Колликвативный туберкулез может быть

ЛЕКЦИЯ № 11. Туберкулез кожи

Туберкулез кожи – группа различных по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу заболеваний, вызываемых микобактериями туберкулеза человеческого, реже – бычьего типа.

Этиология. Микобактерии туберкулеза – короткие прямые или слегка изогнутые кислотоустойчивые палочки около 2,5 мкм в длину. Микобактерии отличаются полиморфизмом, не образуют спор, вирулентность их значительно колеблется.

Этиология и патогенез. Заражение чаще происходит аэрогенно, но возможно и через желудочно-кишечный тракт. Крайне редко микобактерии туберкулеза первично попадают непосредственно в кожу. В месте внедрения микобактерий образуется первичный аффект, затем поражаются лимфатические узлы, и формируется первичный туберкулезный комплекс. В дальнейшем возможна диссеминация микобактерий или при благоприятном исходе местное распространение с последующими инкапсуляцией и петрификацией, приводящими к стойкому заживлению.

Микобактерии туберкулеза попадают в кожу чаще вторично (эндогенно), редко – первично (экзогенно).

Большинство форм туберкулеза кожи – результат гематогенного распространения (при легочном или внелегочном туберкулезе) из первичных или вторичных очагов. Возможны как диссеминация микобактерий туберкулеза по всему организму (в том числе из кожи в кожу), так и метастатический путь распространения.

Результатом диссеминации патогенного начала являются так называемые туберкулиды (при них напряженность иммунитета очень высока и микобактерии быстро гибнут, успевая вызвать реакцию).

Обнаружить возбудителя туберкулеза в коже в таких случаях практически невозможно. Туберкулиновые пробы резко положительные. Очаги поражения не имеют склонности к периферическому росту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению.

При метастатическом попадании возбудителя в конкретный участок кожи (туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы) развиваются единичные очаги поражения (очаговые, локализованные формы). Важная особенность этих вариантов туберкулезных поражений кожи – тенденция к периферическому росту.

При экзогенном попадании возбудителя в кожу возможно развитие следующих форм туберкулеза кожи:

1) туберкулезный шанкр (первичный туберкулез кожи). В настоящее время почти не встречается. Наблюдается у новорожденных, которые не были инфицированы (т. е. иммунитет и инфекционная аллергия отсутсвовали) и заражались при ритуальном обрезании или прокалывании мочек ушных раковин;

У больных бациллярным туберкулезом различных внутренних органов (легких, почек, желудочно-кишечного тракта) микобактерии могут попадать на кожу. В таких случаях возможно развитие следующих форм:

1) веррукозного (бородавчатого) туберкулеза. Наиболее частая причина поражения кожи – попадание мокроты на тыл кистей. Возникает у иммунокомпромиссных пациентов;

2) язвенного туберкулеза (туберкулез кожи и слизистых). При кавернозном туберкулезе или первичном очаге в легких микобактерии с мокротой попадают на слизистую оболочки рта. У людей с туберкулезом мочеполовых органов микобактерии попадают на гениталии, а у больных желудочно-кишечного тракта – на кожу перианальной области. В этих случаях на поверхности изъязвлений легко обнаруживают возбудитель (в мазках и при посеве).

Клиника. Выделяются следующие формы туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых, папуло-некротический туберкулез, индуративный туберкулез, лихеноидный туберкулез. Первые четыре заболевания являются очаговыми (локализованными) формами, а остальные три – диссеминированными.

Туберкулезная волчанка (вульгарная волчанка, люпозный туберкулез кожи). Наиболее распространенная форма локализованного туберкулеза кожи.

Наиболее часто поражается кожа лица, особенно крылья и кончик носа, щеки, верхняя губа, ушные раковины и шея. Кожа конечностей и туловища поражается значительно реже. Очаги единичные или немногочисленные. Первичный элемент – бугорок (люпома) буровато-желтого цвета. Быстро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные очень близко. Через несколько недель или месяцев образуется бляшка различных размеров с фестончатыми краями. В центре постепенно формируется гладкий белый поверхностный рубец, напоминающий смятую папиросную бумагу.

