Куб туберкулез не обнаружен

Из книги: TB/HIV A CLINICAL MANUAL ( Second Edition)./ Anthony Harries, Dermot Maher и Stephen Graham. World Health Organization, Geneva, 2004

Самым высоким приоритетом для борьбы с туберкулезом является идентификация и излечение заразных случаев, т.е. пациентов с легочным туберкулезом с выделением БК в мокроте. В связи с этим все пациенты (вне зависимости от статуса ВИЧ) с клиническими признаками, позволяющими предположить наличие легочного туберкулеза, должны сдать мокроту для проведения диагностической микроскопии. Большинство людей с подозрением на туберкулез (люди с симптомами и признаками, позволяющими предположить наличие туберкулеза у них) находятся в амбулаторных условиях, поэтому у них диагностика легочного туберкулеза обычно производится на амбулаторной основе. Некоторые пациенты с подозрением на легочный туберкулез тяжело больны и/или прикованы к постели, в связи с этим они должны быть обследованы как амбулаторные пациенты.

Клинический скрининг на основании оценки симптомов идентифицирует лиц с подозрением на легочный туберкулез среди пациентов, которые обращаются в учреждения здравоохранения.

Наиболее стоимостно-эффективным методом выявления случаев туберкулеза среди лиц с подозрением на легочный туберкулез в странах с высокой распространенностью туберкулеза, является микроскопия мокроты. Человек, у которого имеется положительный результат микроскопии, имеет легочный туберкулез с бацилловыделением. Окружной фтизиатр регистрирует пациента с туберкулезом и начинается лечение. В большинстве случаев при наличии легочного туберкулеза с обнаружением БК в мокроте проведение рентгенологического исследования грудной клетки не является необходимым.

Иногда пациенты могут иметь отрицательный результат микроскопии мокроты, но при этом их состояние не улучшается при применении антибиотиков широкого спектра. Если вы все еще подозреваете наличие туберкулеза, надо заново переоценить ситуацию с данным пациентом и выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки. Если рентгенологическое исследование грудной клетки показывает результаты типичные для легочного туберкулеза, пациента регистрируют у окружного фтизиатра и начинают лечение туберкулеза. Если существует сомнение в диагностике туберкулеза при помощи рентгенологического исследования грудной клетки, например, если рентгенологическое исследование грудной клетки демонстрирует неспецифический легочный инфильтрат, необходимо провести пациенту другой курс антибактериальной терапии. Если не наступает клинического улучшения, или если кашель исчезает, а затем вскоре возобновляется вновь, необходимо повторить микроскопию мокроты. Если, несмотря на отрицательный результат пробы с мокротой, вы все еще считаете, что пациент может иметь туберкулез, необходимо проанализировать ситуацию у данного пациента и повторить рентгенологическое исследование грудной клетки, а затем следует решить, является ли туберкулез правильным диагнозом или нет. В случаях, когда существуют диагностические сомнения, если имеются соответствующие возможности можно использовать посев мокроты.

В популяциях с высокой распространенностью туберкулеза туберкулиновый тест имеет очень маленькое значение в диагностике заболевания у взрослых. Положительный туберкулиновый кожный тест сам по себе не позволяет отличить инфицирование M . tuberculosis от заболевания туберкулезом. Предшествующее воздействие и контакт с микобактериями, находящимися в окружении, также может приводить к ложно положительным результатам теста. С другой стороны, туберкулиновый кожный тест может быть отрицательным даже в том случае, если у пациента имеется туберкулез. Состояния, которые часто связаны с ложно отрицательным туберкулиновым кожным тестом, включают в себя ВИЧ-инфекцию, кахексию и милиарный туберкулез.

Наиболее важными симптомами для диагностики легочного туберкулеза являются следующие:

• Кашель на протяжении более чем 2-3 недель
• Выделение мокроты
• Потеря массы тела

Свыше 90% пациентов с легочным туберкулезом и выделением ВК-положительной мокроты начинают страдать кашлем вскоре после начала заболевания. Однако для туберкулеза легких кашель не является специфичным симптомом. Кашель является часто встречающимся симптомом у курильщиков и у пациентов с острыми инфекциями верхних или нижних дыхательных путей. Большинство острых респираторных инфекций проходят в течение 2-3-х недель. Поэтому пациент с кашлем, продолжающимся свыше 2-3 недель, должен рассматриваться как человек с подозрением на легочный туберкулез, и он должен сдать мокроту для диагностической микроскопии.

Пациенты с легочным туберкулезом могут также иметь и другие симптомы, это могут быть симптомы со стороны органов дыхания или конституциональные симптомы (общие или системные).

Со стороны органов дыхания: боль в груди, кровохарканье, одышка.

Конституциональные симптомы: лихорадка, ночная потливость, усталость, потеря аппетита, вторичная аменорея.

Потеря массы тела и лихорадка чаще встречаются у ВИЧ - положительных пациентов с легочным туберкулезом, чем у ВИЧ - негативных пациентов. С другой стороны кашель и кровохарканье менее часто встречаются у ВИЧ - положительных пациентов с легочным туберкулезом, чем среди ВИЧ - негативных. Это по всей вероятности связано с тем, что у ВИЧ - положительных пациентов реже происходит образование каверн в легких, воспаление и идет меньшее эндобронхиальное раздражение.

Физикальные признаки у пациентов с легочным туберкулезом являются неспецифическими. Они не помогают отличить легочный туберкулез от других заболеваний органов дыхания. Они могут быть общими признаками, такими как лихорадка, тахикардия или появление синдрома часовых стекол. Признаки со стороны органов дыхания могут включать в себя хрипы, бронхиальное дыхание и амфотерическое дыхание. Часто при обследовании органов грудной клетки вообще не удается обнаружить никаких аномальных признаков.

Сбор образцов мокроты.

Пациент с подозрением на туберкулез легких должен сдать три образца мокроты для микроскопии. Вероятность обнаружения туберкулезных бацилл выше с тремя образцами, по сравнению с двумя образцами или одним образцом. Секрет в дыхательных путях обычно накапливается в течение ночи, поэтому образцы мокроты, взятые ранним утром, с большей вероятностью содержат туберкулезные бациллы, чем образцы, взятые позднее в течение дня. Для амбулаторного пациента может оказаться сложным предоставить три образца мокроты, собранных рано утром. Поэтому на практике амбулаторные пациенты предоставляют образцы мокроты следующим образом:

Пациент приносит образец мокроты, которую он собрал рано утром.

Некоторые пациенты не могут собрать мокроту для анализа. Медсестра или физиотерапевт могут помочь им откашляться, для того чтобы появилась мокрота. Пациенты, находящиеся в стационаре, могут следовать тому же самому методу, что и амбулаторные пациенты.

Окраска по Цилю-Нильсену .

Это простая методика окраски позволяет выявить КУБ. Вот как выполняется окраска по Цилю-Нильсену:

• Фиксировать мокроту на стекле
• Инкубировать фиксированный образец мокроты с карболовым фуксином на протяжении 3-х мин.
• Нагреть. Промыть водой и обесцветить смесью кислоты и спирта на протяжении 3-5 сек
• Провести дополнительное окрашивание метиленовым голубым на протяжении 30 сек.
• Снова промыть водой
• Проанализировать под микроскопом (используя масляную инверсию с увеличением на 100 и объективом на 10)
• Бациллы выглядят под микроскопом как красные палочки, связанные друг с другом, длинной 2-4 микрометра и шириной 0.2 – 0.5 микрометров.

Использование этой окраски для обнаружения туберкулезных бацилл требует специального флуоресцентного микроскопа. Флюорохромная окраска – это фенольный ауронин или ауронин-радонин. После деколоризации с кислотой и алкоголем и окраской метиленовым голубым, бациллы флуоресцируют ярким желтым цветом на темном фоне. Преимуществом этого метода является то, что образцы мокроты могут быстро просматриваться даже при маленьком увеличении. Чрезвычайно важно проверить положительные результаты, полученные флюорохромной окраской с использованием окраски по Циллю - Нильсону.

Отчет о микроскопии.

Количество бацилл, которое обнаруживается на образце, отражает тяжесть заболевания и заразность пациента. В связи с этим чрезвычайно важно оценить количество бацилл, которое обнаруживается в каждом мазке. Приведенная ниже таблица демонстрирует стандартную методику отчета с использованием увеличения в 1000 раз.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

СОВРЕМЕННАЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

УДК 616.24-002.5-078 (075.8) ББК 55.4 я73 С 56

Авторы: канд. мед. наук, асе. Г.С. Авдеев; ст. науч. сотр. НИИ пульмонологии и фтизиатрии О.М. Залуцкая; канд. мед. наук, доц. П.С. Кривонос; д-р мед. наук, рук. отдела иммуноморфологических исследований Л.К. Суркова; канд. мед. наук, асе. В.В. Пылишев

Рецензент д-р мед. наук, доц. каф. фтизиопульмонологии Белорусской ме­дицинской академии последипломного образования А.Н. Лаптев

Современная бактериологическая диагностика туберкулеза: Метод, рекомен-С 56 дации / Г.С. Авдеев, О.М. Залуцкая, П.С. Кривонос и др. - Мн.: БГМУ, 2003. - 22 с.

Рассматриваются современные методы бактериологической диагностики туберкулеза. В частно­сти подробно излагаются методики забора материала для исследования, бактериоскопическое исследо­вание, люминисцентная микроскопия, культуральное исследование, биологические методы и основные молекулярно-генетические методы диагностики туберкулеза.

Предназначаются для студентов 4-6 курсов медицинского факультета иностранных учащихся, лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, для клинических ординаторов, стажеров и врачей-фтизиатров.

УДК 616.24-002.5-078 (075.8) ББК 55.4 я73

9. Молекулярно-генетические методы диагностики инфекционных заболеваний.

Контрольные вопросы по теме занятия:

Возбудитель туберкулеза: история открытия, основные свойства, так­сономическое положение.

Правила сбора мокроты для исследования на туберкулез.

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену: методика, интерпретация результатов.

Культуральное исследование на туберкулез: методика, интерпретация результатов.

Основные методы определения лекарственной устойчивости микобак­терии.

Автоматические системы для детекции микобактерии и определения лекарственной устойчивости.

Биологические методы диагностики туберкулеза.

Амплификационные методы, используемые для детекции микобакте­рии. ПЦР.

Генотипирование микобактерии туберкулеза.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Возбудитель туберкулеза

Клетки микобактерии прямые или слегка изогнутые, имеют размеры 0,2-0,7 х 1,0-10 мкм. Микобактерии не образуют спор, жгутиков, мицелия и

капсул, одцако имеют микрокапсулу, отделенную от клеточной стенки осмие-фобной зоной. Типовой вид рода Mycobacterium — М. tuberculosis (МБТ). Ми­кобактерии характеризуются плеоморфизмом: клетки в молодых культурах имеют палочковидную форму, в старых — чаще кокковидную. Микобактерии иногда образуют L-формы, сохраняющие инфекционность_г а также фильтрую­щиеся формы (их патогенетическая роль изучена недостаточно). Вирулентные штаммы М. tuberculosis обладают так называемым*корд-фактором (трегалоза-6,6'-димиколат), обусловливающим слипание бактериальных клеток в микро­колониях. Микобактерии являются аэробами, но способны расти в факульта­тивно анаэробных условиях; концентрация С0₂ 5-10% способствует более бы­строму росту. Размножаются делением, время генерации составляет 14-18 ча­сов (для сравнения у E.coli — 20 минут). У микобактерии направления репликативной вилки и транскрипции совпадают только у 56% генов (для сравнения, у Bacillus subtilis этот показатель составляет 78%), что является еще одной причиной медленного роста. Для роста in vitro микобактерии нуждаются в белковом субстрате и глицерине, а также в углероде, хлоре, сере, фосфоре, азоте, факторах роста (биотине, никотиновой кислоте, рибофлавине и др.), в ионах (Mg 2+ , K + , Na + , Fe 2+ ). Температурный оптимум составляет 37-3 8°С, опти­мум рН 7,0-7,2.

