Клинико рентгенологические характеристика инфильтративного туберкулеза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — К. М. Усербаева

Среди впервые выявленного туберкулеза отмечена наибольшая частота инфильтративного туберкулеза 79,3%, с распадом в 31,0%, с бактериовыделением в 44,8%, из них в 27,5% случаев культуральным методом. У 62,0% больных начало заболевания было бессимптомным, поэтому в 75,8%. больные выявлялись при профилактическом осмотре.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — К. М. Усербаева

CLINICAL AND RADIOGRAPHIC FEATURE FIRST IDENTIFIED RESPIRATORY TUBERCULOSIS

Among the newly diagnosed tuberculosis had the highest frequency of infiltrative tuberculosis 79.3%, from 31.0% in the collapse, smear-44.8%, of which 27.5% of the time in culture. In 62.0% of patients were asymptomatic onset of the disease, so in 75.8%. Patients were identified by routine inspection. The incidence of tuberculosis in 2011 in the Republic of Kazakhstan is characterized by some reduction in the incidence (86.6 per 100 000 population) and mortality rate (8.4 per 100,000 population). There has been significant progress in improving the quality of prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis . One measure of the effectiveness of control activities is the death rate from tuberculosis , which has some stability to reduce (1). However, the number of common forms of drug resistance to the drugs (2,3). Objective: To analyze the characteristics of the course of newly diagnosed tuberculosis in a TB hospital. Subjects. To meet the objectives of this study, we have examined 29 patients with first-ever pulmonary tuberculosis under observation in the TB dispensary for the period from 2010 to 2011.

УДК 616. 24-002.5-021.3-07-071-073.75

ГККП противотуберкулезный диспансер Медеуского района г.Алматы

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Среди впервые выявленного туберкулеза отмечена наибольшая частота инфильтративного туберкулеза - 79,3%, с распадом в 31,0%, с бактериовыделением в 44,8%, из них в 27,5% случаев культуральным методом. У 62,0% больных начало заболевания было бессимптомным, поэтому в 75,8%. больные выявлялись при профилактическом осмотре.

Ключевые слова: туберкулез, факторы риска, клиническое течение, рентгенологическая картина, диспансер

Заболеваемость туберкулезом в 2011году в Республике Казахстан характеризуется некоторым снижением заболеваемости (86,6 на 100 000 населения) и смертности (8,4 на 100 000 населения). Достигнуты значительные успехи в улучшении качества профилактики, диагностики и лечения туберкулеза. Одним из критериев эффективности

противотуберкулезных мероприятий является показатель смертности от туберкулеза, который имеет некоторую стабильность по снижению (1). Вместе с тем, растет число распространенных форм с лекарственной резистентностью к препаратам (2,3).

Цель: проанализировать особенности течения впервые выявленного туберкулеза в условиях

противотуберкулезного диспансера. Материал исследования.

Для выполнения задач, поставленных в этом исследовании, нами обследовано 29 больных с впервые в жизни установленным туберкулезом органов дыхания, находившихся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере Медеуского района г.Алматы за период 20102011гг. Характеристика больных по полу и возрасту представлена на рисунке

Рисунок 1 - Распределение больных по полу и возрасту

Из представленного рисунка 1 видно, что большинство были женщины - 17 (58,6%). Большая доля регистрируемых случаев приходится на возраст между 30-49 лет - 38,4% случаев.

Основными причинами при возникновении туберкулеза наибольшее значение имеют такие

факторы риска как плохое материально-бытовое положение и некачественное, несбалансированное питание (белковый и витаминный дефицит), что находится в прямой зависимости от материального достатка, а также вредные привычки (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных по факторам риска развития туберкулезного воспаления

№ Факторы риска Количество больных

1 Низкое материально бытовое положение 8 (27,5 %)

2 Низкокаллорийное питание 11 (37,9%)

3 Очаг туберкулезной инфекции 8 (27,5%)

4 Пребывание в уголовно-исправительной системе (в прошлом) 4 (13,7%)

5 Алкоголизм 7 (24,1 %)

6 Курение 12 (41,3%)

7 Семейная неустроенность 9 (31,0%)

8 Всего больных 29 (100%)

