Казимирова н е о туберкулезе
Выберите этот пункт, если Вы являетесь организацией и хотите получить доступ сразу для нескольких пользователей.
После выбора Вы перейдете на страницу регистрации "Организация", зарегистрируетесь и наш менеджер вскоре свяжется с Вами по вопросам подписки и заключения договора. После всех формальностей, мы предоставим доступ к выбранным изданиям всем Вашим пользователям.
Выберите этот пункт, если Вы являетесь индивидуальным читателем и хотели бы получить личный доступ к изданиям библиотеки. После выбора Вы сможете продолжить и зарегистрируетесь непосредственно перед оформлением заказа.
Если Вы являетесь читателем организации и хотели бы получить коллективный доступ - закройте это меню и сообщите администрации Вашего учреждения о необходимости получения доступа.
Договор, в соответствии со статьей 435 и частью 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации, является публичной офертой (предложением) в адрес неограниченного числа лиц, пользователей сети Интернет.
В соответствии со статьей 438 Гражданского Кодекса Российской Федерации, полным и безоговорочным акцептом (принятием) Договора является подтверждение Пользователем своего согласия с условиями Договора или осуществление им добровольного платежа.
1. Термины, используемые в Договоре
1.3.Каталог– совокупность Произведений.
1.4.Логин и Пароль– два уникальных набора символов, идентифицирующих Пользователя.
1.6.Скачивание– запись Пользователем Произведений в память ЭВМ.
1.7.Биллинг– система учета платежей.
2. Предмет Договора
2.2. Пользователем может быть оформлена и оплачена предварительная годовая (неполная годовая) подписка на возможность просмотра, чтения и скачивания электронных версий Произведений, а также предварительная подписка на возможность получения коллекции Произведений, не размещенных в Каталоге в момент оформления и оплаты.
3. Обязанности сторон
3.1.1. Предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения не позднее 24 часов с момента подтверждения Биллингом произведенной оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа. В случае оформления и оплаты Пользователем предварительной подписки в соответствии с п.2.2. Договора, предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения не позднее 24 часов с момента их размещения в Каталоге при условии подтверждения Биллингом произведенной ранее оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа.
3.1.2. Не разглашать третьим лицам Логин и Пароль, адрес электронной почты Пользователя, а также прочие сведения, полученные от Пользователя при регистрации.
3.2.2. Производить оплату получения возможности просмотра, чтения и скачивания Произведений согласно п.4 Договора.
3.2.3. Обеспечивать конфиденциальность Логина и Пароля, сообщенного при регистрации.
3.2.4. Использовать скачанные Произведения исключительно в личных целях.
При этом Пользователю предоставляются следующие права на использование Произведений:
3.2.5.Пользователь не имеет право:
Несоблюдение требований п.3.2.5. Договора является нарушением законодательства об авторском праве и карается по закону!
4. Условия оплаты
5.1. Пользователь принимает на себя полную ответственность и риски, связанные с использованием Каталога.
5.2. Пользователь полностью несет ответственность за использование третьими лицами Логина и Пароля.
6. Срок действия Договора
6.1. Договор вступает в силу с момента принятия Пользователем условий Договора (каждое Приложение к Договору вступает в силу с момента принятия Пользователем условий этого Приложения) и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.
7. Обстоятельства непреодолимой силы
7.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору в случае, если такое неисполнение явилось прямым следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажорных обстоятельств), возникших после заключения Договора, в результате событий чрезвычайного характера, а именно: пожара, наводнения, урагана и землетрясения или наложения органами государственной власти ограничений на деятельность любой из Сторон, и если эти обстоятельства Стороны не могли ни предвидеть, ни предотвратить разумными мерами.
8. Прочие условия
8.1. В случае, если какое-либо положение или какая-либо часть положения Договора признаны недействительными или не имеющими юридической силы, остальные положения и части положений Договора остаются в полной силе и действии.
8.2. Все Приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью.
8.3. Во всем остальном Стороны договорились руководствоваться действующим законодательством Российской Федерации.
9. Разрешение споров
10. Уведомление о конфиденциальности
1. Общие положения
1.4. Настоящее соглашение в соответствии со статьей 435 и пунктом 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации, является публичной офертой в адрес неограниченного числа лиц, пользователей сети Интернет.
1.5. В соответствии со статьей 438 Гражданского Кодекса Российской Федерации, полным и безоговорочным акцептом (принятием) Соглашения является:
- подтверждение Пользователем своего согласия с условиями Соглашения;
- осуществление им авансового платежа;
- начало использования любого Произведения;
- начало пользования любыми услугами Сайта на условиях Соглашения.
1.6. Администрация сайта оставляет за собой право в любое время изменять, добавлять или удалять пункты настоящего Соглашения без уведомления Пользователя.
1.7. Продолжение использования Сайта Пользователем означает принятие Соглашения и изменений, внесенных в настоящее Соглашение.
1.8. Пользователь несет персональную ответственность за проверку настоящего Соглашения на наличие изменений в нем.
2. Термины, используемые в Соглашение
2.1. Пользователь – пользователь сети Интернет, любое физическое или юридическое лицо (представитель юридического лица), добровольно прошедшее Регистрацию и/или начавший пользоваться любыми услугами Сайта.
2.3. Каталог – совокупность Произведений.
2.4. Логин и Пароль – два уникальных набора символов, идентифицирующих Пользователя.
2.7. Скачивание – запись Пользователем Произведений в память ЭВМ.
2.8. Биллинг – система учета платежей.
3. Предмет Соглашения
3.2. Пользователем может быть оформлена и оплачена предварительная годовая (неполная годовая) подписка на возможность просмотра, чтения и скачивания электронных версий Произведений, а также предварительная подписка на возможность получения коллекции Произведений, не размещенных в Каталоге в момент оформления и оплаты.
4. Обязанности сторон
4.1.1. Предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения на Сайте не позднее 24 часов с момента подтверждения Биллингом произведенной оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа. В случае оформления и оплаты Пользователем предварительной подписки в соответствии с п.3.2. Соглашения, предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения не позднее 24 часов с момента их размещения в Каталоге при условии подтверждения Биллингом произведенной ранее оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа.
4.1.2. Не разглашать третьим лицам Логин и Пароль, адрес электронной почты Пользователя, а также прочие сведения, полученные от Пользователя при регистрации.
4.2. Обязанности Пользователя:
4.2.2. Производить оплату получения возможности просмотра, чтения и скачивания Произведений согласно п.4 Соглашения.
4.2.3. Обеспечивать конфиденциальность Логина и Пароля, сообщенного при регистрации.
4.2.4. Использовать скачанные Произведения исключительно в личных целях. При этом Пользователю предоставляются следующие права на использование Произведений:
4.2.5. Пользователь не имеет право:
5. Условия оплаты
6.1. Пользователь принимает на себя полную ответственность и риски, связанные с использованием Каталога.
6.2. Пользователь полностью несет ответственность за использование третьими лицами Логина и Пароля.
7. Срок действия Соглашения
7.1. Соглашение вступает в силу с момента принятия Пользователем условий Соглашения (каждое Приложение к Соглашению вступает в силу с момента принятия Пользователем условий этого Приложения) и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.
8. Обстоятельства непреодолимой силы
8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Соглашение в случае, если такое неисполнение явилось прямым следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажорных обстоятельств), возникших после заключения Соглашение, в результате событий чрезвычайного характера, а именно: пожара, наводнения, урагана и землетрясения или наложения органами государственной власти ограничений на деятельность любой из Сторон, и если эти обстоятельства Стороны не могли ни предвидеть, ни предотвратить разумными мерами.
9. Прочие условия
9.1. В случае, если какое-либо положение или какая-либо часть Соглашения признаны недействительными или не имеющими юридической силы, остальные положения и части Соглашения остаются в полной силе и действии.
9.2. Во всем остальном Стороны Соглашения согласились руководствоваться действующим законодательством Российской Федерации.
10. Разрешение споров
11. Уведомление о конфиденциальности
11.1. Согласие Пользователя на предоставление персональной информации, определяется согласием с настоящей публичной офертой, происходящей автоматически при прохождении Пользователем процедуры регистрации на Сайте.
Оглавление диссертации Стрельцова, Елена Николаевна :: 2006 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Современные подходы к изучению эпидемиологии тубер- 11 кулеза.
1.2. Влияние неблагоприятных экологических факторов на ор- 34 ганы дыхания
1.3. Особенности течения туберкулёзного процесса под влияни- 42 ем неблагоприятных экологических факторов.
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы иссле- 47 дования.
2.1. Характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Эпидемиология туберкулеза в условиях техногенной на- 59 грузки на Астраханскую область.
3.1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Астра- 59 ханской области.
3.2. Взаимосвязь эпидемиологических и экологических факто- 87 ров в регионе.
Глава 4. Влияние антропогенной нагрузки Астраханского региона 97 на течение туберкулезного процесса в легких.
4.1. Клиническая структура туберкулеза легких в условиях эко- 97 логического неблагополучия Астраханской области.
4.2. Эндобронхиальная патология в Астраханском регионе.
4.3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у 115 больных изучаемого региона.
4.4. Рост микобактерий на питательных средах под действием серосодержащего газа в Астраханской области.
Глава 5. Воздействие серосодержащих поллютантов на структурно- 129 оптические параметры сыворотки крови больных туберкулезом легких изучаемого региона.
Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Стрельцова, Елена Николаевна, автореферат
Актуальность работы. Ситуация с туберкулёзом в России крайне неблагоприятная. С самого начала 90-х годов отмечается увеличение заболеваемости туберкулёзом и смертности от этого заболевания. Увеличиваются контингенты больных, показатель инфицированности детей. Существенно изменяется клиническая структура заболеваемости -растёт число больных диссеминированным туберкулёзом, казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным туберкулёзом (Литвинов В.И., Сельцовский П.П., 2000).
Только комплексный подход к решению данной проблемы может дать положительные результаты. Улучшение социально-экономических условий, оздоровление среды обитания человека, внедрение новых технологий выявления и лечения больных туберкулёзом, принятие законодательных актов по туберкулёзу, изменение концептуальных подходов к организации противотуберкулёзной помощи - вот те аспекты, от которых зависит решение проблемы туберкулёза (Кучеров A JL, 2000).
В частности, оздоровление среды обитания человека, поскольку современные экологические условия подвергают организм человека явлениям массивной агрессии, что ведёт к существенному изменению всех форм реактивности (Борзенко А.С., 2000). Бесспорное участие множества факторов внешней среды в распространении туберкулёза и различные сочетания их в больших и малых регионах обуславливает мозаичность эпидемиологических показателей и необходимость соответствующего мониторинга, особенно в сопоставлении с экологической ситуацией (Винник J1.A., 1996).
Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Астраханской области имеет в своём развитии тенденцию к стабилизации обстановки, что и в России в целом. Отдельные исследователи установили отрицательное влияние неблагоприятных экологических факторов на эпидемиологию и течение детского и взрослого туберкулёза (Аксёнова В.А., 2003; Худзик Л.Б. и соавт., 1995; Казимирова Н.Е. с соавт., 1999). Учитывая, что Астраханская область относится к зоне экологического неблагополучия (Яковлев Ю.Г.с соавт., 1992), имеется необходимость изучения степени влияния экологических факторов на эпидемиологию и течение туберкулёза в этом регионе.
Данные Госкомстата свидетельствуют, что по уровню загрязнения воздушного бассейна Астраханская область находится на 57 месте в Российской Федерации. На Астраханский газоконденсатный комплекс (АГК) приходится до 50% всех выбросов загрязняющих воздух веществ. Главным источником загрязнения атмосферного воздуха, в первую очередь серой, является её производство на АГК.
Общепризнано, что одним из основных путей поступления серосодержащих поллютантов в организм, и в том числе наиболее опасного из них - сероводорода, является лёгочный (Загидуллин З.Ш., 1968, Patty К.А,
1949, Milbi Т.К., 1962). Это послужило предпосылкой для изучения вопроса о воздействии воздушных поллютантов на течение туберкулёзного процесса в лёгких, изучение их возможного влияния на рост микобактерий туберкулёза (МБТ) и на лекарственную устойчивость МБТ.
Изучение взаимосвязи количества воздушных поллютантов с основными эпидемиологическими показателями и течением туберкулёзного процесса в Астраханской области позволит выделить неблагоприятные районы изучаемого региона, население которых может быть отнесено к группе риска по развитию у них туберкулёза лёгких.
Цель исследования. Определить степень влияния экологических факторов внешней среды на эпидемиологию и течение туберкулеза и возможные лечебно-профилактические мероприятия.
1. Изучить эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в Астраханской области и влияние экологических факторов на распространённость туберкулёза в регионе
2. Изучить влияние неблагоприятных экологических факторов на течение туберкулёзного процесса
3. Проанализировать лекарственную устойчивость микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам
4. Оценить влияние серосодержащего газа на рост микобактерий туберкулёза на питательной среде
5. Оценить структурно-оптические параметры сыворотки крови больных туберкулёзом лёгких под влиянием серосодержащего газа
Научная новизна исследования
Впервые установлена взаимосвязь между эпидемиологическими показателями распространённости туберкулёза в районах с высоким уровнем загрязняющих веществ в атмосфере, что позволило выявить наиболее неблагополучные по экологии и туберкулёзу районы Астраханской области.
Впервые выявлена зависимость эпидемиологических показателей по туберкулёзу в районах с высоким уровнем загрязняющих веществ от их качества и уровня в атмосфере.
Впервые установлена связь течения туберкулёза лёгких и различной эндобронхиальной патологии (неспецифические бронхиты, туберкулёз бронхов и опухоли бронхов) с уровнем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу региона.
Впервые установлен факт усиления роста микобактерий туберкулёза на питательной среде с добавлением серосодержащего газа.
Впервые показано, что под действием серосодержащего газа изменяются структурно-оптические свойства сыворотки крови больных туберкулёзом лёгких: увеличивается число структурных маркеров гипоксии, интоксикации и повышенного фиброза лёгких.
Практическая значимость работы
По состоянию неблагоприятной клинико-экологической обстановки взрослое население ряда сельских районов Астраханской области (Красноярский, Наримановский, Камызякский) должно быть отнесено в группу риска по туберкулёзу. Детское население также должно быть отнесено в группу риска по туберкулёзу во всех районах Астраханской области.
В борьбе с туберкулёзом важно уделять большое внимание медиков различных лечебно-профилактических учреждений вопросам профилактики и лечения неспецифических бронхитов.
При проведении специфической терапии больных туберкулёзом лёгких в Астраханской области следует учитывать преобладание в изучаемом регионе повышенной лекарственной устойчивости к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу, что требует использования лекарственных препаратов резервного ряда.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования используются при разработке Целевой программы по борьбе с туберкулёзом в Астраханской области.
Основные положения диссертации используются при проведении ежегодных заседаний коллегии МЗ Астраханской области по итогам работы учреждений здравоохранения Астраханской области.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах туберкулёза и экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации АГМА.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
1.Обществе фтизиатров г. Астрахани, 2000-2003гг.
4.VII Российском съезде фтизиатров, Москва, 2003г.
5.Научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии. -2000,2003гг. б.Межкафедральном совещании сотрудников кафедр Астраханской государственной медицинской академии, 15 июня 2005г. '
По теме диссертации опубликовано 24 научных работы. На защиту выносятся следующие основные положения:
1. На эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу в Астраханской области в значительной степени влияет количество выбросов загрязняющих веществ в атмосферу.
2. В районах с высокой степенью экологического неблагополучия существенно повышены основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, болезненность, инфицированность и смертность) среди взрослого и детского населения.
3. В экологически неблагополучных районах регистрируются наиболее распространённые и тяжёлые формы туберкулёза лёгких с обильным бактериовыделением, высоким уровнем лекарственной устойчивости микобактерий и высокой частотой специфического и неспецифического поражения бронхов.
4. Для штаммов микобактерий туберкулёза, выделенных от больных из районов с высоким уровнем экологического неблагополучия, характерен более быстрый рост на средах, обогащенных растворимым в воде серосодержащим газом.
5. Растворимый в воде серосодержащий газ в сыворотке крови больных туберкулёзом лёгких приводит к увеличению патологических W элементов, в частности, жгутовых блоков, являющихся маркёрами избыточного развития соединительной ткани в лёгких.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиология и течение туберкулеза в условиях антропогенной нагрузки региона (по материалам Астраханской обл.)"
1.Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Астраханской области неблагополучная. За 10 лет (1991-2001гг.) отмечается увеличение показателя заболеваемости взрослого населения в 3 раза, показателя болезненности в 1,6 раза; в 2,3 раза увеличился показатель смертности от туберкулёза. Показатель заболеваемости детского населения вырос в 5,4 раза, первичная инфицированность детского населения увеличилась в 2 раза. Показатель заболеваемости туберкулёзом населения в условиях высокого уровня индустриализации региона на11,3% выше, чем населения из районов с высокой степенью загрязнения атмосферы.
2.В районах с высокой степенью загрязнения атмосферы отмечается корреляция между количеством выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников с показателями заболеваемости и болезненности взрослого населения туберкулёзом (г=0,92 и г=0,88), с заболеваемостью и болезненностью детей туберкулёзом (г=0,76 и г=0,84). Менее выражена корреляция количества выбросов загрязняющих веществ от передвижных источников с заболеваемостью и болезненностью туберкулёзом взрослых (г=0,4 и г=0,4), с заболеваемостью и болезненностью туберкулёзом детей (г=0,2 и г=0,4).
3.В условиях высокого уровня индустриализации региона выявлена взаимосвязь количества выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников и показателями заболеваемости и болезненности туберкулёзом взрослого населения (г=0,2 и г=0,7), с заболеваемостью и болезненностью туберкулёзом детей (г=0,5 и г=0,4). Сильнее выражена корреляция между количеством выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от передвижных источников и заболеваемостью и болезненностью туберкулёзом взрослых (г=0,7 и г=0,8), с заболеваемостью и болезненностью туберкулёзом детей (г=0,88 и г=0,8), что можно объяснить значительным преобладанием автомобильного транспорта.
4.0тмечается отрицательное влияние выбросов загрязняющих веществ от предприятии Астраханьгазпрома на показатели заболеваемости туберкулёзом взрослых и детей в г.Астрахани (г=0,78 и г=0,94), по области (г=0,95 и г=0,75); на показатели болезненности туберкулёзом взрослых и детей в г.Астрахани (г=0,88 и г=0,95), по области (г=0,93 г=0,85).
5.На клиническую структуру туберкулёза отрицательное влияние оказывают максимальные выбросы загрязняющих веществ в атмосферу региона: отмечается достоверное увеличение (г=0,99) всех клинических форм туберкулёза, причём при инфильтративной и диссеминированной формах туберкулёза преобладает фаза распада (с 4,2% до 12,1% и с 0,9% до 2,0% соответственно). Распространённые формы и выраженность симптомов туберкулёза чаще у больных из районов с высокой степенью экологического неблагополучия. Следовательно, население данных районов в группе риска по туберкулёзу.
6.У больных туберкулёзом лёгких в условиях высокого уровня индустриализации региона и районах с высокой степенью загрязнения атмосферы из эндобронхиальной патологии преобладают неспецифические бронхиты (42,4% и 32,3% соответственно). Неспецифические бронхиты способствуют развитию туберкулёза бронхов и опухолевому процессу в бронхах (г=0,85 и г=0,64).Выявлена корреляция между количеством загрязняющих веществ в атмосфере регионов и неспецифическими бронхитами (г=0,96) и туберкулёзом бронхов (г=0,87).
7.У больных туберкулёзом лёгких монорезистентность штаммов МБТ к ПТП определяется в 51% случаев. Полирезистентность МБТ к Н и другим ПТП — 17%, к R и другим ПТП- 18%. У первичных больных туберкулёзом в 9,2% определялась множественная лекарственная устойчивость к H,R и другим ПТП. Наибольшее число больных с лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза из районов с неблагоприятной экологической обстановкой.
8.Микобактерии туберкулёза растут быстрее на средах, обогащенных растворимым в воде серосодержащим газом (0,028мг/м по H2S)(19,4±0,47 дня против 21,2±0,47 дня в контроле), следовательно, серосодержащий газ стимулирует их жизнеспособность.
9.Добавление в сыворотку крови больных туберкулёзом растворённого в воде серосодержащего газа приводит к увеличению патологических элементов в виде жгутовых блоков (маркёры гипоксии) и бляшек (маркёры интоксикации) (57,8% и 36,8% соответственно). Выявленная корреляция между количеством жгутовых блоков и выраженностью остаточных изменений в лёгочной ткани у больных туберкулёзом позволяет предложить тест прогнозирования избыточного развития соединительной ткани в лёгких.
1.Население регионов с высокой степенью загрязнения атмосферы выбросами от стационарных и передвижных источников загрязнения взять в группу риска по туберкулёзу.
2.Поскольку неспецифические бронхиты занимают ведущее место среди эндобронхиальной патологии у больных туберкулёзом лёгких и способствуют развитию туберкулёзного и опухолевого процесса в бронхах, следовательно, профилактике и лечению неспецифических бронхитов надо уделять должное внимание.
3.Преобладание в регионах больных туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ к стрептомицину, рифампицину и этамбутолу необходимо учитывать при назначении схем противотуберкулёзной терапии.
4.Увеличение патологических элементов в виде жгутовых блоков в системной организации сыворотки крови больного туберкулёзом лёгких под влиянием растворённого в воде серосодержащего газа может служить дополнительным тестом прогнозирования избыточного развития соединительной ткани в лёгких.
Ключевые слова: туберкулез, внелегочный туберкулез, туберкулез центральной нервной системы, туберкулезный менингит, смертность от туберкулезного менингита.
Введение. В последнее время в России наблюдается некоторая стабилизация и улучшение эпидемиологический ситуации по туберкулезу среди населения [8, 10]. Логично предположить, что наряду с уменьшением уровня заболеваемости туберкулезом уменьшается и заболеваемость внелегочным туберкулезом, включая и наиболее тяжелую его форму — туберкулез центральной нервной системы (ЦНС).
По данным профессора Е. В. Кульчавеня (1999), в Омской области заболеваемость туберкулезным менингитом (ТМ) и туберкулезом ЦНС составляла 6,3 случая на 100 000 населения [4], в то время как самый высокий уровень заболеваемости ТМ в Западно-Сибирском регионе наблюдался в Тюменской области — 9,8 случаев на 10 000 населения [4, 5]. В 2006 году в структуре внелегочного туберкулеза, ТМ в Омской области составлял 4,1 % [6].
ТМ относится к остропрогрессирующим формам туберкулеза, летальность при котором составляет от 16 до 55 %, что определяет социальную значимость заболевания [1, 3, 7, 9]. Проблема ТМ — это проблема поздней диагностики и, как следствие, несвоевременно назначенной терапии, что приводит к неблагоприятным исходам в виде инвалидизации или смерти больных [2]. Однако при назначении специфической терапии в срок до двух недель от развития менингеального синдрома наблюдается полное выздоровление пациентов [9, 11].
Цель: оценить уровень заболеваемости туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек в Омской области за период с 2009 по 2012 год с последующей характеристикой исхода заболевания.
Результаты. На территории Омской области в 2009 году среди впервые выявленных больных туберкулезом в целом на долю внелегочного туберкулеза приходилось 2,6 % (61 больной), в 2010 году — 3,6 % (73), а в 2011 году в связи с уменьшением количества впервые выявленных больных — 4,9 % (86). В 2012 году заболеваемость внелегочным туберкулезом составила 3,1 % от всех впервые выявленных больных туберкулезом.
Туберкулез ЦНС и мозговых оболочек в 2009 году составлял 14,8 %, среди всего внелегочного туберкулеза в Омской области. С 2010 года наблюдалось снижение доли пациентов с туберкулезом ЦНС до 9,6 %, а в 2011 году — до 9,3 %. В 2012 году количество взятых на учет больных с туберкулезом ЦНС увеличилось почти в 2 раза и составило 18,0 % от всех пациентов с внелегочными локализациями туберкулеза.
В Омской области фтизиатрическая служба представлена тремя стационарами, один из которых, КУЗОО КПТД 4, оказывает все виды медицинской помощи, включая хирургическую, больным всеми локализациями туберкулеза. На базе диспансера имеется специализированное отделение № 1, в котором концентрируются больные генерализованным туберкулезом с поражением оболочек и вещества головного мозга, выявленные в области. В этом отделении 8 коек предназначено для больных данной категории, однако в последнее время количество больных увеличивается до 20-ти единовременно. Специализированная помощь оказывается не только больным с ТМ, но и с подозрением на менингит, а также пациентам с целью проведения дифференциальной диагностики.
За исследуемый период с 2009 по 2012 год в отделении с туберкулезным поражением ЦНС и оболочек мозга были пролечены 71 больной. При этом в структуре первичной заболеваемости как больные туберкулезом ЦНС зарегистрированы 35 человек, остальные в статистической отчетности прошли как больные туберкулезом органов дыхания с поражением ЦНС и больные с милиарным туберкулезом. Среди заболевших туберкулезом данной локализации отмечалось незначительное преобладание мужчин в возрасте от 30 до 49 лет (53,8 %). Среди заболевших ТМ женщин каждая 5-я была в возрасте от 20 до 29 (21,8 %) и каждая 3-я в возрасте от 50 до 59 лет (28,1 %) (табл. 1).
Распределение больных по полу и возрасту
| Пол | Возраст | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| До 20 лет | 20–29 | 30–39 | 40–49 | 50–59 | 60 и старше | Всего | |
| Мужчины | 0 | 6 | 11 | 10 | 7 | 5 | 39 |
| Женщины | 2 | 7 | 6 | 6 | 9 | 2 | 32 |
Широко известен тот факт, что туберкулез ЦНС является заболеванием с высоким уровнем летальности. Из пролеченного 71-го больного, у 39-ти была зарегистрирована клиническая смерть в условиях стационара в связи с прогрессированием генерализованного туберкулезного процесса с поражением ЦНС. Летальность по исследуемой патологии за 4 года составила 54,9 %. Другая часть пациентов, 32 человека (42,1 %), были выписаны из стационара в связи с выздоровлением.
В 2009 году в отделении № 1 находилось на лечении 15 пациентов с поражением туберкулезом ЦНС, из них 7 умерло, что составило 46,6 %. У всех умерших было туберкулезное поражение ЦНС в сочетании с легочным туберкулезом (табл. 2). В 2010 году из 8-ми больных ТМ умерло 7 (87,5 %). Из них у половины смерть наступила в результате прогрессирования ТМ на фоне имеющейся ВИЧ-инфекции. В 2011 году от ТМ умерло 73,6 % (14) больных из 19-ти пациентов, поступивших на лечение в отделение. Сочетание генерализованного туберкулеза с ВИЧ-инфекцией наблюдалось у половины больных. В 2012 году из 29-ти пациентов с ТМ летальный исход отмечен у 11-ти больных (37,9 %), все умершие больные были лица с ВИЧ-инфекцией и генерализованным туберкулезом с поражением легких и ЦНС.
Наибольшая часть больных (46,6 %) умерла в реанимационном отделении стационара в сроки до 30-ти дней. Это объясняется тяжестью состояния пациентов и поздней верификацией диагноза. Зачастую из-за недооценки тяжести состояния больного госпитализация бригадами скорой медицинской помощью проводится неправильно (сидя), в результате чего смерть наступает вследствие отека головного мозга в течение суток.
Количество умерших больных за период с 2009 по 2012 год в специализированном отделении КУЗОО КПТД 4 (абс.) с указанием диагноза
| Диагноз | Год | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | Всего | |
| ЦНС + ТЛ + ВИЧ | 0 | 4 | 7 | 11 | 22 |
| ЦНС + ТЛ | 7 | 3 | 6 | 0 | 16 |
| ЦНС | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Примечание: ЦНС — туберкулез центральной нервной системы, ТЛ — туберкулез легких, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
В отделение № 1 также госпитализировались больные с подозрением на туберкулез ЦНС. За 2009–2012 годы в отделение поступило 10 таких пациентов. У 9-ти больных после проведенного дообследования диагноз туберкулеза ЦНС не подтвердился, из них у 4-х наступило клиническое излечение гнойного менингита (пациенты поступали из ЦРБ Омской области), у 5-ти наступило клиническое излечение серозных, предположительно вирусной этиологии, менингитов в короткие сроки (10–14 дней), что позволило исключить диагноз специфического поражения ЦНС.
Выводы. В Омской области ситуация по заболеваемости туберкулезом ЦНС остается напряженной. В сравнение с предыдущим годом количество зарегистрированных больных с данной локализацией туберкулеза увеличилось в 2012 году в 2 раза. ТМ чаще заболевали мужчины молодого и среднего возраста. В большинстве случаев развитие столь тяжелой формы туберкулеза было связано с ВИЧ-инфекцией, наркоманией. Смертность от ТМ в специализированном учреждении за исследуемый период составила 54,9 %. Из них 22 больных умерло от прогрессирования туберкулеза легких и ЦНС на фоне ВИЧ-инфекции (56,4 %). Если в 2009 году среди умерших от ТМ не было ни одного ВИЧ-инфицированного больного, то в 2012 году у всех умерших туберкулез был вторичным заболеванием на фоне прогрессирующей, нелеченной ВИЧ-инфекции. Согласно аналитическим прогнозам, следует ожидать в ближайшие годы увеличения выявления среди населения Омска и Омской области ВИЧ-инфицированных и, как следствие, увеличения количества больных генерализованным туберкулезом. На сегодняшний день вопросы, связанные с повышением эффективности лечения подобных пациентов, на территории региона не решены.
- Барышникова Л. А. Туберкулез у детей различного возраста : вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения / Л. А. Барышникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 6. — С. 16–19.
- Выговский О. А. К дифференциальной диагностике туберкулезного менингита / О. А. Выговский, Л. З. Тер-Багдасарян // Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе : материалы науч.-практич. конф. Челябинск, 2000. — С. 74–77.
- Киселевич О. К. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста / О. К. Киселевич // Мед. научный и учебно-методический журн. — 2003. — № 12. — С. 19–31.
- Кульчавеня Е. В. Туберкулез внелегочных локализаций / Е. В. Кульчавеня // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 4. — С. 13–14.
- Кульчавеня Е. В. Состояние службы внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке / Е. В. Кульчавеня // Туберкулез в России : материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 285–286.
- Особенности клинического течения и результаты лечения туберкулезного менингита / А. В. Лысов [и др.] // Омский научный вестн. — 2006. — № 3 (37), приложение (Ч. 2). — С. 129–131.
- Панкратова Л. Э. Течение туберкулезного менингита в современных условиях / Л. Э. Панкратова, Н. Е. Казимирова, И. Л. Волчкова // Рос. мед. журн. — 2009. — № 1. — С. 49–57.
- Туберкулез в РФ 2009 год : аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в РФ. — М., 2010. — 224 с.
- Фтизиатрия : национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.
- Шилова М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 года / М. В. Шилова // Туберкулез и болезни органов дыхания. — 2010. — № 5. — С. 14–21.
- Perinatal Tuberculosis a Case Series / M. Singh [et al.] // Journal of Tropical Pediatrics. — 2007. — Vol. 53, N 2. — P. 135–138.
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
 |
|
08.02.2016 11.01.2016 28.12.2015 Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|