Лечение туберкулеза костей и суставов клинические рекомендации

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ

Санкт-Петербург, 2013 г.

Рекомендации подготовлены в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации” (ФГБУ “СПбНИИФ Минздрава России”) доктором медицинских наук, профессором Ю.

Рекомендации представляют основные принципы классифицирования и диагностики костно-суставного туберкулеза у детей, в т. ч. – костных осложнений противотуберкулезной вакцинации.

Основу рекомендаций составляют данные более, чем о 1500 детях, больных костно-суставным туберкулезом, получивших лечение в детской хирургической клинике ФГБУ “СПбНИИФ Минздрава России”.

Туберкулез костей и суставов – специфическое инфекционное поражение костей, суставов и мягких тканей, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса (M. Tuberculosis complex), к которым относят M. tuberculosis, M. africanum, M. Microti, M. Canetti и M. bovis. Морфологической основой заболевания является гранулематозно-некротическое воспаление кости, что относит его к группе специфических первично хронических остеомиелитов. Морфологическая картина заболевания может существенно отличаться у пациентов с компрометацией иммунного ответа (первичные и приобретенные иммунодефициты).

Сведения о частоте, заболеваемости и распространенности костно-суставного туберкулеза существенно различаются в разных странах, что связано как с системами их национального учета, так и применяемыми клиническими классификациями.

Согласно экспертной оценке отделения хирургии костно-суставного туберкулеза у детей ФГБУ СПбНИИФ, в котором проходит лечение до 90% всех детей с данной патологией, ежегодно в Российской Федерации выявляется от 120 до 150 детей, впервые заболевших туберкулезом костей и суставов, включая костные осложнения противотуберкулезной вакцинации.

Особенностью костно-суставных поражений у детей при туберкулезе является низкий уровень бактериологической доказательности диагноза (низкая чувствительность метода при 100% специфичности): культуральными методами M. tuberculosis complex выявляется не более, чем в 28% гистологически подтвержденных случаев заболевания.

Около 25% костных поражений при туберкулезе у детей являются одной из локализаций генерализованной инфекции, 75% протекает в виде изолированных поражений скелета. Среди костных осложнений противотуберкулезной вакцинации более 90% составляют локальные очаговые формы (оститы), частота которых, в среднем, колеблется от 6 до 8 случаев на 100 тыс. вакцинированных новорожденных, что соответствует мировой статистике. Среди невакцинальных костных поражений большинство составляют распространенные поражения позвоночника и крупных суставов на фоне генерализованной туберкулезной инфекции; более, чем в половине этих случаев из очагов костного поражения выделяются М. tuberculosis, имеющие множественную лекарственную устойчивость.

Согласно МКБ, туберкулез костей и суставов относят к разделу А18.0 – туберкулез костей, суставов и мягких тканей (туберкулез мягких тканей отнесен к данной группе в силу редкости и преимущественного поражения сухожильных влагалищ, туберкулезных тендовагинитов).

Осложнения заболевания и его последствия могут классифицироваться в других разделах в соответствии с ведущим клиническим синдромом – ортопедическим (деформации, контрактуры), неврологическим (полные и неполные плегии), наличием дегенеративных изменений, артрозов и т. д.

В качестве адаптированной к МКБ–10 используют Российскую клиническую классификацию туберкулеза, методология которой направлена на реализацию требований эпидемиологического контроля и предполагает регистрацию заболевания по ведущей локализации (Приказ МЗ РФ “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”, Приложение 3 “Российская клиническая классификация туберкулеза”) и не учитывает клинические особенности внелегочных поражений, в т. ч. генерализованных форм туберкулеза. При активном туберкулезе органов грудной клетки заболевание обычно регистрируют именно по этой локализации независимо от других.

Широкое практическое применение в РФ получила Клиническая классификация туберкулеза внелегочных локализаций СПбНИИФ (2003), составной частью которой является классификация туберкулеза костей и суставов, учитывающая особенности этиологии и патогенеза процесса, систематизирующая его клинические проявления, и унифицирующая используемую терминологию. Применительно к костно-суставному туберкулезу принципиальное значение имеют следующие положения данной классификации:

· в качестве возбудителя заболевания рассматривается группа M. Tuberculosis complex, включающая в т. ч. вакцинный штамм, а не только М. tuberculosis humanus;

· распространенность костно-суставного туберкулеза определяют по следующим критериям: к локальным (ограниченным) относят наличие одного очага в пораженном органе - кости или суставе (для позвоночника это касается одного позвоночно-двигательного сегмента, ПДС); к распространенным - поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулезного воспаления (для позвоночника – поражение двух и более смежных ПДС); к множественным – поражение нескольких костей и/или суставов (для позвоночника – двух и более не смежных ПДС); к сочетанным (генерализованным, полиорганным) - поражение органов двух и более систем.;

· активность процесса оценивают совокупностью клинических, лучевых, лабораторных и морфологических данных, выделяя активный, неактивный (син. затихший, стабилизированный) процесс или его последствия;

· основными характеристиками активного процесса является тип течения и стадия процесса. Выделяют три типа течения активного внелегочного туберкулеза (костно-суставного – в том числе): а) прогрессирующие; б) затихающее и в) хроническое (рецидивирующее или торпидное).

Стадии прогрессирующего процесса характеризуют эволюцию первичного очага и нарушение функции пораженного органа. Применительно к различным клиническим формам костно-суставного туберкулеза стадии прогрессирующего процесса приведены в таблице 1. Необходимо, тем не менее, отметить, что костно-суставной туберкулез практически никогда не диагностируется на стадии первичного очага, как правило не сопровождающегося клиническими проявлениями.

Неактивный (затихший, стабилизированный) туберкулез устанавливают у больных с отсутствием клинико-лабораторной активности при сохранении остаточных специфических изменений в виде ограниченных мелких обызвествленных костных очагов или абсцессов в мягких тканях. Термин “остаточные изменения” применяют у больных, полностью закончивших основной курс специфической противотуберкулезной терапии. Выявление соответствующих изменений у пациентов, ранее не получавших специфического лечения, рассматривают как хронический неактивный процесс.

Исчезновение всех клинических, лучевых и лабораторных признаков активного туберкулезного процесса после основного курса комплексного лечения при отсутствии остаточных изменений расценивают как излечение заболевания.

Рабочая схема Клинической классификации туберкулеза костей и суставов приведена в таблице 1 .

Клиническая классификация туберкулеза костей и суставов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Е. М. Уралов

В статье описаны два случая туберкулёза костей и суставов. Интерес представляют редкость локализа-ции и охват большого возрастного интервала. Сложность диагностики в первом случае обусловлена изолиро-ванным поражением плоской кости. Во втором случае наоборот, локального очага в костях не выявлено. В обо-их случаях рентгенологическое исследование явилось решающим в диагностике локализации и протяжённости патологического процесса . Статья имеет значение в плане расширения дифференциально-диагностического диапазона для практического врача.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Е. М. Уралов

X-RAY DIAGNOSTICS OF RARE CASES OF OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS

There were described two cases of diarthrosis and bones tuberculosis in the article. The rareness of localization and coverage of large age rate represent the interest. The complication of diagnosis in the former case is caused by focal damage of a flat bone. In the latter case, alternately, the localized site of bones damage is not diagnosed. In both cases the X-ray inspection became determinative in localization diagnosis and extending of pathological process . The article is of importance of differential – diagnostic range extension for a therapist.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РЕДКИХ СЛУЧАЕВ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Городская поликлиника №1 (Кокшетау)

В статье описаны два случая туберкулёза костей и суставов. Интерес представляют редкость локализации и охват большого возрастного интервала. Сложность диагностики в первом случае обусловлена изолированным поражением плоской кости. Во втором случае наоборот, локального очага в костях не выявлено. В обоих случаях рентгенологическое исследование явилось решающим в диагностике локализации и протяжённости патологического процесса. Статья имеет значение в плане расширения дифференциально-диагностического диапазона для практического врача.

Keywords: туберкулез кости, рентгенодиагностика, локализация, патологический процесс

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулёз в Республике Казахстан занимает первое место в структуре заболеваемости и болезненности внелёгочным туберкулёзом. Однако на сегодняшний день проблемы внелёгочных форм туберкулёза, в том числе вопросы специфического поражения опорно-двигательного аппарата, практически лишены должного внимания. Причиной этого является низкий уровень теоретических знаний и практических навыков у врачей общей лечебной сети по вопросам диагностики внелёгочного туберкулёза, недоучёт случаев внелёгочных локализаций при сочетании их с туберкулёзом органов дыхания или при изолированном поражении [4]. Кроме того, в последние годы отмечается увеличение удельного веса больных с распространённо-деструктивными, осложнёнными и трудно диагностируемыми формами костно-суставного туберкулёза [2].

Туберкулёз костей и суставов является специфическим воспалительным заболеванием, возникающим в условиях диссеминации туберкулёзного процесса. Частота поражения костей довольно постоянна: локализация в позвоночнике составляет 40%, в тазобедренном и коленном суставах - по 20%, другой локализации - 20% [3].

По данным казахстанских источников, на долю туберкулёза позвоночника приходится примерно 63,0% костно-суставного туберкулёза, тазобедренного сустава - 10-15%, коленного сустава - 10%, далее следуют прочие, более редкие формы [4]. При этом на долю возрастной группы первых 10 лет приходится от 50 до 60% случаев по причинам низкой сопротивляемости детского организма и его склонности к лимфогематогенной генерализации процесса [1].

Таким образом, описываемые в статье случаи попадают в разряд очень редких, на которые приходится менее 12% всего костносуставного туберкулёза, что, несомненно, представляет интерес для практических врачей в смысле расширения диагностического кругозора.

Рентгенодиагностика имеет основное значение для определения самых начальных стадий костно-суставного туберкулеза и для последующего наблюдения за развитием или затиханием процесса. Рентгеновский снимок в начальной стадии часто является единственным документом, подтверждающим или отрицающим наличие туберкулезного процесса.

Очаговый туберкулезный процесс определяется рентгеном лишь с того момента, когда грануляционная ткань, находящаяся между костными балками, разрушает их. Типичной рентгеновской особенностью начального туберкулезного костного очага является его изолированность. Очаг всегда находится в губчатом веществе. Он всегда имеет вид дефекта в кости, т. е. светлого бесструктурного смазанного участка (на КТ - участок пониженной плотности), неправильно овальной или круглой формы. Нередко в очаге определяется секвестр [3].

Приводим собственные наблюдения случаев костно-суставного туберкулеза. В первом случае описано наблюдение изолированного туберкулёза ребра у ребёнка.

Из истории болезни: в мае 2013 г. под наблюдение фтизиатра взят больной П. в возрасте 1 г. 4 мес.

Анамнез заболевания. Жалобы на болезненную опухоль в левой половине грудной клетки, которую связывали с травмой (падение на пластмассовую игрушку), произошедшей за 2 мес. до поступления в стационар.

Рисунок 2 — Компьютерная томограмма больного П.

Обследован рентгенологически и на КТ (29.03.2013 г.). На представленных снимках (рис. 1, 2) имели место симптомы вздутия дистального отдела (граница кость - хрящ) 8 ребра слева, деструкция и секвестрация костного вещества (на снимках обозначены стрелками). То есть образование по локализации и рентгеновской семиотике напоминало остеохондрому или хондросаркому. Легочные поля - без дополнительных теней, тени корней и средостения без особенностей, рентгенологических данных о туберкулёзном поражении легочной ткани не было получено, по-

этому туберкулёз ребра принят в качестве наименее вероятной диагностической версии.

В плановом порядке обследован в ННЦ материнства и детства в г. Астане, где была осуществлена открытая биопсия заинтересованной области. Данные гистологического заключения от 18.04.2013 г.: туберкулёз костной ткани. В связи с гистологической верификаци-

ей диагноза направлен на лечение в детское отделение Акмолинского областного противотуберкулёзного диспансера.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Вес 9 кг. Кожные покровы бледно-розовые, по передней аксиальной линии слева на уровне дистального отдела 8 ребра послеоперационный рубец. Пальпируются единичные мелкие безболезненные подвижные лимфоузлы в шейной и паховой областях. Тургор тканей и тонус мышц - удовлетворительные. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 28 в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот безболезнен, физиологические отправления в норме. Рутинные данные клинической лаборатории -норма.

Клинический диагноз: Туберкулёзный

остит 8 ребра слева, активная стадия, новый случай, 1 категория DOTS, наблюдение по 1а группе диспансерного учёта. Назначенное лечение переносит хорошо, через 1,5-2 мес. боли в области ребра не беспокоят.

Второй случай описывает туберкулез правого локтевого сустава у больного фибрознокавернозным туберкулезом.

Больной И., 53 г. (медицинская карта стационарного больного №161), поступил в стацинар Акмолинского противотуберкулёзного диспансера 26.02.2013 г. с направительным диагнозом: Туберкулез правого локтевого сустава, осложненный натечником, фибрознокавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе ремиссии, МБТ.

Жалобы/ при поступлении: боль и отечность правого локтевого сустава, затруднения движений в суставе. Анамнез: туберкулез лёгких впервые выявлен в 2007 г., неоднократно лечился стационарно и амбулаторно, исход -формирование фиброзной каверны в правом лёгком. Боли в локтевом суставе начали беспокоить примерно за полгода до настоящей госпитализации.

Локальный статус: правый локтевой сустав отечный, преимущественно по внутренней части предплечья, с болями при пальпации, активных и пассивных движениях (рис. 3).

Рентгенологическая картина (рис. 4): участки остеосклероза и остеопороза в эпифизах и метафизах костей, формирующих сустав, выраженное расширение мягких тканей в верхней трети предплечья. В отличие от предыдущего случая локального первичного очага в костях не выявлено, то есть имеет место первичный туберкулёзный синовит.

Медицина и экология, 2014, 2

Учитывая предыдущий туберкулезный анамнез с наличием хронического процесса в лёгком, подострое течение заболевания на протяжении не менее 6 мес., характерное для туберкулёзных артритов, диагностика не вызвала затруднений, хотя подобная локализация туберкулёза за последние 10 лет наблюдалась нами впервые.

1 Ахметов А. А. Туберкулёз костей и суставов /А. А. Ахметов, Л. К. Аманжолова. -Здравоохранение Казахстана. - 2008. - №8. -С. 61.

2 Ракишев Г. Б. Новые подходы к диагностике костно-суставного туберкулеза /Г. Б. Ракишев, А. Х. Аленова, Д. Ж. Асемгалиев // Астана медициналык журналы. - 2011. - №1.

3 Семизоров А. Н. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - Нижний Новгород: НГМА, 2012. - С. 207.

4 Современное выявление и диагностика костно-суставного туберкулеза и туберкулеза периферических лимфатических узлов в сети ПМСП: Метод. рекомендации. - Астана, 2013.

Поступила 09.04.2014 г.

Рисунок 4 — Рентгенограммы правого локтевого сустава больного И.

СУ,ЙЕК-ТАМЫР ТУБЕРКУЛЕЗ1НЩ СИРЕКЖАFДАЙЛАРЫНЫ^І РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАСЫ

Макалада курт ауруынык ею жаFдайы CYЙек жэне буындардык ауруы сипатталFан. К,ызыгушылыкты тудыратын жайт окшаулаудык сиректИ мен Yлкен жас араль^ынын камтылуы. Диагностика жасауда біріншіден киындык тудыратын тепс CYЙектік белек закымдануы. Еюншщен, керісінше, CYЙектегі жанама ошак аныкталмаFан. Ею жаFдайда да рентгенологиялык зертеу патологиялык YPДістік узакты^ы мен окшаулау диагностикасында шешуші болып табылады. Макала дэрігер Yшін дифференциалды-диагностикалык ке^спктН кекейу^де макызга ие.

