Как восстановить печень после туберкулеза

Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Кетлинская О. С., Петров А. Ю., Комиссаров С. Н., Кремень Н. В., Александрова Л. Н., Суханов Д. С., Ледванов М. Ю., Стукова Н. Ю., Козько В. М., Бондарь А. Е.,

Лекарственные поражения печени (ЛПП) являются одной из серьезных проблем в гепатологии. В настоящее время насчитывается более 800 лекарственных средств, способных вызывать поражения печени, а четверть фульминантных гепатитов связывают с острым токсическим лекарственным поражением.

Поражения печени (15-20%) у больных туберкулезом свидетельствуют о высокой частоте патологии печени при туберкулезе, обусловленной различными факторами (воздействием туберкулезной интоксикации; длительным приемом гепатотоксичных туберкулостатических препаратов хроническим алкоголизмом, употреблением наркотиков наличием сопутствующих заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов).

Печень представляет собой центральную лабораторию химического гомеостаза организма, где создается единый обменный и энергетический комплекс для метаболизма белков, жиров и углеводов. Особенно важна детоксикационная и клиренсная функции печени, так как 80% токсических веществ из организма выводится именно ею.

В целом, согласно МКБ X пересмотра, гепатопатии классифицируются на 2 большие группы:

1-я - поражения печени инфекционного и неинфекционного генеза (поражения специфическими гепатотропными вирусами; поражения неспецифическими инфекционными агентами (герпес, энтеровирус, цитомегаловирус);

2-я группа - токсические поражения печени (алкогольная болезнь; хронический гепатит, включая аутоиммунный).

Гепатопатии являются одной из ведущих видов патологии, не только в России, но и в мире. При этом, разные категории больных имеют различную частоту и причины поражения печени. Одной из таких групп больных, для которых поражения печени являются весьма актуальными, считаются больные туберкулезом.

В зависимости от структуры и состава лекарственных веществ может наблюдаться избыточное образование свободных радикалов, активизация перекисного окисления липидов (ПОЛ), денатурация белков, истощение запасов АТФ, нарушение функции митохондрий, образование гаптенов, связывание с ядерными и цитоплазматическими молекулами, мембранными ре­цепторами, блокада транспортной РНК, разрушение клеточного цитоскелета, обуславливая различные подходы к терапии этих состояний.

ЛПП принято подразделять на 3 группы: гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Мишенью токсического действия являются гепатоциты (некроз), желчные протоки и канальцы (холестаз) или синусоидальные клетки (эндотелий, жиросодержащие клетки). ЛПП повреждают паренхиму, приводят к некрозу или апоптозу, стеатозу, холестазу, образованию гранулем, сосудистым расстройствам, злокачественному перерождению и др. [Farwell G.S., (1994)].

Важную роль в подобных повреждениях играет генетический полиморфизм ферментов детоксикации ксенобиотиков(CYP450, NAT2). Риск развития гепатита при лечении противотуберкулезными препаратами в значительней степени определяется генным полиморфизмом изофермента СУР2Е1. У пациентов с гомозиготным диким генотипом CYP2E1 cl/cl риск гепатотоксичности высок (20%), чем у лиц с мутантным аллелем с2 (СYP2E1 с1/с2 или с2/с2; (9,0%) [Huang YS, (2003)]. Восприимчивость к гепатотоксическому действию противотуберкулезных препаратов продолжает увеличиваться [Nagayama N et al, (2003)]. Так, в период 1980-2000 гг. прошлого столетия частота развития гепатитов (при комбинированном применении изониазида и рифампицина) составляла от 9,0% до 27,4%, что связано с повышением частоты гепатотоксических реакций и неблагоприятным воздействием на печень факторов окружающей среды.

Лекарственные поражения при применении пиразинамида развиваются по тому же типу, что и при использовании изониазида. Осложнения редки при дозе менее 30 мг/кг, а в высоких дозах пиразинамид тормозит окислительное фосфорилирование, перекисное окисление липидов (ПОЛ), истощая антиоксидантные резервы, повреждая клеточные структуры, потенцируя гепатотоксическое действие рифампицина.

