Как разыскивают уклонистов от лечения туберкулеза

Под подозрением в туберкулезе

Использование властью инструментов принуждения никогда не вызывает особого восторга, и медицина в этом плане не исключение. Поэтому вокруг разъяснений Верховного суда касательно принудительного лечения лиц, больных туберкулезом, также поднялся не всегда адекватный информационный шум. Однако на деле не всё так страшно; более того, одобренные ВС меры помогут бороться с заболеванием, которое, увы, вновь становится частым гостем в российских городах.

Применение судебной недобровольной процедуры в отношении третьей категории лиц (без диагностированного туберкулеза) вызывает острые дискуссии в обществе.

Здание Верховного суда

Принудительная госпитализация для лечения — серьезное действие, и поэтому для него должно быть веское основание медицинского характера, подчеркнул президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. По его мнению, госпитализировать людей без подтвержденного диагноза недопустимо.

— Для госпитализации в любом случае должны быть определенные основания медицинского характера. Просто так, на основании какого-то подозрения, госпитализировать человека, конечно, нельзя! И отказ от прохождения медицинского обследования на ту или иную болезнь не может считаться достаточным медицинским основанием, — считает Александр Саверский.

Сложность правоприменительной практики заключается в отсутствии ясности, что считать обоснованным подозрением в заболевании человека туберкулезом.

Злостные уклонисты и нарушители

Еще несколько важных пояснений касаются соблюдения врачебной тайны и безопасности для участников судопроизводства. Судебные слушания должны быть закрытыми. Чтобы обезопасить свидетелей, представителей инстанций и суда, в процессе можно использовать средства видеоконференции. С той же целью допускается организация выездных судебных заседаний в соответствующих медицинских организациях при условии соблюдения безопасности нахождения судьи, секретаря судебного заседания и других участников разбирательства. В случае неявки лица без уважительной причины на заседание, где решается вопрос о госпитализации и обследовании, возможно рассмотрение дела в его отсутствие.

Пленум указал, что во время разбирательства суды должны оценивать историю болезни, заключения комиссий врачей медицинской противотуберкулезной организации (диспансера).

Суды также обязаны установить срок, в течение которого может осуществляться госпитализация. В этом вопросе судья должен опираться на консультацию специалиста. Длительность госпитализации исчисляется с момента помещения в стационар. Если позже становится очевидно, что срок лечения недостаточен, медучреждение может обратиться с иском в суд повторно.

Расходы, связанные с недобровольной госпитализацией (судебные, медицинские и иные) могут быть взысканы с ответчика (больного туберкулезом), если он не освобожден от их уплаты по закону.

Первоначально в проекте постановления разрешались и вопросы уплаты госпошлины, но от этого разъяснения в итоге отказались.

— Участники группы согласились с позицией о том, что данный вопрос нуждается в прямом законодательном решении, — сообщила судья Верховного суда Ольга Николаева.

Так ли страшен большой

Носители скрытой формы туберкулеза, как правило, сами достаточно устойчивы к заболеванию и опасности для общества не представляют, рассказал заместитель директора по науке Центрального НИИ туберкулеза (ЦНИИТ) Владимир Еремеев.

— Существует понятие латентного туберкулеза, и, в принципе, такие люди достаточно устойчивы к заболеванию — открытой формой заболевают от 5% до 10% из числа инфицированных. Поэтому профилактическое лечение латентных форм туберкулеза в России непопулярно — это в большей степени характерно для стран с более высокой эпидемиологической нагрузкой,— подчеркнул он.

Ученый напомнил также, что в России проводится обязательный скрининг на выявление заболевания, в частности, среди школьников. В отдельных регионах, труднодоступных местностях заболевших может быть больше, но в целом по стране ситуация не вызывает опасений, добавил он.

— Больной латентной формой туберкулеза не опасен для окружающих. До тех пор, пока болезнь не перешла в активную форму. Есть лишь вероятность, что один из десяти, находящихся в группе риска, в течение жизни может заболеть, — отметил Владимир Еремеев.

Совсем недавно, в ноябре, на Камчатке судебным приставам пришлось исполнять решение суда о принудительном доставлении в медицинский стационар 38-летнего местного жителя, отца троих детей. Мужчина болен туберкулезом, но отказывается лечиться.

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

• рифампицин
• изониазид
• пиразинамид
• этамбутол и
• стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

• Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
• Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
• Не изменяйте и не прерывайте лечение.
• Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
• Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

Из закона о ВИЧ/СПИДе, который действовал с 2005 года, в министерстве здравоохранения предлагают исключить норму о принудительном освидетельствовании на ВИЧ, которое проводится по решению суда на основании постановления органов следствия. Медики полагают, что обследование на ВИЧ должно быть делом добровольным, и нельзя лишать человека права от него отказаться.

Из закона о защите населения от туберкулеза от 1998 года, в свою очередь, минздрав хотел бы вычеркнуть норму, которая предполагает административную и уголовную ответственность за систематическое уклонение от стационарного лечения и угрозу распространения инфекции. Отказаться хотят и от принудительной госпитализации "уклонистов" в специально созданные противотуберкулезные лечебные учреждения. Ранее таких больных могли уложить в клинику по решению суда.

Что интересно, чуть ранее подобные нормы исчезли из административного кодекса. А вот в Уголовном (УК) возможность принудительного лечения преступников, страдающих алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией или СПИДом, еще упоминается. Однако минздрав также предлагает от нее отказаться.

По мировым стандартам?

Как объяснили корреспонденту "РГ" в министерстве здравоохранения Киргизии, исключить определенные нормы из законодательства необходимо, чтобы соответствовать международным обязательствам в сфере защиты прав человека и Конституции.

- В законодательстве говорится об ответственности и принудительном лечении, решение о котором может принять суд. Но это противоречит праву граждан на личную неприкосновенность, закрывает им доступ к медицинской помощи с их согласия. Лечение или обследование не может быть принудительным или применяться с целью наказания, - отметила в беседе с корреспондентом "РГ" консультант министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и разработки клинических стандартов Бермет Барыктабасова.

По ее словам, сегодня республиканское законодательство по вопросам принудительного лечения и обследования устарело и по терминологии, и в отношении соответствия международным нормам оказания медицинской помощи и реализации прав человека в Киргизии. "Врачи в наши дни должны информировать и убеждать больных лечиться, но ни в коем случае не принуждать. Это касается и такого заболевания, как туберкулез", - отметила Бермет Барыктабасова.

Не убеждать, а принуждать

Любопытно, что в 2013 году в минздраве, который в то время возглавляла Динара Сагинбаева, предлагали не только принудительно лечить больных туберкулезом, отказывающихся от медицинской помощи, но и лишать их свободы на срок до трех лет.

- В 2012 году число пациентов, страдающих этим недугом, выросло на четыре процента, особенно в Чуйской области, Оше и Бишкеке, - поясняла министр. - Увеличение числа заразившихся объясняется наличием пенитенциарных учреждений. Некоторые граждане, находящиеся за решеткой, не завершают лечение и, выходя на свободу, не встают на учет. Таким образом они подвергают риску заражения других. В целях защиты населения предлагается внести изменения в Уголовный кодекс. В частности, по решению суда принудительно лечить в специальных учреждениях "уклонистов". Там они будут содержаться до полного выздоровления. В случае отказа гражданин будет наказываться лишением свободы на срок до трех лет с принудительным лечением по месту отбывания наказания.

Однако от этой идеи пришлось оказаться. Чиновники объяснили это тем, что минздрав своей инициативой мог нарушить права человека.

Что думают медики

Медики, непосредственно работающие с больными туберкулезом, считают предложение ведомства не лучшей идеей. "Нам и так сейчас приходится, образно говоря, за многими бегать, уговаривать лечиться, - сказал главный врач Бишкекской городской противотуберкулезной больницы Кубанычбек Айдаралиев. - Теперь, видимо, придется бегать еще больше".

По мнению директора Национального центра фтизиатрии Абдуллата Кадырова, отказываться от ответственности и принудительных мер не стоит. "Несколько лет назад мы выступали с инициативой о лишении свободы не желающих лечиться. Минюст нам отказал, мотивируя отказ нарушением прав человека. Но что важнее: права одного человека или большинства? По данным Всемирной организации здравоохранения, больной устойчивой формой туберкулеза в год заражает 15-20 человек. Некоторые делают это намеренно. Разве они не преступники? Почему к ним нельзя применять принудительные меры, наказывать? Во многих странах есть учреждения принудительного лечения. Раньше и в республике тоже была такая больница, но потом она закрылась", - сказал корреспонденту "РГ" Абдуллат Кадыров.

Айбек Бекболотов, замдиректора республиканского центра "СПИД":

- Случаев принудительного медицинского освидетельствования на ВИЧ/СПИД в республике еще не было. Но это не значит, что их и не будет. Как тогда должны будут действовать судебные инстанции, на основании чего выносить решение о медицинском освидетельствовании, если этого потребуют обстоятельства?

По данным Национального центра фтизиатрии КР, начиная с 2001 года уровень заболеваемости туберкулезом в республике снизился на 44 процента. Но ситуация, по словам специалистов, по-прежнему остается напряженной. В данный момент в стране более 5000 больных чахоткой. Половина их - люди в возрасте от 18 до 44 лет.

Самый высокий показатель смертности от туберкулеза в республике был зарегистрирован в 2001 году - 27 случаев на 100 тысяч населения. В 2017-м смертность составила уже пять случаев на 100 тысяч населения.