Литература туберкулез женский половых органов

Показатель заболеваемости населения туберкулезом с внелегочными локализациями снижается за счет уменьшения до 18,2 % числа заболевших туберкулезом мочеполовых органов. Сложившаяся ситуация по внелегочному туберкулезу не соответствует действительности в связи с ростом обнаружения, в первую очередь, распространенных, деструктивных форм, и это обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза [1].

Туберкулез женских половых органов, являясь одной из локализаций внелегочного туберкулеза, составляет в структуре общей заболеваемости туберкулезом 0,8-1,1 %, а в структуре внелегочного туберкулеза - 44 %. Среди больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулез женских половых органов диагностируется в 10-15 % случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием, достигает 15-25 % [2].

Цель настоящего исследования - изучить причины несвоевременной диагностики генитального туберкулеза и повысить эффективность его выявления и лечения на современном этапе. Были поставлены следующие задачи: оценить роль данных анамнеза в диагностике туберкулеза женских половых органов, провести анализ путей выявления группы риска по развитию генитального туберкулеза врачами различных специальностей, выявить клинические и лабораторные особенности туберкулеза женских половых органов на современном этапе.

Материалы и методы. За период 2004-2008 гг. на базе гинекологического отделения Московского областного стационара внелегочного туберкулеза нами было проведено обследование и лечение 130 пациенток, направленных на госпитализацию для исключения туберкулеза женских половых органов. Основную группу составили 79 пациенток, у которых был установлен диагноз: туберкулез женских половых органов (1-ая группа). Группу сравнения составили 51 женщина, у которых не была подтверждена туберкулезная этиология гинекологической патологии (2-ая группа).

Всем пациенткам было проведено традиционное и специализированное клинико- лабораторное обследование, включающее: детальное изучение данных анамнеза и путей выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов; исследование структуры сопутствующей урогенитальной инфекции, определение уровня женских половых гормонов в сыворотке крови. После установления клинического диагноза исследуемым пациенткам было проведено консервативное и при необходимости - оперативное лечение.

Анализ возрастного состава в исследуемых группах показал преобладание женщин активного репродуктивного возраста 25-35 лет (53,8 %). При исследовании социального состава среди женщин исследуемых групп отмечалось преобладание среди них служащих (60 %).

Результаты и обсуждение

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что чаще регистрировали заболевания мочевыводящей системы - 14 (17,7 %) и ЛОР-органов - 9 (11,4 %).

Исследование оперативных вмешательств в анамнезе показало, что среди женщин 1-ой группы интраоперационный диагноз туберкулеза гениталий был установлен в 3 (3,8 %) случаев (при проведении пангистерэктомии и илеоэктомии). Также выявлено наличие апендэктомии, осложнившееся перитонитом в пубертатном периоде - 9 (11,4 %).

При анализе структуры гинекологического анамнеза установлено, что пациентки с туберкулезом женских половых органов чаще страдали бесплодием - 51(64,6 %) и хроническим сальпингитом - 29 (36,7 %), по сравнению с женщинами группы сравнения - 24 (47,1 %) и 15 (29 %) соответственно. Интересно, что у 8 (27,6 %) женщин 1-ой группы отмечалось развитие воспалительного процесса в маточных трубах до начала половой жизни.

У пациенток исследуемых групп menarche наступало в возрасте 13,1-13,8±2,9 лет. Однако, у 19 (24,1 %) женщин 1-ой группы отмечалось позднее наступление menarche (в возрасте 15-19 лет), в отличие от пациенток 2-ой группы - 3 (5,9 %).

Нами был изучен фтизиатрический анамнез среди женщин исследуемых групп. Среди женщин 1-ой группы в 2,5 раза чаще установлен бытовой контакт с бактериовыделителями, проживающими на одной жилой площади - 23 (29,1 %) по сравнению с пациентками 2-ой группы - 6 (11,8 %).

Отягощенность фтизиатрического анамнеза проявлялась также в виде более частого установления виража туберкулиновых проб в детстве у пациенток 1-ой группы - 11 (13,9 %) по сравнению с женщинами 2-ой группы - 5 (9,8 %).

В анамнезе у 21 (16,2 %) из 130 обследованных женщин ранее имел место туберкулезный процесс различной локализации. В 1-ой группе такие пациентки регистрировались в 2 раза чаще - 16 (20,3 %) по сравнению со 2-ой группой - 5 (9,8 %). В общей структуре различных локализаций преобладал туберкулез легких (12,3 %), с большей частотой среди женщин 1-ой группы - 12 (15,2 %) по сравнению с таковыми из 2-ой группы - 4 (7,8 %). Среди других локализаций регистрировали туберкулез бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, почек, глаз. Во всех случаях отмечалась клинико-рентгенологическая эффективность в лечении туберкулезного процесса. Однако, спустя 3,5±0,3 года (индивидуальные колебания 1-13 лет) от момента излечения от туберкулеза был диагностирован впервые выявленный туберкулез женских половых органов.

Анализ пути следования пациенток в процессе установления диагноза туберкулеза женских половых органов показал, что 75 (57,7 %) исследуемых женщин обращались в учреждения медико-санитарного профиля г. Москвы и Московской области по поводу бесплодия, где им проводились различные лечебно-диагностические мероприятия (курсы неспецифической антибактериальной терапии, гормональная коррекция, искусственная инсеминация, хирургическое лечение, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Общая длительность времени, затраченного на перечисленные исследования, составила, в среднем, 4,26 ± 0,2 года с индивидуальными колебаниями от 3-х месяцев до 13 лет. Прежде чем пациентки попали в противотуберкулезный стационар, за более чем 4-хлетний срок предыдущих исследований, отмечалась отрицательная динамика со стороны генитального туберкулеза (хронизация воспалительного процесса, нарастание спаечных изменений в полости малого таза, отсутствие эффективности от гормональной коррекции нарушений функции яичников). Кроме того, за этот период времени помимо материальных затрат, при отсутствии эффективности от проводимой терапии, у женщин нередко развивались депрессивные состояния вследствие перенесенной длительной психологической травмы.

Анализ пути выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что из 130 обследованных пациенток 31 (23,8 %) обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению внелегочного специалиста противотуберкулезного учреждения. Подозрение на специфический процесс женских половых органов возникло в связи с наличием бесплодия в течение 1-5 лет - 25 (80,6 %).

14 (10,8 %) пациенток обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению врачей акушеров-гинекологов. Подозрение на туберкулез женских половых органов было вызвано наличием симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома - 10 (71,4 %), а также после неудачных попыток лапароскопических вмешательств вследствие выраженных спаечных изменений в полости малого таза - 4 (28,6 %).

45 (34,6 %) женщин были консультированы фтизиогинекологом по направлению врачей-фтизиатров. У этих женщин в анамнезе имели место различные клинические формы излеченного туберкулеза легких, клиническая симптоматика в виде болевого синдрома и нарушения менструального цикла.

Удручает тот факт, что среди общего числа обследованных в 40 (30,8 %) случаев имело место самообращение. Женщины обращались за консультацией в связи с наличием жалоб на длительную субфебрильную температуру, симптомы интоксикации, отсутствие эффективности от многократных курсов неспецифической антибактериальной терапии, боли в нижних отделах живота, нарушение менструального цикла - 27 (67,5 %), длительное бесплодие - 18 (45 %).

Из общего числа обследованных женщин в 40 (30,8 %) случаев были обнаружены УГИ бактериального и вирусного происхождения. В структуре УГИ среди больных 1-ой группы превалировали Gardnerella vaginalis (22,2 %), Candida albicans и HSV II типа (по 18,5 % соответственно). В структуре УГИ пациенток 2-ой группы чаще регистрировали: Ureaplasma urealiticum (46,2 %), Gardnerella vaginalis (30,8 %), Chlamidia trachomatis (23,1 %). Сопутствующие виды УГИ не только затрудняют диагностику, но и соответствующее лечение, оказывая отрицательное воздействие на состояние локального иммунитета.

При обследовании гормонального фона у 5 (26,3 %) пациенток 1-ой группы недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) подтверждалась с помощью тестов функциональной диагностики и низким уровнем прогестерона (0,7±0,1 nmoI/I).

Среди 15 (78,9 %) пациенток 1-ой группы нами была диагностирована гиперандрогения (ГА). Однако при исследовании гормонального профиля повышенное содержание общего тестостерона в сыворотке крови отмечалось только у 10 (52,6 %) женщин (10,91±1,8 nmoI/I). У 5 (26,3 %) гиперандрогения была выявлена при исследовании андрогенных фракций в стероидном профиле мочи.

Перечисленные изменения гормонального статуса пациенток, по-видимому, можно объяснить не только влиянием туберкулезной интоксикации, но и вовлечением в воспалительный процесс яичников. Это позволяет нам в случаях сочетания хронического сальпингита и нарушения менструального цикла устанавливать диагноз: туберкулезный сальпингоофорит.

Всем пациенткам после установления диагноза было проведено комплексное лечение, в результате которого в 77 (97,4 %) случаев имела место клиническая эффективность, заключающаяся в исчезновении симптомов интоксикации, купировании болевого синдрома, нормализации менструальной функции, положительной лабораторно-рентгенологической динамики.

Выводы

Рецензенты:

Цахилова С.Г., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Керчелаева С.Б., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Солонка Ирина Иосифовна, к.м.н., фтизиогинеколог

Время работы с 09.00 до 14.00 в будние дни.

Консультативная помощь осуществляется в день обращения.

Дату и время консультации необходимо предварительно согласовать по тел. 289-83-52.

Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). Генитальный туберкулёз или туберкулез женских половых органов, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже - из кишечника). Наиболее часто при генитальном туберкулезе поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и шейка матки, крайне редко - влагалище и наружные половые органы.

Впервые информация о туберкулезе женских половых органов появилась в конце восемнадцатого века. Известный анатом Morgani в 1779 году описал случай бугорчатки половых органов у 14-летней девушки, умершей от туберкулезного перитонита.

Риск заражения туберкулезом грозит любому человеку. При контакте с МБТ происходит инфицирование организма, однако у 90% инфицированных лиц туберкулез не развивается, если их иммунная система не ослаблена ВИЧ-инфекцией или другими факторами. На месте внедрения МБТ формируется очаг первичного воспаления. Как правило на этом воспалительный процесс и заканчивается, не получая дальнейшего развития.

Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности организма микобактерии туберкулеза попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в период полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы.

Возбудитель туберкулеза может некоторое время себя не проявлять и лишь при появлении неблагоприятных факторов (снижение иммунитета, изменение гормонального фона) активируется и приводит к развитию вторичного туберкулеза.

Симптомы

Туберкулез женских половых органов может проявиться в любом возрасте, но чаще всего его обнаруживают у женщин в возрасте 20-40 лет.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) - основной, а иногда и единственный симптом заболевания. По статистике 10-22% всех случаев бесплодия могут быть результатом туберкулеза половых органов. Так как процесс главным образом локализуется в маточных трубах, то причиной бесплодия является нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, а также гормональные нарушения, связанные с выработкой половых гормонов, нарушения овуляции.

При распространении туберкулеза на матку возрастает риск нарушения детородной функции из-за наличия грубых сращений (синехий), деформирующих полость матки.

Воспаление в половых органах и спайки в области малого таза могут сопровождаться ноющими и тянущими болями в нижней части живота, дискомфортом при интимной близости.

У большей части пациенток нарушается менструальная функция. У трети пациенток могут наблюдаться признаки туберкулёзной интоксикации (повышение температуры тела, быстрая утомляемость, общая слабость, снижение массы тела и потливость в ночное время).

Диагностика и выявление

Так как туберкулез половых органов может сочетаться с туберкулезом легких и мочевой системы, то обязательно выполняется лучевое исследование органов грудной клетки, а при наличии показаний –исследование мочевыводящих путей.

Лечение

В случае диагностирования туберкулеза половых органов назначается противотуберкулезная терапия, длительность которой составляет от полугода и более. Залогом успешного лечения является адекватный подбор противотуберкулезных лекарственных средств с учетом чувствительности возбудителя, своевременность приема лекарственных средств, использование новейших химиопрепаратов. На протяжении курса лечения используют также лекарства, направленные на устранение спаечных образований в области малого таза, антиоксиданты, иммуномодуляторы, витамины, проводят коррекцию нарушений менструальной функции. После стихания активного воспалительного процесса показана физиотерапия.

туберкулеза женских половых органов

в лечебно- профилактических учреждениях

Ранее выявление туберкулезного поражения женских половых органов является актуальной проблемой, так как по данным различных авторов, среди всех воспалительных заболеваний специфический процесс диагностируется в 18-25% случаев. Генитальный туберкулез в большинстве случаев протекает малосимптомно и отмечается сходство его клинических проявлений с неспецифической воспалительной патологией, что приводит к поздней диагностике заболевания. По данным разных авторов до направления к специалисту фтизиогинекологу, пациентки могут наблюдаться в женских консультациях до нескольких лет. Поздно установленный туберкулез женских гениталий приводит к развитию стойкого бесплодия.

В Санкт-Петербурге заболеваемость всеми формами внелегочного туберкулеза очень мала и составляет 1,2 на 100 тыс. населения, что обусловлено недовыявлением больных с данными формами инфекции.

Группы риска: женщины стоящие на учете по поводу хронических воспалительных заболевания половых органов, часто рецидивирующих, пациентки с бесплодием I и II, имеющие тубоовариальные образования, нарушением меструального цикла, принесшие туберкулез любой локализации, имевшие контакт с больными туберкулезом, ВИЧ- инфицированные.

Метод обследования Признаки туберкулезного воспаления

Анамнез Контакт с туберкулезными больными; перенесенный туберкулез; частые простудные заболевания; делительные, рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов; нарушения менструального цикла; выкидыши

бесплодие I-II; нарушение менструального цикла (менометрорагии, олигоменорея, альгоменорея, аменорея); периодические обострения воспалительного процесса,

слабость; потливость; субфибриллитет; боли в нижних отделах живота,

Гинекологический осмотр Наличие просовидных высыпаний на шейке матки; эрозия шейки матки; нависание сводов влагалища

Бимануальное обследование Отклонение матки от проводной оси таза; придатки пастозные либо виде тяжей; тубоовариальные образования.

УЗИ исследование Отклонение матки от проводной оси таза; тубоовариальные образования; гиперэхогенные включения в местах проекции маточных труб, в толще матки, в местах проекции лимфатических узлов; жидкость в Дугласовом пространстве.

Отклонение матки от проводной оси; деформация ампулярных отделов; снижена перистальтика маточных труб; клапанные актосальпинксы; ригидность маточных труб; явления перисальпингита; казеомы труб и яичнико; сактосальпинксы;

Признаки туберкулезного воспаления

Гистероскопия просовидные высыпания на эндометрии

Лапароскопия, лапаротомия Гиперимированные; отечные маточные трубы;тубоовариальные образования,; запаянный фимбриальный конец труб; спаечный процесс в малом тазу; выпот часто осумкованный, спайки между петлями кишечника, органами малого таза.

При выполнении, осмотра и всех видов оперативных вмешательств (диагностическое выскабливание, пункция Дугласова пространства, гистероскопия, лапароскопия, лапаротомия) в обязательном порядке забирается диагностический материал (менструальная кровь, цервикальная слизь, биоптат эндометрия, перитонеальная жидкость, операционный материал) на бактериологическое (трехкратная микроскопия), цитологическое и гистологическое исследования.

При направлении пациентки к фтизиатру в направлении должны быть указаны следующие сведения: фамилия, имя отчество, возраст; место жительства; данные анамнеза (обязательно подробный гинекологический анамнез) могущие указать на наличие туберкулеза; данные осмотра; жалобы; данные флюорографического исследования (снимки прилагаются), данные общих анализов крови и мочи; результаты УЗИ исследования, гистеросальпингографии (снимки прилагаются) и других обследований, результаты микробиологического, цитологического и гистологического исследования.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ
В США

М.В. Жемкова
ГОРОДСКОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР, БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу

Несмотря на высокий социально-экономический уровень, проблема ту-беркулеза продолжает оставаться актуальной во многих штатах США.
Эпидемиологическая ситуация нестабильна и постоянно меняется. Так, с 1950г. отмечалась тенденция к ежегодному снижению уровня туберкулеза на 5% и с 1981 г. по 1984 г. – на 6-7%. Учитывая такую тенденцию к снижению, ожидалась аналогичная ситуация и в последующие годы, однако с 1985 г. по 1991 г. число новых случаев увеличилось на 18% (39000). Основными факторами, способствующими данным изменениям, являлись: наплыв мигрантов из стран с неблагополучной эпидемиологической ситуацией (1/4 всех случаев) и распространение туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Так, в 1990 г. в США было зарегистрировано 152444 случая СПИДа, причем в 4,3% случаев пациенты были инфицированы туберкулезом.
Среди больных с КО-инфекцией преобладают молодые люди, афро-американцы и выходцы из Центральной Америки. Огромную группу риска составляют наркоманы.
2/3 случаев представлено небелым населением и этническими группами.
В сравнении с белым населением наибольший риск представляют:
- выходцы из Центральной Америки ( > в 5 раз);
- индейцы и эскимосы (> в 5 раз);
- афро-американцы (> в 8 раз)
- выходцы из Азии и о-в Тихого океана (> в 10 раз).
Особую группу риска составляют лица с ВИЧ-инфекцией,
наркозависимые, бездомные (мигрирующие по ночлежкам).
Заслуживает внимания и тот факт, что 1/3 случаев туберкулеза в США составляют лица со средним и высоким доходом, это противоречит популярному мнению о том, что туберкулез – болезнь бедных. На сегодняшний день в США около 10-15 млн. человек инфицированы туберкулезом.
Возрождение туберкулеза в США в конце 80-х начале 90-х гг. было ассоциировано с мультирезистентными формами туберкулеза и ВИЧ/СПИД эпидемией. С 1993-2000 гг. лиц с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам изолировали от лиц с лекарственной устойчивостью. В течение этого периода времени была достигнута стабилизация распространения мультирезистентных форм и даже наблюдалось их снижение. В 2000 г. 8 процентов изолированных больных были устойчивы к изониазиду и 1процент к изониазиду и рифампицину.
С 1993 г. впервые появилась информация о сочетании ВИЧ/ТВ (данные CDC). В 2000 г. 58% случаев впервые выявленного туберкулеза в возрастной группе от 25 до 44 лет имели ВИЧ-статус. В том же году 19 штатов и округ Колумбия представили информацию о том, что в 75 процентах случаев среди лиц этой возрастной группы имел место ВИЧ-статус. Для оценки пропорций КО- инфекции департаменты по здравоохранению каждого штата сравнивают регистрацию туберкулеза и СПИДа. CDC разработала рекомендации по контролю за этой группой населения для местных и государственных структур здравоохранения.
Министерством здравоохранения (Health and Human Services) разработан национальный план по искоренению туберкулеза в США. К 2010г. планируется снизить заболеваемость до 1 случая на 1 млн. населения. Первая фаза в осуществлении данного проекта сводится к усилению текущей профилактики и стратегии контроля. Звенья профилактических мероприятий изложены в руководствах по профилактике туберкулеза, контролю и исключению активности процессов. Эти руководства предназначены для государственных работников медицинских служб в штатах и городах, а также для департаментов и амбулаторных медицинских учреждений, программ по работе с ЗППП, ВИЧ-клиниках, наркоклиниках, ночлежках для бездомных, дневных стационарах и других медицинских учреждениях.
Отчет по всем выявленным случаям активного туберкулеза требуется в соответствии с законом каждого штата.

Кто осуществляет контроль за туберкулезом в США?

* CDC – Центр по контролю и профилактики всех болезней (не только инфекционных).

Организация выявление новых случаев туберкулеза

Обследование контактов

Для профилактической терапии, как правило использует изониазид. Считается, что он достаточно эффективен. По данным американского здравоохранения считается, что 12-месячный курс превентивной терапии понижает риск развития туберкулеза от 54 до 88%. (по мнению Западно-европейских специалистов курс изониазида понижает риск развития туберкулеза в 75-93%).
Изониазид используется в дозе 10 мг/кг у детей и 0,3 у взрослых. Реко-мендуемый курс 6-12 мес. Для ВИЧ-инфицированных и больных с другими формами иммуносупрессии рекомендовано применение препарата в течении 12 месяцев. Все остальные пациенты получают профилактический курс в течение 6 месяцев, а дети в среднем около 9 мес. При плохой переносимости препарата доза подбирается индивидуально. Пациенты должны быть оповещены о симптомах и признаках интоксикации. Один раз в месяц проводится мониторинг медицинским персоналом.

Лечение активного туберкулеза

Для лечения туберкулеза в США используют стратегию ДОТ, которая включает в основной курс терапии в течение 2 месяцев: изониазид – ежедневно, рифампицин – ежедневно и пиразинамид – ежедневно. Поддерживающая терапия: рифампицин и изониазид в течение 4-6 мес. Для основного курса лечения используют также: этамбутол и стрептомицин.
При таких схемах терапии в течение первых месяцев лечения достигается абациллирование (методом микроскопии) в 90% случаев. Считается, что те, кто абациллирован, таким образом, не заразны и не нуждаются в проведении дальнейших анализов. Эти пациенты возвращаются в общество.
С лечением мультирезистентных форм туберкулеза те же проблемы, что и в России. В случаях MDR ТВ – используют препараты с учетом чувствительности в сочетании с препаратами последних поколений. Лечение более длительное, токсичное, дорогое и, как правило, мало результативное. Те больные, у которых сохраняются грудные симптомы, но они абациллированы, эпидемиологической опасности по мнению американских специалистов не представляют. Их изоляция теряет необходимость. Это не распространяется на бездомных и ВИЧ-инфицированных.
Всем больным туберкулезом предлагают обследоваться на ВИЧ, т.к. по существующим законам данное обследование может проводится только с со-гласия пациента. Больные туберкулезом в дни посещения медицинского учреждение с целью лечение туберкулеза получают купон на обед и проездной талон на транспорт. Лица больные туберкулезом и уклоняющиеся от лечения по законам США могут быть привлечены к лечению через суд.

Список литературы

1. Clinical Policies and protocols/ Bureau of Tuberculosis Control New York City Department of Health// Third Edition June 1999/ Paula I Fujiwara, MD, MPH, content, editing, additional contributions.
2. Tuberculosis in New York State/ Annual Statistical Report. 1999.- 5c.
3. Connecticut’s Tuberculosis Control Law/American Lung Association of Connecticut. 1999. - 27c.

Изучены клинические проявления генерализованного туберкулеза, протекавших под маской гинекологических заболеваний у 23 женщин.

У молодых женщин первым проявлением распространенного туберкулеза были гинекологические заболевания. Диагноз был верифицирован во время лапароскопии или лапаротомии. При своевременной диагностике и адекватном лечении даже при распространенных формах туберкулеза гениталий возможно сохранение репродуктивной функции женщины.

Многочисленными экспериментами доказано, что независимо от способа заражения возбудителем туберкулеза специфические изменения развиваются во всех внутренних органах, причем развитию органного туберкулеза предшествует бактериемия (1,2,3 ). Далее происходит смена фаз затихания, угасания и прогрессирования воспаления. Этот процесс может растянуться по времени на несколько месяцев. Специфические изменения сочетаются неспецифическими или параспецифическими реакциями (4). Именно неспецифические изменения обусловливают различные маски туберкулеза (5,6). Туберкулезное поражение организма может протекать без бактериовыделения и представлять трудности в постановке правильного диагноза.

Целью исследования является изучение клинических проявлений генерализованного туберкулеза, протекавших под маской гинекологических заболеваний.

Изучены истории болезни 23 женщин. Возраст пациенток: 19 лет –1 (4,3%), 20 – 25 лет – 22 (95,7¿). При первичном обращении к врачу жалобы на недомогание, потерю веса на 3-6 кг. предъявляли 23 (100¿), неясные боли в животе - 18 (78,2¿), сочетание боли и повышения температуры тела до 37,0 0 - 38,7 0 - 3 (13,0¿) больных. Время обращения пациентки к врачу от начала появления первых признаков заболевания - 2–3 недели. Резкое ухудшение состояние с развитием картины воспаления придатков матки развилось у 2 женщин после удаления внутриматочной спирали.

В дальнейшем клиническое развитие заболевания протекало по 3 направлениям: появление опухолевидного образования в области расположения придатков матки, асцита в брюшной полости у 15 (65,2¿); появление одышки экссудата в плевральных полостях, а затем в брюшной полости - у 4 (17,3). Такое состояние развивалось в течение 3-4 недель. Развитие картины пельвеоперитонита, требующего экстренного хирургического вмешательства наблюдалось у 4 (17,3¿) женщин.

Заболевание началось спустя 1,5 – 2 месяца после родов у 10 (43,5¿), во время беременности - у 4 (17,3¿) женщин. Беременности прервались самопроизвольными выкидышами в различные сроки. Первичным бесплодием страдали 6 (26¿), не жили половой жизнью – 3 (13¿) пациенток.

Таким образом, состояние больных свидетельствовало об интоксикации организма, о распространенности воспалительного процесса. Также было ясно, что воспалительный процесс локализуется в брюшной или плевральной полостях. Отсутствовал симптом, характерный для поражения легких, – кашель.

Тактика врача при первичном обращении больной определялась ее состоянием. Наличие опухолевидного образования в брюшной полости или картина перитонита явилось показанием к лапаротомии в10 (43,5¿):

кистэктомия яичника произведена в 1 (4,3¿), надвлагалищная ампутация матки с придатками – в 3 (13¿), диагностическая лапаротомия с биопсией – в 6 (26¿) случаях. Эти операции были произведены в учреждениях общей лечебной сети. Диагноз туберкулеза был подтвержден гистологическим исследованием операционного материала. Отсутствие опухолевых клеток в плевральной или асцитической жидкости, наличие признаков интоксикации, отсутствие четко пальпируемого образования в брюшной полости, неэффективность неспецифической антибактериальной терапии явилось показанием для направления 13 (56,5¿) больных в туберкулезное учреждение.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки произведено всем больным при первичном обращении в лечебную сеть. Специфические изменения в легких обнаружены у 3 (13¿) больных.

Обследование больных в нашей клинике включало исследование крови, мочи, биохимические анализы, проведение туберкулиновой пробы, рентгенологические исследования, исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, гистеросальпингографию и лапароскопию с учетом показаний и противопоказаний. Общее состояние больных, изменения в показателях крови свидетельствовали об интоксикации и характеризовались дефицитом веса в 2-7кг., умеренной гемоглобинемией, лейкоцитозом и ускорением СОЭ.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружены: диссеминированный туберкулез легких у 4 (17,3¿), инфильтративный туберкулез – у 3 (56,5¿), очаговый туберкулез легких – у 1 (4,3¿). Двухсторонний экссудативный плеврит имел место – у 4 (17,3¿), следы перенесенного плеврита – у 2 (8,7¿).

Диагноз милиарный туберкулез с поражением легких, мозговых оболочек, мочевой системы и органов брюшной полости установлен 2 (8,7¿), туберкулез периферических лимфоузлов – 1(4,3¿), туберкулез брюшины – у 2 (8,7¿) больным.

Несмотря на распространенность процесса, бактериоскопическое исследование мокроты до начала химиотерапии только в 5 (21,7¿¿) случаях показало наличие микобактерий туберкулеза. В мазках из цервикального канала микобактерии туберкулеза обнаружены у 1 (4,3¿) пациентки.

Диагностическая лапароскопия произведена 13 (56,5¿) больным. Во время лапароскопии обнаружены изменения, характерные для туберкулеза – просовидные высыпания на париетальной и висцеральной брюшине, наличие асцитической жидкости в отлогих местах брюшной полости, спаечный процесс. Диагноз подтвержден гистологическими исследованиями. При бактериоскопическом исследовании перитонеальной жидкости микобактерии туберкулеза не обнаружены ни в одном случае.

Наличие распространенного специфического воспалительного процесса явилось противопоказанием к проведению гистеросальпигографии.

Гистеросальпингография произведена 19 больным для определения эффективности лечения в конце интенсивной фазы специфической химиотерапии.

Таким образом, у молодых женщин первым проявлением распространенного туберкулез могут быть гинекологические заболевания; при своевременной диагностике и адекватном лечении даже при распространенных формах туберкулеза гениталий возможно сохранение репродуктивной функции женщины.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Беллендир Э.Н. Хирургия внелегочного туберкулеза. – Л.: 1983. - С. 18-27.
2. Кочнова И.Е. О патоморфозе первичного туберкулеза в клиническом аспекте // Первичный туберкулез. - М.: 1972. – С. 3-15.
3. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. – СПб.: Фолиант, 2000. – С. 351-370.
4. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. - М.:1986. – 358 с.
5. Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легочным и урогенитальным туберкулезом: автореф. дисс. … д-р. мед. наук. – М., 2001. – 42 с.