Аминогликозиды вызывают субклинические неспецифические реактивные гепатиты с умеренной гипераминотрансфераземией [Логинов А.С. и соавт., (1987)], в единичных случаях развивается острый цитолитический гепатит с гепатоцеллюлярным некрозом. В основе цитолитического гепатита лежат некрозы или стеатоз печени. Под действием лекарственного препарата наблюдается диффузный некроз, который трудно дифференцировать от диффузного некроза при тяжелых формах ОВГ. Развитие распространенного массивного некроза печени описано при применении противотуберкулезных средств (изониазида, рифампицина, аминогликозидов). Лекарственные препараты вызывают диффузный некроз, который трудно дифференцировать от диффузного некроза при тяжелых формах острого вирусного гепатита.

К развитию цирроза печени может вести длительное применение противотуберкулезных препаратов, вызывающих острый или хронический гепатит. По мнению В.Т.Ивашкина (2006) цирроз - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов, являясь конечной стадией хронического поражения печени. Его тяжесть и прогноз зависит от объема сохранившейся функциональной паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению ее функций. Нарушение архитектоники печени даже при отсутствии цирроза ведет к развитию портальной гипертензии.

Поражение печени может стабилизироваться или регрессировать при прекращении приема противотуберкулезных препаратов, улучшая функциональное состояние печени, но эволюция гистологических изменений в печени происходит значительно медленнее. Продолжение приема лекарств приводит к прогрессированию ХГ с исходом в цирроз печени, формируя печеночную недостаточность.

Побочные явления непереносимости антибактериальных препаратов наблюдаются в клинике туберкулеза в 7,9-32% случаев. Их частота и характер в значительной мере обусловлены давностью и формой процесса, а так же наличием сопутствующих заболеваний, в частности ВГ. Токсическое действие наступает через 2 месяца после начала приема препаратов, в 19,7% связано с поражением печени. У половины пациентов с биохимическими нарушениями отсутствуют клинические признаки патологии печени.

Ассортимент лекарственных средств патогенетической терапии, применяемых при заболеваниях печени, насчитывает более 1000 наименований, но среди такого многообразия препаратов, выделяют сравнительно небольшую группу лекарственных средств [гепатопротекторов], оказывающих избирательное действие на печень. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенеративных процессов в печени.

Современным подходом для улучшения эффективности патогенетической терапии является применение препаратов, восстанавливающих не только митохондриальную мембрану клеток, не только липидный слой мембран, но нормализующих окислительное фосфорилирование и модифицирующих клеточный обмен.

Это возможно за счет применения гепатопротекторов (реамберин, цитофлавин, ремаксол), обладающих антигипоксическим/антиоксидантным эффектом поскольку, печень является основным местом метаболизма и мишенью токсического действия с первичным нарушением функции мембран.

Указанные препараты являются метаболическими протекторами, в составе которых несколько активных компонентов, одним из основных является янтарная кислота. В основе нарушений функций организма лежат структурные изменения, обусловленные метаболическими расстройствами. Сложная динамика развития гипоксии в организме, вовлеченность в нее широкого спектра функционально-метаболических систем объясняет сложность решения вопросов, связанных с антигипоксической защитой организма. Повышение устойчивости к гипоксии обеспечивают интермедиаты цикла Кребса - фумаровая, лимонная и янтарная кислота, включаясь в энергетический обмен как субстраты, направляя процесс окисления по наиболее экономичному пути. При гипоксии происходит функционально-метаболическое нарушение, в котором ведущую роль играет снижение уровня макроэргов. Высокая биологическая активность янтарной кислоты послужила предпосылкой создания на ее основе эффективных лекарственных препаратов (реамберин, цитофлавин). Разработанная новая метаболическая композиция ремаксол (препарат завершает клинические исследования), ориентирована на патологические состояния, сопровождающиеся нарушением метаболизма и энергетического обмена, обладает выраженным гепатопротекторным эффектом за счет стимуляции распада жировых включений в паренхиматозных органах до ацетил-КоА, поступающего в цикл трикарбоновых кислот. В экспериментальных исследованиях установлен антитоксический и гепатопротекторный эффект ремаксола на моделях экспериментального токсического и аденовирусного гепатитов с активацией тканевого дыхания, уменьшением недоокисленных метаболитов, снижением уровня цитолитических ферментов, нормализацией перекисного окисления липидов. За счет купирования изменений в системе глутатиона установлена выраженная антиоксидантная активность препарата.

Автореферат диссертации по медицине на тему Лекарственные поражения печени у больных туберкулезом легких и гепатопротективная терапия

На правах рукописи

СУХАНОВ Дмитрий Сергеевич

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ГЕПАТОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Браженко Николай Андреевич доктор медицинских наук Лозовская Марина Эдуардовна

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Саратовский Государственный

Автореферат разослан ¿^апреля 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Виноградова

Особенностью современного туберкулеза является увеличение числа лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ). С 1991 по 2003 гг. в Северо-Западном регионе на фоне резкого утяжеления ее структуры за счет снижения моно- и нарастания поли- и мультирезистентности отмечен рост первичной ЛУ МБТ в 1,5-2 раза, вторичной - на 50-60% (Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006).

В соответствии с приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003 лечение больных туберкулезом проводится стандартными режимами химиотерапии - одновременное назначение 4-5 противотуберкулезных препаратов, а при ЛУ МБТ - 5 или 6, некоторые из которых применяются в высших терапевтических дозах. Это приводит к неизбежному появлению побочных эффектов назначенной этиотропной терапии, росту гепатотоксических реакций, частота которых достигает от 15-20 % до 32,6 % (Межебовский В.Р., 1990; Ерохин В.В. с соавт., 1994; Стрелис А.К. с соавт., 2003). По данным A.A. Муромцевой (2005) лекарственные поражения печени составляют 28,7% всех гепатопатий у больных туберкулезом легких.

Общий механизм развития повреждений печени позволяет использовать в качестве корригирующих средств субстратные антигипоксанты, включающие и препараты янтарной кислоты (Лазбеник Л.Б., 2003; Кожока Т.Г., 2007).

Нарастание числа лекарственных поражений печени больных туберкулезом легких требует поиска новых методов их выявления и коррекции.

Цель исследования: изучение лекарственных поражений печени у больных туберкулезом легких на фоне основного курса терапии и разработка способа их коррекции.

1. Определить частоту и характер гепатотоксических реакций у больных туберкулезом легких в зависимости от генотипа NAT2 и фенотипа N-ацетилирования.

2. Оценить гепатопротекторную и антиоксидантную активность сукцинат-содержащих препаратов при моделировании повреждения печени у экспериментальных животных.

3. Изучить возможность коррекции сукцинатсодержащими препаратами поражения печени на фоне основного курса химиотерапии у больных туберкулезом легких.

Научная новизна. Впервые у больных туберкулезом органов дыхания установлена зависимость частоты и выраженности гепатотоксических реакций от генотипа NAT2 и фенотипа N-ацетилирования. Охарактеризованы гепато-протекторные свойства сукцинатсодержащих препаратов на модели экспериментального лекарственного поражения печени. Изучена эффективность сукцинатсодержащих препаратов, обеспечивающих коррекцию гепатотоксических реакций на фоне химиотерапии и доказано их положительное влияние на систему антиоксидантной защиты у больных впервые выявленным туберкулезом легких.

Практическая значимость. Установлена значимость определения генотипа NAT2 и фенотипа N-ацетилирования в выявлении степени риска лекарственных поражений печени у больных туберкулезом легких. Предложены схемы применения сукцинатсодержащих препаратов с целью снижения гепатотоксических проявлений химиотерапии туберкулеза легких. Основные положения, выносимые на защиту

1. Генотип NAT2 и фенотип N-ацетилирования у больных впервые выявленным туберкулезом легких влияют на частоту лекарственных пораже-

ний печени и величину гипераминотрансфераземии.

2. Препараты на основе янтарной кислоты на модели лекарственного повреждения печени оказывают выраженный гепатопротективный эффект за счет антиоксидантного механизма действия.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в т.ч. 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Структура работы. Диссертация изложена на 107 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (116 отечественных и 64 иностранных источников), а также приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками (в т.ч. рентгенограммами), двумя примерами выписок из историй болезни.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе стационара Пушкинского противотуберкулезного диспансера Санкт-Петербурга. Проведено обследование 109 больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, находившихся в стационаре с 2004 по 2007 гг.

Основная группа (ОГ) представлена 94 впервые выявленными больными с различными формами туберкулеза органов дыхания. Группа сравнения (ГС) включала 15 пациентов. Среди обследованных были 71 (65,1%) мужчина и 38 (34,9%) женщин. Средний возраст составил 29,87±0,8 лет (16-56 лет).

При рентгенологическом обследовании наиболее часто регистрировали инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких - у 79 (72,5%) и 30 (27,5%) больных (соответственно). Распад легочной ткани выявлен у 78(71,6%) пациентов. МБТ в мокроте обнаружены у 67 (61,5%) больных, в том числе ЛУ МБТ-у 21,1 %.

У всех пациентов исследуемых групп получены отрицательные результаты на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С (НВБ-антиген, анти-НСУ антитела).

(47,1%) пациентов соответственно). У больных этой группы проводили оценку частоты и выраженности лекарственной гепатотоксичности в зависимости от гено- и фенотипа N-ацетилирования.

Вторую основную группу (20Г) составили 60 пациентов с клинико-лабораторными проявлениями лекарственных поражений печени (ЛПП), обусловленных побочным действием противотуберкулезной химиотерапии. У больных этой группы определяли гепатопротективные и антиоксидантные свойства сукцинатсодержащих препаратов. В зависимости от терапии ЛПП пациентов 20Г подразделяли на три следующие подгруппы (по 20 больных в каждой): во второй А основной группы (2АОГ) применяли препарат реамберин, во второй Б (2БОГ) - цитофлавин, во второй В (2ВОГ) - ремаксол. Курс лечения сукцинатсодержащими препаратами - 10 дней. Группу сравнения (ГС) составили 15 пациентов, получавших терапию 5% раствором глюкозы (400мл) также в течение 10 дней.

Пациентам основных и групп сравнения проводили общепринятые лабораторные и рентгенологические исследования. Помимо этого использовали специальные методы обследования:

- генетические полиморфизмы гена NAT2 (у 25 больных) оценивали ПЦР-анализом (Cascorbi I. et al., 1999);

- степень генетической активности реакции N-ацетилирования устанавливали путем нагрузочных проб: а) по интенсивности N-ацетилирования сульфадимезина в крови (у 34 больных) по методу D.A. Evans (1969) в модификации JI. Н. Буловской с соавт. (1990); б) на основании определения ГИНК и его активных производных в моче (у 25 больных) по методу С. Wollenberg (1952) в модификации Л.И Гребенника (1961).

У пациентов, получавших цитофлавин, производили оценку активности антиоксидантной системы (АОС): тиолдисульфидного соотношения (общие/белковые и безбелковые SH-, SS-группы, тиолдисульфидный коэффициент - TflK=SH/SS) с помощью метода прямого и обратного амперометрического

титрования (Соколовский В.В., 1996); каталазы (Beutler Е., 1975) и супероксид-дисмутазы - СОД (Чумаков В.Н., Осинская П.Ф., 1979).

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 5.5.

Оценка значимости различий между группами проведена с помощью непараметрических критериев (U-критерия Манна-Уитни - для независимых групп, Т-критерия Вилкоксона - для связанных выборок), а также параметрического t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р 1-ацетилирования) предрасположены к раннему (1-й месяц лечения) и более частому появлению гепатотоксических реакций на фоне основного курса химиотерапии, что позволяет выделить их в группу риска развития лекарственных поражений печени.

2. На модели лекарственного повреждения печени у мышей показано однонаправленное (антигипоксантное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее) действие сукцинатсодержащих препаратов, что дает основание рассматривать их в качестве перспективных гепатопротекторов.

3. Сукцинатсодержащие препараты при поражениях печени на фоне основного курса терапии туберкулеза органов дыхания способствуют выраженному (в 2-3

раза) снижению активности аминотрансфераз и более раннему (на 2-3 дня) прекращению клинических проявлений.

4. Использование сукцинатсодержащих препаратов у больных туберкулезом легких с гспатотоксическими проявлениями химиотерапии повышает активность ферментов первой линии свободнорадикальной защиты (супероксиддис-мутаза и каталаза) и стабилизирует уровень восстановленной части тиолди-сульфидной антиоксидантной системы (общие тиоловые группы и тиолдисуль-фидный коэффициент).

1. Определение генотипа ЫАТ2 и фенотипа М-ацетил и р о в ан и я целесообразно выполнять всем больным туберкулезом легких, что позволит оценить степень риска развития лекарственных поражений печени на фоне проводимой этиотропной терапии.

3. Применение сукцинатсодержащих препаратов рекомендовано больным туберкулезом легких на фоне основного курса химиотерапии с оптимальным курсом лечения около 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суханов Д.С., Журавский С.Г., Иванов А.К. Лекарственное поражение печени на фоне химиотерапии у больных туберкулезом легких в зависимости от фенотипа Ы-ацетилирования // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. -№4.-С.143-147.

Ю.Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Коваленко А.Л., Саватеева Т.Н., Романцов М.Г. Эффективность сукцинатсодержащих препаратов при хронических диффузных поражениях печени. Социально-значимые инфекции // Материалы международной конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвящ. 100-летию академии. - СПб., 2007. - С.29-31.

П.Александрова Л.Н., Аникина О.В., Суханов Д.С., Лазаренко Л.Л., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. Сукцинатсодержащие препараты как средство патогенетической терапии хронических диффузных поражений печени. Социально-значимые инфекции // Материалы международной конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвящ. 100-летию академии. - СПб., 2007. - С.31-33.

13.Лазаренко Л.Л., Шкурупий В.А., Коваленко А.Л., Суханов Д.С., Романцов М.Г. Цитофлавин - препарат патогенетической терапии туберкулеза легких // Врач.- 2007. - №10. - С.43-46.

Н.Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Петров А.Ю., Романцов М.Г. Эффективность сукцинатсодержащих препаратов при хронических диффузных поражениях печени // Материалы III Южнороссийской научно-

Подписано в печать 31.03.08 г. Заказ № 1155 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Введение

Добрый день, уважаемые читатели!

Я очень рада приветствовать вас на страницах моей новой книги. Эта книга посвящена туберкулезу – грозному заболеванию. Может быть, вы уже знаете об этой болезни не понаслышке. Кто-то из ваших родных, друзей, сослуживец или просто знакомый болен туберкулезом. Или, может быть, вы сами столкнулись с такой проблемой. Тогда вы уже на своем опыте знаете, как тяжело, трудно и долго лечится эта болезнь. И очень часто те лекарственные средства, которые назначает вам доктор, не помогают. Что делать в такой ситуации, у кого искать помощи? И вот тогда вам на помощь придут средства народной медицины, рецепты, которые передавались из поколения в поколение, из уст в уста, прошли самое серьезное испытание – испытание временем. Конечно, такое заболевание, как туберкулез, известно давно, и люди с давних времен пытались найти лечебные средства от этой хвори. Известны сказочные случаи исцеления от туберкулеза народными средствами, о них вы сможете узнать, прочитав мою книгу.

Но, к сожалению, туберкулезная палочка, – возбудитель этого грозного заболевания, сильно изменилась за несколько лет. Она плохо поддается действию лекарств, но и применение исключительно народных средств не помогает. Поэтому нужно задействовать все возможные средства. Прочитав мою книгу, вы узнаете об истории туберкулеза, узнаете о том, как можно защититься от этой болезни. Вы найдете большое количество старинных народных рецептов, которые помогут справиться вам с этой болезнью и восстановить организма после длительного лечения.

Эта книга будет интересна всем, кто интересуется этой болезнью и хочет использовать все существующие методы лечения и восстановления.

Глава I
Исторические сведения о туберкулезе

Симптомы, похожие на туберкулез, описываются в многочисленных медицинских трудах (греческих, арабских, китайских, индийских). Но в более ранних из них, например в древнекитайских медицинских книгах, об этой болезни говорится совсем немного. Позднее, во времена древних греков, туберкулез изучают детально, с подробным описанием его признаков. Туберкулез сначала вообще не лечили; потом благодаря основным принципам лечения сформулированным еще Гиппократом, к болезни стали относиться иначе. И античными методами лечения туберкулеза руководствовались вплоть до времен европейского средневековья.

Уже в древности люди знали о заразности и наследственной предрасположенности к туберкулезу. Так, в Вавилонских законах Хаммурапи было дано подробное описание легочного туберкулеза и установлено право на развод с женщиной, заболевшей легочной чахоткой. В Древней Индии считалось, что легочная чахотка и туберкулезное поражение лимфатических узлов – это нечистые, неизлечимые заболевания. Они способны передаваться от одного члена семьи к другому. Запрещалось жениться на женщинах из семей, в которых встречались заболевания такого рода. В Персии были широко распространены принципы изоляции больного легочной чахоткой. В Египте отмечали, что туберкулез чаще встречается среди угнетенных слоев населения рабовладельческого государства, рабов, захваченных во время войны. И туберкулез называли тогда семитской болезнью. Гораздо реже это заболевание встречалось среди привилегированных слоев населения древнего Египта.

Врачи Древней Греции во главе с Гиппократом подробно описывали комплекс симптомов, который обыкновенно сопровождает тяжелое туберкулезное поражение. Гиппократ указывал, что преимущественно болеют туберкулезом молодые люди, подверженные действию неблагоприятных факторов. Впервые Гиппократом были предложены некоторые средства и методы лечения этой болезни.

Это люди сутулые, узкогрудые, у которых лопатки почти лишены мяса, особенно сзади, и выдаются вперед. Они так сильно выступают, что кажется, будто у такого человека два крыла, и плечи у него как бы отделяются от всей руки спереди и сзади. К чахотке предрасположены люди с длинной и наклоняющейся вперед шеей, горло у них иногда выдается и подпрыгивает, у таких людей много ветров в груди в прилежащих местах, и грудь их раздута, так как она маленькая. Если при этом у таких людей наблюдается слабость мозга, который принимает в себя излишки, и не вполне переваривается пища, то все условия, чтобы заболеть чахоткой, налицо, особенно когда соки у них острые, желчные. А по облику люди, быстро получающие чахотку, это, как упомянуто, сутулые, с редкой растительностью и белой с рыжеватым оттенком кожей, а также те, у кого крепкое, плотное тело, ибо у них часто случаются разрывы сосудов. По натуре подвержены этому люди с более холодной натурой, а возраст, в котором часто бывает чахотка, – от 18 и до 30 лет. В холодных странах она бывает чаще, поскольку там нередко лопаются сосуды и многочисленны случаи кровохарканья. Время года, когда это заболевание учащается, – осень.

Такие люди должны остерегаться всех едких и острых яств и лекарств и всего того, что заставляет напрягаться органы груди: т. е. крика, раздражения, прыжков.

Они состоят в том, что появляется мокрота с материей, имеющей признаки гноя по форме, цвету, плотности и прочему, а также постоянная иссушающая лихорадка из-за соседства сердца с местом заболевания. Лихорадка усиливается после еды и к ночи, так же как усиливается всякая иссушающая лихорадка вследствие увлажнения тел пищей, об этом мы упомянем в своем месте. Однако с иссушающей лихорадкой нередко сочетаются и другие виды лихорадки – возвратная, четырехдневная, пятидневная. Худшая из них – пятидневная, затем идет полутрехдневная, затем – возвратная. Когда начинаете чахотка, больные то и дело обливаются потом, ибо силы у них слишком слабы, чтобы удержать питательные вещества и распоряжаться ими, а жар растворяет их и заставляет течь. Если в мокроте есть струпья, то не остается сомнения, что у больного чахотка, особенно если в прошлом имели место упомянутые обстоятельства, ведущие к чахотке, а если тело начинает худеть, ногти выгибаются и волосы падают из-за недостатка питания и порчи излишков, значит предположения верны.

В начале чахотки цвет лица иногда становится свинцовым, но оно краснеет, когда из легких поднимаются пары; в шее и в боках чувствуется напряжение, особенно когда болезнь упрочится. Конечности, особенно ноги, раздуваются в последние дни болезни и пухнут вследствие порчи соков и умирания прирожденной теплоты в наиболее отдаленных частях тела из-за дурного качества натуры. Те, у кого причиной чахотки является разъедающий сок, выделяют слюну со вкусом морской воды, очень соленую. Пульс у них бывает устойчивый, умеренной быстроты и небольшой, причем порой наблюдаются отклонения в ту и в другую сторону. Потом появляется урчание в животе, ложные ребра отклоняются кверху и усиливается жажда. Позыв на еду пропадает вследствие слабости естественных сил, и нередко расстраивается желудок. Чахоточный иногда отхаркивает кольца трубки и частицы тела сосудов, и бывает это при приближении смерти. Если отхаркиваемые частицы сосудов велики, значит, они из легких, а если малы, то из трубки. Часто чахоточные отхаркивают камешки, но кольца трубки они отхаркивают, если образовалась большая язва.

В конце болезни мокрота и слюна сгущаются, а потом отхаркивание прекращается вследствие слабости силы, и больные нередко умирают от удушья. А иногда появление такой мокроты не задерживается до конца болезни, и она выделяется в начале, если разновидность чахотки злокачественная и болезнь возникла от грубых, не переваривающихся соков. Если отхаркивание прекращается в конце чахотки, то больные зачастую не живут дольше четырех дней. Иногда прекращение отхаркивания происходит по причине слабости сил; в этом случае дыхание у больных иногда до того суживается, что становится как бы неощутимым. Нередко кашель у них усиливается и вызывает непрерывное кровохарканье, если его лечат средствами, препятствующими кровохарканию, то больные погибают, хотя у них появляется чувство облегчения. А если им дают кашлять, они умирают скорой смертью от кровотечения. Если человек болен чахоткой и у него появляются на лопатках пузыри, подобные бобам, то он умирает через пятьдесят два дня.

К причинам, увеличивающим трудность заживления, относятся движение, а также то, что сосуды, находящиеся в легких, велики, широки и плотны. Это тоже одно из обстоятельств, затрудняющих заживление разрыва. И еще: дальность расстояния от места входа выпитого лекарства до легких и ослабление его силы на пути до язвы тоже увеличивает трудность заживления. Лекарства холодные движутся лениво и не проникают глубоко, а те, которые горячи, усиливают лихорадку, сопровождающую язвы в легких. Сушащие лекарства вредны тем, что неизменно вызывают худосочие, тогда как увлажняющие препятствуют заживлению язвы. Способ лечения всяких язв, и особенно таких, как язвы в легких, к которым направляются жидкости сверху и снизу, заключается в подсушивании. Разъедание быстро поддается излечению, если оно только начинается и язва образовалась в оболочке, покрывающей трубку изнутри, а не в мягком веществе легких; что же касается язвы в самих хрящах трубки, то она не поддается лечению. Чахотку у детей вылечить легче. Иногда болезнь тянется долго, отпуская на некоторое время; бывает также, что она тянется с юности до зрелых лет. Я видел женщину, которая прожила в чахотке почти двадцать три года или даже немного больше. Люди с язвой в легких очень страдают осенью; если наличие чахотки сомнительно, ее обнаруживают у больного с наступлением осени.

Протоки в легких становятся узкими, и у больных возникает стеснение дыхания и упорный кашель; это приводит к истощению сил и заставляет таять их тело, но в действительности они идут по пути страдающих астмой. Если при этом есть небольшой жар, то необходимо присоединить к их лечению кое-какие меры лечения больных астмой.

Причины язв в легких

Я специально привела вам полные отрывки из книги знаменитого врачевателя и философа, чтобы вы смогли понять, насколько подробно было дано описание внешнего вида больного туберкулезом, основные признаки болезни, факторы, которые могут привести к распространению туберкулеза. Конечно, некоторые слова могут быть трудны и непонятны вам, но мне бы хотелось, чтобы вы обратили внимание на стиль изложения одного из величайших ученых древности. И не забывайте, что работа Абу Али ибн Сины над своим трактатом началась в 1012 г. Надо заметить, что несмотря на столь давний срок написания книги материал, который изложен в главах, посвященных чахотке, актуален и в наши дни.

Туберкулез был самым обычным заболеванием в городах Европы в первой половине XIX вв. Каждая пятая смерть была вызвана именно этим заболеванием. Однако в то время чахоточный вид даже вошел в моду. Дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали экстракт белладонны в глаза для лихорадочного блеска. Было связано много поверий с излечением туберкулеза. Например, считалось, что при коронации короли Англии и Франции приобретают способность излечивать эту так называемую королевскую болезнь одним своим прикосновением.

Основные медицинские школы средневековья (в Салерно и Париже) были подвержены влиянию арабской медицины. Но к тому времени появилось множество других серьезных болезней, и туберкулезу стали уделять меньше внимания. Подходы к лечению чахотки в те времена были очень разнообразны: от религиозных до магических и эзотерических.

Ренессанс был эпохой расцвета информационного обмена и создания учебных центров и университетов. В целом ничего нового в области туберкулеза не было открыто, но зато появилось больше возможностей обмениваться знаниями и медицинскими трудами. Иеронимус Фракасториус из Вероны настаивал на своих выводах об инфекционной природе туберкулеза. Хотя эти предположения делались и задолго до него, их не всегда принимали во внимание вплоть до XIX в., пока они не были наконец-то подтверждены научным открытием Коха. Но об этом вы сможете узнать на страницах моей книги чуть позже.