Для туберкулезной волчанки характерен симптом зонда: при надавливании тупым зондом на пораженную поверхность образуется стойкое западение.

Колликвативный туберкулез, скрофулодерма – результат гематогенного или лимфогенного распространения. Выделяют вторичную и первичную скрофулодерму. Вторичная является результатом попадания микобактерий туберкулеза в подкожные лимфатические узлы, а уже затем в кожу. Наиболее частая локализация – в области ключиц, грудины, на шее. Первичная скрофулодерма возникает в результате метастатического гематогенного попадания микобактерий туберкулеза непосредственно в подкожную клетчатку.

Первичный элемент – узел в подкожной клетчатке, кожа над которым сначала не изменена, а затем приобретает красно-желтый полупрозрачный цвет. В центре формируется казеозный некроз. Узел размягчается и вскрывается. Отделяемое обильное, крошковато-гнойное. Образовавшаяся язва имеет мягкие подрытые края и покрыта желтовато-белыми казеозными массами, которые очень плотно держаться. По периферии возникают аналогичные высыпания, язвы сливаются. Заканчивается процесс характерным рубцеванием: образуются мостиковидные рубцы.

Бородавчатый туберкулез. Может быть результатом аутоинокуляции. Очаги – исключительно на тыле кистей. Первичный элемент – папула. Очаги различных размеров, с четкой границей. Выделяют три зоны: в центральной части наблюдаются бородавчатые разрастания высотой до 0,5 – 1 см, трещины, корки, возможно рубцевание, по периферии – отечная лиловая блестящая зона в виде каймы.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Проявления локализуются на слизистой полости рта, половых органов, в перианальной области. Образуются болезненные язвы с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и дном, усеянным желтоватыми узелками. Язвы болезненны при приеме пищи, дефекации, мочеиспускании. В отделяемом язв легко обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Папуло-некротический туберкулез. Клинически очень близок к папуло-некротическому васкулиту, но течет годами. Обостряется в холодное время. Папулы величиной с чечевицу покрываются корочками, которые отпадают. Исход – штампованные рубчики. Характерная локализация – разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, лицо.

Индуративный туберкулез, индуративная эритема Базена. Васкулит глубоких сосудов туберкулезной этиологии. Обычно бывает у женщин. Образуются узлы с захватом подкожной клетчатки и дермы. Кожа над ними вначале не изменена, затем становится красновато-синюшной. Узлы плотные, безболезненные. Между ними можно прощупать тяжи (эндо– и перифлебиты). Наиболее частая локализация – нижняя треть задней поверхности голеней. Узлы иногда изъязвляются, оставляя после разрешения гладкий втянутый рубец.

Лихеноидный туберкулез, лишай золотушных. Развивается у детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов. Образуются мелкие, часто группирующиеся, иногда сливающиеся узелки. Локализация – грудь, спина.

Диагностика. Помимо клинических проявлений и анамнеза, установить окончательный диагноз помогают гистологическое исследование пораженной кожи, бактериоскопический метод, обнаружение очагов туберкулеза во внутренних органах, серологические тесты (постановка туберкулиновых проб).

В некоторых случаях возможны получение культуры возбудителя и положительные результаты заражения морских свинок, что является абсолютным подтверждением диагноза.

Лечение. Терапию больных туберкулезом кожи начинают в условиях специализированного стационара после тщательного обследования. После установления диагноза назначают комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами (изониазидом с рифампицином, фтивазидом с рифампицином). Длительность лечения – 9 – 12 месяцев. В последующем ежегодно проводят по два двухмесячных курса терапии в течении 5 лет. Важным компонентом комплексной терапии является лечебное питание. Дополнительно назначают витамины, препараты железа, гепато– и ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.

У больных старческого возраста, с разнообразной сопутствующей патологией, плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов можно добиться хорошего результата при помощи длительной монотерапии одним из производных ГИНК – (например, фтивазида) в средних дозах. При сформировавшемся косметическом дефекте показана корригирующая операция.