Диагностический материал для исследования на туберкулез

Все клинические образцы, предназначенные для бактериологического ис­следования, должны быть собраны до или в течение первых нескольких дней химиотерапии, поскольку в некоторых случаях нескольких дней специфиче­ской терапии достаточно для того, чтобы прекратить бактериовыделение, и то­гда бактериологическое исследование бесполезно.

Эффективность микробиологической диагностики туберкулеза в значи­тельной степени зависит от правильности сбора диагностического материала. От соблюдения правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала зависит также эпидемиологическая безопасность окружающих.

Мокроту (основной диагностический материал для исследования на ту­беркулез) собирают в специальные стеклянные баночки емкостью около 50 мл с герметически закрывающимися крышками. Необходимо использовать баночки с широким горлышком (диаметр не менее 35 мм), чтобы пациент мог легко со­брать мокроту без контаминации наружной поверхности баночки. Мокроту можно собирать также в одноразовые плевательницы, которые после использо­вания подлежат уничтожению. Посуда для сбора мокроты должна быть сделана из прозрачного материала, чтобы можно было определить количество и состоя­ние собранного материала, не снимая крышку с баночки.

Мокрота для исследования должна собираться под контролем медицин­ского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты, которые сводятся к следующему:

Добейтесь взаимопонимания с больным и объясните ему, для чего не­обходимо провести исследование мокроты, как нужно откашливать мокроту из глубоких отделов легких. Объясните больному, что он не должен собирать слюну или носоглоточную слизь.

Проинструктируйте больного, чтобы он прополоскал рот перед сдачей мокроты. При этом из полости рта удаляются остатки пищи и контаминирую-щие бактерии.

Пациент должен сделать два глубоких вдоха и задержать дыхание на несколько секунд после каждого из них, а затем медленно выдохнуть. Затем вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом вдохнуть еще раз и затем покашлять. Это способствует получению мокроты из глубоких отделов легких.

После появления продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту. Нередко мокрота быва­ет густой и слизистой, хотя может быть и жидкой, с частицами некротических тканей из пораженных участков легких. Цвет мокроты может быть грязно-белым или грязновато-светло-зеленым. Мокрота с примесью крови имеет крас­ный или коричневый цвет.

Жидкая прозрачная слюна или выделения из носоглотки не являются мокротой и имеют небольшую ценность при диагностике туберкулеза.

Для исследования необходимо получить достаточное количество мок­роты (3-5 мл), содержащей плотные гнойные частицы, а не слюну.

Во время продуктивного кашля пациента образуется аэрозоль, содержа-щий МБТ. В целях обеспечения мер безопасности при откашливании мокроты пациентом и предупреждения инфицирования медицинского персонала потен­циально заразными аэрозолями сбор мокроты должен осуществляться в специ­ально оборудованном помещении, оснащенном бактерицидными лампами, ло­кальной вытяжной вентиляцией, в присутствии медицинского персонала с обя­зательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. Если условия

этого не позволяют, то сбор мокроты проводят вне помещения (на открытом воздухе) или в помещении, где нет других людей, под контролем медицинского работника. В любом случае нельзя собирать мокроту в замкнутых помещениях. Образцы мокроты от одного пациента не объединяют в одном сосуде, а направ­ляют в лабораторию с указанием сведений о пациенте для каждой пробы. Дос­тавку мокроты в лабораторию осуществляют сразу после взятия в плотно за­крытом промаркированном контейнере, помещенном в бикс для транспорти­ровки. Если транспортировка откладывается, собранную мокроту следует хра­нить в холодильнике при 4°С не более одних суток или в консерванте не более трех суток.

Методы бактериологической диагностики туберкулеза

Бактериологическая лаборатория играет существенную роль в выявлении, диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности. Бактериологическая диагностика включает обработку кли­нического материала, микроскопическое исследование, выделение микроорга­низма с применением культуральных методов, идентификацию микобактерий с использованием бактериологических и биохимических тестов, а также опреде­ление лекарственной чувствительности микобактерий.

