Лечения туберкулеза украина приказ

Потребность в обновлении протокола возникла в связи с появлением новых подходов к профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. А также обусловлено отсутствием обновленного протокола лечения туберкулеза для детей, необходимости единого подхода к лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ / ТБ и особенностями ведения пациентов, находящихся в заключении. Итак, остановимся на основных обновлениях, которые предполагается внести в протокол лечения.

Объединение протоколов оказания медицинской помощи больным туберкулеза детям и взрослым пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в один документ

Наконец в Украине появится протокол ведения больных туберкулезом, в котором будут объединены рекомендации как для взрослых, так и для детей, а также для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. То есть, все что касается ведения пациентов с туберкулезом, будут представлено в одном документе. Это позволит избежать дублирования информации в различных документах и связанных с этим ошибок, а также упростит врачам ознакомление с новым документом. Например, на сегодняшний день существует отдельный протокол ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, а отдельных рекомендаций для ведения детей с туберкулезом вообще нет.

Скрининг туберкулеза

В новом протоколе будут устранена устаревшая практика использования флюорографического обследования населения для скрининга туберкулеза. Вместо этого предусмотрено рекомендованное ВОЗ анкетирование населения (отдельные анкеты для взрослых и детей), по выявлению симптомов туберкулеза. Эта обязанность возложена на первичное звено медицинской помощи (семейных врачей). И это уже, как известно, предусмотрено реформой здравоохранения в пакете бесплатных обязательных медицинских услуг семейного врача. В то же время проведение рентгенологического обследования и исследования мокроты с помощью бактериоскопического обследования (по возможности — проведение GeneXpert MBT/RIF) у лиц подозрением на туберкулез и имеющимся легочными симптомами будет выполняться, как и раньше, на уровне первичного звена медицинской помощи.

Страна отказывается от массовой туберкулинодиагностики для детского населения. Она останется для контактных детей и для диагностики туберкулеза у детей с подозрением на туберкулез. В то же время, помимо традиционной пробы Манту, в протоколе предусмотрено применение современного, более специфического метода — квантиферонового теста. Как известно, квантифероновый тест базируется на повышенной продукции интерферона сенсибилизированными лимфоцитами крови пациента в ответ на введение рекомбинантных антигенов (CFP и ESAT-6). Данные антигены присутствуют только в микобактерии туберкулеза — основного возбудителя туберкулеза. Поэтому квантифероновый тест является более специфичным, чем традиционная проба Манту, которая дает положительный результат и у вакцинированных БЦЖ детей.

Химиопрофилактика туберкулеза

Предусмотрено использование на выбор двух режимов химиопрофилактики туберкулеза для контактных лиц с чувствительным туберкулезом и групп риска по туберкулезу. Один режим, как и раньше, предусматривает ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев. Другой режим предусматривает 3-х месячный режим контролируемый прием одновременно двух препаратов изониазида и рифапентина один раз в неделю. Химиопрофилактики для контактных с больными резистентным туберкулезом не предусмотрено в связи с отсутствием достаточной доказательной базы эффективности такой профилактики.

Диагностика туберкулеза

Изменения в подходе к диагностике туберкулеза касаются широкого использования молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза, таких как GeneXpert MBT/RIF и линейных проб для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам. Планируется расширение использования GeneXpert MBT / RIF на первичное звено медицинской помощи, что ускорит выявление туберкулеза среди населения с одновременным определением устойчивости к рифампицину. Использование линейных проб — одно из основных требование ВОЗ для назначения кратковременного стандартизированного режима лечения у пациентов с мультирезистентным туберкулезом. Возможности такой диагностике в стране пока ограничиваются Николаевской, Харьковской и Киевской областями, где есть специально оборудованные для этого лаборатории и подготовленный персонал. Поэтому планируется расширение сети таких лабораторий для покрытия потребностей страны в линейный пробах.

Обновленный алгоритм диагностики туберкулеза у ВИЧ+

Особенности ведения пациентов с туберкулезом

Предусмотрено совместное ведение пациентов с туберкулезом семейных врачей и фтизиатров. Обсуждается вопрос назначения стандартных режимов лечения больных туберкулезом семейными врачами. Ликвидируются четыре категории лечения пациентов с туберкулезом. Вместо них остаются группы пациентов с чувствительным туберкулезом и пациенты с резистентным туберкулезом. Верификация результатов лечения остается без изменений.

Ликвидируются группы диспансерного наблюдения лиц, перенесших туберкулез, и контактных лиц. На пациента после завершения успешного курса лечения туберкулеза не будут накладываться никакие ограничения в допуске к работе или выбора профессии.

Для пациентов, находящихся в заключении разработаны обновленные алгоритмы скрининга, диагностики туберкулеза в соответствии с особенностями в учреждениях уголовно-исполнительной службы.

Классификация противотуберкулезных препаратов

Изменена классификация противотуберкулезных препаратов для лечения пациентов с резистентным туберкулезом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016). В ней такие новые противотуберкулезные препараты, как линезолид, деламанид и бедаквилин, являются основными препаратами для лечения резистентного туберкулеза.

Стандартизированный режим лечения больных резистентным туберкулезом

На сегодняшний день ВОЗ рекомендует только один стандартизированный режим лечения больных мультирезистентным туберкулезом с использованием клофазимина. И что важно — это краткосрочный режим лечения. В частности, полный курс лечения согласно этому режиму длится от 9 до 11 месяцев. А интенсивная фаза лечения длится от 4 до 6 месяцев. Для сравнения, продолжительность интенсивной фазы лечения обычного режима — от 8 месяцев. Поддерживающая фаза короткого режима лечения длится всего 5 месяцев, тогда как традиционного — год.

Стационарный и амбулаторный этап лечения туберкулеза

Стационарный этап лечения уже не является приоритетным, а рассматривается как один из возможных вариантов ведения пациента с туберкулезом. Организацией лечения пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями будет решать семейный врач вместе с фтизиатром. Подход привлечения к услугам контролируемого лечения различных поставщиков, в т.ч. неправительственных организаций, остается неизменным.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ИНСТРУКЦИЯ
о проведении обязательных профилактических медицинских осмотров на туберкулез и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулезом

Настоящая Инструкция разработана в соответствии с постановлением о Государственном санитарном надзоре в СССР (утв. СМ СССР 31.05.73 № 361) с учетом усовершенствования методов диагностики и повышения эффективности лечения больных туберкулезом.

Работники учреждений и предприятий (см. стр. 148 - 150) при обнаружении у них туберкулеза в форме, препятствующей продолжению работы, должны быть отстранены от работы ВКК противотуберкулезного диспансера, с участием эпидемиолога СЭС.

В случаях установления профессиональной непригодности ВКК диспансера обязана дать рекомендации по трудоустройству.

II. Условия приема абитуриентов в дневные учебные заведения и условия вселения лиц, больных туберкулезом, в общежития и коммунальные квартиры

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР и Министерства высшего и среднего специального образования СССР от 19.02.63 № 73/69 и Перечнем медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в средние и специальные учебные заведения, утвержденным Министерством здравоохранения СССР 08.05.68 и Министерством высшего и среднего специального образования СССР 03.07.68, больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза с мокротой, не допускаются к учебе в средних специальных и высших учебных заведениях.

Список профессий и должностей на предприятиях и в учреждениях, к работе в которых не должны допускаться лица, больные туберкулезом, в зависимости от формы заболевания

Форма туберкулезного процесса

Наименование профессий и должностей

Больные открытыми формами туберкулеза легких*, активным туберкулезом легких без выделения микобактерий с мокротой, внелегочными формами туберкулеза с наличием свищей, бактериоурии, туберкулезной волчанкой лица и рук

1. Работники родильных домов (отделений).

2. Работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных и воспитательных учреждений для детей раннего и дошкольного возраста (детских консультаций, домов ребенка, детских яслей, садов, больниц и отделений, санаториев, противотуберкулезных кабинетов детских поликлиник, молочных кухонь).

Примечание. К работе в учреждениях, перечисленных в п. п. 1, 2, не допускаются также лица с неактивными очаговыми изменениями легких туберкулезного характера.

3. Работники воспитательных учреждений и учебных заведений, в которых воспитываются или обучаются дети и подростки в возрасте до 18 лет (детские дома, средние общеобразовательные и специальные учебные заведения, школы рабочей молодежи, профтехнические училища и др.).

4. Работники оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

5. Работники лечебно-профилактических учреждений (отделений) для детей и подростков (больницы, поликлиники, санатории) общих и противотуберкулезных.

Больные открытыми формами туберкулеза легких*, активным туберкулезом легких в фазе обострения, внелегочными формами туберкулеза с наличием свищей, бактериоурии, туберкулезной волчанки лица и рук

6. Врачи-отоларингологи, стоматологи, зубные протезисты, медицинские сестры и санитарки нетуберкулезных лечебно-профилактических учреждений (отделений) для взрослых (больницы, поликлиники, медсанчасть, санатории, санатории-профилактории, дома отдыха, пансионаты, туристские базы, дома инвалидов и др.); работники пищевых блоков как нетуберкулезных, так и противотуберкулезных лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждений для взрослых и все работники этих учреждений, связанные непосредственно с питанием и обслуживанием больных.

Примечание. Санитарки поликлиник и амбулаторий для взрослых, больные туберкулезом без выделения микобактерий туберкулеза в мокроте могут работать в указанных учреждениях.

7. Работники промышленных предприятий по изготовлению продуктов питания для населения, предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами, непосредственно соприкасающиеся с сырьем, полуфабрикатами и готовыми изделиями при их производстве, упаковке, хранении, транспортировке и реализации, а также работники по ремонту, чистке, мойке и дезинфекции производственного оборудования, инвентаря и тары.

8. Работники животноводческих и молочных ферм, а также птицеферм.

9. Работники аптек и фармацевтических заводов и фабрик, занятые изготовлением и расфасовкой и реализацией лекарственных средств.

10. Работники предприятий, выпускающих картонную тару для лекарств, пищевых продуктов и детских вещей.

11. Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения, непосредственно соприкасающиеся с населением (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, педикюрши, косметички, а также лица, работающие по сушке, приемке, сортировке и выдаче белья в прачечных и бельевых).

12. Работники плавательных бассейнов.

13. Проводники пассажирских железнодорожных вагонов, кондукторы общественного транспорта.

14. Водители легковых такси, водители-экспедиторы продовольственных товаров.

15. Бортпроводники пассажирских авиалиний.

16. Обслуживающий персонал гостиниц и общежитий (горничные, уборщицы, дежурные по этажам, уборщицы ванн и душевых общего пользования, кастелянши, швеи-штопальщицы, зав. бельевыми).

17. Работники водопроводных станций (очистных сооружений, водонапорных башен, резервуаров), лица, обслуживающие водоразборные будки и колонки, слесари-сантехники.

18. Приемщицы, закройщицы, портные в детских ателье и пошивочных мастерских.

19. Библиотекари в библиотеках, обслуживающих детей.

20. Работники предприятий (включая надомников), вырабатывающие детские игрушки.

21. Надомники, занятые изготовлением предметов массового потребления, не подвергающихся тщательной дезинфекции.

22. Продавцы детской одежды и игрушек.

23. Домашние работницы.

24. Плавсостав на судах морского и речного транспортного и рыбопромыслового флота.

__________
* Больные без лабораторного подтверждения бацилловыделения, но при наличии в легких явлений деструкции по рентгенологическим данным, относятся в группу больных с открытой формой туберкулеза

Больным заразными формами туберкулеза, проживающим в общежитиях, а также в многонаселенных квартирах, где имеются дети до 14 лет, должна быть предоставлена изолированная жилая площадь.

Не допускается вселение в общежитие и многонаселенные квартиры больных с заразными формами туберкулеза.

III. Условия приема и возвращения на работу

Решение вопроса о возможности возвращения больных туберкулезом на ранее занимаемые должности и профессии должно основываться на результатах систематических тщательных обследований в диспансере с применением повторных бактериологических исследований мокроты, мочи и пр. на микобактерии туберкулеза. При невозможности произвести квалифицированное обследование в местных условиях больной направляется в областной (республиканский) диспансер.

При решении вопроса о возможности возвращения лиц, перенесших туберкулез, на ранее занимаемые должности и профессии должно быть выдано медицинское заключение. При этом следует разрешить возвращение на работу:

- в профессиях и должностях, перечисленных в п. п. 1 и 2 списка должностей и профессий настоящей инструкции, не ранее чем через 2 года после окончания эффективного курса химиотерапии при состоянии процесса, позволяющего перевод в III группу диспансерного учета;

- при этом обязательным требованием является полное рассасывание или наличие минимальных остаточных изменений в легких в виде ограниченного участка склероза;

- в должностях и профессиях, перечисленных в п. п. 3, 4, 5 списка, не ранее чем через 1 - 2 года после эффективного курса химиотерапии, обеспечившего стойкое абациллирование и клиническое излечение, разрешающее перевод в III группу диспансерного учета;

- в должностях и профессиях, перечисленных в п. п. 6 - 24 списка, после длительного курса химиотерапии, результаты которого позволяют перевести их во II группу диспансерного учета. Учащихся высших учебных заведений допускать к учебе после основного курса эффективной химиотерапии (после года академического отпуска).

После эффективных хирургических вмешательств типа резекции и при отсутствии туберкулезных изменений в другом легком лицам, больным туберкулезом, должно быть дано медицинское заключение о возможности работы во всех должностях и профессиях, кроме перечисленных в п. п. 1 и 2 списка, спустя год после операции, при условии полноценной химиотерапии в течение этого срока, стойкой абациллярности, подтвержденной систематическими контрольными обследованиями в диспансере.

Для того чтобы дать медицинское заключение о возможности работы лицу, перенесшему радикальную операцию по поводу туберкулеза легких и не выделяющему микобактерии туберкулеза в мокроте, в должностях и профессиях, указанных в п. п. 1 и 2 списка, требуется двухгодичный срок полного клинико-рентгенологического благополучия, установленного на основании систематических обследований в диспансере, результаты которых позволяют перевести больного в III группу диспансерного учета.

Обязательным требованием в таких случаях является отсутствие туберкулезных изменений в оставшихся отделах оперированного легкого и втором легком.

IV. Порядок проведения обязательных профилактических медицинских осмотров

а) Оформление на работу в должностях и профессиях, перечисленных в п. п. 1 - 24 списка должностей и профессий настоящей инструкции, должно проводиться только после предварительного обследования на туберкулез в противотуберкулезном диспансере (отделении, кабинете). Абитуриенты средних и высших учебных заведений должны проходить осмотры на туберкулез в районных поликлиниках, на основании чего им должны давать медицинское заключение с внесением его в справку по ф. 286.

б) Повторные медицинские обследования на туберкулез работников, перечисленных в п. п. 1 - 24 списка, а также учащихся учебных заведений и лиц, вселяющихся в общежития и коммунальные квартиры, должны проводиться рентгенофлюорографическим методом.

Работники, перечисленные в п. п. 1, 2, 3, 4, 5 списка, обязаны проходить медицинское обследование на туберкулез один раз в 6 мес.; работники, перечисленные в п. п. 6 - 24, - один раз в год.

Плавсостав, уходящий в арктические, антарктические, тропические и заграничные рейсы, обязательно обследуется на туберкулез перед выходом в рейс наряду с ежегодными осмотрами.

Учащиеся средних и высших учебных заведений должны проходить обязательное медицинское обследование на туберкулез один раз в год.

Лица, проживающие в общежитиях, обязаны проходить обследование на туберкулез один раз в год, в коммунальных квартирах - 1 раз в 2 года.

в) Повторные обследования на туберкулез работников, перечисленных в п. п. 1 - 24 списка, а также учащихся учебных заведений, лиц, проживающих в общежитиях и в коммунальных квартирах, должны проводиться лечебно-профилактическими учреждениями, в которых имеются флюорографические кабинеты (больницами, поликлиниками, противотуберкулезными диспансерами) в соответствии с комплексным планом противотуберкулезных мероприятий по данному населенному пункту. Лица, состоящие на учете в диспансерах, должны проходить очередные осмотры в диспансерах.

г) О каждом случае выявления туберкулеза у лиц, перечисленных в п. п. 1 - 24, проходящих очередной профилактический осмотр, а также у учащихся учебных заведений и лиц, проживающих в общежитиях, лечебно-профилактические учреждения должны немедленно сообщать в санитарно-эпидемиологические станции, руководителям предприятий, учреждений, учебных заведений, комендантам общежитий, а также направлять этих лиц для уточнения диагноза в районный противотуберкулезный диспансер. Это касается также случаев выявления туберкулеза у этих лиц при обращении их в лечебные учреждения независимо от периодических обязательных медицинских обследований на туберкулез.

д) Вопрос об отстранении от работы должен решаться совместно врачами эпидемиологом и фтизиатром. При разногласиях или в неясных случаях материалы обследования для окончательного решения должны направляться эпидемиологу областного отдела здравоохранения, который принимает решение по консультации с главным врачом областного противотуберкулезного диспансера.

е) Администрация предприятий и учреждений, перечисленных в п. п. 1 - 24 списка настоящей инструкции, должна обеспечить в обязательном порядке каждого работника, подлежащего систематическим обследованиям на туберкулез, личной медицинской книжкой установленной формы, в которую заносятся результаты очередного обследования на туберкулез с указанием даты. По прохождении очередного обследования личные медицинские книжки предъявляются администрации учреждения, предприятия, которая обязана отметить в списочном составе работающих дату обследования и ее результаты.

ж) Руководители учреждений и предприятий, перечисленных в п. п. 1 - 24 списка, должны осуществлять постоянный контроль за соблюдением настоящей инструкции, не допуская приема и пребывания на работе, как постоянной, так и временной, лиц, больных туберкулезом, не подвергшихся своевременному обследованию на туберкулез, а также нарушающих порядок периодического обследования на туберкулез. Обязательность систематических обследований на туберкулез должна быть указана в правилах внутреннего трудового распорядка предприятий и учреждений, перечисленных в п. п. 1 - 24 списка настоящей инструкции.

Для обслуживания больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, в диетических столовых (отделениях) должны быть:

а) отдельные залы;

б) специальные маркированные тарелки, чашки, стаканы, столовые приборы (отличные от прочих приборов и посуды столовой);

в) отдельная мойка со специальным оборудованием для обязательного кипячения посуды и столовых приборов;

г) отдельные умывальники для посетителей;

д) отдельный отходоприемник для сбора и дезинфекции остатков пищи.

Договоры с домашними работницами должны оформляться групповым комитетом профсоюза рабочих местной промышленности и коммунально-бытовых предприятий только по предоставлении справки о прохождении обследований на туберкулез.

Директора учебных заведений не должны допускать зачисления в учебные заведения лиц, больных туберкулезом легких с выделением микобактерии туберкулеза, и продолжения их обучения в учебных заведениях до окончания основного курса химиотерапии; контроль за качеством проведения медицинских осмотров осуществляется главными врачами территориальных лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих учебные заведения.

Контроль за соблюдением данной инструкции осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями и противотуберкулезными диспансерами.

С утверждением настоящей Инструкции Министерства здравоохранения СССР о проведении обязательных профилактических медицинских осмотров на туберкулез и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулезом, считать утратившим силу подпункт "ж" пункта 6 Инструкции по проведению обязательных профилактических медицинских обследований лиц, поступающих на работу и работающих в пищевых предприятиях, на сооружениях по водоснабжению, в детских учреждениях и др. № 352-61, утвержденной Министерством здравоохранения СССР и согласованной с ВЦСПС 06.02.61, Приложение № 1 указанной инструкции в части профилактических осмотров на туберкулез, а также инструктивное письмо Министерства здравоохранения СССР от 18.04.49 № 04-5/18.

В соответствии с пунктом 2 статьи 10 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарнопротивоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения.

Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.

Заявление о госпитализации подается в суд руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.

Участие прокурора, представителя медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением, больного туберкулезом, в отношении которого решается вопрос об обязательных обследовании и лечении, или его законного представителя в рассмотрении заявления о госпитализации обязательно.

При этом возникает вопрос : вправе ли прокурор обратиться в суд с заявлением о принудительной госпитализации лиц, страдающих заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарнопротивоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющихся от рбследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза?

Уклонение от лечения лиц, страдающих заразными формами туберкулеза, подвергает опасности жизнь и здоровье других граждан, т.е. затрагивает их права, свободы и законные интересы.

В связи с чем, согласно ч. 1 ст. 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц.

Таким образом, для обеспечения конституционных прав граждан на охрану жизни и здоровья прокурор на основании ч. 1 ст. 45 ГПК РФ может обратиться в суд с заявлением о принудительной госпитализации лиц, страдающих заразными формами туберкулеза, в защиту прав неопределенного круга лиц в целях предупреждения распространения инфекционного заболевания.

Однако нормами Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не установлен порядок рассмотрения указанных заявлений. В связи с этим и, исходя из положений ч. 4 ст. 1 ГПК РФ о возможности применения судами норм процессуального права по аналогии закона, заявление прокурора подлежит рассмотрению в порядке, предусмотренном для рассмотрения дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар и о принудительном психиатрическом освидетельствовании (глава 35 ГПК РФ).

Согласно пункту 4 Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 года N 892, решение о необходимости диспансерного наблюдения принимается комиссией врачей, назначаемой руководителем лечебно-профилактического специализированного

противотуберкулезного учреждения в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Соответствующие правила утверждены приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (в редакции от 29 октября 2009 года), а также Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 932н (зарегистрирован Минюстом России 07 марта 2013 roflaN 27557).

Как предусмотрено пунктом 3.10 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03, введенных в действие постановлением Главного государственного ранитарного врача Российской Федерации от 22 апреля 2003 года N 62, диагноз - туберкулез подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения (в том числе госпитализации, наблюдения и лечения в условиях дневного стационара) за больным туберкулезом.

О принятом решении больного информируют письменно трехдневный срок со дня постановки на диспансерный учет.

Из приведенных норм следует, что в случае необходимости больные туберкулезом подлежат госпитализации в специализированные медицинские учреждения в установленном порядке. Положений, обязывающих эти медицинские учреждения исполнять судебные акты о принудительной госпитализации, приведенные нормы не содержат.

Ввиду отсутствия федерального закона, в соответствии с которым судебный акт о принудительной госпитализации больного туберкулезом в медицинское учреждение подлежал бы исполнению медицинским учреждением, в силу прямого указания части 1 статьи 5 Федерального закона от 2 октября 2007 года N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" исполнительный документ подлежит исполнению должностными лицами Федеральной службы судебных приставов.

Согласно частям 1, 8 статьи 30 Федерального закона "Об исполнительном производстве" судебный пристав-исполнитель по заявлению взыскателя в трехдневный срок со дня поступления к нему исполнительного документа выносит постановление о возбуждении исполнительного производства либо об отказе в возбуждении исполнительного производства, при наличии предусмотренных в Законе оснований.

по обеспечению участия прокуроров в гражданском процессе

Сколько существует человечество, столько существует туберкулез. Это страшное заболевание унесло и продолжает уносить миллионы жизней.

Это заболевание всегда считалось социальным и, как правило, поражало в большей степени малообеспеченные слои населения. Однако, туберкулез не выбирает жертву: никто не застрахован от этого заболевания – ни богатые, ни бедные, особенно он опасен для детей. А сколько выдающихся людей умерло от туберкулеза!

Миграция населения способствует его распространению. На его активность влияют и солнечные ритмы, и биоритмы земли.

В СССР противотуберкулезная служба зародилась в 20-е годы. Она стала одной из самых стройных и высокоорганизованных служб. Созданные в Москве, Ленинграде, Киеве, Харькове Институты туберкулеза внесли огромный вклад в дело борьбы с туберкулезом. В институтах работали выдающиеся ученые, был накоплен огромный научный и практический опыт. Для лечения туберкулеза существовали санатории – как местного значения, так и в Крыму.

Противотуберкулезная служба состояла из диспансеров, в состав которых входили амбулаторная и стационарная службы, им также выделялись санаторные койки.

Основным направлением в работе диспансерной службы было раннее выявление и профилактика туберкулеза.

Сплошное флюорографическое обследование способствовало своевременному выявлению больных, а это приводило к сокращению сроков лечения и сокращению экономических затрат на лечение.

Создавались и профилактории при заводах и ВУЗах, на многих заводах было организовано бесплатное питание для перенесших туберкулез.

Все больные и члены их семей находились под постоянным наблюдением врача-фтизиатра. И в стационаре, и при амбулаторном лечении больных обеспечивали бесплатными лекарствами, а также бесплатным санаторным лечением на заключительном этапе лечения.

Лечение в стационарах было направлено на то, чтобы как можно более эффективно пролечить впервые выявленного больного, чтобы не допустить перевода его в группу хроников, когда лечение уже малоэффективно.

Изобретение противотуберкулезных препаратов – стрептомицина, ПАСК, изониазида и др. совершили революцию в лечении туберкулеза и резко сократили смертность среди больных туберкулезом.

Если в 40 – 50-х годах смертность от туберкулеза составляла 350 человек на 100 тыс. населения, то после внедрения таких препаратов смертность сократилась до 7 человек на 100 тыс. больных.

Лечение туберкулеза длительное. Оно проводилось непрерывно до двух лет и более. Сроки лечения были индивидуальными и зависели от динамики процесса на всех этапах лечения. Эффективность лечения достигала 90-92 %. Большую роль сыграло и применение хирургических методов лечения.

Если вначале это были коллапсохиругические методы – искусственный пневмоторакс, торакопластика и др., то с 60-х годов стали применяться резекции легких. Н.М. Амосов, Л.И. Богуш, И.С. Колесников и другие способствовали внедрению резекций легких и разработали технику операций.

Хирургические методы позволяли завершить эффективное лечение, предотвратить прогрессирование процесса, сократить сроки лечения и улучшить эпидемиологическую обстановку в стране.

С 1959 г. в Харькове начали проводить резекции легких под руководством А.А.Шалимова на базе ПТД №6.

Даже в годы послевоенной разрухи государство не экономило на лечении туберкулеза.

К 80-м годам по стране наметилось резкое сокращение заболеваемости – она была на уровне примерно 30 человек на 100 тысяч населения. Мы обрадовались – победили туберкулез! Начали сокращать как стационарные, так и амбулаторные места и санаторные койки.

Но с туберкулезом шутки плохи, и жизнь это доказала.

Во-первых, туберкулезная палочка – как и люди, и природа – приспособилась к новым условиям и мутировала. Появились лекарственно-устойчивые формы туберкулеза. Особенно они плодились в местах заключения, откуда хлынул поток больных с запущенными лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

Кроме того, в 90-е годы экономическое состояние населения ухудшилось. Падение уровня жизни, безработица, финансовая и политическая нестабильность, стрессы привели к тому, что начался бурный рост заболеваемости туберкулезом, достигнув в 90-е годы цифры 96 человек на 100 тыс. населения.

В 1995 году констатирована эпидемия туберкулеза. Были приняты Указы Президента и постановления правительства о запрете сокращения числа фтизиатрических коек.

В результате предпринятых государством мер и разработки программ по борьбе с туберкулезом наметился положительный сдвиг как в Украине, так и в Харькове.

К 2009 году заболеваемость в Украине достигла цифры 72, 7 на 100 тысяч населения, а по Харьковской области – 63, 2 на 100 тысяч населения.

В 2010 г. статистические данные также говорят о снижении заболеваемости.

Во все времена цифры занижались. Впервые выявленные запущенные формы и с явным фибромно-кавернозным туберкулезом шли по категории инфильтрованного туберкулеза.

Ликвидирован институт прописки, в связи с безработицей увеличилась миграция населения, и люди, боясь потерять работу, избегали осмотров и рентгеновских обследований. Нет сплошного и регулярного флюорографического обследования.

Таким образом, мы имеем снижение заболеваемости за счет недовыявляемости туберкулеза.

Теперь городские жители вынуждены обследоваться и лечиться в областных туберкулезных учреждениях, которые переполнены и находятся в районных центрах области – Изюме, Змиеве, Липовой Роще, облтубдиспансере.

Собрав подписи 165 сотрудников и больных, я неоднократно обращалась во все властные структуры Украины и Харьковской области.

Я, да и многие мои коллеги, убеждены, что необходимо было оставить головной стационар – ГПНД №1 на Московском проспекте, где имелась отличная клиническая база, прекрасные специалисты всех уровней, где 40 лет функционировало единственное в области легочно-хирургическое отделение на 75 коек. Снижение хирургической активности в последние пару лет было обусловлено экономическим кризисом в стране, невозможностью больного купить дорогостоящие препараты и все необходимое для операций.

Я понимаю, что в целях экономии средств необходимо было провести определенное сокращение коек, но в разумных пределах, с учетом интересов жителей г. Харькова.

Можно было сократить хирургическое отделение с 75 до 50 коек, оставив его на прежнем месте, где все было подготовлено для работы, где был прекрасно обученный персонал. Необходимо было лишь частично заменить устаревшее оборудование и сделать ремонт операционной. И это с экономической точки зрения было бы намного менее затратно.

А сколько стоило уничтоженное оборудование и инструменты! Я просила тогдашнего зам. губернатора И.Терехова решить вопрос с передачей оборудования и его сохранении, но кто считает государственные деньги? А кто подумал о людях?

Я писала губернатору Харьковской области А.Авакову, меру Харькова М.Добкину и другим. Но все напрасно. Ездила в Киев, в Минздрав и Кабмин. Однако там заявили, что все это вопросы решаются на местном уровне.

Я до сих пор вспоминаю г-на Терехова, который, глядя мне в глаза, обещал что хирургическое отделение продолжит работу, что стационар будет сохранен, и персоналу нечего волноваться. А через неделю вышел приказ о ликвидации стационара и хирургического отделения.

Это стало трагедией для многих людей, которые отдали жизнь и здоровье ради спасения этой тяжелейшей категории больных, особенно в последние годы, когда туберкулез и СПИД стали грозным бичом.

Был грамотный, сработавшийся коллектив. Теперь люди остались не у дел. Многие ушли на пенсию, часть – по выслуге лет, небольшая часть трудоустроилась как могла.

Ужасно, что хирургическое отделение не функционировало почти два года! На базе облтубдиспансера оставили лишь дренажи при гнойных плевритах да проводились аспирации гноя. Терялось хирургическое мастерство и навыки операционного персонала.

Теперь все надо начинать с нуля. Облтубдиспансер переведен на ул.Ньютона, где раньше было 140 коек одного из 4-х закрытых городских стационаров. Здесь выделено 30 легочно-хирургических коек. Да, ремонт сделан хороший, заказано новое оборудование. Но 130 коек стационара облтубдиспансера никак не хватит для туберкулезных больных г. Харькова. Да и общее количество коек для больных туберкулезом легких снизилось с 200 до 100. А сколько стоила такая реорганизация? 7 миллионов грн.!

Возникли проблемы с госпитализацией. Бедные врачи бьют во все колокола, чтобы устроить больного на лечение. И куда? Облтубдиспансер на 130 коек переполнен, облтуббольнгица в Липовой Роще переполнена. Больные находятся в тяжелых условиях.

В стационар г. Змиева больные отказываются ехать, т.к. там нет даже нормальной питьевой воды.

Да и почему областные больные должны лечиться в Харькове, а харьковчане ехать в стационарное отделение в область, быть далеко от семьи? Ведь эти несчастные люди особо нуждаются в помощи близких и родных людей.

А у кого сейчас есть деньги для дальних поездок? Да и добираются туда больные в переполненных электричках, где едут пассажиры с детьми.

Где Николай Васильевич Гоголь?! Он бы хорошо изобразил сложившуюся ситуацию.

Больные отказываются ехать в отдаленные стационары, в городе все отделения переполнены. Заболевшие избегают обследования, боясь потерять работу, остаются без наблюдения, и все они гуляют по улицам г. Харькова, заражая людей.

И это приводит к росту заболеваемости среди детей. Вот это очень важный показатель! Смертность же снижается не так быстро, а показатель смертности на дому просто шокирует. В прежние времена за каждого умершего на дому снимали голову. Сейчас это в порядке вещей. Тяжелые умирающие на дому с открытой формой туберкулеза заражают свою семью, своих соседей и не получают соответствующей медицинской помощи.

Разрушив старую отработанную систему, мы не создали ничего нового.

Мы идем на поводу Всемирной организации здравоохранения, системы ДОТС, забывая о человеке как индивидууме и забывая о нашей ментальности и уровне жизни.

В стационарах сокращаются сроки лечения. Больного выписывают сразу после прекращения бактериовыделения (а оно не всегда истинное) на амбулаторное лечение. Часто это недолеченные больные, и вскоре они возвращаются в стационар. Много случаев рецидива. А повторное лечение будет сложнее и значительно дороже.

И эффективность лечения теперь снизилась с 90-92% в прежние годы до 40-42% сейчас.

Такие больные, зачастую уже сталкиваясь с лекарственно-устойчивыми формами, уже требуют очень дорогих новых препаратов для лечения. Препараты выделяются, но, как считают врачи, закупают их там, где дешевле, а качество зачастую низкое. Это зря потраченные государственные деньги.

Чем более выражены остаточные явления после проведенного лечения, тем выше риск рецидива процесса.

Издержки в лечении могут обернуться ростом числа хронических больных и потребуют в дальнейшем немалых средств. Скупой платит дважды!

По всей стране резко сократилось число фтизиатров. Да и кто захочет рисковать своим здоровьем и здоровьем семьи за гроши, на голодный желудок!

Правительство, якобы, обещало повысить надбавки за вредность к зарплате фтизиатров. Но какой ценой? Не ценой ли увеличения нагрузки и сокращения ставок? Так уже было! Поживем – увидим!

Может, повышение надбавок и заинтересует людей. Это ведь очень опасная работа, и заболеваемость туберкулезом среди медработников достаточно высокая. Раньше фтизиатрам выделялись бесплатные квартиры, это хоть как-то заинтересовывало молодых специалистов.

Я считаю, что уже сейчас надо думать о создании единого многопрофильного туберкулезного стационара за городом, с хорошими транспортными связями, где должны быть собраны хорошее оборудование, хорошо обученные специалисты, где была бы хорошая клиническая база для кафедры туберкулеза и где врачи-фтизиатры могли бы получить хорошие теоретические и практические навыки.

Это необходимо создать! Понимаю, что сейчас для этого нет средств, но потом их понадобится еще больше.

Много лет стоит недостроенное огромное здание на территории второй горбольницы. Что будет с ним?

Нельзя допустить, чтобы больные с открытой формой ездили через весь город в туберкулезные учреждения, а особенно – в электричках. В загородные больницы они должны доставляться специальным транспортом.

Кроме того, надо обратить внимание на обеззараживание сточных вод тубдиспансера.

Я понимаю, что в преддверии Евро-2012 власти хотят очистить город от туберкулезных больных. Но это надо делать разумно, с учетом интересов больного и жителей города Харькова.

Надо восстановить сплошное флюорографическое обследование населения для раннего выявления туберкулеза. Это дорого, но за несколько лет оно окупится, и резко сократится среди населения количество больных туберкулезом в активной форме.

А пока многие продолжают работать на торговых точках, часто с продуктами питания. А сколько неизвестных больных с запущенными формами ходят по городу, не идут к врачам, боясь потерять работу.

Когда все вышеизложенное будет сделано, начнет работать, тогда мы узнаем истинные цифры заболеваемости. Именно недовыявленные больные представляют большую эпидемиологическую опасность для детей, тем более, что не решена проблема с вакцинацией.

А чтобы больные хотели лечиться в стационарах, надо там создать соответствующие человеческие условия для длительного пребывания.

Людям надо помочь выздороветь. И нужно ценить медиков, которые работают с тяжелым контингентом.

Победить туберкулез полностью, наверное, никогда не удастся, но снизить заболеваемость можно, и мы должны это сделать, тем более, что демографические показатели очень низки.

Это задача государственной важности и советоваться по этим вопросам нужно со специалистами, а не с бюрократами, которые, прежде всего, держатся за свое кресло. Надеюсь, еще не все потеряно.

Читайте также: