История болезни экссудативный плеврит туберкулезной этиологии
Оглавление диссертации Диденко, Геннадий Викторович :: 2004 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 .Эпидемиология, патогенез, клиника туберкулезного плеврита.
1.2. Диагностика туберкулезного плеврита.
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования.
Глава 3. Заболеваемость туберкулезным плевритом в г. Москве в 1998 - 2002 гг. Анализ работы эмпиемного кабинета
Глава 4. Диагностические возможности клинико-рентгенологических и инструментальных методов обследования у больных туберкулезным плевритом и с плевральным выпотом различной этиологии.
Глава 5. Диагностические возможности лабораторных методов исследования при туберкулезном плеврите и плевральных выпотах различной этиологии.
Глава 6. Иммунологический статус больных туберкулезным плевритом и с плевральным выпотом различной этиоло- 83 гии.
6.2 Фенотипический анализ лимфоцитов крови и плевральной жидкости.
6.2.1. Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных.
6.2.2. Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в плевральной жидкости.
Глава 7. Результаты обследования больных при использовании пункционной биопсии и торакоскопии (видеоконтроли-руемой).
Введение диссертации по теме "Хирургия", Диденко, Геннадий Викторович, автореферат
Актуальность проблемы. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации продолжает оставаться напряженной, что обусловлено недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий, возросшей внутренней миграцией, ростом числа лиц без определенного места жительства, снижением жизненного уровня населения [Шевченко Ю.Л., 2000]. В период с 1990 по 2000 гг. наблюдалось увеличение заболеваемости всеми формами туберкулеза, в том числе и плевритом [Хоменко А.Г., 1996; Гавриленко B.C., Хрулева Т.С., 1997; Приймак A.A., 1997; Чуканов В.И., 1997; Кучеров А.Л., 2000]. Начиная с 2001 г. эпидемиологические показатели свидетельствуют о стабилизации эпидемической обстановки [Литвинов В.И. и др., 2003; Шилова М.В., 2003].
Туберкулезная инфекция является частой причиной плеврального выпота и составляет, по данным различных авторов, от 5% до 50% всех плевритов у взрослых [Тюхтин Н.С., 1985; Лайт Р.У., 1986; Соколов В.А. и др., 1996; Хоменко А.Г., 1996; Зырев И.Г., 2003; Стогова H.A., Тюхтин Н.В., 2003; Liam С. et al., 2000; Kolczynski А., 2001; Light R., 2002]. У детей и подростков именно туберкулез в 77% - 85% случаев является причиной экссуда-тивного плеврита [Дагаев Г.В. и др., 1993; Стогова H.A., Тюхтин Н.С., 2003].
Туберкулезный плеврит может быть как самостоятельной формой туберкулеза органов дыхания, так и осложнять течение других форм туберкулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов и туберкулеза других локализаций. По данным различных авторов на долю туберкулезного плеврита приходится от 5% до 25% среди всех форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у взрослых [Рабухин А.Е., 1976; Фомина A.C., 1977; Семе-ненков Ю.Л., Горбулина А.П., 1983; Тюхтин Н.С., 1985; Лайт Р.У., 1986; Хоменко А.Г., 1996; Путов Н.В. и др., 1998; Соколов В.А. и др., 1998; Жебурто-вич Н.В., Флетчер И.Н., 2003; Зырев И.Г., 2003; Ferrer J., 1996, 1997; Liam С. et al., 2000]. Подобные данные по г. Москве подробно не анализировались.
Несмотря на разработки новых методов обследования, применение передовых технологий, установить этиологию плеврального выпота на ранних стадиях его развития по-прежнему довольно трудно, об этом свидетельствует частота ошибочных диагнозов - 20% - 40% [Тюхтин Н.С., 1990; Тейлор Р.Б., 1992; Соколов В.А., 1998].
Диагностический путь пациента от момента установления наличия выпота в плевральной полости до момента верификации этиологии плеврита часто определяет эффективность лечения. Использование выжидательной тактики при диагностике с применением пробной терапии часто служит причиной возникновения запущенных случаев болезни [Рабухин А.Е., 1976]. Поздняя диагностика и, как следствие, отсроченная терапия, несвоевременная и неполная эвакуация плевральной жидкости, промедление с применением биопсийных методов, может повлечь формирование эмпиемы плевры, требующей, как правило, хирургического лечения [Наумов В.Н. и др., 1997; Садовников А.А., 1998; Стрельцов В.П., Скорняков В.В., 2001].
Таким образом, проблема диагностики туберкулезного плеврита, особенно на ранних стадиях, была и остается актуальной [Рабухин А.Е., 1976; Семененков Ю.Л., Горбулин А.Е., 1983; Эргешов А.Э., 1994; Садовников А.А. и др., 1997; Соколов В.А., 1998; Боброва Е.Л., 2002; Hamada T. et al., 1998; Cataldi M., Bianchi M., 1999; Hsu C. et al., 1999; Hua C. et al., 1999; Liam C. et al., 2000; Porcel J. et al., 2000; Dikensoy O. et al., 2002; Light R., 2002].
Диагностика туберкулезного плеврита является комплексной и, наряду с клиническим обследованием, ведущее место занимают рентгенологические и пункционные методы [Рабухин А.Е., 1976; Хоменко А.Г., 1996; Соколов В .А. и др., 1998; Сиренко И.А. и др., 2002; Kirsch С. et al., 1997; Maotre В. et al., 1997; Pecak M., 1997; Nusair S. et al., 2002].
Лечение туберкулезного плеврита включает, как и при иных формах туберкулеза, комплексную химиотерапию, различные патогенетические воздействия, а также пункционные и хирургические вмешательства [Рабухин А.Е., 1976; Тюхтин Н.С., 1985; Хоменко А.Г., 1996; Наумов В.Н. и др., 1997;
Перельман М.И., 1997; Соколов В.А., 1998; Стрельцов В.П., Скорняков В.В., 2001; Полянский В.К., 2002; Bouayad Z. et al, 1995; Mouroux J. et al., 1996; Mitchison D., 1998].
Современная химиотерапия впервые выявленного туберкулезного плеврита предусматривает одновременное применение 4-5 противотуберкулезных препаратов в течение 2-х месяцев (интенсивная фаза) и в дальнейшем 2-3 противотуберкулезных препаратов в течение 4-х - 5-ти месяцев. Длительность химиотерапии зависит от ее эффективности, которая в значительной мере определяется чувствительностью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, а также наличием сопутствующих заболеваний [Васильев А.В., 1996; Перельман М.И., Корякин В.А., 1996; Хоменко А.Г., 1996; Bouayad Z. et al., 1995; Harkin T., Harris H., 1996; Fishman J. et al., 1998].
Эффективность диагностики и последующего лечения туберкулезного плеврита зависит от внедрения новых, не обязательно инвазивных, диагностических методов, позволяющих установить этиологию плеврального выпота на значительно более ранних этапах [Уклистая Т.А., 1996; Адамбеков ДА. и др., 1997; Литвинов В.И. и др., 1997, 2000; Соколов В.А., 1998; Урсов И.Г. и др., 2000; Fadda G. et al., 1991; Marchai G., 1997; Torres M. et al., 1998; Chierakul N. et al., 2001; Yamada Y. et al., 2001; Andreasyan N. et al., 2002; Kang E. et al., 2002; Momi H. et al., 2002; Song С. et al., 2002]. Современные иммунологические методы диагностики этиологии плеврита не нашли широкого применения, эффективность их изучена мало. Это обусловлено недостаточной разработкой методов анализа плевральной жидкости, что не позволяет сравнить системные и локальные показатели, прежде всего с точки зрения их чувствительности [Эргешов А.Э., 1994; Литвинов В.И., 1997, 2000; Lorgat F. et al., 1992; Chiang С. et al., 1994; Shimokata К., 1995, 1996; Mitarai S. et al., 2000; Parandaman V. et al., 2000].
Вместе с тем, возможности для исследования плевральной жидкости значительно расширились. Во фтизиатрическую практику вошли такие диагностические методы, как посевы на жидкие среды, полимеразная цепная реакция [Иртуганова O.A. и др., 2000; Скотникова О.И. и др., 2000, 2001; Литвинов В.И. и др., 2001; Боброва Е.А., 2002; Носова Е.Ю., 2002]. Эффективность этих методов также требует изучения при дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита.
Существенное место в диагностике туберкулезного плеврита и в слежении за эффективностью лечения заняли ультразвуковые методы, которые используют в комплексе с рентгенологическими [Эргешов А.Э., 1994; Borner N., 1986].
Одним из наиболее эффективных методов в комплексе обследования пациента с плевральным выпотом является биопсия плевры с цитологическим, морфологическим и микробиологическим исследованием биоптатов, фибрина [Эстис Э.Е., 1980; Тюхтин Н.С., 1985; Любинец О.В., 1986; Алиев М.А. и др., 1988, 1995; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Савельев A.B., 1992; Вагнер Е.А. и др., 1993; Аманов С.А., 1995; Порханов В.А., 1996; Мо-тус И.Я., 1997; Boutin С. et al., 1993; Colt H., 1995; Zhang D. et al., 1996; Loddenkemper R., 1998; Yano S. et al., 1998; Ishii Y., 2000; Nusair S. et al., 2002]. Однако, частота обнаружения элементов специфического воспаления при трансторакальной игловой биопсии и торакоскопии различна, также как различна травматичность этих методов для больного.
Внедрение в хирургическую практику видеотехнологий, стекловоло-конной оптики, усовершенствование инструментария обеспечило торакоскопии более широкое применение при обследовании плевральной полости, особенно при рецидивирующих плевритах неясной этиологии [Аманов С.А., 1995; Быков В.П. и др., 1995; Порханов В.А., 1996; Отс О.Н. и др., 2001; As-toul P., 1997; Cataldi M., Bianchi M., 1999; Ishii Y., Kitamura S., 2000]. Диагностическая эффективность этого метода, равно как его роль и место в алгоритме обследования больного при предположении о туберкулезной этиологии плеврального выпота, изучены недостаточно.
Все вышеизложенное определило постановку цели и задач настоящей работы.
Цель работы. Улучшение диагностики туберкулезного плеврита путем использования в комплексном обследовании торакоскопии и лабораторных методов (микробиологического, молекулярно-генетического и иммунологического)
1. Провести анализ путей направления и госпитализации больных с экссудативным плевритом неясной этиологии, заболеваемости туберкулезным плевритом в г. Москве за период 1998 - 2002 гг., эффективности работы эмпиемного кабинета - специализированной городской консультационной службы Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом.
2. Установить диагностическую эффективность торакоскопии, в том числе видеоторакоскопии, с биопсией плевры у больных с плевральным выпотом различной этиологии, определить место этого хирургического вмешательства в ряду диагностических манипуляций.
3. Изучить возможности современных методов бактериологического исследования плевральной жидкости (в том числе с использованием автоматизированных систем) для ускорения диагностического процесса при туберкулезном плеврите и более раннего определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза.
4. Определить возможности использования молекулярно-генетических исследований плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита.
5. Выявить значение ряда системных и локальных показателей иммунитета для этиологической диагностики плеврита (иммуноферментный и субпопуляционный анализ).
Научная новизна работы. Прослежены пути направления и госпитализации больных экссудативными плевритами неясной этиологии. Установлено, что в последние годы значительная часть больных попадает в специализированное консультационное отделение Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом из противотуберкулезных диспансеров. Это обусловлено усилением фтизиатрической настороженности в учреждениях общей лечебной сети, что приводит к аккумуляции больных экссудативными плевритами в учреждениях фтизиатрической службы. Исследован возрастной и социальный состав данной категории больных в г. Москве в 1998 - 2002 гг.
Установлена эффективность клинических, рентгенологических, инструментальных, хирургических и лабораторных методов в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита. Установлено место торакоскопии в ряду диагностических мероприятий.
При изучении иммунологического статуса больных экссудативными плевритами различной этиологии установлено, что лимфоцитарная реакция на наличие патологического процесса в плевре (туберкулезной или неспецифической инфекции, опухоли) стереотипна и проявляется в миграции в плевральную полость значительного количества Т-лимфоцитов, в частности Т-лимфоцитов/хелперов, процентное содержание которых существенно выше такового в периферической крови.
Практическое значение работы. Показано, что в условиях г. Москвы имеется высокая эффективность городской консультационной службы по оказанию диагностической и лечебной помощи больным экссудативным плевритом. Проведено внедрение современных методов диагностики туберкулезного плеврита в практику. Определен оптимальный набор хирургических и клинико-лабораторных методов (в том числе бактериологических, иммунологических и молекулярно-генетических).
Положения, которые выносятся на защиту:
1. В Москве в последние годы прослеживается тенденция к аккумуляции больных экссудативным плевритом в противотуберкулезных учреждениях. Для проведения эффективной диагностики туберкулезного плеврита необходим специализированный консультативный центр, базирующийся в учреждении, располагающем всеми возможностями для лабораторной и инструментальной (в том числе хирургической) диагностики.
2. Комплекс лабораторной диагностики туберкулезного плеврита включает посевы плевральной жидкости на жидкие питательные среды (с оценкой в автоматизированных системах) для обнаружения микобактерий туберкулеза, полимеразную цепную реакцию для определения ДНК микобактерий туберкулеза, иммуноферментный анализ для определения антигенов и антител.
3. Эффективность комплекса клинико-инструментальных и лабораторных методов в диагностическом процессе без хирургических вмешательств у больных с экссудативными плевритами составляет 63,2%, в остальных случаях показана биопсия плевры.
4. Торакоскопия является методом выбора для диагностики этиологии экссудативного плеврита в случаях неэффективной клинико-лабораторной диагностики, так как значительно превосходит по результативности пункци-онную биопсию. Эффективность торакоскопии при туберкулезном плеврите зависит от давности заболевания.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом и других городских противотуберкулезных учреждений Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в центральной печати.
Апробация работы. Результаты, полученные в процессе выполнения настоящей работы, доложены на 3 (12) Съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, 1997; на Научно-практической конференции, посвященной 75-летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, Москва, 2001; в Московском городском научно-практическом центре борьбы с туберкулезом, Москва, 2003. и
Кафедра фтизиопульмонологии и дерматовенерологии
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Дата поступления: 05.08. 09 время 10.00
Число, месяц, год рождения: 27.05.1992
Категория пациента: учащаяся
Место жительства: ул.N дом 29
Доставлена в стационар поздно, через
24 часов, после начала заболевания
Диагноз направившего Учреждения: Экссудативный плеврит слева, специфической этиологии. Абдоминальный туберкулез. +HBs (Дата постановки 05.08.09)
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек.
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Больная предъявляет жалобы на: Слабость, повышение температуры тела, плохой аппетит, редкий кашель, боли в области почек, увеличение живота в объеме
Эпидемиологический анамнез: контакт отицает
Пробы манту от 7.07.09 - 5мм
История развития заболевания ( ANAMNESIS MORBI )
Пациентка болеет в течении 2 недель (головные боли, повышение температуры, слабость)
Обратилась к участковому врачу. Врач сделал УЗИ брюшной полости и вывел заключение: Асцит. Диффузное повышение эхогенности печени. Гидроторакс справа.
Направлена в диагностический центр для дообследования.
Заподозрен туберкулезный процесс и направлена на консультацию в НЦФ по распоряжению гл.врача госпитализировать в д/о НЦФ для уточнения диагноза и стационарного лечения.
История жизни ( ANAMNESIS VITAE )
1) Краткие биографические данные:
Родилась 1992 году. От 4 беременности и родов. Беременность протекала нормально. ВПР-3, 300
До 1г,6 мес находилась на грудном вскармливании часто болела простудными заболеваниями.
Образование незаконченное среднее.
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: отрицает
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного ( STATUS PRAESENS OBJECTIVUS )
Общее состояние больной: Средней тяжести.
Сознание: неактивное. Выражены симптомы интоксикации
Положение больной: вынужденное
Температура тела: 38 ◦С
Кожные покровы: бледные,чистые.
Тип оволосения: по женскому типу .
Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
Лимфоузлы: маловыраженны, безболезненны
Глаза: спокойные, бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
Дыхание через нос: свободный
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Грудная клетка: обычной формы
Симметричность дыхательных движений: отстает слева
Число дыхательных движений в минуту: 26
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание уменьшено слева
Перкуссия легких: притупление перкуторного звука слева
Аускультация: слева дыхание ослаблено.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы
Относительной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
- число сердечных сокращений – 120 тахикардия
- первый тон нормальной звучности
- второй тон нормальной звучности
- дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.06.2010 |
| Размер файла | 29,7 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Кафедра фтизиопульмонологии и дерматовенерологии
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Дата поступления: 05.08. 09 время 10.00
Число, месяц, год рождения: 27.05.1992
Категория пациента: учащаяся
Место жительства: ул.N дом 29
Доставлена в стационар поздно, через
24 часов, после начала заболевания
Диагноз направившего Учреждения: Экссудативный плеврит слева, специфической этиологии. Абдоминальный туберкулез. +HBs (Дата постановки 05.08.09)
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек.
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Больная предъявляет жалобы на: Слабость, повышение температуры тела, плохой аппетит, редкий кашель, боли в области почек, увеличение живота в объеме
Эпидемиологический анамнез: контакт отицает
Пробы манту от 7.07.09 - 5мм
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Пациентка болеет в течении 2 недель (головные боли, повышение температуры, слабость)
Обратилась к участковому врачу. Врач сделал УЗИ брюшной полости и вывел заключение: Асцит. Диффузное повышение эхогенности печени. Гидроторакс справа.
Направлена в диагностический центр для дообследования.
Заподозрен туберкулезный процесс и направлена на консультацию в НЦФ по распоряжению гл.врача госпитализировать в д/о НЦФ для уточнения диагноза и стационарного лечения.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Краткие биографические данные:
Родилась 1992 году. От 4 беременности и родов. Беременность протекала нормально. ВПР-3, 300
До 1г,6 мес находилась на грудном вскармливании часто болела простудными заболеваниями.
Образование незаконченное среднее.
3) Бытовой анамнез: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: отрицает
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
1. Общее состояние больной: Средней тяжести.
2. Сознание: неактивное. Выражены симптомы интоксикации
3. Положение больной: вынужденное
4. Телосложение: нормастеническое
5. Температура тела: 38 ?С
6. Вес, рост: 60кг
7. Кожные покровы: бледные,чистые.
8. Тип оволосения: по женскому типу.
9. Ногти здоровые
10. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
11. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
12. Лимфоузлы: маловыраженны, безболезненны
Глаза: спокойные, бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: обычной формы
- Симметричность дыхательных движений: отстает слева
- Число дыхательных движений в минуту: 26
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание уменьшено слева
Перкуссия легких: притупление перкуторного звука слева
Аускультация: слева дыхание ослаблено.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
4 межреберье 0.5 - 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.
Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии
Используйте данную ссылку, чтобы на вашей странице в социальной сети сообщить о найденной полезной информации или поделиться с посетителями вашего сайта (блога). Или кликните по кнопке
1. Аппендикулярная колика, хронический холецистит
Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.
история болезни [29,7 K], добавлен 20.06.2010
2. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 20.06.2010
3. Плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта
Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.
история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012
4. Острый парапроктит
История развития и причина возникновения заболевания. Объективное исследование сердечнососудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной систем. Обоснование предварительного диагноза и лабораторные исследования. Операция вскрытия острого парапроктита.
история болезни [29,9 K], добавлен 20.06.2010
5. Ишемическая болезнь сердца
Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.
история болезни [23,5 K], добавлен 20.01.2012
6. История болезни: острый панкреатит
Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.
история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011
7. Мочекаменная болезнь
Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.
история болезни [26,6 K], добавлен 24.10.2013
8. Схема истории болезни
История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.
методичка [34,7 K], добавлен 10.01.2011
9. История болезни: первичный приобретенный гипотиреоз
История развития гипотиреоза, анамнез жизни и объективные обследования больного. Состояние сердечнососудистой системы, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза и план клинических исследований. Патогенез заболевания и его лечение.
история болезни [23,1 K], добавлен 10.06.2011
10. Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18
Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.
история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009
Другие документы, подобные Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии
| Название | История болезни |
| Анкор | История болезни по фтизиатрии. Инфильтративный. |
| Дата | 15.11.2016 |
| Размер | 86,66 Kb. |
| Формат файла |  |
| Имя файла | Istoria_bolezni_po_ftiziatrii_Infiltrativny.rtf |
| Тип | Документы #5038 |
| Каталог | id64665089 |
 С этим файлом связано 14 файл(ов). Среди них: Sukhozhilia-igrushka-patologoanatoma-gifki-pesochni.gif, Issledovanie_pulsa.txt, Gonoreya.txt, Kattvinkel_Dzh__red__Reanimatsia_novorozhdennykh.pdf, Ostraya_vnebolnichnaya_neoslozhnennaya_ochagova.dot, Transfuziologia.ppt и ещё 4 файл(а). Показать все связанные файлы Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Время поступления в клинику. Жалоб на момент поступления в клинику и на момент курации нет. В августе 2002 года появились жалобы на сухой кашель, одышку, повышение температуры тела до 38,5 С. При рентгенологическом исследовании выявлены изменения в левом легком, с подозрением на нижнедолевую пневмонию больная госпитализирована в Люберецкую ЦРБ где в последующем был поставлен диагноз: Левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии. Были произведены две плевральные пункции выделено 500 мл. и 300 мл. жидкости. После проведенного лечения антибиотиками через два месяца в удовлетворительном состоянии направлена в НИИ Фтизиопульмонологии для контроля проведенного лечения и уточнения диагноза. Было рекомендовано проведение профилактической терапии двумя противотуберкулезными препаратами Этамбутолом и Изониазидом, которые, со слов больной, не принимала. В марте 2004 года при контрольном прохождении рентгенологического исследования отмечается появление инфильтративных изменений в верхней доле левого легкого и ограниченный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Больная направлена в НИИ Фтизиопульмонологии для проведения обследования и лечения. - Контакт с больными туберкулезом: не выявлен. В окружении лиц, длительно кашляющих, часто болеющих простудными заболеваниями больная не отмечает. - Здоровье семьи: больных туберкулезом не выявлено, наследственность не отягощена. - Условия проживания: удовлетворительные, живет вместе с родителями в двухкомнатной квартире. - Питание: удовлетворительное на всем протяжении жизни. - Злоупотребление алкоголем, табакокурение, прием наркотических средств больная отрицает. В 2000 году Гепатит В. В 2002 году Левосторонний экссудативный плеврит. Оперативных вмешательств, травм не было. - Менструации с 13 лет по 5-6 дней, обильные, безболезненные через 28 дней. Половой жизнью живет с 19 лет. Беременностей- 0. Аллергическая реакция на яичный белок. На лекарственные препараты реакций не отмечала. Непосредственных контактов по туберкулезу больная отрицает. Возможность возникновения легочной патологии у больной определяется перенесенным левосторонним экссудативным плевритом неясной этиологии в 2002 году, и в дальнейшем отказа от проведения профилактической терапии двумя противотуберкулезными препаратами Этамбутолом и Изониазидом. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в пространстве, времени, своей личности ориентирована. Положение больной активное. Рост - 166 см. Масса тела - 56 кг. При осмотре головы, лица, шеи - патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы бледно - розовой окраски. Чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи умеренная. Подкожный жировой слой умеренно развит, пациентка нормального питания. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Жалоб нет. Деформации, болезненности при ощупывании, поколачивании не отмечается. Суставы - при пальпации деформации не отмечается, припухлости суставов нет. Кожные покровы над поверхностью не изменены. Система органов дыхания. Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Голос чистый. Дыхание не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется. Форма грудной клетки астеничная, асимметрии нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания - 16 в мин. Ритм правильный. Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание нормальное во всех областях и одинаково на симметричных участках. У больной при перкуссии определяется притупление легочного звука в верхних отделах грудной клетки с левой стороны. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон. Крепитация и шум трения плевры не прослушивается. Хрипов нет . спереди 3 см выше уровня ключицы 3,5 см выше уровня ключицы сзади на уровня остистого 1 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка отростка 7 шейного позвонка Топографические линии справа слева окологрудинная 5 ребро - ребро среднеключичная 6 ребро 6 ребро передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро лопаточная 10 ребро 10 ребро околопозваночная 11 грудной позвонок Осмотр в области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосудов шеи - нормальная пульсация сонных артерий . Грудная клетка в области сердца не изменена . Верхушечный толчок не видимый , пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии на 1 см. Вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная, стул бывает каждый день. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без патологических изменений. Отхождение газов свободное, умеренное. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая . Живот не увеличен, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При поверхностно ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании “ слабых мест ” передней брюшной стенки пупочного кольца грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щеткина - Блюмберга - отрицательный. Печень пальпируется на 1см. ниже края реберной дуги ( по правой срединно-ключичной линии ), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Поджелудочная железа не пальпируется . Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется . Почки не пальпируются . Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно пуст. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, не учащено. Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Больная ориентирована во времени и пространстве. Восприятие не нарушено, общительна, контактна. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню развития. Головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен. При исследовании органов дыхания, ССС, пищеварительной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем патологических изменений не выявлено. Лабораторная диагностика. Цвет - светло желтый. Относительная плотность - 1020 Лейкоциты ед в п/зрения Слизь - умеренное количество Билирубин общ.- 9,2 мкмоль/л 11,1 мкмоль\л Билирубин непрям. 9,2 мкмоль\л 11,1 мкмоль\л Аспартатаминотрансфераза 66,7 нмоль/с-л 136,2нмоль/с-л Аланиноаминотрансфераза 66 ,7 нмоль/с-л 436,4нмоль/с-л Калий в сыворотке 4,3 ммоль/л Натрий 137,5 ммоль/л Данное изменение картины биохимии крови можно расценивать как реакция печени на терапию, так как противотуберкулезные препараты обладают явной гепатотоксичностью. Сифилис - отр. PLT 142 10/mm АНАЛИЗ МОКРОТЫ НА МБТ дата забора материала: 23.03.04. 25.03.04. Выявлены единичные в поле зрения. Выявлены единичные в поле зрения. Жидкость БАЛ - на грибы - отр. Жидкость БАЛ - При культуральном исследовании гноеродной аэробной микрофлоры не выявлено. ИССЛЕДОВАНИЯ ФВД 23.03.04. Заключение : жизненная емкость легких в пределах вариантов нормы, умеренное нарушение проходимости периферических воздушных путей. Вентиляционная способность умеренно снижена. Слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов обычной бледно розовой окраски. Картина острая, подвижная. Патологического секрета нет. Устья видимых бронхов раскрыты, не деформированы. Взята щипцовая биопсия, смыв на МБТ, грибы, микрофлору. Заключение: Патологии в трахеобронхиальном дереве не обнаружено. На компьютерной томограмме органов грудной клетки , выполненной в аксиальной проекции, определяется в левом легком в С1+2 и С6 инфильтрация легочной ткани с полостями распада. В верхнем отделе С2 мелкая полость распада 4х4 мм. у основания сегмента, 5х5 мм. В С6 каверна 1,4х1,0 мм.. Множественные очаги и мелкие фокусы видны билатерально, преобладают в С2, С6 и С8. В С3 слева инфильтрат 12х11 мм довольно четко ограничен. Увеличения и обезыствления лимфоузлов не выявлено. Заключение: Инфильтративный туберкулез. Фаза распада с локализацией в С1+2 левого легкого. Ритм синусовый, нормосистолия. Нормальное положение ЭОС. Назначения ототоксических препаратов не противопоказано. Visus OU = 1,0 . Лечение этамбутолом не противопоказано. По данным лабораторных и инструментальных методов исследования у данного больного выявлено : увеличение СОЭ до 43 мм/час , анализ мокроты на МБТ " + " , рентгенографическое исследование - в верхней доли левого легкого определяется инфильтрация легочной ткани с полостями распада, с очагами обсеменения в верхние отделы правого легкого. Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения (в верхнюю долю правого легкого), МБТ +. Сопутствующие заболевания: нет Осложнения: нет. Инфильтративный туберкулез легких нужно дифференцировать с раком легких и неспецифической пневмонией. При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности , рецидивирующие бронхиты и пневмонии, наличие остаточных посттуберкулезных изменений. Начало заболевания, как при раке, так и при туберкулезе постепенное. Клинические симптомы также сходны: слабость, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье, одышка, постепенно нарастающая боль в груди. В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклическое, тяжистые контуры регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены. При распаде опухоли на томограммах или рентгенограммах определяются участки просветления, похожие на деструкцию при туберкулезе. При перибронхиальном росте рака рентгенологическая картина его мало похожа на картину инфильтративного туберкулеза: выявляются утолщенные стенки бронхов и тяжистые тени в окружающей легочной ткани. Большую помощь в постановке диагноза рака оказывают многократные исследования мокроты на опухолевые клетки. При проведении противотуберкулезной терапии при инфильтративном туберкулезе отмечается положительная динамика , а при раке легкого изменения нарастают. Ряд признаков позволяет отличить инфильтративный туберкулез от неспецифической пневмонии. В анамнезе у больного пневмонией имеются указания на переохлаждение , хроническое заболевание дыхательных путей. Начало заболевания острое, с быстрым повышением температуры тела до 39 - 40 С , резким ознобом , головными болями, иногда адинамией , болью в груди , суставах. Обычно отмечаются ларингит, трахеобронхит, сухой кашель или с выделением слизистой мокроты. В легких выслушивают сухие хрипы и влажные хрипы , более обильные , чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе. Рентгенологически в верхних или нижних долях легких, на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. При исследовании мокроты или промывных вод бронхов у больных с неспецифической пневмонией можно определить неспецифическую бактериальную микрофлору или вирусы. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания. Диагноз туберкулеза был поставлен на основании: обнаружение МБТ в мокроте, данных рентгенологической картины: отмечается появление инфильтративных изменений в верхней доле левого легкого и ограниченный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Клиническая форма - инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого можно поставить на основании : возраста больной, т.к. по статистике заболевают в основном лица молодого возраста, увеличение СОЭ ( до 43 мм/час ) и данным КТ : На компьютерной томограмме органов грудной клетки , выполненной в аксиальной проекции , определяется в левом легком в С1+2 и С6 инфильтрация легочной ткани с полостями распада. В верхнем отделе С2 мелкая полость распада 4х4 мм. у основания сегмента, 5х5 мм. В С6 каверна 1,4х1,0 мм.. Множественные очаги и мелкие фокусы видны билатерально, преобладают в С2, С6 и С8. В С3 слева инфильтрат 12х11 мм довольно четко ограничен. Увеличения и обезыствления лимфоузлов не выявлено. Фаза процесса распада ставится на основании произведенной КТ органов грудной клетки, где в левом легком определяется инфильтрация легочной ткани с полостями распада. Фаза обсеменение ставится на основании рентгенограммы, где видны очаги обсеменения в верхних отделах правого легкого. При лечении туберкулеза применяют комплексную противотуберкулезную терапию . Резистентность микобактерий к лекарственным средствам представляет проблему , она возникает при неадекватности предыдущего лечения ( или подхода к больному ) и устойчивости возбудителя к препаратам. При подозрении на резистентность первоначально применяют одновременно четыре препарата : изониазид , рифампицин , этамбутол и пиразинамид. После определения чувствительности один из этих препаратов можно отменить. В данном случае можно использовать следующую схему лечения: Изониазид 300 мг х 2 раза , от Рифампицина следует оказаться так как в анамнезе гепатит В, и появились изменения в Б.Х. картине крови, данный препарат следует заменить Каномицина сульфатом 1гр. х 1раз в/м, пиразинамид 1,5 г , этамбутол 15мг /кг в сутки в течении 2 мес . Данная схема лечения эффективна при подозрении на отсутствие резистентность к терапии , т.к. лечение проводится коротким курсом , но положительного эффекта можно добиться при полном контроле за лечением. Изониазид - активный бактерицидный препарат, обладает способностью быстро инактивировать большое количество активно метаболизирующих МБТ, способен предотвращать возникновение приобретенной лекарственной устойчивости путем подавления резистентности мутантов, имеющихся в любой бактериальной популяции. Канамицина сульфат - антибиотик обладающий широким спектром действием, т.е. способности инактивировать популяции медленно или периодически метаболизирующих и " полуспящих " МБТ , этим же действием обладает пиразинамид (тизамид) - синтетический препарат. Помимо антимикробных препаратов больной показано: Витамин В ( пиридоксин ) 0,06 г в день для предупреждения или уменьшения токсичных явлений , наблюдающихся при применении противотуберкулезных препаратов ( изониазид). Мукалтин 0,05 г 2 раза в день - обладает отхаркивающим действием. Бромгексин 2 таблетки 3 раза в день Корсил 1к. 3 раза в день - гепатопротектор, нормализует функцию печени. Работа в очаге инфекции : В данном случае, очаг инфекции № II с меньшим риском заражения. Нужно посещать очаг врачу фтизиатру, по месту жительства, по показаниям, но не реже 1 раза в полгода и медицинской сестре, также по показаниям, но не реже 1 раза в квартал. Специалисту санитарно-эпидемического надзора нужно приходить в очаг по показаниям , но не реже 1 раза в год. Нужно проводить ежедневную влажную уборку комнат, обеззараживать такие предметы как: плевательница, посуда, белье, предметы уборки помещения и мокроту. Уборку мест общественного пользования (ванная, кухня, туалет и др.) нужно проводить с дезрастворами, но только по показаниям. Дезинфекцию квартиры, где живет больной, провести 1 раз после поступления в стационар пациента. Родителям больной и лицам, которые, длительно находились с больной в постоянном контакте нужно сделать флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки. И провести профилактический курс химиопрепаратами. Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|