Существует несколько групп методов, используемых для выявления МБТ в различном диагностическом материале: рутинные (микроскопия, культураль-ное исследование), биологические (биопроба, определение вирулентности штаммов МБТ), автоматические системы (MGIT, BACTEC, MB/BacT, ESP Cul­ture System и др.), молекулярно-генетические методики (PCR, LCR, NASBA, Q-Beta и др.). Каждый из этих методов обладает определенной чувствительно­стью и специфичностью, что необходимо учитывать при клинической интер­претации полученных результатов.

Таблица 1 Чувствительность различных методов бактериологической диагностики туберкулеза

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические проявления и особенности течения аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации

На правах рукописи

Чистякова Наталья Ивановна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АДЕНОГЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НИЖНЕДОЛЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ерохин В. В.)

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Валентин Иванович Чуканов

Доктор медицинских наук, профессор Анна Семеновна Свистунова Доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Михайлович Коломиец

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 13 апреля 2004 года в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.052.01. при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН.

Адрес: 107564 г.Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан " " 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

Актуальность проблемы. В настоящее время в связи с ростом остропрогрессирующих форм туберкулеза вновь стали появляться отдельные работы о лимфо-бронхогенном генезе туберкулезной инфекции, характеризующейся тяжелым течением (Гамашакина Г.Н.,2000).

Ярким проявлением патоморфоза туберкулеза является аденогенный туберкулез с его особенностями.;

Под аденогенным туберкулезом понимают туберкулезный процесс, развившийся в результате лимфо-бронхогенной диссеминации из внутригрудных лимфатических узлов (Л.В.Озерова, 1974; М.С.Беленький и соавт.,1984; Р.Г.Буйко и соавт. 1997; Н.КБорисова и соавт.2001; ИА. Шульга, 2002).

Более полно отражает своеобразие патогенеза и наиболее частые локализации патологического процесса при этой форме туберкулеза термин "аденогенный бронхо-легочный туберкулез" (И.А. Шульга, 1977).

Это своеобразие связано с возникшим оживлением туберкулезной инфекции в лимфатических узлах грудной полости. Дальнейшее развитие процесса при этом характеризуется распространением туберкулезного поражения с лимфатического узла на окружающие ткани, в частности, на легкие и бронхи (М.А.Чистович,1993; Т.И. Казак и А.В. Клейн , 1997).

Своеобразие клинического течения аденогенного туберкулеза, особенно нижнедолевой локализации, часто приводит к диагностическим ошибкам, и больные с этой формой заболевания долго находятся на излечении в терапевтических стационарах, прежде чем будет установлен диагноз туберкулеза.

Трудности диагностики обусловлены у большинства больных олигосимптоматикой, генерализованным характером поражения и усугубляются наличием осложнений в виде ателектазов и циррозов, а также

рубцов и стенозов бронхов.

РОС'НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пстербгрг.Л!/ оа ъоцш^Уг

Выявление патологии внутригрудных лимфатических узлов у больных среднего и пожилого возраста, даже при отсутствии изменений в легких также вызывает значительные диагностические затруднения и не случайно туберкулез внутригрудных лимфатических узлов принимается за саркоидоз, лимфогранулематоз и другие аденопатии.

Вместе с тем многие вопросы аденогенного туберкулеза в современных условиях недостаточно освещены.

Так, остается открытым вопрос, у каких больных чаще всего инфекция 6 месяцев, уЗ (5,8%) — более 6 месяцев и у 19 (36,5%) каверны сохранились.

50 больным (32- из основной группы и 18 - из группы сравнения) была« применена коллапсотерапия. При этом у больных с нижнедолевыми процессами применялся; пневмоперитонеум, а больным с локализацией процесса в верхних долях легких - искусственный пневмоторакс.

Закрытие каверн в основной группе с применением пневмоперитонеума достигнуто у 30 (93,8%) больных, из них в 81,4% случаев - в срок 1-3 месяца. При использовании пневмоперитонеума каверны сохранились лишь у 2 из 32 больных.

Закрытие каверн в зависимости от применения пневмопеоитонеума" 90

807060504030 20 10-1 0

□ применение пнемоперитонеума I

1 вмиивм V 1 1 1 1 КИВИ | | ¡¡В

в без применения пневмоперитонеума

Было проведено сравнение уровня гаптоглобина в процессе лечения в = зависимости от типа гаптоглобина. При типе гаптоглобина 2-2 среднее значение составило у больных 1 группы при поступлении - 2,15; у больных: 2 группы- 3,34. Среднее значение типа 2-1 значительно ниже и составляло 1,89 у больных 1 группы и 2,81 у больных 2 группы.

У 52 (78,8%) больных отмечены повышенные показатели гаптоглобина, что указывало на активность процесса. У больных группы сравнения отмечается повышение среднего значения уровня гаптоглобина (3,13) в сравнении с больными основной группы (1,93). После лечения у всех больных наблюдалось снижение среднего значения показателя, причем у 35 больных они полностью нормализовались.

В процессе химиотерапии у 28 (66,7%) больных аденогенным туберкулезом и у 17 (56,7%) больных группы сравнения отмечено уменьшение степени накопления цитрата 67 Оа.

При контрольном бронхологическом обследовании среди 27 больных основной группы со специфическими изменениями в бронхах 20

прогрессирование туберкулезного процесса отмечено у 2 больных. У остальных выраженная положительная динамиках рубцеванием и стенозированием бронха.

В целом, результаты проведенной работы показали, что аденогенный туберкулез нижнедолевой локализации по клиническим проявлениям мало з отличается от туберкулеза верхнедолевой локализации. Результаты диагностики стандартными методами позволяют вовремя заподозрить и поставить правильный диагноз для? начала своевременного лечениям туберкулеза.

1. Аденогенный туберкулез характеризуется локализацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах и лимфогеннымА обсеменением; чаще всего в нижние и средние отделы легких.

2. Признаками аденогенногогенеза легочного процесса: могут служить увеличение внутригрудных лимфатических узлов, обызвествление лимфатических узлов, реакция плевры, гиповентиляционные нарушения легочной ткани, которые отмеченьну 66,7% больных аденогенным: туберкулезом и лишь у 13,4% больных с локализацией туберкулезного процесса в верхних отделах.

3. Среди больных аденогенным туберкулезом легких нижнедолевой локализации специфическое поражение бронхов встречается в 50,0% случаев. Из них инфильтративные изменения и лимфобронхиальные свищи встречались по 29,6% случаев, остаточные изменения определялись в 40,7% случаях..

У больных с локализацией процесса в верхних отделах специфические изменения в бронхах отмечены только в 8,7%, что достоверно реже (Р Чистякова, Наталья Ивановна :: 2004 :: Москва

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований.

Глава 3. Особенности течения аденогенного туберкулеза у взрослых.

Глава 4. Эффективность лечения аденогенного туберкулеза.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чистякова, Наталья Ивановна, автореферат

Распространение туберкулеза легких из внутригрудных казеозно-измененных лимфатических узлов описаны многими авторами (Хмельницкий Б.М., Иванова М.Г., Равич-Щербо В.А. и другие), однако эти работы относятся к периоду распространения туберкулеза в ближайшие годы после ВОВ.

В настоящее время в связи с эпидемией туберкулеза во всем мире и ростом остропрогрессирующих форм стали появляться отдельные статьи о лимфо-бронхогенном генезе туберкулезной инфекции, характеризующейся тяжелым течением (Тамашакина Г.Н., 2000).

Ярким проявлением патоморфоза туберкулеза является аденогенный туберкулез с его особенностями.

Под аденогенным туберкулезом понимают туберкулезный процесс, развившийся в результате лимфо-бронхогенной диссеминации из внутригрудных лимфатических узлов (Озерова JI.B., 1974; Беленький М.С. и соавт.,1984; Буйко Р.Г. и соавт.,1997; Борисова Н.К. и соавт.,2001; Шульга И.А., 2002).