Из таблицы 1 следует, что для больных отмечено некачественное питание (37,9%), контакт с больным

преобладание таких отрицательных факторов как туберкулезом (27,5%) и вредные привычки

(злоупотребление алкоголем и курение) в 24,1% и 41,3% случаев. Плохие материально-бытовые условия: лица снимающие жилплощадь, живущие в общежитиях, или коммунальных квартирах - 27,5%. Семейная неустроенность, т.е. проживающие в одиночестве, имеющие неполные семьи - 31,0%. Проживание в

очаге туберкулезной инфекции отмечено в 27,5% случаев. Имело место пребывание в местах лишения свободы в 13,7% случаев. Большое внимание при сборе анамнеза обращалось на наличие контакта с бактериовыделителями или больными активными формами туберкулеза (рисунок 2).

Рисунок 2 - Контакт с больными активным туберкулезом (в % к итогу)

Согласно рис 2 контакт с больными туберкулезом отмечено у 27,5% больных, в том числе у 3,4% больного из очага смерти. У остальных 72,5% контакт с больными туберкулезом установлен не был. Чаще

других источником заражения являлись члены семей - 17,2%. Больные выявлялись в большинстве случаев при проведении флюрографии (75,2%) (таблице 2).

Таблица 2 - Методы выявления туберкулеза органов дыхания

Всего больных Методы выявления

При флюрографии По контакту По обращаемости

29 (100,0%) 22 (75,8%) 3 (10,3%) 4 (13,7%)

Анализ данной таблицы 2 показал, что 75,8% обнаружены при профилактическом осмотре, при обращении к врачу - в 13,7% случаев. Только 10,3% (3 человек) были выявлены при обследовании по контакту с больными туберкулезом. Для анализа особенностей клинической картины туберкулеза органов дыхания были прослежены

данные анамнеза, клинико-лабораторные

Оценивался характер начала заболевания, у 18 (62,0%) больных начало заболевания было бессимптомным, подострым у 3 (10,3%) и острым у 8 (27,5%) пациентов.

Клинические проявления болезни в виде общих симптомов интоксикации представлены на рисунке 3.

I слабость I похудение I потливость I лихорадка I кашель I одышка

Рисунок 3 - Распределение больных по

Из данных рисунка 3 следует, что больных чаще беспокоили общая слабость - 82,9% случаев, потливость - 70,7%, похудание и кашель по 41,5%, повышение температуры у 29,5% больных. Помимо общих симптомов интоксикации наблюдались и грудные симптомы. Грудные симптомы: боль в грудной клетке, одышка, кашель продуктивного характера, ослабленное дыхание и хрипы наблюдались 17,9%, кровохарканье у 3,4% больных. Выраженность клинической

симптоматики больных зависела и от рентгенологической картины в легких.

симптомам интоксикации (в % к итогу)

Анализ показателей периферической крови, при общеклиническом исследовании показал, что показатели красной крови свидетельствовали о гипохромной анемии, снижение уровня НЬ отмечалось у 51,8% больных, умеренный лейкоцитоз у 63,1% больных, эозинофиллез в 25,0%, моноцитоз в 10,2%, лимфоцитоз в 32,9%, увеличение СОЭ в 48,8%.

По клинико-рентгенологической картине больные по клиническим формам туберкулеза органов дыхания (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение больных туберкулезом органов дыхания по клиническим формам

Клинические формы туберкулеза легких Количество больных

Инфильтративный 23 79,3

Туб. плеврит 2 6,8

Анализ данной таблицы 3 показывает, что в большинстве случаев установлен с инфильтративным туберкулезом в 79,3%, с очаговым туберкулезом легких в 13,8%, плеврит

туберкулезной этиологии в 6,8% случаев. Проведен анализ больных по фазам специфического процесса в легких и по бактериовыделению (таблица 4).

Таблица 4 - Распределение больных по фазам процесса в легких и бактериовыделению Клинические формы Фазы процесса туберкулеза

Инфильтративный 12 (41,3%) Туб. плеврит

1 (4,8%) 5 (12,1%) 3 (7,3%) 8 (27,5%)

Из данной таблицы 4 можно отметить, что больше у половины больных (55,1%) процесс был в фазе инфильтрации, и в 31,0% отмечен распад легочной ткани и обсеменение. Данные больные выделяли

микобактерии туберкулеза в 44,8% случаев микроскопией и 27,5% культуральным методом.

Клиническую картину заболевания отягощают часто встречающиеся хронические сопутствующие заболевания.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 13 (44,8%) больных. По частоте они распределились следующим образом: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - 3 (10,3%) (в т.ч. язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), заболевания сердечно-сосудистой системы - 6 (20,6%) случаев. Хронический алкоголизм наблюдался только у 2 (6,8%) больного. Эндокринные заболевания в виде сахарного диабета отмечен в 3 (10,3%) случаев. У одного больного отмечено по несколько заболеваний в 14,6% случаев.

1. Наибольшее количество больных 75,8% обнаружены при профилактическом осмотре, при обращении к врачу - в 13,7% случаев.

2. Контакт с больными туберкулезом отмечено у 27,5% больных, в том числе у 3,4% больного из очага смерти.

3. В структуре клинических форм туберкулеза у больных преобладали инфильтративный туберкулез легких - 23 (79,3%). В 13,8% случаев диагностирован очаговый туберкулез легких.

4. Микобактерии туберкулеза определялись в 44,8% микроскопией и в 27,5% методом посева.

1 Абилдаев Т.Ш. Результаты и пути дальнейшей реализации национальной программы борьбы с туберкулезом в Казахстане. //Фтизиопульмонология. - 2011.-№2(19). - С.6-9.

2 Статистический обзор по туберкулезу в РК. - Алматы: 2012.

3 Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. - М.: Медицина, 1976. - 360 с.

4 Ерохин В.В. Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом в России // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: Материалы научной сессии, посвящ. 85-летию ЦНИИТ РАМН. - М.: 2006. - С. 13-14.

Тушн: Жаца аны;талган туберкулездщ арасында инфильтративт туберкулез 79,3% жиЫкпен кездеседк Урдк 31,0% ыдырау куысымен, 44,8% бактерия бeлiнуiмен, оныц шшде 27,5% бактериологиялы; эдкпен аны;талуымен сипатталады. Клиникалы; кер^а 62,0% мардымсыз, 75,8% алдын алу шараларында аны;талады.

Medeu district TB hospital of Almaty

CLINICAL AND RADIOGRAPHIC FEATURE FIRST IDENTIFIED RESPIRATORY TUBERCULOSIS Resume: Among the newly diagnosed tuberculosis had the highest frequency of infiltrative tuberculosis - 79.3%, from 31.0% in the collapse, smear-44.8%, of which 27.5% of the time in culture. In 62.0% of patients were asymptomatic onset of the disease, so in 75.8%. Patients were identified by routine inspection.

The incidence of tuberculosis in 2011 in the Republic of Kazakhstan is characterized by some reduction in the incidence (86.6 per 100 000 population) and mortality rate (8.4 per 100,000 population). There has been significant progress in improving the quality of prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis. One measure of the effectiveness of control activities is the death rate from tuberculosis, which has some stability to reduce (1). However, the number of common forms of drug resistance to the drugs (2,3). Objective: To analyze the characteristics of the course of newly diagnosed tuberculosis in a TB hospital. Subjects.

To meet the objectives of this study, we have examined 29 patients with first-ever pulmonary tuberculosis under observation in the TB dispensary for the period from 2010 to 2011.

Keywords: tuberculosis, risk factors, clinical course, radiologic imaging, and dispensary

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сметанина Екатерина Александровна, Сметанин Александр Георгиевич, Стаханов В.А., Роменский В.В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сметанина Екатерина Александровна, Сметанин Александр Георгиевич, Стаханов В.А., Роменский В.В.

The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis

The article presents the results of analysis of medical histories and roentgenologic archive (rontgenograms, linear tomograms, photofluorograms, multispiral computer tomography data) of 85 patients with tuberculosis of organs of thoracic cavity from one of departments of hospital of anti-tuberculosis dispensary of Barnaul. To specify roentgenologic characteristics of clinical forms of tuberculosis the comparative analysis was implemented concerning description of results of roentgenologic analysis comprised by roentgenologists and authors of article. The hyper-diagnostic of clinical forms “disseminated tuberculosis of lungs” and “infiltrative tuberculosis of lungs” was established. The discrepancy between roentgenologic syndromes and clinical forms of tuberculosis was revealed. The underestimation of significance of emphasis of leading roentgenologic syndrome for formulation of clinical form of tuberculosis is emphasized.

Сметанина Е.А.1, Сметанин А.Г.1, Стаханов В.А.2, Роменский В.В.3 ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

1Алтайский государственный медицинский университет, 656038, г. Барнаул; 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117437, г. Москва; 3Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер, 656002, г. Барнаул. Россия

Ключевые слова: клинические формы туберкулеза; рентгенологические синдромы.

Для цитирования: Сметанина Е.А., Сметанин А.Г., Стаханов В.А., Роменский В.В. Особенности рентгенологической характеристики клинических форм туберкулеза. Российский медицинский журнал. 2016; 22(4): 198—202. DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-4-198-202.

SmetaninaE.A.1, SmetaninA.G.2, Stakhanov V.A.1, Romenskiy V.V.3

The specifics of radiological characteristic of clinical forms of tuberculosis 'The Altaiiskii state medical university, 656038, Barnaul, Russia; 2The N.I. Pirogov Russian national research medical university, 117997, Moscow, Russia; 3The Altaiiskii Kraii anti-tuberculosis dispensary, 656002, Barnaul, Russia

♦ The article presents the results of analysis of medical histories and roentgenologic archive (rontgenograms, linear tomograms, photofluorograms, multispiral computer tomography data) of 85 patients with tuberculosis of organs of thoracic cavity from one of departments of hospital of anti-tuberculosis dispensary of Barnaul. To specify roentgenologic characteristics of clinical forms of tuberculosis the comparative analysis was implemented concerning description of results of roentgenologic analysis comprised by roentgenologists and authors of article. The hyper-diagnostic of clinical forms "disseminated tuberculosis of lungs" and "infiltrative tuberculosis of lungs" was established. The discrepancy between roentgenologic syndromes and clinical forms of tuberculosis was revealed. The underestimation of significance of emphasis of leading roentgenologic syndrome for formulation of clinical form of tuberculosis is emphasized.

Keywords: clinical forms of tuberculosis; roentgenologic syndromes.

For citation: Smetanina E.A., Smetanin A.G., Stakhanov V.A., Romenskiy V.V. The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis. Rossiiskii meditsinskii zhurnal (Medical Journal of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 22(4): 198—202 (In Russ.) DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-4-198-202.

For correspondence: Elena A. Smetanina, candidate of medical sciences, associate professor of chair of phthisiology. E-mail: smekals@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.

Received 15.03.16 Accepted 22.03.16

Л.С. Розенштраух указывает, что рентгенологическое исследование играет ведущую роль в определении туберкулезного процесса (клинической формы) [1].

Лукомский Г.И. и соавт. в масштабном исследовании (16 121 пациент) описали основные рентгенологические синдромы заболеваний легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов: долевые и сегментарные затенения, шаровидные и округлые тени, тонкостенные полости, диссеминации, изменения легочного рисунка, расширение тени средостения и корней легких, экссудативный плеврит [2]. Кроме того, на основе анализа этих рентге-

нологических синдромов болезней легких и средостения авторы определили их нозологическую принадлежность.

На практике рентгенологические симптомы и синдромы нередко сочетаются — у одного и того же больного может оказаться несколько синдромов, поэтому приходится выделять ведущий из них для формулирования диагноза в соответствии с действующей клинической классификацией. В историях болезни пациентов имеется лист рентгенологического исследования с описанием рентгенологических симптомов и синдромов, на основании которых рентгенолог формулирует заключение с указанием конкретной нозологической формы туберкулеза, локализации и фазы процесса. Заключение рентгенолога — основа для формулирования клинического диагноза, который утверждается решением Центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) [3].

Цель исследования — уточнить рентгенологические характеристики клинических форм туберкулеза у пациентов на стационарном этапе лечения.

Материал и методы

Методы исследования: клинический, лучевой (рентгенологический), статистический.

Всего обследовано 85 больных (п = 85). Проанализированы истории болезни и рентгенологический архив (рентгенограммы, линейные томограммы, флюорограм-мы, данные МСКТ).

В этот период контингент больных отделения составляли 58 мужчин и 27 женщин (68,2 и 31,7% соответственно). Возрастные группы мужчин: 25—34 года — 18 человек (31%), 35—44 лет — 22 (37,9%); 45—54 года — 5 (8,6%); 55—64 года — 8 (13,8%); старше 65 лет — 4 человека (6,9%). Возрастные группы женщин: 18—24 года — 2 человека (7,4%); 25—34 года — 8 (29,6%), 35—44 года — 6 (22,2%); 45—54 года — 6 (22,2%); 55—64 года — 2 (7,4%); старше 65 лет — 3 человека (11,1%). Таким образом, среди пациентов легочного туберкулезного отделения преобладали мужчины, среди мужчин преобладали больные в возрасте 25—44 лет, среди женщин — 25—54 лет.

Из них жителями Барнаула являются 37 человек (43,5%); 8 пациентов (9,4%) проживают в других городах Алтайского края; 34 человека (40%) — сельские жители разных районов Алтайского края; 6 больных (7,1%) не имеют определенного места жительства.

Большинство пациентов не имеют работы (70 человек — 82,4%), работают 17 (20%), и 11 человек (12,9%) являются пенсионерами.

Решением ЦВКК пациентам установлены следующие клинические диагнозы:

Из 85 пациентов у 35 (41,2%) туберкулез сочетается с ВИЧ-инфекцией.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма пациента А. — а; слайсы МСКТ — б—ж.

Рис. 2. Слайсы МСКТ пациента Г. — а, б.

Рис. 3. Цилиндрический бронхоэктаз.

Рис. 4. Цилиндрический бронхоэктаз.

Туберкулема легких диагностирована у 1 больного, диагноз верифицирован гистологически.

Цирротический туберкулез легких имелся у 1 больного, диагноз не верифицирован.

Мы самостоятельно изучили рентгенологический архив каждого пациента, составили описание и сформулировали свое заключение.

В качестве клинического примера приводим фото рентгенограмм пациента А., диагноз туберкулеза которого подтвержден методом люминесцентной микроскопии и посевом на жидкую питательную среду (ВАСТЕК-960, среда М1ёё1еЪгоок 7Н9). На обзорной рентгенограмме в нижней доле правого легкого имеется участок затенения, негомогенный, с нечеткими размытыми краями, в левом легком несколько фокусных теней (рис. 1, а). При МСКТ справа в нижней доле имеются фокусы бронхопневмонии, некоторые — продолжение ветвей мелких бронхов (рис. 1, б, в). Слева в верхней доле видна полость, которая является, по сути, ретенционной бронхиаль-

Подтверждением бронхогенного происхождения очагов долькового характера и более мелких очагов, а также

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма пациента К. а — в передней проекции; б — в задней проекции.

, Обзорная рентгенограмма легкого пациента Е. — а; томограмма правого легкого — б.

Рис. 7. Обзорная рентгенограмма пациента Б. — а; томограмма левого легкого — б.

Отдельные очаги, фокусы и полости в пределах верхних долей, или 81 2, с обеих сторон описаны у 5 человек.

Скиалогический анализ позволил определить у 4 пациентов фокусы среднего и крупного размеров, очаги, полости и широкие, дренирующие эти полости бронхи, ограниченные сегментами легкого.

У 1 человека на рентгенограммах имеется несколько очагов в пределах одного сегмента.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов без патологических изменений в паренхиме легкого обнаружено у 1 пациента.

Участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы описан нами у 3 пациентов; участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы с полостью деструкции — у 4 человек. На обзорной рентгенограмме пациента Е. нижняя доля правого легкого кажется уменьшенной в объеме. Однако на томограмме этого же легкого визуализируется крупный фокус, вну-

три которого видны эктатически расширенные и слепо заканчивающиеся просветы бронхов (рис. 6, а, б).

На обзорной рентгенограмме пациента Б. (рис. 7, а) виден участок инфильтрации и гиповентиляции сегментарного объема с полостью распада. На томограмме левого легкого (рис. 7, б) хорошо видны просветы расширенных сегментарных бронхов и крупная полость.

У второго пациента с аналогичным диагнозом имеются гиповентиляция и инфильтрация доли левого легкого с наличием полостей распада и тонкостенные полости и очаги в пределах двух сегментов правого легкого.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента Ш.

Рис. 9. Обзорная рентгенограмма пациента Н. — а; боковая рентгенограмма — б;

слайсы МСКТ — в, г.

Таким образом, самой многочисленной оказалась группа пациентов с диссеминированным туберкулезом легких, судя по диагнозам, утвержденным ЦВКК. На деле рентгенологические признаки, соответствующие диссеминированному туберкулезу, оказались только у 12 больных. У остальных пациентов признаков гематогенной диссеминации не было. Чаще всего врачи пренебрегают основным признаком легочной диссемина-ции — наличием многочисленных двусторонних очагов, занимающих все легочные поля.

1. Не всегда клиническая форма туберкулеза, установленная ко -миссионно на основе рентгенологического описания, соответствует рентгенологическим синдромам и симптомам, имеющимся на рентгенограммах.

3. Основная причина несовпадений клинического диагноза и рентгенологического заключения — недооценка значения выделения ведущего рентгенологического синдрома для формулирования клинической формы туберкулеза.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина; 1987.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. М.: Медицина; 1982.

3. Приказ №109 от 21.03.2003 г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. М.; 2003.

4. Чучалин А.Г., ред. Пульмонология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

1. Rozenshtraukh L.S., Rybakova N.I., Vinner M.G. X-ray Diagnosis of Respiratory Diseases. Guidelines for Doctors [Rentgenodiagnostika zabolevaniy organov dykhaniya. Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 1987. (in Russian)

2. Lukomskiy G.I., Shulutko M.L., Vinner M. G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonology [Bronkhopul'monologiya]. Moscow: Meditsina; 1982. (in Russian)

3. Order from 21.03.2003 J№109. About the improvement of TB control activities in the Russian Federation. Moscow; 2003. (in Russian)

4. Chuchalin A.G., ed. Pulmonology: National Leadership [Pul'mo-nologiya: natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

Поступила 15.03.16 Принята к печати 22.03.16

Дата публикации: 01.03.2017 2017-03-01

Статья просмотрена: 582 раза

Актуальность: В настоящее время туберкулез представляет глобальную угрозу, что декларировано ВОЗ, которая определила борьбу с туберкулезом приоритетной проблемой, требующей решения на государственном уровне. [1, с. 10; 2, с. 110; 3, с. 5; 5, с. 100]. Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствует о позднем выявлении больных туберкулезом. В основном это связывают как с низким уровнем настороженности по туберкулезу, так и врачебными ошибками (25-30%) врачей общей лечебной сети (ОЛС) при диагностике туберкулеза [4, с. 45].

Цель исследования: изучить клинико-рентгенологические особенности впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования: С целью изучения клинико-рентгенологических особенностей впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких нами обследовано 105 больных в возрасте от 20 до 70 лет, которые находились на стационарном лечении в 1-й Городской клинической туберкулезной больнице г. Ташкента. К деструктивным формам туберкулеза легких были отнесены: инфильтративный и диссеминированный туберкулез в фазе распада, фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких. Всем больным в условиях стационара проводилось детальное клинико-ренггенологическое обследование. Применялись обязательные (рентгенологическое исследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ крови и мочи) и дополнительные методы исследования (расширенная бактериологическая диагностика, бронхоскопия, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Результаты и обсуждения: Установлено, что удельный вес мужчин среди впервые выявленных деструктивных форм туберкулеза составил 67,6%, среди женщин 32,4%. Характеристика больных по полу и возрасту представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

Среди больных преобладали возрастные группы: 20-30 и 31-40 лет, на них приходится 47,8% среди мужчин и 55,9% среди женщин, однако в возрастной группе 41 – 50 лет омечается значительное преобладание мужчин – 19,7% против 5,8% среди женщин, с последующим увеличением женщин в группе от 51 до 60 лет – 23,6% против 15,5% среди мужчин.

Если рассматривать социальную характеристику, то основную массу составляют безработные – 74,3%. На рабочих и служащих приходится – 12,4%. Почти все больные были со средним образованием – 94 (89,5%), высшее образование имели – 9 (8,7%) и без образования 2 (1,9%) больных. Судимости имели 7 человек, что составило 6,6%, инъекционные наркотики употребляли – 5 (4,7%) больных. Лица без определенного места жительства составили – 5 (4,7%) больных.

Вредные привычки были выявлены у – 54 (51,4%) больных, среди них курение – у 50 (92,5%), употребление насвая – у 5 (9,2%) и злоупотребление алкоголем – у 26 (48,1%). При этом более половины больных имели по две-три вредные привычки – 29 (53,7%).

Установлено, что 17 (16,9%) больных имели контакт с бациллярными больными. Из них с родственниками (братом, мужем, отцом) – 9 (52,9%) больных.

По клиническим формам (рис. 2) больные распределены следующим образом: инфильтративный туберкулез легких – у 74 (70,5%), диссеминированный – у 16 (15,3%), фиброзно-кавернозный – у 11 (10,4%) и кавернозный туберкулез легких – у 4 (3,8%) больных.

Рис. 2. Распределение больных по клиническим формам

Рентгенологически односторонний процесс диагностирован у 80 (76,1%) больных, у 25 (23,9%) – процесс был двухсторонний. У 20 больных (19,1%) процесс локализовался в пределах 1-2 сегментов легких, у 63 (60%) – процесс занимал 1-2 доли и у 22 (20,9%) больных протяженность процесса была 3 и более долей.

Характер деструкции легочной ткани при поступлении были следующими: начинающийся распад определялся у 54 человек (51,4%), свежие полости – у 34 (32,3%), старые – у 17 (16,3%). У 54 больных (51,4%) размеры полостей распада были до 2 см, у 40 (38,1%) – 2-4 см, у 11 (10,5%) – более 4 см. Одиночные полости распада были выявлены в 15 случаях (14,3%), 2-3 полости – в 48 (45,7%), множественные – в 42 (40,0%). Множественные полостные образования обычно встречались у больных с фиброзно-кавернозным, диссеминированным туберкулезом и при обширных лобитах (таблица 1).

Характеристика деструктивных изменений в легких по данным рентгенологических методов исследования

Характеристика деструктивных изменений

При поступлении микобактерии были обнаружены различными методами у 93 (88,6%) больных. В основном наблюдалось массивное бактериовыделение 78 (74,4%). Резистентные штаммы МБТ выявлены в 24 (22,9%) случаев, из них чаще всего наблюдалась монорезистентность – у 15 (62,5%), резистентность к комбинации изониазид+другие химиопрепараты обнаружена – у 4 (16,7%) больных и резистентность к комбинации изониазид+рифампицин+другие химиопрепараты (МЛУ) – у 5 (20,8%) больных.

У всех больных при поступлении в стационар были выявлены симптомы интоксикации. Большинство больных поступили в состоянии средней тяжести (75,3%), в относительно удовлетворительном состоянии – 23 (21,9%), и в тяжелом состоянии 3 (2,8%) больных. Для впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких была характерна достаточно яркая клиническая картина. Так, температурная реакция была выявлена у 69 человек (65,7%), жалобы на слабость встречались в 2 раза чаще у больных с диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, чем при инфильтративном процессе. Похудание (учитывалась потеря массы тела 5 кг и более) выявлено у 81 (77,1%) больного, снижение аппетита, иногда вплоть до анорексии – у 93 (88,5%) больных. У 4 (3,8%) больных отмечалась осиплость голоса как признак генерализации процесса.

Рис. 3. Симптомы интоксикации у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких

Грудные симптомы заболевания (одышка, кашель с выделением мокроты, локальные влажные хрипы, боли в грудной клетке) представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Бронхолегочные сипмтомы у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких

Из рисунка 4 видно, что ведущим клиническим симптомом у больных является кашель (в 95,2% случаев), в основном с мокротой – у 95 (90,4%). Боли в грудной клетке встречались у 33 (31,4%) больных, в основном при осложненном течении заболевания.

Изменения гемограммы были обнаружены в 85,7% случаев (у 90 из 105 человек). Чаще всего отмечалось ускорение СОЭ – в 90% случаев. Изменения со стороны красной крови показало что: у 57 пациентов (63,3%) была анемия 1 и 2 степени. Более чем у половины больных выявлена лимфопения – у 48 (53,3%) и лейкоцитоз – в 36 (40%).

Сведения о частоте и характере сопутствующих заболеваний представлены в рисунке 5. У 70 (66,6%) больных были диагностированы сопутствующие заболевания. Из них у более половины больных имелось по два, три и более сопутствующих заболеваний, соответственно у 22 (31,4%) и у 21 (30,1%). Только у 27 (38,5%) больных выявлена одна сопутствующая патология.

Рис. 5. Сопутствующие заболевания у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких

При анализе структуры сопутствующих заболеваний отмечено преобладание анемий – у 57 (54,2%), далее по частоте встречаемости следуют: ВИЧ-инфекция – у 19 (27,1%), гепатиты – у 18 (25,7%) и ХНЗЛ – у 17 пациентов (24,2%), сахарный диабет – у 15 (21,4%). Остальные патологии встречаются в единичных случаях.

У впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких следует выделить и виды осложнений (рисунок 6). По нашим данным из 105 обследуемых у 54 (51,4%) были выявлены различные осложнения. Сочетание двух и более осложнений отмечалось у 29 (53,7%) больных. При изучении структуры осложнений установлено, что у более половины больных на фоне туберкулезного процесса развились гипотрофия 1, 2, 3 степени – у 33 (61,1%) и дыхательная недостаточность – у 31(57,4%). У 12 (22,2%) больных отмечена легочно-сердечная недостаточность (ЛСН), в основном эту группу составили больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Рис. 6. Осложнения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких

Кровохарканье отмечалось у 6 (11,1%) больных, экссудативный плеврит – у 5 (9,2%). Кахексия установлена у двоих больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У 4 (7,4%) больных с деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом были установлены диабетические осложнения (полинейропатия, нефропатия, диабетическая стопа).

Генерализация туберкулезного процесса за пределы легочной ткани была отмечена у 7 (6,7%) больных. Из них у 1 больного при диссеминированном туберкулезе на фоне ВИЧ-инфекции выявлен туберкулезный менингит. Туберкулез гортани, спондилит туберкулезной этиологии и туберкулез шейных лимфатических узлов встречались по два случая (1,9%) соответственно.

Выводы:

1. Среди впервые выявленных с деструктивным туберкулезом легких преобладают больные в возрасте от 20 до 40 лет (47,8%), безработные (74,3%) и с вредными привычками (51,4%). Выявление больных по обращаемости, и в состоянии средней тяжести – (75,3%) подтверждает факт недостаточной настороженности и соответственно пассивного выявления туберкулеза в ОЛС.
2. Характерной особенностью впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких является не только яркая клиническая картина заболевания, но и большая распространенность процесса на 1-2 и более долей (у 80,9%), с массивным бактериовыделением (у 74,4%), с сопутствующими патологиями (у 66,6 %) и осложнениями (у 51,4%).
3. Выявление туберкулеза легких должно проводится активно, с использованием преимущественно клинического подхода, а затем подтверждаться лабораторными и инструментальными методами.

1. Равильоне Марио К., Коробицын А. А.– Ликвидация туберкулеза – новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туберкулез и болезни лёгких. – 2016 (11) – с. 7-17.
2. Парпиева Н. Н., Сафаев Х. А., Юсупов Н. Э. – Медико-социальный портрет больных с туберкулезом легких проживающих в экологически неблагоприятном регионе Хорезма //Материалы VIII Съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. 2015 – с. 110.
3. Тилляшайхов М. Н. Концепция по улучшению оказания противотуберкулезной помощи населению Узбекистан (2011-2015гг) // Материалы VIII Съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. 2015 – с. 3-8.
4. Ташпулатова Ф. К., Садыков А. С. – Организация диагностики туберкулеза легких на уровне первичного звена здравоохранения //Материалы VIII Съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. 2015 – с. 43-49.
5. Global Tuberculosis Report 2016 – World Health Organization, p. 179.