X-RAY DIAGNOSTICS OF RARE CASES OF OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS

There were described two cases of diarthrosis and bones tuberculosis in the article. The rareness of localization and coverage of large age rate represent the interest. The complication of diagnosis in the former case is caused by focal damage of a flat bone. In the latter case, alternately, the localized site of bones damage is not diagnosed. In both cases the X-ray inspection became determinative in localization diagnosis and extending of pathological process. The article is of importance of differential - diagnostic range extension for a therapist.

Keywords: tuberculosis of bone, X-ray diagnostics, localization, pathological process

Рисунок 3 — Фотография правого локтевого сустава больного И.

В разделе представлены принципы своевременного выявления и диагностики кост-но-суставного туберкулеза.

Больные костно-суставным туберкулезом составляют 3-5 % от всех больных тубер­кулезом. Заболевают им в любом возрасте. У детей и подростков заболевание отли-

чается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже в тазобедренном и коленном суставах и редко в локтевом, плечевом суставах, в костях стопы, кисти и других местах.

Клиническое симптомы костно-суставного туберкулеза делятся на общие и мест­ные. Среди общих проявлений, которые дают основание заподозрить туберкулез -симптомы общей интоксикации: недомогание, снижение работоспособности, суб-фебрильная температура, потливость и т. д. Локальные симптомы заболевания зависят от его локализации и этапов развития ту­беркулезного воспаления и подробно описаны в учебных и методических материа­лах.

Основой диагностики костно-суставного туберкулеза служит тщательно собранный анамнез заболевания, выяснение информации о контакте с больными туберкуле­зом.

Для уточнения диагноза костно-суставного туберкулеза необходимы бактериоско-пическое, бактериологическое исследования патологического материала на МБТ, полученного во время биопсии, операции или при пункции, а также гистологичес­кое исследование послеоперационного материала.

При получении роста колоний кислотоустойчивых бактерий обязательным являет­ся проведение теста на лекарственную чувствительность к препаратам первого и второго рядов.

В настоящее время использование современных лучевых методов диагностики, та­ких как КТ и МРТ, позволяет ускорить выявление туберкулеза позвоночника и су­ставов на начальной стадии заболевания, выявить мелкие изолированные очаги дес­трукции, которые при рентгенографии трудно определяются.

При наличии функционирующих свищей назначается фистулография для определе­ния характера свищевых ходов.

5.2.3.1 Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит)

Начальная (преспондилитическая) фаза заболевания, как правило, не дает характер­ных симптомов заболевания. Клиника может проявляться в виде преходящей ло­кальной болезненности после обычных повседневных нагрузок. Обзорная рентге­нограмма позвоночника на этой фазе не имеет диагностической ценности. Но КТ и МРТ дают возможность обнаружить первичные воспалительно-деструктивные фо­кусы в телах позвонков.

Спондилитическая фаза, характеризуется выраженными общими (недомогание, сла­бость, субфебрильная температура) и локальными симптомами (опоясывающие боли, ограничение и болезненность движений в позвоночнике, ригидность мышц спины). Затем присоединяются неврологические нарушения, которые имеют выраженный сегментарный характер с иррадиацией болей в конечности, таз, живот, грудную клет­ку. При вовлечении в туберкулезный процесс замыкательных пластинок позвоноч­ника и прорыве патологических элементов в околопозвоночную мягкую ткань фор­мируется паравертебральный абсцесс. При поражении задней замыкательной плас­тинки позвоночника имеется опасность прорыва туберкулезного фокуса в спинно­мозговой канал, что приводит к грубым неврологическими нарушениям, вплоть до параплегии конечностей с нарушением функций тазовых органов и трофическим нарушением мягких тканей. Ранними рентгенологическими признаками являются сужение межпозвоночной

щели, контактная деструкция пораженных позвонков, образование паравертебраль-ных, иногда эпидуральных абсцессов. При прогрессировании процесса между тела­ми позвонков формируются деструктивные полости, часто с включением секвест­ров. В контактную деструкцию вовлекаются 2-3 позвонка, но иногда возможны 2 и 3 раздельные локализации процесса в позвоночнике.

При наличии нарушения функций спинного мозга с диагностической целью прово­дится контрастная миелография, которая позволяет определить нарушение прохо­димости переднего субарахноидального пространства. Полный перерыв контраст­ного средства при туберкулезном спондилите встречается при позднем выявлении заболевания с наличием симптомов нарушений функций спинного мозга.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с гематогенным остеомие­литом тел позвонков, анкилозирующим спондилоартрозом (болезнь Бехтерева), ге-мангиомой и метастазами.

5.2.3.2 Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)

В начальной (преартритичеасой) фазе заболевание протекает незаметно, возможны чувство дискомфорта в области сустава, периодическая хромота, связанная с бо­лью, усталость больной конечности к концу дня, может наблюдаться изменение походки. Характерно нарастание болевого синдрома, который часто распространя­ется в область бедра и коленного сустава, постепенное уменьшение объема движе­ний в пораженном суставе, возможно развитие инфильтрации мягких тканей. Не­смотря на наличие комплекса или нескольких вышеперечисленных местных симп­томов, общее состояние больного на этой фазе заболевания обычно удовлетвори­тельное, отсутствуют симптомы интоксикации.

На рентгенограмме сустава обычно в метаэпифизах бедренной кости или вблизи крыши вертлужной впадины определяются очаги локального остеопороза с нечет­кими контурами. Иногда прослеживаются полости со склерозированными краями, порой содержащие костные секвестры или другие мягкотканные патологические элементы.

В разгар заболевания (артритическая фаза) наряду с общими симптомами бурно выражена местная симптоматика: боли, усиливающиеся при движениях; сгибатель-ная и приводящяя контрактуры, нарушение опороспособности. Характерны повы­шение местной температуры, симптом Александрова, инфильтрация околосустав­ной мягкой ткани, распространение абсцесса в околосуставную мягкую ткань, меж­мышечное пространство, иногда и во внутритазовое пространство. В случае проры­ва абсцесса через кожу формируются свищи.

Рентгенологически в начальной стадии отмечается сужение суставной щели, уплот­нение и утолщение суставной капсулы, остеопороз проксимальной части бедрен­ной кости и крыши вертлужной впадины. С прогрессированием процесса распрост­раняется вторичная деструкция суставных поверхностей. В стадии разгара на фоне остеопороза в контактном участке головки бедра и вертлужной впадины (в резуль­тате сужения суставной щели) возможен локальный склероз бубхондральной зоны головки бедра и внутренней поверхности вертлужной впадины. В очаге деструкции четко прослеживаются контуры деструктивной полости и отдельных костных фраг­ментов.

Стадия разгара может быть длительной. При переходе к стадии затихания (постарт­ритическая фаза) костная ткань вокруг очага деструкции частично склерозируется. На фоне образовавшейся костной полости легко увидеть уплотненные казеозные массы или склерозированные костные секвестры. На этой стадии заболевания ак­тивность патологического процесса снижается, исчезают общие симптомы заболе-

Однако в зависимости от объема поражения сустава в той или иной степени -: оаняется анатомо-функциональная недостаточность сустава. Возможно полное г

:>тствие головки или головки и шейки бедра с патологическим вывихом культи :едра.

; 1.3.3 Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит)

Преартритическая фаза туберкулеза коленного сустава, как и других суставов, не имеет ярко выраженной клинической симптоматики. Ведущим симптомом являют-. - -гриодические локальные боли в суставе, связанные с физической нагрузкой. В чаях, когда специфический процесс располагается вблизи суставной поверхности - прикрепления синовиальной оболочки клинические проявления заболевания ста--новятся более выраженными. Появляется незначительная инфильтрация околосус--тавной мягкой ткани, локальная болезненность, возможно явление синовита. -ентгенологическая картина туберкулезного гонита в начале заболевания не имеет :зоих характерных признаков. Со временем на фоне нарастающего остеопороза четко прослеживаются очаги деструкции различной формы и размера, иногда содержащие свободные костные секвестры.

Артритическая фаза туберкулеза коленного сустава обусловлена прорывом тубер­кулезного очага из костной ткани в полость сустава и характеризуется симптомами острого воспаления сустава. Такая клиника нередко приводит к диагностическим ошибкам. В стадии разгара заболевания присоединяются контрактура сустава, мы-лечная гипо- и атрофия больной конечности, появляются -натечные абсцессы и

-ентгенологическая картина характеризуется наличием отдельных или множествен-

-ных очагов деструкции, суставные поверхности костей приобретают неровные кон-

?ы, приводящие к неравномерным сужениям суставной щели. Выраженный осте-

глороз костей сопровождается уплотнением и утолщением суставной сумки, осо-

но в области верхних и нижних заворотов.

3 стадии затихания отсутствуют местные симптомы туберкулезного процесса. Но в зависимости от объема поражения в той или иной степени остаются анатомо-функ-ниональные нарушения, контрактуры, деформация сустава и трофические измене­ния мышцы больной конечности.

Клиническая и рентгенологическая картина туберкулеза других крупных и мелких суставов конечностей соответствуют стадиям развития туберкулеза тазобедренного и коленного суставов. Только некоторые функциональные отличия и топографо-анатомические расположения суставов могут быть причиной проявления киничес-ких и рентгенологических признаков заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с гнойными заболеваниями еутавов, острым суставным ревматизмом, асептическим некрозом головки бедрен­ной кости (болезнью Пертеса), травматическими изменениями. Наряду с вышеперечисленными заболеваниями существует множество вторичных и приобретенных поражений костей и суставов, которые иногда могут служить по­водом для диагностических ошибок. К ним относятся различные пороки развития, приобретенные деформации, последствия травмы, дистрофические заболевания и др.

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов в разных возрастных группах встречается с различной частотой. У детей частота встречаемости этих поражений тем выше, чем младше ребенок. Так, у детей раннего и дошкольного возраста туберкулез костей и суставов составляет 80% в структуре внелегочных форм туберкулеза. На протяжении последних 15 лет число больных костно-суставным туберкулезом остается стабильным (2,9–3,3% в общей структуре заболеваемости туберкулезом). При поздней диагностике заболевания у больных детей развивается инвалидность.

В настоящее время туберкулез костей и суставов занимает четвертое место в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в России.

Костно-суставный туберкулез возникает в результате гематогенной диссеминации МБТ, которая происходит либо в период первичного туберкулеза, либо в более поздние сроки, когда активные или бывшие активными ранее очаги туберкулеза являются источником гематогенного распространения инфекции.

П. Г. Корнев (1935 г.) выделил трехфазное развитие болезни.

Вторая фаза – артритическая, спондилитическая, развивается при переходе туберкулезной гранулемы с кости на сустав с развитием вторичного артрита или спондилита. Клиническая форма – туберкулезный артрит, спондилит.

Третья фаза – постартритическая, постспондилитическая, фаза затихания и отграничения процесса, сменяемая обострениями. Остаточные инкапсулированные очаги в костях могут быть источником обострений заболевания и прогрессирования деструкции. Клиническая форма – метатуберкулезный артрозоартрит, спондилит.

Проявления костно-суставного туберкулеза у детей, занимающего одно из первых мест в ряду внелегочного туберкулеза, отличаются принципиально от клиники костно-суставного туберкулеза у взрослых. Специфическое поражение опорно-двигательного аппарата у детей в 100% случаях сочеталось с туберкулезом ВГЛУ или ПТК, тогда как сочетание туберкулеза костей и суставов и туберкулеза органов дыхания у взрослых имело место у 30% больных.

У детей первичные изменения – это туберкулезный деструктивный очаг в кости, вызывающий нарушение ее формы и функции. Вторичные изменения – это сумма различных анатомо-структурных и трофических нарушений, развивающихся в опорно-двигательном аппарате и видоизменяющих нормальный рост и формирование скелета ребенка. Чем длительнее заболевание, тем выраженнее эти изменения. Туберкулезный процесс развивается в любом участке скелета ребенка, но наиболее часто поражается позвоночник (спондилит), затем крупные суставы (тазобедренный, коленный, голеностопный). Специфические изменения в плечевом, локтевом суставах и в костях кисти встречаются значительно реже.

В клинической картине заболевания выделяют две группы симптомов: 1) общие признаки болезни; 2) локальные проявления, обусловленные поражениями позвоночника или суставов.

Общие симптомы – это признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная постоянная или периодическая температура тела, снижение аппетита, возбудимость либо апатия и др.

Местные проявления при спондилите: усталость и боли в спине, конечностях, нарушение походки, боли в спине ночью, нарушение осанки, искривление позвоночника, усиление болей в позвоночнике после физической нагрузки, болезненная пальпация остистых отростков позвонков. Местные проявления при поражении сустава – боли в области сустава, вначале периодические, затем – нарастающие в своей интенсивности и постоянные, отечность сустава, контрактура сустава, припухлость кожи и повышение температуры кожи в области пораженного сустава, утолщение параартикулярных мягких тканей.

У взрослых современный туберкулезный спондилит может быть представлен тремя основными формами:

1) эволютивным и циклическим течением процесса;

2) старым торпидно-текущим процессом, возникающим в детстве и проявляющимся у взрослых периодическими вспышками и затиханием;

3) последствиями перенесенного в детстве спондилита, проявляющимися у взрослых анатомо-функциональными нарушениями, приводящими к развитию тяжелых осложнений.

Специфическое поражение крупных суставов также характеризуется развитием общих симптомов заболевания и местных симптомов, отражающих объем поражения сустава.

Диагностика костно-суставного туберкулеза основывается на данных эпидемиологического анамнеза, сведениях об инфицировании МБТ и сроках инфицирования, о контакте с больным туберкулезом, о характере чувствительности к туберкулину, выявлении туберкулеза в других органах, чаще всего во ВГЛУ или легких. Учитывают характер болей, усиление их после физической нагрузки, ходьбы; устойчивую хромоту, нарушение осанки, несмотря на проводимое лечение, выраженные нейротрофические изменения мягких тканей.

Рентгенологические исследования: обзорная рентгенограмма, томограмма костей и суставов, а также специальное исследование с контрастированием полостей, свищевых ходов, рентгенограмма органов грудной полости.

Для определения характера деформации позвоночного канала и степени сдавления спинного мозга при туберкулезном спондилите выполняют пневмомиелотомографию позвоночника с введением в субарахноидальное пространство кислорода или закиси азота. С целью уточнения степени и протяженности сосудистых расстройств, для выявления субдуральных и эпидуральных абсцессов проводят веноспондилографию – контрастирование венозной сети позвоночника и позвоночного канала при внутрикостном введении урографина или верографина. Решающее значение имеют бактериологическое и патоморфологическое исследования патологического материала: содержимое полостей суставов, абсцессов, отделяемое свищей, ткань костных очагов, получаемые при диагностических и лечебных хирургических манипуляциях.

Лечение костно-суставного туберкулеза осуществляется хирургическим путем на фоне проводимой туберкулостатической терапии независимо от степени активности процесса, локализации поражения и возраста пациента. Диспансерное наблюдение за такими больными проводится не менее 5 лет в I и III группах диспансерного учета.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.