Группа различных по клинической картине поражений кожи,
обусловленных внедрением в нее микобактерий туберкулеза (бактерий Коха).
Возбудитель попадает в кожу или слизистую оболочку рта чаще всего через кровь
или лимфу из какого-либо туберкулезного очага во внутренних органах (т.н.
вторичный туберкулез). Возникновению туберкулеза кожи способствуют
гормональные дисфункции, состояние нервной системы, астения, инфекционные
заболевания и другие факторы.
Люпоцидный туберкулез кожи (туберкулезная или обыкновенная волчанка)
встречается чаще у детей в возрасте 5-15 лет, реже у пожилых людей.
Характеризуется длительным и упорным течением. Возникает преимущественно на
лице, сочетаясь иногда с поражением слизистых оболочек. На коже появляется
бугорок (люпома) величиной от булавочной головки до горошины, безболезненный,
мягкой консистенции, бледно-красного цвета с желтоватым оттенком. При
надавливании стеклом покраснение исчезает и на побледневшем фоне отчетливо
выступают пятна цвета "яблочного желе". Люпома растет очень медленно,
месяцами, годами. В последующем распадается с образованием язвы, после
заживления которой остается белый рубец. На нем вновь может развиться люпома.
Иногда волчанка осложняется рожистым воспалением, слоновостью и раком.
Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) -- самая частая форма
туберкулеза кожи. Возникает у детей, подростков, взрослых. В подкожной
клетчатке возникают глубокие узлы разной величины, тестоватой консистенции,
синюшно-багрового цвета, слегка болезненные. Вскоре они размягчаются и при
вскрытии их возникаютузкие свищевые ходы. Несколько ходов могут сливаться,
образуя язвы с мягкими нависающими краями и дном, покрытым некротическими
массами. При их заживлении остаются грубые, бахромчатые ("лохматые") рубцы. У
больных скрофулодермой нередко находят активный туберкулезный процесс в
легких.
Индуративный туберкулез кожи наблюдается в подавляющем большинстве у женщин
16-40 лет и локализуется преимущественно симметрично на голенях. Глубоко в
дерме и в подкожной клетчатке возникают плотные узлы, кожа над которыми
постепенно приобретает розово-синюшный цвет.
Узлы, вскрываясь, образуют язвы. Заживают они медленно, оставляя гладкий
втянутый рубец. Заболевание склонно к рецидивам в осеннее и зимнее время.
Папулонекротический туберкулез кожи возникает преимущественно у девушек и
молодых женщин. Плотные, полушаровидные, изолированные папулы
розоватосинюшного цвета, размером от просяного зерна до горошины располагаются
в толще предплечий, голеней, бедер, реже туловища и лица. В центре папулы
обнаруживается очажок некроза, постепенно подсыхающий в буроватую или
грязно-серого цвета корочку.
После заживления остаются вдавленные, как бы "штампованные" рубчики.
Заболевание склонно к рецидивам в осеннее и зимнее время.
Лихеноидныи туберкулез кожи (лишай золотушных). Болеют дети и подростки,
страдающие туберкулезом легких и лимфатических узлов. Обычно на коже груди,
спины, живота и боковых поверхностях туловища появляются мелкие
сгруппированные бугорки, покрытыелегко снимаемыми серого цвета корочками.
После их заживления остается пигментация, иногда точечные рубчики.
Лечение. Должно быть направлено на ликвидацию туберкулезной инфекции в
организме, устранение факторов, способствующих развитию кожного поражения,
улучшение общего состояния больного. Оптимальный вариант-комбинированная
терапия антибиотиками (стрептомицин, рифампицин) и препаратами гидразида
изоникотиновой кислоты (изониазид, или тубазид, фтивазид, салюзит и др.). При
отдельных разновидностях туберкулеза кожи указанную терапию комбинируют с
пара-аминосалициловой кислотой (ПАСК) и витамином Д2. Большое значение
придается бессолевой, богатой белками и витаминизированной диете,
светолечению, общеукрепляющей терапии.
Лечение лучше проводить в специализированных учреждениях санаторного типа
(люпозориях). В дальнейшем на протяжении 2-3 лет больные весной и осенью
должны получать 3-месячное противорецидивное лечение. Пластические операции по
поводу обезображивающих рубцов, оставляемых иногда туберкулезной волчанкой,
делают не ранее 2 лет после выздоровления.

Туберкулез кожи является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым микобактериями туберкулеза.

Возбудитель . Микобактерии туберкулеза — палочки 2,5 мкм в длину — являются кислотоустойчивыми. Они не образуют спор, для них характерен полиморфизм, через каждые 20 часов их число увеличивается.

Среди возбудителей туберкулеза кожи известно 3 вида микобактерий:

– Micobacteriuм tuberculosis hominis (человеческий) — 94–95 %;

– Micobacteriuм tuberculosis bovis (бычий) — 4–5 %;

– Micobacteriuм tuberculosis avis (птичий) — менее 1 %.

Патогенез . Микобактерии туберкулеза попадают в кожу или первично, т. е. экзогенно, или вторично, т. е. эндогенно: гематогенно, лимфогенно или per continuitatem — из первичных или вторичных очагов, при легочном или внелегочном туберкулезе.

Кожа является далеко не идеальной тканью человеческого организма для развития микобактерий туберкулеза. Во-первых, температура поверхности кожи на несколько градусов ниже, чем в легких; во-вторых, содержание кислорода существенно ниже, а СО 2 — выше, чем в ткани легкого; и, наконец, ткань легкого почти на 95 % состоит из воды, а содержание воды в коже не более 76 %.

Поэтому туберкулез кожи и слизистых оболочек, в отличие от туберкулеза легких, почек, других внутренних органов, костей и суставов, встречается намного реже. В настоящее время 1 случай туберкулеза кожи в Беларуси приходится почти на 1000 случаев туберкулеза легких. Среди провоцирующих факторов называют острые инфекции, травмы, эндокринные расстройства, особенно сахарный диабет, гиповитаминозы, неполноценное питание, другие состояния, приводящие к снижению неспецифической резистентности организма. Существенную роль в патогенезе туберкулеза кожи играют массивность инфицирования, вирулентность микобактерий, состояние иммунитета. Туберкулезное воспаление рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе. Ведущую роль при туберкулезе кожи отводят Т-клеточному иммунитету, а значение гуморального звена иммунитета, равно как и роль аутоиммунных реакций, остается дискутабельной.

При первом внедрении микобактерий в кожу развивается первичный аффект, а затем в процесс вовлекаются лимфатические узлы, т. к. формируется первичный туберкулезный комплекс. Входными воротами в этом случае являются травмы и дефекты кожи, особенно при ее гнойничковых заболеваниях. Уже через 3–4 недели после заражения на месте внедрения микобактерий формируется вначале крупная папула красно-бурого цвета, а затем поверхностная болезненная язва диаметром до 1–2 см с зернистым

дном с гнойным отделяемым, мягкими и подрытыми краями. У отдельных больных язва носит шанкриформный характер с уплотнением краев. В течение второго месяца возникают лимфангит и регионарный лимфаденит. Лимфоузлы, вначале подвижные и изолированные, вскоре спаиваются между собой и кожей, нередко вскрываются с образованием язв, напоминая склофулодерму. Язва рубцуется в течение нескольких месяцев, одновременно процесс репарации приводит к петрификации лимфатических узлов. Туберкулиновые пробы при первичном туберкулезе кожи чаще отрицательные.

Классификация туберкулеза кожи . В течение многих лет мы пользу-

емся классификацией, согласно которой все формы кожного туберкулеза делятся на локализованные и диссеминированные.

К локализованным формам относятся: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек.

Среди диссеминированных форм туберкулеза кожи называют папулонекротический туберкулез, индуративный туберкулез кожи, лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных, миллиарная диссеминированная волчанка лица.

Туберкулезная волчанка (люпозный туберкулез кожи, или обыкновенная волчанка). Если в послевоенные годы она поражала в основном детей, то в настоящее время встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин, страдающих туберкулезом легких или лимфатических узлов.

Туберкулезная волчанка может протекать по одному из следующих клинических вариантов:

– язвенная, или мутилирующая;

– бородавчатая, или папилломатозная;

– псориазиформная туберкулезная волчанка с обилием сероватобелых чешуек на поверхности.

Известны случаи изолированного поражения слизистой рта и носовой перегородки с перфорацией последней.

Течение вульгарной волчанки многолетнее, ухудшение — зимой. Возможны осложнения, рожистое воспаление и люпус-карцинома (плоскоклеточный рак с быстрым метастазированием).

Патоморфология . В основе бугорков — инфекционная гранулема с преобладанием эпителиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, вокруг которого обилие лимфоцитов и гигантских клеток Лангханса. Обнаруживаются туберкулезные палочки.

Дифференциальная диагностика проводится с серпигинирующим,

или ползущим, бугорковым сифилидом, сгруппированным бугорковым сифилидом, туберкулоидной лепрой, хромомикозом, кожным лейшманиозом, туберкулоидной формой.

В пользу бугоркового сифилида будет говорить бледно-красный цвет

Для очагов туберкулоидной лепры характерны отрицательные волчаночные симптомы, ранняя потеря температурной и болевой поверхностной чувствительности, потоотделения в очаге.

При туберкулоидной форме кожного лейшманиоза бугорки болезненные при пальпации, оставляют втянутые рубчики.

Очаги хромомикоза чаще локализуются на туловище и конечностях, волчаночные симптомы — отрицательные, в биопсированных кусочках кожи из очага обнаруживаются черные овальные или сферические тельца возбудителя.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма. Различают первичную скрофулодерму, развивающуюся вследствие гематогенного распространения микобактерий из первичного очага при резком снижении иммунитета, и более часто регистрируемую вторичную скрофулодерму, возникающую вследствие лимфогенного распространения возбудителя из пораженных туберкулезом лимфатических узлов.

Первичная скрофулодерма характеризуется появлением в подкожной клетчатке (преимущественно в области конечностей) небольших подвижных и безболезненных узлов, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах и вскрываются с образованием вяло гранулирующих язв. Язвы заживают медленно с образованием мостиковидных рубцов с неровной поверхностью.

Излюбленной локализацией вторичной скрофулодермы является шея, область грудины, ключиц. Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, кожа над которым постоянно краснеет. После распада узлов образуются глубокие язвы с мягкими подрытыми краями, а дно покрыто желтоватыми казеозными массами, после отторжения которых образуются втянутые мостикообразные рубцы.

Гистологически в глубоких слоях дермы определяется клеточный инфильтрат в виде узла, который состоит из массы эпителиоидных клеток, образующих бугорок, окруженный лимфоидными элементами, в центре — творожистый некроз. Микобактерии обнаруживаются по периферии казеозного участка.

Дифференциальная диагностика скрофулодермы проводится:

– с сифилитической гуммой (отличия: другая локализация, наличие некротического стержня в язве, звездчатый рубец по заживлению, положительные трепонемные серореакции);

– актиномикозом (отличия: инфильтрат деревянистой плотности, жидкое гнойное и гнойно-кровянистое отделяемое с наличием друз желтого цвета);

– инфильтративно-абсцедирующей пиодермией (отличия: локализация в области подмышечных и паховобедренных складок, на ягодицах; плотные инфильтраты, множественные сообщающиеся свищи с яркой гиперемией вокруг).

Бородавчатый туберкулез кожи — это суперинфекция, при которой микобактерии попадают в кожу уже инфицированных людей, или аутоинокуляция, хотя не исключается и гематогенный путь попадания. Основной контингент — хирурги, патологоанатомы, ветеринарные врачи, мясники. Основной возбудитель — M. tuberculosis bovis (бычий тип).

Первичный элемент — папула. Локализация — открытые участки тела, преимущественно тыл кистей. Очаги поражения различной формы и размеров, с четкими границами, коричневато-красного цвета, с папилломатозной, шероховатой поверхностью. Можно выделить 3 зоны очага: в центре — бородавчатые разрастания высотой до 1 см, затем зона корок, трещин с синюшно-красноватым валиком по периферии, самая крайняя зона — синеватый венчик в виде каймы на границе со здоровой кожей. Очаг обычно одиночный.

Гистология . Наблюдается гиперкератоз, папилломатоз, сочетание воспалительной и гранулематозной реакций в дерме, микобактерии обнаруживаются с трудом. Типичные бугорки в биоптате выявляются не всегда, особенно в застарелых элементах сыпи.

Дифференциальная диагностика бородавчатого туберкулеза проводится:

– с язвенно-вегетирующей пиодермией (отличия: островоспалительная реакция вокруг язв, чаще поражены нижние конечности, неприятно пахнущее серозно-гнойное отделяемое, склонность к развитию новых язвенных дефектов);

– хромомикозом (отличие: очаги на туловище и конечностях, обнаружение возбудителя при микологическом исследовании или биопсии);

– бородавчатым красным лишаем (отличия: преимущественная локализация очагов на голенях, отсутствие трех зон в очаге поражения, отсутствие рубцевания, интенсивный зуд, разная гистологическая картина).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Встречается редко. Является результатом массивной аутоинокуляции при экссудативном туберкулезе легких или желудочно-кишечного тракта, реже мочеполовых органов. Болезнь манифестирует появлением милиарных узелков розового или желтоватого цвета на слизистых оболочках полости рта или половых органов, вокруг естественных отверстий, которые сравнительно быстро распадаются с образованием небольших болезненных язв с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и неровным зернистым дном (некротические бугорки серовато-желтого цвета — зерна Треля). Язвочки могут сливаться в долго существующие обширные язвенные поверхности. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.

Гистология . В глубоких слоях дермы наблюдаются туберкулоидные гранулемы, в более поверхностных — воспалительная реакция вокруг изъязвления; легко обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Туберкулиновые реакции чаще отрицательные, но могут быть и гиперэргическими.

Папуло-некротический туберкулез кожи — это фактически аллерги-

ческий васкулит вследствие сенсибилизации микобактериями туберкулеза. Проявляется симметрично расположенными на коже лица, разгибательных поверхностей конечностей, локтей, колен, ягодиц папулами округлых очертаний размером 2–6 мм, синюшно-красного цвета, в центре которых развивается псевдопустула с некрозом. Небольшая язвочка покрыта плотноприлегающей корочкой, вокруг — возвышающийся ободок. На месте язвочки остаются штампованные рубчики. Болезнь длится месяцы и годы, ухудшение — зимой. Туберкулиновые пробы положительные. Поверхностная пустулезная форма папулонекротического туберкулеза называется Acnitis, напоминает вульгарные угри и встречается у детей школьного возраста. У подростков и юношей описана глубокая пустулезная разновидность папулонекротического туберкулеза, называемая Folliclis. Папулонекротический туберкулез обычно сочетается с туберкуле-

зом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей.

Гистология . В дерме — неспецифические воспалительные изменения, затем выявляется центральный некроз, вокруг него — неспецифический, гранулематозный инфильтрат. В эпидермисе — акантоз, паракератоз. Микобактерии обнаруживаются с трудом.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с папуло-некротическим васкулитом (отличия: острое течение, отрицательные туберкулиновые реакции, процесс разрешается за 2–3 недели);

– лимфатоидным папулезом (отличия: появляются синюшно-розо- вые папулы, бляшки, цикл развития — 4–6 недель, болезнь длится годами. Гистологически — картина истинной лимфомы).

Индуративная эритема Базена (индуративный туберкулез кожи) — это васкулит глубоких сосудов дермы туберкулезной этиологии. Чаще болеют женщины среднего возраста. Преимущественная локализация — голени. Первичный элемент — узел в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатки. Узлы немногочисленные, симметрично расположенные, размером 2–5 см в диаметре, плотноэластической консистенции. Кожа над ними постепенно краснеет (красно-синюшный цвет), холодная на ощупь. У каждого 4–5-го больного узлы изъязвляются (язвенная форма Гетчинсона). Края язв крутые или подрытые, уплотнены. После заживления остается гладкий, втянутый рубец.

Гистология . Воспалительный инфильтрат характеризуется гранулематозной и лимфоцитарно-плазмоклеточной реакцией, наблюдается набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, тромбоз и облитерация их просвета. В дальнейшем формируется специфическая гранулематозная реакция.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с узловатой эритемой, хронической формой (отличия: более яркий цвет узлов, болезненность, узлы не изъязвляются, локализация — нередко боковые поверхности голеней);

– саркоидозом крупноузловатым (отличия: один или несколько полушаровидных узлов до 3 см в диаметре, плотноватой консистенции, си- нюшно-розового или красно-коричневого цвета, с гладкой поверхностью, при диаскопии видны желто-бурые пылинки. Узлы регрессируют с центра, оставляя временную гиперпигментацию).

Лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных. В настоящее вре-

мя эта форма туберкулеза встречается крайне редко и чаще среди ослабленных детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов.

На коже груди, боковых поверхностей туловища появляются симметрично расположенные лихеноидные, фолликулярные или плоские папулы

и бугорки желтовато-красноватого или коричневатого цвета, которые могут группироваться, образуя кольцевидные очаги. Высыпания оставля-

ют поверхностные рубчики. Течение заболевания хроническое, приступообразное.

Туберкулиновые пробы положительные.

Гистология . Выявляются эпителоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, при наличии небольшого количества лимфоцитов, гигантских клеток.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с красным плоским лишаем (полигональные блестящие зудящие папулы с центральным вдавлением, с преимущественным расположением на внутренней поверхности верхних конечностей, на голенях и туловище,

с положительным феноменом Кебнера, частым поражением слизистых оболочек и ногтей; отсутствие данных о наличии туберкулеза внутренних органов);

– блестящим лишаем (отличия: множественные изолированные плоские папулы диаметром 1–2 мм с блестящей нешелушащейся поверхностью, бледно-розового цвета или нормальной окраски; туберкулиновые реакции отрицательные).

Милиарная диссеминированная волчанка лица. По мнению одних ученых, это редкая форма туберкулеза кожи, является папулезным вариантом локализованного папулонекротического туберкулеза, по мнению других — это люпоидная форма розацеа.

Гистология . Обнаруживается инфильтрат бугоркового строения с развитием очагового некроза, окруженного большим количеством эпителиоидных клеток, встречаются гигантские клетки, большое количество палочек туберкулеза.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с розацеа (отличия: на отечной и гиперемированной коже лица имеется большое количество угревых, папуло-пустулезных элементов, телеангиэктазий, отсутствуют указания на наличие туберкулеза внутренних органов);

– мелкоузелковым саркоидозом (отличия: множественные, резко отграниченные, симметрично расположенные, плотные бугорки и папулы величиной до горошины, с гладкой поверхностью, цвет которых меняется от бледно-розового до фиолетового и бурого. Феномен пылинок положительный. Реакции на туберкулин, как правило, отрицательные).

Диагностика туберкулеза кожи . При установлении диагноза следует учитывать данные анамнеза, клинические, микробиологические и гистоло-

ТУБЕРКУЛЕЗ. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ.

Лечение туберкулеза кожи . Поражение кожи является лишь частным, местным проявлением общей туберкулезной инфекции. Поэтому терапия должна быть комплексной и строго индивидуализированной. Общее лечение туберкулеза кожи следует проводить в контакте с фтизиатром и начинать после полного и всестороннего обследования больного. Больному туберкулезом кожи необходимо создать надлежащую гигиеническую обстановку и здоровый режим с правильным чередованием труда и отдыха, достаточно продолжительным пребыванием на свежем воздухе. В отдельных случаях (например, при волчанке) целесообразно рекомендовать переезд на местожительство в Туркмению, Казахстан, Крым и другие местности с обильной инсоляцией.
Питание должно быть достаточно калорийным, со значительным содержанием жиров и витаминов. Употребление натрия хлорида и углеводов целесообразно ограничить. Из общеукрепляющих средств показаны рыбий жир, препараты мышьяка, железа, кальция .
Основное лечение туберкулеза кожи проводят в стационаре ( люпозории ) современными антибактериальными препаратами, обладающими бактериостатическим действием. Назначают препараты первого ряда: фтивазид по 1-1,5 г в сутки; тубазид по 0,3-0,6 г в сутки; стрептомицин в 0,5% растворе новокаина по 100 000 ЕД в 1-2 мл внутримышечно через 4-6 дней; ПАСК-натрий по 8-12 г ежедневно; тибон в возрастающих дозах от 0,01 до 0,1 г дважды в день.
Ввиду возможности побочных явлений от антибиотиков всем больным, получающим противотуберкулезное лечение, необходимо еженедельно делать анализ мочи и ежемесячно – анализ крови.
Препараты второго ряда, играющие второстепенную роль, представлены этионамидом и циклосерином (по 0,25 г 3 раза в день, до 1 г в сутки), этоксидом (1,5 г 2-3 раза в день), пиразинемидом (по 1,5-2 г 3-4 раза в день). Эргокальциферол по 100 000-150 000 ЕД в сутки на два приема показан при туберкулезной волчанке; при других формах помогает мало. Его нельзя назначать при нарушении функций пищевого канала, декомпенсированных пороках сердца, болезнях почек, выраженном атеросклерозе, гипертонии и глистных инвазиях. Побочные явления наблюдаются чаще у взрослых и выражаются в потере аппетита, тошноте, боли в области желудка, головной боли, общей слабости, уменьшении массы тела, иногда в повышении температуры, появлении белка и гиалиновых цилиндров в моче и т. д. Они быстро проходят после кратковременного перерыва в лечении.
Применение туберкулина при свежих формах туберкулеза противопоказано. Иногда его назначают при наличии фиброзных превращений (нужна большая осторожность!).
Обязательно следует назначать больным поливитамины, особенно комплекс В, аскорбиновую и пантотеновую кислоту , которые повышают сопротивляемость организма инфекции.
При отсутствии противопоказаний (активный туберкулез легких, болезни сердца и сосудов, почек, выраженный атеросклероз и старческий возраст) большую пользу может принести гелиотерапия, облучение ультрафиолетовыми лучами.
Плоская форма туберкулезной волчанки поддается лечению хуже, чем другие ее разновидности. Заживление язв ускоряется при бессолевой диете. Отдельные плоские люпомы можно разрушить диатермокоагуляцией.
Бляшки бородавчатого туберкулеза с успехом удаляют следующим способом: выскабливают острой ложкой и после основательного смазывания спиртовым раствором йода густо припудривают порошком йодоформа и накладывают на 3-5 дней давящую повязку. После снятия повязки обнажается чистая, хорошо заживающая поверхность.
Не вскрывшиеся, но флюктуирующие узлы колликвативного туберкулеза пунктируют толстой иглой, отсасывают шприцем содержимое и заполняют полость 10% взвесью йодоформа в эфире, 5% эмульсией сульфометина или раствором стрептомицина (0,25-0,5 г в 5-10 мл стерильной воды). На плотные узлы целесообразно назначать 10-20% колларголовую мазь.
При уплотненной эритеме Базена, папуло-некротическом туберкулезе и лишае золотушных никакого наружного лечения не требуется.
Если к туберкулезному поражению присоединяется вторичная инфекция, то до начала наружного лечения ее надо ликвидировать обычными дезинфицирующими средствами.
Клиническое благополучие далеко не всегда совпадает с излечением. Поэтому после завершения основного лечения больной должен регулярно весной и осенью проводить закрепляющее, противорецидивное лечение в течение 3-4 лет амбулаторно более короткими курсами при несколько сниженной дозировке, а затем находиться не менее 5 лет на диспансерном учете.

Организация борьбы с туберкулезом кожи

Все государственные, общественные и индивидуальные мероприятия по профилактике туберкулеза одновременно являются предупредительными мерами и против туберкулеза кожи.
Поскольку туберкулез кожи чаще всего развивается в детском и в юношеском возрасте, детям и юношам следует уделять особое внимание. Систематические профилактические осмотры этих контингентов очень важны для своевременного выявления начальных форм туберкулеза кожи и его лечения.
В туберкулезных диспансерах функционируют дерматологические кабинеты, в задачу которых входит учет больных туберкулезом кожи, организация и проведение надлежащего лечения, диспансеризация (обследование членов семей больных туберкулезом, активное выявление больных, наблюдение за аккуратностью лечения), трудоустройство (ряд льгот больным), обеспечение в случае необходимости стационарным лечением в специальных лечебных учреждениях (люпозориях), клиниках и больницах. Там, где нет специальных учреждений по лечению туберкулеза кожи , эту работу проводят кожно-венерологические диспансеры или отделения (кабинеты) лечебно-профилактических объединений.