Это своеобразие связано с возникшим оживлением туберкулезной инфекции в лимфатических узлах грудной полости. Дальнейшее развитие процесса при этом характеризуется распространением туберкулезного поражения с лимфатического узла на окружающие ткани, в частности, на легкие и бронхи (Чистович М.А.,1973; Казак Т.И. и соавт., 1997).

В результате деминерализации происходит обострение процесса с последующей лимфо-бронхогенной диссеминацией, причем туберкулезный процесс чаше всего локализуется в нижних и средних отделах легких. Такая локализация туберкулезного процесса создает определенные трудности в его диагностике среди больных, поступающих в терапевтические стационары с подозрением на пневмонию. И только после неэффективного лечения препаратами широкого спектра действия или обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза устанавливается правильный диагноз (Нестратова A.M. и др., 1996).

Вместе с тем, многие вопросы аденогенного туберкулеза в современных условиях недостаточно освещены.

Так остается открытым вопрос, у каких больных чаще всего инфекция распространяется по лимфогенному пути из лимфатических узлов средостения, связано ли это с массивным инфицированием, социально-экономическими условиями, недостаточной профилактикой и лечением первичного туберкулеза. Мало данных об особенностях клинического течения аденогенного туберкулеза, о его рентгенологических вариантах, о состоянии бронхов, о состоянии иммунной системы. Не освещены вопросы лечебной тактики в зависимости от массивности бактериальной популяции и наличия лекарственно-устойчивых МВТ. Решение этих вопросов, ставших актуальной проблемой фтизиатрии, послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования заключается в изучении клинических проявлений и особенностей течения аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации у взрослых в современных эпидемических условиях.

1. Охарактеризовать клинические проявления аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации.

2. Изучить возможные пути раннего распознавания аденогенных процессов туберкулезной этиологии.

3. Оценить эффективность комплексного лечения больных аденогенным туберкулезом.

1. Впервые изучены клинические проявления и особенности течения впервые выявленного и рецидивного аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации в современных эпидемических условиях с учетом клинических, микробиологических, рентгенологических, иммунологических характеристик процесса.

2.Показано, что аденогенный туберкулез характеризуется, как правило, нижнедолевой локализацией специфических изменений в легких, поражением бронхов, своеобразием клинических проявлений болезни.

3.Установлена важная диагностическая роль сцинтиграфии с использованием цитрата 67 Ga для определения выраженной активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах и обоснования аденогенного генеза специфических изменений в легких.

Практическая значимость работы

1 .Разработан алгоритм диагностики аденогенного туберкулеза на этапе первичного обращения больного в ЛУ ОМС;

2.Дополнительное использование пневмоперитонеума позволяет повысить эффективность лечения больных аденогенным туберкулезом.

Положения, выносимые на защиту

1. Аденогенный туберкулез возникает в результате обострения специфического процесса во внутригрудных лимфатических узлах и распространяется лимфо-бронхогенным путем, преимущественно в нижние и средние отделы легких.

2. У подавляющего большинства (72,8%) больных аденогенный туберкулез проявляется острой клинической картиной по типу пневмонии и больные, как правило, выявляются в терапевтических стационарах в результате отсутствия эффекта от применения препаратов широкого спектра действия или обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза.

3. Диагностика аденогенного туберкулеза осуществляется на основе изучения рентгенологических данных (нижнедолевая локализация процесса в легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, их частичное обызвествление, реакция плевры), а также на результатах бронхологического обследования (свежие воспалительные изменения в бронхах, лимфобронхиальные свищи, остаточные изменения) и данных сцинтиграфического исследования с цитратом 67 Ga (накопление радиофармпрепарата во внутригрудных лимфатических узлах). Косвенным признаком аденогенного туберкулеза может служить гиперергическая реакция кожи на туберкулин.

Внедрение в практику

По материалам исследования опубликовано 4 статьи. Принято в печать 2 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 240 источников, в