Как определить внелегочные формы туберкулеза
Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации различают:
костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным туберкулезом);
мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек (менингит -- 4 %);
лимфатических узлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи (1,5%).
Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпочечников,
кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые (79 %) и
реже -- дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
Независимо от места поражения цикл воспаления везде одинаков: очаг (гранулема)
-- расплавление его (казеоз) -- образование полости распада (каверна) --
возникновение при санировании фиброза (склерозирование). Начальные проявления
заболевания при минимальных поражениях дают картину интоксикации организма. По
мере распространения процесса его симптоматика зависит от нарушений, присущих
Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно без рентгенологического
исследования и туберкулинововых проб. Диагностика ведется с учетом трех этапов
развития заболевания. Первый этап -- появление первичного очага туберкулезного
воспаления в пределах мельчайшей анатомической единицы, постепенно
распространяющегося контактным путем. Второй этап -- вовлечение в
патологический (болезненный) процесс окружающих тканей и органов,
функционально тесно связанных с пораженным органом (например, распространение
туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе почек и др.). Третий этап --
полное поражение туберкулезом органа, системы и окружающих тканей с
Глаза туберк-улез. Поражает все отделы органа зрения -- роговицу, конъюнктиву,
сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды,
стекловидное тело и тд.
Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать любое заболевание глаза. При
этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю половину головы,
отечность век и конъюнктивы, покраснение. При поражении роговицы,
стекловидного тела, а также других отделов глазного яблока возможны
кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.
Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.
Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.
Кожи туберкулез -- см. гл. Кожные болезни.
Кишечника туберкулез. Инфильтративно-язвенное поражение кишечника
туберкулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки, из
которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы. Может возникнуть как
первичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких или половых
Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение
аппетита, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и вокруг
пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхудания. Живот
вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.
Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобактерии
туберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положительные
Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение при
диссеминированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети. Ребенок становится
сонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильная
температура. В дальнейшем резко усиливаются головные боли, вызывающие у
больного стопы, крики, светобоязнь, температура поднимается до 39ЬС.
Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже бывают
возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны напряжение
затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног,
положительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау детей.
Поражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой жидкости
резко повышено, в ней определяется повышенное количество лимфоцитов и белка,
содержание сахара снижается, при центрифугировании обнаруживаются
Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении других
заболеваний -- паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного менингита.
От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симптоматикой и
характерным изменением спинномозговой жидкости.
Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение позволяет излечить 95 %
Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез. Является
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного очага
(легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости -- остит, откуда
процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может возникнуть
полиартрит токсикоаллергического характера.
Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в детском и юношеском
возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (поражение одного
сустава) или как изолированное поражение позвоночника. Чаще всего начинается в
костях с густо развитой сосудистой системой: это позвонки, кости запястья,
стоп, а также другие кости конечностей в их околосуставной части. Частота
поражения суставов имеет следующую последовательность: коленный,
тазобедренный, голеностопный, локтевой, плечевой, что обусловлено различной
степенью их нагрузки. Как правило наблюдается множественное поражение мелких
суставов и одиночное -- крупных.
Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с последующим
творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного хряща и вскрытие
туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и накоплением в полости
обильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает грибовидными массами с их
последующим распадом и образованием абсцесса. При прорыве гнойника через кожу
образуются свищи с гнойным отделяемым, в которых обнаруживаются микобактерии
туберкулеза. 3 фаза: постартритическая. Вследствие разрушения хряща и
суставных поверхностей происходит деформация сустава и его анкилоз
(обездвиженность). При поражении позвоночника из-за творожистого распада
костного очага наступает клиновидная деформация позвонков и развитие горба.
Одновременно образуются натечные абсцессы.
Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как больной
обращается к врачу только при резком нарушении функций пораженного органа.
Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное похудание,
периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до субфебрильной
(37,337,5ЬС). Ранние признаки костно-суставного туберкулеза -- это боли,
ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц около зоны поражения. К
более поздним симптомам относится образование свищей, из которых выделяется
жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожистый вид. При исследовании
этих выделений находят микобактерии туберкулеза, меняется соответственно
картина крови, характерны также рентгенологические данные.
Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровеносным путям
из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы, реже эндометрий
(внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко -- шейка матки, влагалище,
Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными микробами.
Как правило в той или иной степени возникают симптомы общего порядка --
недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость, субфебрильная
температура. Боли носят неопределенный характер, обычно локализуются внизу
живота. Менструальная функция нарушена.
Распознавание. Представляет большие трудности: нерезко выраженные симптомы
туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача, признаки
поражения придатков матки не отличаются от таковых у больных адиекситом.
Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюшины --
перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблюдается
выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови практически всегда
без отклонений от нормы. Иногда таких больных оперируют по поводу
"хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перитонит при
длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого органа, но
чаще -- яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения -- в области
яичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание. Общие признаки
интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфебрильная температура.
Заболевание может привести к нарушению половой функции.
Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других
воспалительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании наличия
первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в моче.
Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в пояснице,
повышается температура, может иметь место макрогематурия (моча цвета мясных
помоев), что является иногда первым симптомом болезни, и протеинурия (белок в
моче). Типичны бледность и одутловатость лица и век, которые придают лицу
характерный облик. Отеки могут быть на нижних конечностях, пояснице, реже --
на верхних конечностях. Иногда появляется жидкость в брюшной полости и в
плевральной. Консистенция отеков чаще всего плотная. Повышается артериальное
давление до умеренных цифр. Головные боли не постоянные, но иногда очень
интенсивные, сопровождаются головокружением и тошнотой. Замедляются сердечные
сокращения. Бывает, что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в
связи с недостаточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень.
Количество выделяемой мочи понижается в соответствии с выраженностью отека. В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при туберкулезе
почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышением
проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозговой
жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники -- сильные головные боли с
тошнотой, головокружением, общей слабостью. Приступы начинаются внезапно,
больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает язык,
появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают крупные мышечные
группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на свет не реагируют. Пульс
замедлен до 50-60 ударов в минуту. Выражена артериальная гипертония. Судороги
продолжаются от нескольких минут до получаса. Количество припадков может быть
до 3-4, между ними больной находится в бессознательном состоянии (коматозном).
Длительность эклампсии не болеедвух суток, сознание возращается постепенно.
Исход ее обычно благоприятен, но иногда во время приступа больной умирает
из-за поражения жизненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает
одну почку, эклампсия встречается очень редко.
Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводящие пути
(мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая симптомы,
характерные для их поражения как и при любом воспалительном процессе.
ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЛЁГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
В зависимости от уровня деятельности диагностических служб удельный вес ВЛТ среди всех форм туберкулеза составляет 4–16% в СНГ (в Беларуси — 8–10%). Показатель в высокоразвитых странах Европы и Америки — от 1/4 (Австрия, Швейцария, Германия) до 1/3 (США) и даже — 1/2 (Канада) от всех выявленных случаев туберкулеза.
Частично эти различия объясняются тем, что в указанных странах внелегочными формами туберкулеза считаются процессы, локализующиеся вне легочной паренхимы, в т. ч. плевриты, внутригрудные лимфадениты и др. Относительное благополучие эпидемиологических показателей по ВЛТ не отражает истинной картины заболеваемости: по литературным данным, количество неучтенных больных с ВЛТ в мире достигает 36%.
Значительный рост заболеваемости туберкулезом легких предопределяет увеличение заболеваемости ВЛТ в 2–3 раза через 5–10 лет, а в отдельных случаях — через 25–30 лет, когда ситуация с туберкулезом легких улучшится.
В России на 1 месте по частоте из внелегочных форм — туберкулез периферических лимфатических узлов (ЛУ), на 2 — мочеполовой, на 3 — костносуставной.
Можно уверенно утверждать, что в организме человека нет органов и тканей, которые не поражаются туберкулезом. Разница лишь в частоте поражения органа и в выявляемости.
Возрастнополовой состав больных ВЛТ интересен фактом преобладания женщин (59–63%), в то время как среди больных туберкулезом органов дыхания превалируют мужчины (до 70%). Эта тенденция наиболее выражена при туберкулезе мочеполовой системы у больных 5–39 лет (>75% — женщины). Дети среди заболевших ВЛТ составляют 7–10%.
Удельный вес костносуставного туберкулеза чаще наиболее высок у детей 0–4 лет, что частично обусловлено высокой частотой БЦЖ — оститов в этом возрасте. Среди взрослых больных частота костносуставного туберкулеза выше у лиц старше 50 лет. Туберкулез органа зрения, наоборот, чаще диагностируется в возрасте 20–40 лет (около 50% случаев), а в старших возрастных группах — значительно реже (10%). Туберкулез периферических ЛУ встречается одинаково часто в возрасте 4–60 лет. Значительную часть среди пациентов составляют люди 25–45 лет, имеющие достаточно благоприятные бытовые условия.
Наиболее опасно заражение микобактериями туберкулеза (МБТ) в раннем детском возрасте, когда могут развиваться генерализованные формы; в 7–14 лет дети более устойчивы к инфекции, и заражение реже приводит к заболеванию. В 14–16 лет наступает снижение сопротивляемости организма, на фоне которого у инфицированных ранее детей происходит реактивация первичной инфекции, а само заболевание протекает более тяжело.
Вегетация МБТ в очагах внелегочной локализации происходит в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза, поэтому имеются некоторые биологические особенности возбудителя туберкулеза, выделенного из внелегочных очагов: жизнеспособность и ферментативная активность МБТ значительно снижена, по сравнению с возбудителем легочного процесса. Лекарственная устойчивость МБТ из очагов ВЛТ наблюдается реже, однако в последние годы отмечается неблагоприятная тенденция к увеличению частоты лекарственной устойчивости МБТ к 2, 3 и более противотуберкулезным препаратам. При ВЛТ, как и при легочном, МБТ чаще всего устойчивы к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, мультирезистентность МБТ из внелегочных очагов составляет в последние годы до 27%.
Имеются трудности и значительное количество ошибок в диагностике ВЛТ, поскольку туберкулез традиционно ассоциируется с поражением легких, и невольно игнорируется реальность внелегочной локализации (по материалам аутопсий нефтизиатрических стационаров даже в странах с высокой медтехнологией более половины случаев ВЛТ прижизненно не распознается).
Большая часть больных, подвергающихся оперативному лечению по поводу ВЛТ, уже были оперированы в учреждениях общелечебной сети, и у 40% из них возникли осложнения (абсцессы, свищи, парезы и др.), вызванные неадекватным объемом проведенных оперативных вмешательств.
Верификация диагноза при ВЛТ, особенно на ранних стадиях развития, относится к числу наиболее сложных задач клинической фтизиатрии, поскольку результативность бактериологического и морфологического исследований при большинстве локализаций невысока. Так, при туберкулезном менингите МБТ обнаруживаются в спинномозговой жидкости в 11–52% случаев, при туберкулезе женских половых органов бактериологическая и/или гистологическая верификация составляет 8–30%, при туберкулезе периферических лимфатических узлов МБТ обнаруживаются в 15–55% случаев, а диагностика туберкулезного поражения органа зрения и вовсе исключает возможность использования вышеуказанных методов. В целом, среди больных ВЛТ бактериологическое подтверждение имеется не более чем у 40% от общего числа (что вообще характерно для ВЛТ).
Одной из причин диагностических ошибок в распознавании туберкулеза внелегочной локализации может быть наличие у части больных неспецифических проявлений, связанных не с развитием специфического воспаления, а с реакцией иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию. Развитие таких реакций наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе и при гематогенной диссеминации.
Спектр параспецифических реакций может включать клиниколабораторные синдромы:
• кожные проявления в виде узловатой эритемы;
• суставной параспецифический синдром (артралгии);
• полисерозиты (плевриты, перикардиты, асциты);
• поражение миокарда (неспецифический миокардит);
Эти симптомы не являются проявлением ВЛТ, они обусловлены токсическим поражением капилляров у больных туберкулезом. Один из важнейших общих принципов своевременной диагностики ВЛТ — обязательное изучение анамнеза с особым вниманием к факторам риска.
Факторы риска ВЛТ:
• период виража туберкулиновой чувствительности и гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ у ребенка и подростка;
• контакт с больным туберкулезом человеком или животным (проживание в очаге туберкулезной инфекции или очаге смерти);
• наличие активного или неактивного туберкулеза органов дыхания и других органов.
В диагностике поможет подробная информация о наблюдавшихся ранее симптомах туберкулезной интоксикации, плеврите, периферическом лимфадените, пневмониях, частых простудных заболеваниях. В комплекс диагностических мероприятий при подозрении на туберкулез органа зрения и женских половых органов обязательно включаются провокационные туберкулиновые пробы.
Из лабораторных методов диагностики определенное значение имеет ПЦР, обладающая при ВЛТ достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (особенно при туберкулезе периферических лимфатических узлов и женских половых органов). Единственный метод верификации диагноза туберкулеза периферических ЛУ — гистологическое исследование (и/или бактериологическое).
Традиционно диагностика ВЛТ, особенно костносуставного и мочеполового, базируется на рентгенологическом исследовании, сохраняющем и в настоящее время свое основное, базовое значение. С конца 90х г.г. прошлого века в клиническую практику вошли прогрессивные методы визуализации патологии, значительно расширяющие возможности лучевой диагностики: ультрасонография (УЗИ), радионуклидные исследования, рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография. Каждый из методов имеет свои возможности и ограничения, для их использования существуют конкретные показания и диагностические алгоритмы. В этом ряду МРТ заняла особое положение в диагностике заболеваний костносуставной системы и считается многими авторами методом выбора в диагностике воспалительных заболеваний позвоночника.
Если весь комплекс обязательных и дополнительных методов исследования не позволил обосновать диагноз, возможно назначение тесттерапии.
Диагностика внелегочных форм туберкулеза зависит от многих факторов, но она невозможна без тесного сотрудничества рентгенологов и фтизиатров.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕЛЁГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА
Внелегочные формы туберкулеза — название условное. Оно привилось как термин, обозначающий преимущественное поражение не легких, а других органов — лимфатического аппарата, почек, костейи суставов, кожи, гениталий, глаз и др. Возникновение пораженийтакого характера может быть во время первичного инфицированияили в период вторичного туберкулеза.
Развитие любого клинически изолированного очага осуществляется на фоне бывшей ранее общей туберкулезной диссеминации. Как правило, при первичной диссеминации занос инфекции во все системы и органы совершается единовременно. Иногда этот процесс приобретает характер повторных диссеминации, что влечет за собой
хроническое, затяжное течение болезни и повторное возникновение очагов поражения.
Среди туберкулезных внелегочных поражений практическое значение имеют:
1. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы.
2. Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов и др.
3. Туберкулез периферических лимфатических узлов.
4. Туберкулез костей и суставов.
5. Туберкулез мочевых, половых органов.
6. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.
7. Туберкулез глаз.
8.Туберкулез прочих органов — к этой группе относятся редко встречающиеся туберкулезные поражения. Например, туберкулез печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.
Туберкулез костей и суставов
В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит.
Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости
- формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов
(туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная темпеотставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
Туберкулёз позвоночника.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует.
На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.
Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника.
Гематогенный остеомиелит тел позвонков отличает высокая СОЭ, лейкоцитоз с выраженной нейтрофильной реакцией, характерно более редкое образование абсцесса, появление же его сопровождается подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, усилением болей. Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.
Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.
Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.
Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.
Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.
Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.
Хирургическое лечение. Показания:
- очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;
- нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.
Виды операций: радикально-восстановительные (при ранних формах заболевания
– абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконструктивные
(при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита – костно- пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).
, MD, MPH , Harvard Medical School;
, MD, Harvard Medical School
Last full review/revision April 2018 by Dylan Tierney, MD, MPH ; Edward A. Nardell, MD
Милиарный туберкулез
Также известен как генерализованный гематогенный туберкулез; милиарный туберкулез развивается тогда, когда туберкулезный очаг разрушает кровеносные сосуды, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему телу. Неконтролируемая массивная диссеминация может возникнуть во время первичной инфекции или реактивации латентного очага. Легкие и костный мозг поражаются чаще всего, но может быть поражен любой орган.
Милиарный туберкулез наиболее распространен среди
Симптомы включают лихорадку, озноб, слабость, недомогание и часто прогрессирующую одышку. Периодическое поступление в кровоток туберкулезных палочек может привести к длительной лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Поражение костного мозга вызывает анемию, тромбоцитопению или лейкозоподобную реакцию.
Туберкулез мочеполовой системы
Инфекция почек может проявиться как пиелонефрит (например, лихорадка, боль в пояснице, пиурия) без обычных болезнетворных микроорганизмов в моче по обычной культуре (стерильная пиурия). Инфекция обычно поражает мочевой пузырь, а у мужчин – простату, семенные канальцы или придатки яичка, вызывая увеличение скротальной массы. Инфекция может распространиться в околопочечное пространство вниз к поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс на передней части бедра.
Сальпингоофорит может проявиться после менархе (время наступления первой менструации), когда фаллопиевы трубы богаты сосудами. Симптомы включают хроническую боль в тазовой области и бесплодие, внематочную беременность из-за рубцов на трубах.
ТБ менингит
Менингит часто возникает при отсутствии инфекции в легких из других внелёгочных очагов. В США это осложнение наиболее распространено среди пожилых и людей с ослабленным иммунитетом; но в областях, где туберкулёз распространен среди детей, туберкулёзный менингит обычно встречается в период с рождения до 5 летнего возраста. В любом возрасте менингит – самая тяжелая форма туберкулеза и имеет высокую заболеваемость и смертность. Это – одна из форм туберкулеза, которая, как полагают, предотвращается в детстве прививкой БЦЖ.
Симптомы – небольшая лихорадка, постоянная головная боль, тошнота и сонливость, которая может прогрессировать до оцепенения и комы. Симптомы Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Этапами являются:
1: Ясность сознания с патологически измененной ЦСЖ
2: Сонливость или ступорозное состояние с очаговыми неврологическими проявлениями
Приступ может явиться следствием тромбоза синусов головного мозга. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие туберкуломы.
ТБ перитонит
Перитониальная инфекция возникает при распространении процесса от лимфоузлов брюшной полости или от сальпингоофорита. Перитонит особенно часто встречается среди алкоголиков с циррозом печени.
Признаки могут быть легкими, с утомляемостью, болью в животе и болезненностью или достаточно тяжелыми, похожими на острую боль в животе.
Туберкулезный перикардит
Перикардиальная инфекция может развиться от очагов в лимфоузлах средостения или от плеврального туберкулеза. В некоторых частях мира с высоким уровнем заболеваемости, туберкулезный перикардит – частая причина остановки сердца.
У пациентов обычно отмечается шум трения перикарда, плевритная и позиционная боль в груди и лихорадка. Может наступить перикардиальная тампонада, вызывая одышку, кровенаполнение вен, парадоксальный пульс, приглушенные звуки сердца и, возможно, гипотонию.
ТБ лимфаденит
Туберкулезный лимфаденит (золотуха), как правило, вовлекает лимфатические узлы задней части шеи и надключичных цепочек. Считается, что инфицирование этих участков возникает из-за непрерывного распространения возбудителя по внутригрудным лимфатическим сосудам или от инфекции в миндалинах и аденоидах. Проявлением первичной легочной болезни является увеличение лимфатических узлов средостения.
Цервикальный туберкулезный лимфаденит характеризуется прогрессирующим отеком пораженных узлов. В запущенных случаях узлы могут стать воспаленными и чувствительными, покрывающая их кожа может травмироваться в результате выделения содержимого свища.
Кожный туберкулез
Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) является результатом прямого распространения инфекции из основного очага туберкулеза (например, из региональных лимфоузлов, костей или суставов) к вышележащей коже с образованием язв и свищевых ходов.
Волчанка обыкновенная является результатом гематогенного или лимфогенного распространения инфекции на кожу из внекожного очага у сенсибилизированного пациента.
Бородавчатый туберкулез кожи (трупная бородавка) возникает после экзогенного прямого внедрения микобактерий в кожу ранее сенсибилизированного пациента, обладающего умеренным и высоким иммунитетом против бацилл.
Изредка у пациентов с кавернозным легочным туберкулезом данное заболевание развивается на поврежденном участке кожи.
У больных туберкулезом кожи имеются безболезненные, твердые подкожные узелки, которые в конечном итоге увеличиваются и образуют язвы и свищевые ходы.
На верхнем изображении показаны неправильной формы красные бляшки у пациентов с волчанкой обыкновенной, которая является одной из форм туберкулеза кожи. На нижнем изображении показаны эритематозные бляшки с просветлением в центре и приподнятыми эритематозными краями также у пациента с обыкновенной волчанкой.
На данной фотографии изображёна единичная, плотная, бородавчатая бляшка на месте непосредственного внедрения микобактерий в кожу.
Туберкулез костей и суставов
Обычно поражаются суставы, опорно-двигательный аппарат, кости запястья, руки, предплечья и плеча могут также быть затронуты, особенно после травмы.
Болезнь Потта – это спинальная инфекция, которая начинается в теле позвонка и часто распространяется к смежным позвонкам, вызывая сужение дискового пространства между ними. Если не лечить, позвонки могут разрушаться с вовлечением в процесс спинного мозга. Симптомы включают нарастающую или постоянную боль в пораженных костях, а также хронический или подострый артрит (обычно моно). При болезни Потта сдавливание спинного мозга приводит к неврологическим патологиям, включая параплегию; парапозвоночная отечность может быть проявлением туберкулезного абсцесса.
Желудочно-кишечный туберкулез
Поскольку вся слизистая оболочка ЖКТ устойчива к внедрению микобактерий туберкулеза, то инфекция требует длительного заражения и крупной инокуляции. Это крайне нехарактерно для развитых стран, где бычий туберкулез редок.
Язвы полости рта и ротоглотки могут развиться при питании молочными продуктами, контаминированными M. bovis; в тонком кишечнике могут возникать первичные поражения. Поражение кишечника возбудителем сопровождается гиперплазией и воспалительным синдромом. Состояние может напоминать аппендицит. Возможны изъязвления и свищи.
ТБ печени
Инфекция печени выявляется у пациентов с прогрессирующей стадией легочного туберкулеза, гематогенно диссиминированном и милиарном туберкулезе. Однако печень обычно восстанавливается без осложнений в процессе лечения основной инфекции. Туберкулез печени иногда распространяется к желчному пузырю, что приводит к обтурационной желтухе.
Другие виды
Туберкулез может инфицировать стенку кровеносного сосуда и даже прорвать аорту. Прежде было распространено поражение надпочечников, ведущее к болезни Аддисона, но в настоящее время оно относится к редким явлениям. Туберкулезные палочки могут распространиться к влагалищам сухожилий (туберкулезный тендовагинит) прямым контактом от смежных поражений в кости или гематогенно от любого пораженного органа.
Диагностика
Окраска кислотостойких микроорганизмов, микроскопический анализ и бактериологический анализ микобактерий из образцов жидкости и ткани, и, при необходимости, анализ на основе свойств нуклеиновых кислот
Рентгенография грудной клетки
Туберкулиновая проба или анализ, основанный на высвобождении гамма-интерферона (IGRA)
Проведение анализов такое же, как и при легочном туберкулезе ( Туберкулез (ТБ) : Диагностика), включая рентгенографию грудной клетки, кожную туберкулиновую пробу или IGRA, микроскопию (с соответствующим окрашиванием) и бактериологический анализ на наличие микобактерий в образцах пораженных тканей и жидкостей тела (ЦСЖ, моча, плевральная, перикардиальная или суставная жидкость). Анализ на основе нуклеиновых кислот может быть сделан в свежих жидкостях или образцах биопсии и фиксированной ткани (например, если во время хирургической процедуры не было подозрений на туберкулез и бактериологический анализ не был сделан). Результаты гемокультуры бывают положительными приблизительно у 50% пациентов с диссеминированным туберкулезом; такие пациенты часто имеют ослабленный иммунитет, нередко вследствие ВИЧ-инфекции. Однако результаты бакпосева и микроскопирования мазков могут часто быть отрицательными, поскольку количество микроорганизмов бывает незначительным. В этом случае информативными могут быть методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).
Как правило, лимфоцитоз присутствует в жидких средах организма. Очень информативным показателем состояния ЦСЖ является уровень глюкозы
Лечение
Для борьбы с перикардитом и менингитом – иногда кортикостероиды
Иногда хирургическое вмешательство
Медикаментозное лечение – самая важная часть терапии и должно проводиться согласно стандартным схемам (режимам) и принципам ( Туберкулез (ТБ) : Лекарственные препараты первого ряда). 6–9 мес терапии, вероятно, достаточны для большинства локальных поражений, кроме мягких мозговых оболочек, которые требуют лечения в течение 9–12 мес.
Кортикостероиды могут помочь при перикардите и менингите (по дозировке, Другие варианты лечения).
Лекарственная устойчивость является одной из основных проблем. Она возрастает при недобросовестном соблюдении режима лечения, использовании слишком малой дозировки лекарственных средств и недостаточного исследования восприимчивости.
Операция необходима в следующих случаях:
Чтобы дренировать эмпиему, устранить тампонаду сердца или абсцесс ЦНС
Чтобы закрыть бронхоплевральные фистулы
Чтобы провести резекцию пораженного кишечника
Чтобы блокировать поражение спинного мозга
Хирургическое вмешательство при болезни Потта необходимо, чтобы провести коррекцию деформации позвоночника или уменьшить сдавливание спинного мозга, если есть неврологическая патология и боль сохраняется; фиксация позвоночного столба костным трансплантатом требуется только в самых запущенных случаях. Хирургическое вмешательство обычно не является необходимостью при туберкулезном лимфадените, за исключением диагностических целей.
Основные положения
Возбудители туберкулеза могут распространяться из легких через кровь на многие участки тела.
Симптоматика меняется в зависимости от пораженного органа, но обычно включает повышение температуры, недомогание и снижение массы тела.
Диагностика основана на идентификации бацилл в инфицированной ткани или жидкости при микроскопировании и бактериологическом анализе и/или исследовании амплификации нуклеиновых кислот.
Проводят лечение с применением нескольких лекарственных средств в течение нескольких месяцев, а иногда и с применением хирургического вмешательства.
Устойчивость к лекарственным средствам является серьезной проблемой и усиливается при плохом соблюдении режима приема лекарств, использовании недостаточной дозировки лекарственных средств, а также при недостаточном исследовании чувствительности.
Читайте также:
