению многих авторов, пациенты, неоднократно и длительное время прерывавшие лечение, не считают себя больными, не испытывают страха перед туберкулёзом ввиду того, что их самочувствие длительное время остается относительно удовлетворительным, и тем самым не видят необходимости в продолжении лечения [12].

Уже в 70-80-х годах прошлого века появились публикации, где отмечалось значительное увеличение числа больных туберкулезом, которые самовольно прекратили лечение. По данным разных авторов, среди впервые выявленных больных туберкулёзом, не менее 5% по различным причинам отказываются от стационарного этапа лечения, и около 20% больных активным туберкулёзом завершают стационарный этап лечения в самом начале химиотерапии, выписываясь за нарушение режима [13]. В Краснодарском крае в 1984 году было проведено анкетирование 1500 больных туберкулезом. Регулярный контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов в начале основного курса лечения отмечен у 89,2% больных, у 9,5% - прием препаратов был нерегулярным, не принимали противотуберкулёзные препараты по различным причинам - 1,3% больных. Через 6 месяцев регулярный и контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов отмечен уже у 78,6%, нерегулярный – у 18,9% и не принимали назначенные противотуберкулезные препараты 2,5% больных. При объяснении причин нарушения режима химиотерапии 325 человек не считали себя больными туберкулёзом, 25,7% - опасались побочных действий противотуберкулёзных препаратов, 7,1% - прерывали прием противотуберкулёзных препаратов по советам других пациентов, 1,4% - по рекомендациям родственников и знакомых.

В настоящее время в России доля пациентов, не завершивших химиотерапию туберкулёза, составляет от 20 до 53% среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом [14]. Непосредственные причины уклонения от лечения до сих пор изучены недостаточно [15].

Одной из причин нарушения отказа больного от пребывания в стационаре является длительность лечения, пациенты тяготятся пребыванием в стационаре, поскольку они на несколько месяцев становятся полностью оторванными от дома и родных. Кроме того, после приема противотуберкулезных препаратов у части больных наблюдается улучшение общего самочувствия, отсутствие жалоб, пациенты не считают себя больными и прекращают лечение и уходят из стационара [16]. Смердин С.В. показал, что среди преждевременно выписанных впервые выявленные больные составляют от 26,4 до 45,6%, а среди больных, получавших лечение повторно – от 31,5 до 54,4%. Причины преждевременной выписки больных туберкулёзом из стационара были самыми различными, но прежде всего они связаны с личным отношением больного туберкулёзом к назначенному ему лечению, с его психологической установкой на излечение.

Большую долю больных с хроническим длительным туберкулёзным анамнезом, со стойким бактериовыделением, и при этом самовольно прервавших лечение и уклоняющихся от обследования и наблюдения, составляют лица с социальной дезадаптацией [17]. Особую группу больных, не приверженных к лечению, составляют больные туберкулезом, прибывшие из мест лишения свободы. Из них 2/3 после освобождения не обращаются за медицинской помощью в противотуберкулезные учреждения по месту жительства [18; 19].

При этом пациенты этой категории, как правило, не работают и злоупотребляют алкоголем. Особую группу лиц, прерывающих противотуберкулезную терапию, составляют лица с психическими заболеваниями [20].

Фтизиатры бывших союзных республик также постоянно сталкиваются с проблемой нарушения режима у больных туберкулезом. Так, например, на Украине среди лиц, самовольно прерывающих лечение, большую часть составляют социально дезадаптированные больные, имеющие группу инвалидности по туберкулезу. Они абсолютно не привержены к лечению, нет мотивации в излечении и выздоровлении, поскольку они получают денежные средства в виде пенсионных выплат по инвалидности, что и является единственным источником существования больных.

Социальный статус больных туберкулезом весьма различен. Но большую часть составляют социально неблагополучные слои населения: больные, страдающие алкоголизмом, наркоманией, имеющие ВИЧ-инфекцию, психические заболевания, прибывшие из мест лишения свободы. Но туберкулезом также болеют лица и с высшим средним специальным образованием, люди умственного труда и служащие. В последние годы наблюдается тенденция к разделению больных туберкулёзом на 2 части: на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза и вследствие этого привержен к лечению, и тех, кто даже в условиях стационара не выполняет медицинские назначения и не мотивирован на выздоровление. Многие фтизиатры считают одной из главных причин прерывания лечения - злоупотребление алкоголем, особенно у лиц, освободившихся из мест лишения свободы.

Зарубежные авторы придают также большое значение изучению групп риска по прерыванию лечения. По мнению Jasmer R.M. (2008), среди лиц, прервавших лечение, преобладают лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, лица БОМЖ, ранее пребывавшие в местах лишения свободы. Проблема незавершенного лечения больных туберкулезом стоит в США также остро [21]. В Великобритании был произведен анализ результатов лечения 97% случаев туберкулеза, зарегистрированных с 1941 по 1995 г. В группу риска с низкой мотивацией к лечению были отнесены лица, ранее бывшие в местах лишения свободы, и лица БОМЖ. Среди больных, которые самовольно покинули стационар, были лица, страдающие наркоманией, и БОМЖ. По мнению Сбербаро Дж., определить точные характеристики, которые позволили бы отличить пациентов, приверженных к лечению, от склонных к прерыванию лечения, остается сложной задачей. В результате проведенных исследований установлено, что такие характеристики пациентов, как возраст, пол, этническая или расовая принадлежность, основы культуры и религиозные убеждения, семейное положение, социально-экономический статус, уровень образования - не позволяют идентифицировать тех, кто будет привержен к лечению, а кто - нет.

Любые нарушения режима больными туберкулезом приводят к снижению эффективности химиотерапии, особенно в амбулаторных условиях. В своих работах Богородская Е.М., Стерликов С.А., Борисов С.Е. (2008) отмечали, что большое число больных, прервавших курс химиотерапии, отрицательно влияет на показатель эффективности лечения больных туберкулезом. К тому же перерывы в лечении способствуют формированию лекарственной устойчивости, особенно у больных, которые уже начали получать противотуберкулезные препараты второго и третьего ряда. Основным фактором развития лекарственной устойчивости микобактерии туберкулёза к противотуберкулезным препаратам является прерывание предыдущего курса лечения туберкулёза. Перерывы в лечении также являются главной причиной неблагоприятных исходов у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Кроме того, перерывы в лечении и его преждевременное прекращение, нерегулярный неконтролируемый прием препаратов, назначение противотуберкулёзных препаратов, к которым МБТ сохранила чувствительность, являются большим риском развития рецидива туберкулеза.

Всемирная организация здравоохранения начиная с 1999 г. внедрила в России несколько пилотных программ, направленных на социальную поддержку больных туберкулезом [22; 23]. Эти программы были реализованы противотуберкулезными службами субъектов РФ, службами социального обеспечения либо региональными отделениями Российского Красного Креста при софинансировании из средств субъектов РФ и муниципальных образований, ВОЗ и Международной федерации Красного Креста и Красного Полумесяца. Также было предусмотрено финансирование в рамках займа Международного банка реконструкции и развития и гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией для России на 2006-2010 гг. материального стимулирования и социальной поддержки больных туберкулезом. Такая помощь включала выдачу больным продуктов питания в виде продуктовых наборов, горячего питания на амбулаторном этапе лечения, компенсацию затрат на общественный транспорт при проезде к фтизиатру и другие материальные поощрения. Целью такой помощи было создание больным дополнительных материальных стимулов для соблюдения ими режима химиотерапии на амбулаторном этапе лечения.

Социальная помощь является действенным стимулом, повышающим медицинскую эффективность химиотерапии. Среди лиц, получающих социальную помощь, эффективность химиотерапии достигает более 85% [24; 25]. Оказание дополнительной социальной поддержки больным туберкулезом во время амбулаторного лечения позволяет резко уменьшить долю лиц, самовольно прерывающих лечение, и увеличить общую результативность лечения. Для повышения мотивации больных туберкулезом к излечению социальной помощи и психологической поддержки недостаточно. При этом необходим комплекс мероприятий, который способствует формированию у больного приверженности к лечению и мотивации к выздоровлению. В этом случае надо предусмотреть все необходимые мероприятия, направленные на формирование приверженности к лечению больных туберкулезом: территориальная доступность места лечения больного относительно его места жительства; повышение санитарной грамотности больного; постоянная психологическая поддержка со стороны медицинского персонала. Важным аспектом в формировании приверженности к лечению больных туберкулёзом является оказание социальной помощи и поддержки: материальная помощь в виде получения пищевых пайков, оплаты проезда, помощь при восстановлении документов и в других юридических вопросах. Для больных туберкулезом из групп риска по досрочному прекращению курса химиотерапии должна быть организована собственно социальная помощь: материальное стимулирование пациентов (в первую очередь - продукты питания и оплата проезда к месту лечения); для части больных - психологическая и юридическая помощь [26].

В США, Бразилии, Бангладеш, Камбодже, Таиланде и других странах для повышения мотивации к лечению применялась в качестве поощрения выдача 100 долларов, сигарет [27], проездных билетов, одежды, продуктов питания. С другой стороны, если пациенты не хотят обследоваться на туберкулёз и лечиться, то для повышения мотивации к лечению к ним могут быть применены меры принуждения и заключения, как, например, в США. Однако морально-нравственные аспекты принудительного лечения зачастую неприемлемы.

Существенное влияние на эффективность лечения туберкулеза оказывает уровень санитарно-гигиенических знаний населения [28]. Так, ничего не знали о туберкулезе до установления им диагноза около 40% больных, 60% больных имели небогатые знания о туберкулезе из книг, санбюллетеней, средств массовой информации, 36% узнали о туберкулезе от общения с родственниками, коллегами и знакомыми, и только 29% - непосредственно имеют представление о заболевании от медицинских работников. Этого же мнения придерживаются и другие фтизиатры [29].

Известно, что отказ больного от лечения зависит не только от пациента. Профессионализм, гуманизм и тактика врача играют большую роль в залоге эффективной терапии туберкулёза [30]. По мнению академика РАМН М.И. Перельмана, наличие гуманитарной составляющей во фтизиатрических учреждениях - один из главных путей к повышению эффективности лечения больных туберкулёзом. При установлении диагноза туберкулеза только 55% больных достаточно удовлетворены объяснениями фтизиатра по существу заболевания, 25% больных не получают всю необходимую информацию из беседы с фтизиатром, расценивая беседу как пространную с наличием штампованных фраз и малопонятную из-за медицинских терминов. Не удовлетворены объяснениями лечащего врача, назначенным им лечением около 20% заболевших туберкулёзом.

Уже во второй половине ХХ в. врачи–фтизиатры обязаны были четко разъяснять каждому больному туберкулёзом, что длительное и непрерывное лечение препаратами – залог эффективной терапии туберкулёза независимо от быстрого снятия симптомов интоксикации и относительного восстановления трудоспособности. Участковая сестра, проводившая посещения больных туберкулёзом на дому, должна была беседовать с больным и окружающими его родными о туберкулёзе, мерах профилактики.

В четырех субъектах РФ было проведено анонимное анкетирование, целью которого было изучение информированности больных туберкулезом об имеющемся у них заболевании, доверии к медицинскому персоналу, соблюдении режима химиотерапии, организации социальной помощи. Результаты анкетирования свидетельствовали о том, что большинство пациентов согласны соблюдать режим химиотерапии, а отдают предпочтение материальной помощи. Однако выдача материальных денежных средств всегда связана с определенными трудностями и у части больных может способствовать желанию отсрочить время выздоровления, поэтому данный метод не может быть предложен в качестве основного. Поэтому при применении социальной помощи больным туберкулёзом для повышения мотивации к лечению следует выдавать больным дополнительное питание [30].

В настоящее время доказано, что нет четких признаков, позволяющих определить, привержен больной к лечению или нет.

Выводы. В настоящее время доказано, что нет четких признаков и критериев, которые позволили бы определить, привержен больной туберкулёзом к лечению или нет. Социальный статус, пол, возраст, образование, этническая принадлежность больного не имеют значения при формировании доверительных отношений между врачом-фтизиатром и больным туберкулёзом.

Читайте также: