Локализация туберкулезного поражения длинной трубчатой кости

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Попова Г.А., Погорелов М.В., Даниловских Д.А., Чуриков В.В.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА

ПРЕЦИЗИОННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Попова Г.А., Погорелое М.В., Даниловских Д.А.,Чуриков В.В.

Материал и методы: В нашей клинике за период с 2009 по 2011 год было пролечено 25 детей с туберкулезными остеомиелитами различной локализации, что составляет 12 % от общего числа детей с острыми и хроническими остеомиелитами, лечившимися в отделении гнойной хирургии Челябинской областной детской клинической больницы. Подавляющее большинство туберкулезных оститов у детей, по клиникоанамнестическим данным, являлись БЦЖ оститами.

По сути костно-сутавной туберкулез является местным проявлением общего туберкулезного процесса и развивается в результате гематогенной диссеминации туберкулезной палочки. Основные звенья патологического процесса остеомиелитов специфической туберкулезной этиологии сходны с таковыми при обычных неспецифических бактериальных гематогенных остеомиелитах. В основном поражается костная ткань, богатая губчатым веществом, которая снабжена обильной сосудистой сетью, - это эпиметафизы длинных трубчатых костей, плоские кости, тела коротких трубчатых костей. По нашим наблюдениям. частота поражения плечевой кости составляет 20%, бедренной кости -25 %, костей голени - 20%, плоских костей (кости стопы, подвздошная кость, грудина) - 35 %. Повышенная активность красного костного мозга у детей, особенности кровоснабжения длинных трубчатых костей, незрелость аутоиммунной системы, повышенная нагрузка на костно-суставную систему (периоды активного роста) являются основными предрасполагающими факторами развития поражения костей у детей. Распределение по возрастным группам детей с туберкулезными оститами, пролеченных в условиях нашего стационара, имеет следующий вид: от 0 до 1 года - 24%,

от 2 до 4 лет - 70%, от 5 до 7 лет - 0, от 8 до 14 лет - 6%. В результате гематогенной диссеминации микобактерии попадают в костную ткань. Осаждению возбудителя в очагах способствует сенсибилизация организма и очага. Местная реакция организма, развивающаяся на месте внедрения инфекционного агента, выражается в развитии воспалительной реакции (альтерация, экссудация, пролиферация) с формированием специфической инфекционной гранулемы, микроскопического туберкулезного бугорка и последующего его творожистого, казеозного некроза. Развитие патологического процесса выражается разрушением костной ткани эпифиза, в ее лакунарном рассасывании и заполнением образовавшихся лакун сочной грануляционной тканью с бугорками. Костная ткань эпифизов рарефицируется с образованием полостей, каверн. В дальнейшем развитие патологического процесса может протекать с развитием туберкулезного артрита, возникающего вследствие разрушения эпифизов и перехода процесса на ткани сустава. Первичное поражение сустава при туберкулезе встречается реже.

Несмотря на общность патогенеза туберкулезного и неспецифического бактериального остеомиелита, клинические проявления имеют достаточно значимые различия. При туберкулезных оститах общая системная воспалительная реакция чаще не выражена, течение процесса подострое. Этот момент является немаловажной причиной поздней диагностики костного туберкулеза у детей и выявлении его на стадии выраженных деструктивных изменений костной ткани. Постепенное развитие и прогрессирование местных проявлений, таких как деструкция костей с развитием деформаций, укорочений, появление свищей, нарушение функций, трофические

Информационно-аналитический журнал № 2

изменения пораженной конечности. Рентгенологически туберкулезный процесс в кости характеризуется отсутствием или слабо выраженной реакцией надкостницы, остеопорозом, отсутствием остеосклеротических изменений в костной ткани. Характерно наличие центрально расположенных очагов, мелких, неплотных, изъеденных, напоминающих тающий сахар или гниющее дерево, секвестров. Туберкулезный очаг чаще имеет вид светлого бесструктурного смазанного участка овальной или округлой формы.

Основные принципы лечения туберкулезного остеомиелита у детей складываются из общепринятых позиций с воздействием на макро - и микроорганизм, местного лечения патологического очага. Воздействие на макроорганизм направлено на усиление иммунобиологических защитных механизмов. Этиотропная специфическая терапия противотуберкулезными химиопрепаратами, направленная на элиминацию возбудителя, является основным звеном в лечении туберкулезных оститов как у детей, так и у взрослых.

Местное лечение костного туберкулеза направлено на ограничение патологического процесса, его санации, коррекции возникших деформаций, укорочений.

Учитывая опыт успешного применения лазерных технологий в лечении неспецифических остеомиелитов, нами применен метод лазерной остеоперфорации пораженной кости при туберкулезных оститах различной локализации.

Метод осуществляется посредством лазерного хирургического аппарата ЛАХ-ТА-МИЛОН с длиной волны 0,97 мкм, максимальной мощностью 30 ватт. Малоинвазивная операция лазерной остеоперфорации заключается в чрескожной перфорации кости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, на расстоянии 1 см друг от друга, в направлении от здорового участка кости к пораженному; количество остеоперфораций зависит от размера кости. Свищи, раневые полости обрабатывались с использованием лазероиндуцированной термотерапии (ЛИТТ) в постоянном режиме с мощностью от 1,5 до 2,5 ватт. Повторно операция ЛОП осуществлялась этапно

через 1, 2, 3, месяца в зависимости от динамики рентгенологической картины.

Хирургическое лечение (ЛОП), проводилось на фоне непрерывного курса этиотропной терапии специфическими противотуберкулезными препаратами.

Результаты: Данная методика использована нами у 13 человек с гистологически подтвержденными туберкулезными оститами. Ближайшие результаты лечения можно расценить как хорошие и удовлетворительные. У двух человек спустя 6 месяцев после лечения отмечается клинико-рентгенологическое выздоровление. У 6 человек отмечается положительная рентгенологическая динамика, остальные 3 человека находятся на начальной стадии лечения. Один ребенок, имевший исходно костно-деструктивную полость в метаэпифизе кости, направлен на костнопластическую операцию.

Выводы: Использование метода, на наш взгляд, оправдано, так как основные физико-биологические характеристики лазерного излучения, используемые в тепловой лазерной хирургии, позволяют воздействовать как на возбудителя, так и на основные звенья патогенеза туберкулезного процесса в костной ткани. Воздействие на инфекционный агент достигается рядом физических характеристик лазерного излучения. Как известно, микобактерии туберкулеза достаточно устойчивы во внешней среде, губителен для них температурный режим свыше 100 0С. Метод лазерной

остеоперфорации основан на использовании физико-химических свойств энергии лазера, позволяющих производить мощное термическое и фотодинамическое воздействие на ткань. В данном случае используется такой эффект тепловой лазерной хирургии, как испарение твердых компонентов ткани (температура более 300 0С). Достигаемая посредством этого же эффекта перфорация тканей способствует реваскуляризации, реканализации костной ткани, ведущихй к ее регенерации.

Таким образом, учитывая не богатый, но достаточно успешный опыт использования метода лазерной остеоперфорации пораженной кости в лечении туберкулезных остеомиелитов у детей, последний, можно

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА

расценивать как достаточно перспективное направление в комплексном лечении туберкулезных оститов наряду со специ-

фической этиотропной, патогенетической терапией, особенно на ранних стадиях процесса.

ОПЫТ РАБОТЫ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Романова Т.И.1, Возилова А.В.2, Сидорова О.П.3, Новгородцева Е. П.4, Зуб М.Г.5, Пильникова Я.В.2, Вольская Е. В.3, Иванова А.В.6

4 ГМЛПУЗ ЧОКБ, ДЦ 5 Центр планирования семьи

6 ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница

Цитогенетика человека - интенсивно развивающаяся область современной генетики. На долю хромосомного анализа сегодня приходится более 95% всех видов генетических исследований, поэтому этот вид лабораторной диагностики используется во многих областях медицины.

В настоящее время цитогенетика Челябинской области представлена следующими направлениями:

1. Медико-генетическое (пренатальная, постнатальная диагностика).

2. Диагностика онкогематологических заболеваний.

3. Биоиндикация и биодозиметрия хронического облучения населения и профессионалов.

Медико-генетическое направление представляют:

1. Цитогенетическая лаборатория на базе ГКБ № 1

2. Цитогенетическая лаборатория областного перинатального центра

3. Центр планирования семьи и репродукции

4. УНПЦ РМ (г. Челябинск)

5. МГК (г. Магнитогорск)

Задачей МГ направления является исследование ЛПКЧ для установления причин бесплодия, невынашивания беременности, МВПР Наиболее значимая в настоящее время - пренатальная диагностика.

За период с 1984 по 2010 г. выполнено свыше 10 000 цитогенетических исследований периферической крови. Цитогенетическая патология составляет от 12% до 15,8%. Проведено около 2 000 пренатальных исследований, патология составляет от 5% до 8 %. Обследовано более 2 500 образцов плодного материала при неразвивающихся беременностях, отмеченная хромосомная патология составляет 48%-60%.

Онкогематологическое направление представляют:

1. ФИБ-4 г. Челябинска до 1994 г. Основной целью первых цитогенетических

Туберкулез костей и суставов

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.

Этиология и патогенез.

Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит.

Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них

образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;

2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава

с развитием вторичного артрита;

3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика.

В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой

пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ.

Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава

суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается

зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от

гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует.

На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак

патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника.

Гематогенный остеомиелит тел позвонков отличает высокая СОЭ, лейкоцитоз с выраженной нейтрофильной реакцией, характерно более редкое образование абсцесса, появление же его сопровождается подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, усилением болей. Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных

позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Брюшнотифозный спондилит - редкое заболевание, локализующееся обычно в поясничном отделе позвоночника, проявляющееся болями вскоре после перенесенного тифа. Характерными для него рентгенодиагностическими признаками являются: разрушение межпозвоночного диска, незначительная поверхностная деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков.

Для сифилитического поражения позвоночника характерны ночные боли, наличие других проявлений сифилиса, положительная реакция Вассермана, а рентгенография выявляет резкий остеосклероз и хаотические остеопериостальные наслоения пораженных позвонков.

Для актиномикоза позвоночника типично образование множественных

воспалительных инфильтратов в области позвоночника, в центре которых

возникают точечные свищевые отверстия, а гнойные выделения из них содержат друзы. Рентгенологически определяется распространенная костная деструкция в виде множественных мелких узур, окруженных склеротическими участками.

Гемангиома тел позвонков представляет собой сосудистую опухоль, развитие которой сопровождается главным образом неврологическими нарушениями, проявляющимися болями, корешковыми и спинномозговыми расстройствами.

Рентгенологическая картина опухоли своеобразна. Она характеризуется

изменением костной структуры, приобретающей ячеистый характер с утолщенными костными балками между ячейками. Развивающаяся опухоль может разрушить заднюю замыкательную пластинку и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг, вызвав тем самым нарушение его функции. Межпозвоночные пространства (диски) при гемангиоме обычно не изменены.

Кистозная форма остеокластобластомы также проявляется болями, часто приобретающими выраженный характер. Для этой опухоли характерны спинномозговые нарушения. Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-то части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера, на рентгенограмме иногда напоминающее тень натечного абсцесса, прилежащего к позвоночнику. Соседние межпозвоночные пространства остаются не измененными.

Метастатические опухоли. Это вторичные злокачественные новообразования, возникающие в результате заноса опухолевых клеток из первичного пораженного органа. Клиническая картина метастатических опухолей проявляется главным образом двумя признаками: постоянными болями и неврологическими расстройствами вплоть до параличей конечностей и тазовых органов.

Рентгенография в таких случаях выявляет костную деструкцию,

распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при туберкулезе, но и на другие участки, в частности на дужки. Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально плотной, бугристой тени, по внешнему виду отличающейся от перифокального натечного абсцесса, которому присуща овальная форма и ровность контуров.

Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.

Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.

Хирургическое лечение. Показания:

- очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде

абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;

- нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование

деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Виды операций: радикально-восстановительные (при ранних формах заболевания

– абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконструктивные

(при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита – костно-

пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение

деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных

позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее

благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая

фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).

Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается

вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянными и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Нередко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава.

Вскоре к этому могут присоединиться нарушение походки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При клиническом исследовании больного нередко можно определить пальпаторную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные

изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости округлой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться секвестры или уплотненные казеозные массы.

Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и

затихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава. Клинические проявления: усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов общей интоксикации. Определяются различной степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается

внутритазовое расположение абсцессов.

Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, достигают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Рентгенологические изменения в артритической фазе проявляются сужением, а затем исчезновением суставной щели, появлением и прогрессированием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом, уплотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением прослойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в костях таза соответственно локализации первичного костного очага формируется глубокая деструктивная

полость, открытая в сустав. В стадии затихания наступает снижение активности патологического процесса с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с

сохранением анатомо-функциональной недостаточности сустава.

Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение костной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей.

Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.

Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конечности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками

Дифференциальную диагностику проводят с:

- кокситами неспецифической природы - гнойными, посттравматическими,

- дегенеративно-дистрофическими заболеваниями - асептическим некрозом

головки бедренной кости, коксартрозами различного происхождения;

- опухолями тазобедренного сустава.

В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции

конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническими синовитами, эпифизарным остеомиелитом (кратковременные подхемы температуры тела в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, рентгенологически - наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза), опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав (быстрое нарастание клиники, сопровождаемое

разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ,однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений).

- спец. антибактериальная терапия;

- патогенетическое лечение (НПВС, антигистаминные, антиоксиданты,вит)

Хирургическое лечение: лечебно-диагностические (пункция сустава, абсцесса,

биопсия тканей сустава, свищевого канала, артроскопия), радикально-

профилактические (внесуставная некрэктомия с пластикой дефектов и без нее), собственно радикальные операции (радикально-восстановительная мобилизирующая операция с пластикой дефектов и без нее, типичная экономная и атипичная резекция суставов с артродезированием трансплантатом и без него, артродез сустава), реконструктивно-восстановительные мобилизующие

операции (реконструктивно-восстановительная операция с пластикой дефектов и без нее, эндопротезирование сустава), лечебно-вспомогательные операции

(корригирующая остеотомия, тенотомия, спинотомия, абсцессотомия,

абсцессэктомия, фистулотомия, фистолоэктомия, артротомия, синовэктомия).

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса.

Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из

эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза при его разрушении.

Лечебно-вспомогательная операция - артродез - создание неподвижности в суставе.

Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

2. Корнев А.Г. Костно-суставной туберкулез. М.: Медгиз, 1953.

3. Шебанов Ф.В. Туберкулез. М.: Медицина, 1981.

Туберкулез костей и суставов

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

(по авторским материалам)

Костно-суставной туберкулез.

Костно-суставной туберкулез является одним из местных проявлений общего туберкулезного процесса, развивающегося в организме. Туберкулезный процесс в костной ткани, наиболее часто локализуется в отделах, богатых костным мозгом: в телах позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Туберкулезная инфекция попадает в позвонки гематогенным путем из первичного туберкулезного очага чаще всего в легких.

Синовиальная оболочка и хрящевая ткань суставов и позвонков не восприимчива к первичному гематогенному заражению, (поражается вторично при разрастании гранулемы из сформированного уже очага), наиболее устойчива и в определенной степени выполняет буферную роль, предупреждая переход процесса с кости на сустав.

Практически каждый туберкулезный артрит следует рассматривать как последующую фазу первично возникающего в околосуставных отделах костного фокуса-остита.
В течении костно-суставного туберкулеза выделяют следующие фазы:

1 фаза - преартритическая (первичный остит);

2 фаза - артритическая (вторичный артрит с тремя стадиями: начало, разгар и затихание);

3 фаза - постартритическая (последствия перенесенного туберкулезного артрита, его затяжное течение, обострения и рецидивы).

Спондилит - воспалительный процесс в позвоночнике, почти в 95% случаев имеет туберкулезную этиологию, значительно реже встречаются стафилококковый, сифилитический, послетифозный спондилит, актиномикоз позвоночника, хронический остеомиелит позвонков. Чаще туберкулезный спондилит локализуется в нижне-трудном и верхне-поясничном до 64% отделах позвоночника. Туберкулезный спондилит ранее наблюдавшийся главным образом в детском возрасте в настоящее время отмечается во всех возрастных группах и по частоте занимает одно из первых мест среди всех форм костно-суставного туберкулеза (см.рис.1).

Рис.1 Разрушение позвонков при туберкулезном спондилите.

Классическая клиническая картина туберкулезного спондилита обусловливается степенью поражения позвонков и окружающих тканей. Наиболее ранним симптомом туберкулезного спондилита являются боли и ограничение подвижности позвоночника. Как правило, боли, возникающие вследствие сдавления корешков спинного мозга, локализуются в пояснице и спине, но нередко ребенок жалуется на боли в животе. Больной ребенок становится беспокойным, быстро утомляется, плохо спит. Походка меняется, делается осторожной, ребенок ходит с выпрямленной спиной, выпятив вперед живот (рис. 2). Больной всячески щадит позвоночник, испытывая боль при любом толчке, старается уменьшить нагрузку, постоянно поддерживая голову руками (рис. 3) — при спондилите шейного отдела позвоночника или упираясь руками в бедра — при спондилите грудного и поясничного отделов. Ограничение подвижности позвоночника особенно хорошо заметно, если предложить ребенку поднять какой-либо предмет с пола (рис. 4). Он выполняет это, присаживаясь на корточки с совершенно прямой спиной, опираясь рукой о бедро. Ограничение подвижности позвоночника, характерное для спондилита, определяется следующим образом (рис. 5).

Рис. 2 Походка при поражении грудного отдела позвоночника.

Рис. 3. Характерная поза при поражении шейных позвонков.

Рис. 4. Поднимание предмета с пола больным туберкулезным спондилитом (ограничение подвижности позвоночника).

Рис. 5. Исследование ограниченности подвижности позвоночника.

Ребенка укладывают животом вниз на жесткую кушетку. Ноги медленно поднимают вверх, а другой рукой в это время осторожно проводят вдоль позвоночника. Таким приемом определяется мышечное напряжение в области пораженных позвонков и ограничение подвижности остистых отростков. При надавливании пальцем отмечается четкая локальная болезненность, а иногда и выстояние одного из остистых отростков.

Разрушение тел позвонков сопровождается их сплющиванием с деформацией позвоночника в виде горба. Остистый отросток разрушенного позвонка наиболее резко выступает и располагается на вершине горба, имеющего форму угла. Наличие горба является самым характерным признаком туберкулезного спондилита, свидетельствует о разрушении тел нескольких позвонков и указывает на далеко зашедший процесс. Деформация позвоночника при туберкулезном спондилите сопровождается значительными изменениями всего скелета, особенно грудной клетки, нередко с нарушением функции внутренних органов.

При запушенном спондилите появляются симптомы поражения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов с развитием невралгических болей и параличей за счёт сдавления разрушенным позвонком или натечным абсцессом. Сдавление спинного мозга с выраженными неврологическими симптомами чаще встречается при спондилите грудного отдела позвоночника, где спинномозговой канал узок.

Важным признаком туберкулезного спондилита являются холодные абсцессы —натечники это некротические массы и гной из разрушенного тела позвонка перемещаются по межтканевым промежуткам вдоль позвоночника, подвздошных мышц, выходя наружу в подвздошной области, на бедре, пояснице.с образованием эластического выпячивания, кожа над которым вначале не изменена, но затем абсцесс прорывается наружу с образованием свища, через который выделяются гной и некротические массы.

Атипичные варианты течения весьма нередки, существуют реальные возможности заподозрить вместо туберкулеза дистрофическое поражение позвоночного сегмента. Иногда отсутствуют четкие изменения со стороны крови. У больного в начальных стадиях заболевания имеются лишь спинально-корешковые проявления. Повод заподозрить остеохондроз могут дать и формирующиеся зачастую полные ремиссии.

Клинические проявления туберкулезного спондилита с неврологическими осложнениями,: горб, натечник, паралич мышц ног который в выраженной форме встречается, от 6 до 20%.

Туберкулезный спондилит в 11-18% протекает без боли, пока специфический процесс остается в теле позвонка (Корнев П. Г., 1963). Болевой дебют, чаще всего развертывающийся исподволь, имеет место более чем у трети больных. Появление этих локальных болей указывает на далеко зашедший активный процесс, разрушивший кортикальный слой тела позвонка и достигший окружающих мягких тканей. Поэтому так сложна диагностика костно-суставного туберкулеза на ранних этапах и длительно лечение часто приводящее к инвалидизации больного.