Истории болезни по фтизиатрии очаговый туберкулез
Московский государственный медико-стоматологический университет
Зав. кафедры: профессор Мишин В.Ю.
Преподаватель: Дейкина О.Н.
Ф.И.О. больного : Карандеев Александр Геннадьевич
Клинический диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в (S1,2) в фазе инфильтрации. (МБТ -) МЛУ
Куратор: студентка 4 курса, 404 группы,
лечебного вечернего факультета
Мальцева Елена Сергеевна
Дата курации: 21.02.2011 год.
Ф.И.О. больного : Карандеев Александр Геннадьевич
Возраст : 05.12.1978 г (32 года)
Семейное положение : женат
Место работы : не работает
Место жительства : Московская обл. Орехово-Зуевский район
Время поступления в клинику : 22. 06. 2010 г.
Жалобы при поступлении:
Поступил с жалобами на высокую температуру тела (38 * С), одышку при физической нагрузке, слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение на 3 кг.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациента: считает себя больным с начала июня месяца 2010 г. - после переохлаждения (искупался в озере) почувствовал слабость, недомогание, подъем температуры тела до 38*С . На следующий день обратился за мед. помощью в районную поликлинику; вскоре начала нарастать одышка ,слабость. 11. 06. 2010 г. госпитализирован в Давыдовскую городскую больницу. Были проведены исследования (рентгенография, плевральная пункция и т.д)- на фоне которых был установлен диагноз: правосторонний экссудативный плеврит-уровень жидкости до \/ ребра. Инфильтрация в 1 и 2 сегменте. 22 .06.2010 г .был переведен во 2 т/о Давыдовского ПТД . 29.11.2010 был направлен для дальнейшего лечения в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН .
Краткие биографические данные: Родился в Московской обл., Орехово-Зуевского района 05.12.2010года. Является единственным ребенком в семье. Рос и развивался в благополучной семье.
Длительное время находился в местах лишения свободы.
Семейный анамнез : женат, имеет двоих детей.
Трудовой анамнез: не работает , профессиональных вредностей не имел.
Бытовой анамнез: проживает в 2-х комнатной квартире с женой и двумя детьми. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Питание: Питается регулярно 3 -4 раза в день. Предпочтений в еде нет.
Вредные привычки: не курит, отрицает употребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств.
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания
Эпидемиологический анамнез: имеет семейный контакт с больным туберкулезом
Аллергологический анамнез: на 12.11.10 медикаментозный акне. На момент осмотра никаких патологических изменений не выявлено.
Наследственность: наследственные заболевания отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( STATUS PRAESENS )
Общее состояние больного на момент осмотра: удовлетворительное.
Состояние сознания : ясное.
Положение больного : активное.
Телосложение: правильное - обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела( головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела.
Температура тела : 36,7 С
Выражение лица: спокойное, без патологических масок.
Форма носа: правильная.
Носогубная складка: симметрична.
Осмотр глаз и век: не отечны ,патологической окраски век не выявлено
Ширина глазной щели: средних размеров, симметрична.
Окраска конъюнктив: розовая
Окраска склер: белесоватого цвета
Свойства зрачка: реакция зрачка на свет сохранена, форма правильная
Анизокория и мидриаз: не выявлено
Осмотр головы и шеи:
Движения головы: не ограничены.
Размер головы: не изменены
Форма головы: правильная.
Искривления шеи: отсутствует
Деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением
щитовидной железы: не выявлено
Пульсация и набухание яремных вен с обои сторон : не выявлено.
Наличие воротника Стокса: не выявлено
Цвет кожных покровов: телесный.
Влажность кожи: умеренная.
Тургор кожи: сохранен.
Пигментация и депигментация на поверхностях всего тела: высыпание на кожи вследствие лекарственных препаратов
Рубцы: не выявлены
Опухоли : не определяются.
Тип оволосения: по мужскому типу
Волосы : ломкости и сухости, преждевременного выпадения и чрезмерного роста на теле не наблюдается
Ногти : гладкие имеет блеск, на них отсутствует поперечные исчерченность ,форма правильная окраска бледно-розовая
Высыпания на слизистых: нет.
Влажность слизистых: умеренная.
Толщина кожной складки в см на животе (около пупка): 1.5см.
на спине (под углом лопатки):1,5 см.
Подкожно-жировой слой распределен по телу равномерно
Пастозность , отеки отсутствуют
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые , подколенные): не пальпируются.
Степень развития: удовлетворительная.
Сила мышц: достаточная, симметрична.
Болезненность и уплотнения при ощупывании: не выявлено .
Костная системы сформирована правильно, деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей отсутствует. Осанка правильная. Перкуссия и пальпация костей- безболезненная.
Концевые фаланги пальцев рук и ног правильной формы.
Конфигурация: не изменена.
Болезненность при ощупывании: не испытывает.
Гиперемия и местная температура кожи над суставами: нормальная.
Движения в суставах активные и пассивные: в полном объеме без ограничения
Окраска суставов соответствует окраске кожных покровов.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание свободное осуществляется через нос
Форма грудной клетки: правильная, астеническая .
Выраженность над- и подключичных ямок: выражены умеренно
Ширина межреберных промежутков: умеренная.
Величина эпигастрального угла : острый.
Положение лопаток и ключиц: выступают умеренно.
Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки: 2:3.
Грудная клетка: симметричная.
Искривления позвоночника: отсутствует
Окружность грудной клетки: 101см.
Экскурсия грудной клетки на вдохе: 103см.
На выдохе, на уровне IV ребра: 100см.
Тип дыхания: смешанный.
Дыхательные движения: симметричные.
Отставание в дыхании одной половины грудной клетки: не выявлено.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: нет.
Число дыханий в минуту: 18 в мин.
Глубина дыхания: средней глубины.
Ритм дыхания: ритмичное.
Соотношение вдоха и выдоха: 1/3
Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка: отсутствует
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков, их локализация: не выявленно.
Определение резистентности: грудная клетка эластична.
Определение голосового дрожания на симметричных участках: одинаковое с обоих сторон.
Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: звук ясный легочный.
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 3,5см 3,5см.
Высота стояния верхушек сзади 4 см. 4см.
Ширина полей Кренига 5см. 5см.
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии VI межреберье не определ.
По срединноключичной линии VI ребро не определ.
По передней подмышечной линии VII ребро VIребро
По средней подмышечной линии VIIIребро VIIIребро
По задней подмышечной линии IXребро IXребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток
XI грудн. XI грудн. позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох VIIIребро VIIIребро
выдох VI ребро VIребро
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипов нет.
Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:
Границы относительная тупость сердца:
Правая: на1см справа от грудины в 4межреберье.
Левая: на 1 см. кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя: верхний край 3 ребра по левой грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 4 см. правый,
Ширина сосудистого пучка: 7 см, во II межреберье
Конфигурация сердца: нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: по левому краю грудины в 4 межреберье
Левая: на 1см. кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя: на уровне 4 межреберья.
Ритм сердечных сокращений: ритмичные.
Число сердечных сокращений: 76 в минуту.
В 1 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; первый тон не более, чем в 2 раза громче второго.
Во 2 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; второй тон громче первого, но не более, чем в 2 раза.
Во 3 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; второй тон громче первого, но не более, чем в 2 раза
В 4 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы,
второй- после короткой; первый тон не более, чем в два раза громче второго.
В 5точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; первый и второй тоны почти не отличаются друг от друга по громкости.
Дополнительные тоны: не выслушиваются
Шумы: не выслушиваются
Шум трения перикарда: не выслушиваются
Выраженность пульсации: нет.
Артериальная стенка: эластичная, гладкая.
Извитость артерий: нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях: 76 в мин.
Пульс на обеих руках: одинаковой частоты, ритмичный.
Наличие аритмий и дефицита пульса: нет.
Форма пульса: правильная.
Артериальное давление (АД):
На плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД): 110/70.
Набухание, видимой пульсация: не выявлено.
Выслушивание яремной вены ("шум волчка"): нет.
Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей: нет.
Уплотнения и болезненность вен: не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: розового цвета, умеренной влажности.
Наличие налетов, трещин, язв: нет.
Десны, мягкое и твердое небо: бледно- розового цвета без налетов, геморрагий и изъязвлений.
Форма живота: правильная, нормальной величины, симметричен.
Участие в акте дыхания: участвует.
Видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали: нет.
Состояние пупка: втянут.
Окружность живота на уровне пупка: 79см.
Перкуторный звук: тимпанический.
Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости: нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита - defance mus - culaire ): нет.
Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи: не выявленно.
Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.): отсутствует.
Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований: нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: располагается в левой подвздошной области, безболезненная, гладкая, в виде безболезненного цилиндра, не урчит под рукой.
Слепая кишка: располагается в правой подвздошной области, безболезненная, эластичная, урчит под рукой.
Нисходящая ободочная кишка: располагается в левом фланге брюшной стенки, безболезненная, не урчит под рукой.
Большая кривизна желудка: располагается на 4 см выше пупка по срединной линии, мягкая, безболезненная.
Привратник: безболезненный, гладкий.
Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется.
Наличие опухолевых образований: нет.
Шум трения брюшины: нет.
Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий): хорошо определяются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья , ограничения этой области в дыхании: нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии: 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии: на уровне реберной дуги.
По передней срединной линии: на уровне верхней средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии: 9 см.
По передней срединной линии: 8см.
По левой реберной дуге: 7см.
Печень: Располагается по правому краю подреберья
Характеристика нижнего края печени: закругленный, мягкий, безболезненный.
Характеристика поверхности печени: поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья: нет.
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании: нет.
Продольный размер: 7см.
Поперечный размер: 5см.
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья: не выявлено.
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы: не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 литров.
Дизурические расстройства: не отмечалось.
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области: не выявлено.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области: не выявлено.
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого: не выявлено.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком: тимпанический.
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя: не пальпируются.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря: не пальпируются.
Нервная система и органы чувств
На момент осмотра находится в сознание, ориентируется в местности, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития. Адекватное поведение в клиники.
Исследование черепно-мозговых нервов: диплопия, анизокория, птоз- отсутствует.
Реакция на свет сохранена.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брузинского отсутствуют.
Болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует.
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования .
Общий анализ крови: от 10.12.10
Гемоглобин 136 г/л
Эритроциты 4.35 10^ 12 л
Цветовой показатель 1.05
Лейкоциты 7,0 10^ 9л
Нейтрофилы сегментоядерные 49 %
Заключение : соответствует норме.
Общий анализ крови : от 11.01.11г.
Гемоглобин 136 г/л
Эритроциты $4.5 10^ 12л
Цветовой показатель -1.05
Лейкоциты 8,0 10^ 9л
Нейтрофилы сегментоядерные 49 %
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи: от 10.12.10
Цвет соломенно- желтый
Удельный вес - 1005
Эпителиальные клетки плоские - 2 в поле зрения
Лейкоциты - 2-4 в поле зрения
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи от 11.01.11г.
Цвет соломенно- желтый
Удельный вес - 1015
Эпителиальные клетки плоские – 1-2в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Заключение: без патологии .
Биохимия крови: от 11.01.11
Общий билирубин 23 мк моль/л
Тимоловая проба 1,3
Заключение: не значительное повышение общего билирубина в крови и снижение печеночных и сердечных ферментов.
Кровь на сахар : от 01.12.10
Глюкоза 4,8 ммоль/л
Заключение: уровень сахара в крови является нормой.
Коагулограмма: от 01.12.10
Протромбиновый индекс 93%
Фибриноген 3,46 г/л
Тромбиновое время 17’’
Толерантность плазмы к 6,15 ‘’
Фибринолитическая активность 270’
Заключение: состояние не устойчивого равновесия.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза ( BACTEK 960) : от 01.12.10
Заключение: имеется рост
Иммуноферментный количественный анализ крови на противотуберкулезные антитела от 02.12.10
Заключение: Резко положительный (свыше 360 мкг/мл)
ПЦР : выявления ДНК микобактерии туберкулезного комплекса
Аспират + браш биопсии от 07.12.2010
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза люминесцентной микроскопии : от 10.02. 11
Заключение : КУМ не обнаружен
Посев мокроты на устойчивость к МБТ к противотуберкулезным препаратам
Рентгенодиагностика органов грудной клетки
Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого S1-S2 в фазе инфильтрации.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб при поступлении:
Поступил с жалобами на высокую температуру тела (38 * С), одышку при физической нагрузке, слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение на 3 кг.
На основании анамнеза:
Находился длительное время в местах лишения свободы. Имеет семейный контакт с больным туберкулезом.
Наличие бактериовыделения ( полученный рост ВАСТЕК )
Определена чувствительность к препаратам 1 ряда ( НRSK )
На основании рентгенографии : наличии очагов в верхушке правого легкого.
Стол № 11 Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей
организма пластическим материалом и энергией, необходимой для
процессов репарации, также на восстановление иммуно-биологической реактивности. По химическому составу диета должна быть богата белком, витаминами, минеральными солями, иметь высокий калораж.
1)ПАСК 4 г 3 раза в день – противотуберкулезный препарат, повышает концентрацию изониазида в крови.
2)Каприомицин 1,0 г в/м (противотуберкулезное средство, применяется при неэффективности и не переносимости препаратов 1 ряда)
3)Левофлоксацин 0,5 г 2 раза (утр./обед) – антибиотик, препарат входящий в группу фторхинолонов- бактерицидное средство широкого спектра действия.
4)Циклосерин 0,25 г 2 раза в день (утр, веч) – противотуберкулезное средство, ингибирует синтез клеточной стенки гр+ и гр- бактерий
5)Протионамид 0,5 г утр, 0,25 обед, 0,25 вечер – блокирует синтез миколевых структур.
6)Карсил 1т 3 раза в день – гепатопротектор – активирует синтез белков и фосфолипидов в гепатоцитах
7)Эсливер 1т 3 раза в день - гепатопротектор
Липоевая кислота1т 3 раза в день
Аевит 1т 3 раза в день
При ответственном соблюдении назначений врача (своевременный прием лекарственных препаратов, придерживаться диете, не злоупотреблять никотином и алкоголем )- прогноз для жизни и выздоровлении благоприятный т. к. данный пациент находится в молодом возрасте и у него нет сопутствующих , отягощающий процесс заболеваний.
Этот файл взят из коллекции Medinfo
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра фтизиатрии с курсом детского туберкулеза
член-корр. РАМН, профессор Стрелис А.К.
Домашний адрес: Бакчарский район
Профессия и место работы (учебы):
профессионально-те -х -ни -чес -кое училище
Дата поступления: 17.06.1997 г.
Основное заболевание. Очаговый туберкулез $S_I-S_ II $ левого
легкого и $S_ II $ правого легкого в фазе инфильтрации,
Сопутствующие заболевания. Хронический пиелонефрит левой почки,
фаза неполной ремиссии.
Реактивный паховый лимфаденит с обеих сторон.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Ассистент: к.м.н. Кузьмина Л.В.
Пациент предъявляет жалобы общего характера на выраженную слабость,
быструю утомляемость, ухудшение аппетита, повышение температуры до
$38,0^ circ C$, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца.
Со стороны органов дыхания беспокоит влажный кашель с небольшим
отхождением мокроты, боли в грудной клетке справа и слева.
Анамнез жизни больного
Родился в срок, наличие асфиксии или родовой травмы в анамнезе нет.
Вскармливание естественное, до 1 года, время прорезывания зубов
соответствует норме. Психомоторное развитие без особенностей.
Физически развит соответственно возрасту, половое созревание в срок.
В анамнезе простудные заболевания, пневмония в декабре 1996 г,
пиелонефрит левой почки с осени 1996г; травм и операций не было (за
исключением пункционной биопсии лимфоузла в туберкулезном
стационаре). Прививка БЦЖ в роддоме проведена, ревакцинации не
проводились (реакция Манту). Сведения о туберкулиновых пробах:
нерегулярные, , положительные, нормергические; при поступлении
реакция Манту через 24 часа 17 мм. Живет в полной семье, 4 детей,
жилище не благоустроенное, питание достаточное, имеется домашний
скот. Контакт с больными туберкулезом не установлен.
Алкоголизируется по 2--3 раза в месяц длительно, не курит, наркотики
не принимает. Аллергически спокоен. Гемотрансфузии не проводились.
Венерические заболевания, гепатит отрицает. Нервных и психических
заболеваний в семье нет.
Начало и развитие данного заболевания
Заболевание туберкулезом заподозрено в Бакчарской больнице в июне
1997 г, где пациент проходил обследование после самостоятельного
обращения за медицинской помощью по поводу беспокоящих в течение трех
месяцев вышеперечисленных жалоб. Предполагается, что впервые
проявления туберкулеза возникли в декабре 1996 г, когда на фоне
выраженной общей реакции возник кашель, одышка, боли в грудной
клетке. Больной был пролечен в Бакчарской больнице по поводу
пневмонии слева, выписан с выздоровлением. После кратковременного
периода благополучия у пациента вновь появилась утомляемость,
выраженная потливость, снижение аппетита с потерей массы тела,
снижение работоспособности. Позже появился кашель с умеренным
отхождением мокроты, повышение температуры до $38,0^ circ C$, боли в
грудной клетке: сначала сначала справа, а затем слева по передней
поверхности. Через 3 месяца после появления вышеупомянутых симптомов
пациент обратился в поликлинику и отправлен в ЦРБ. При проведении
рентгенологического исследования грудной клетки получены данные,
предполагающие очаговый туберкулезный процесс. Пациент отправлен на
консультацию во фтизиатрическую больницу где диагноз очагового
туберкулеза был подтвержден и пациент был госпитализирован. До
поступления в туберкулезный стационар специфического лечения пациент
не получал. За время лечения в стационаре самочувствие больного
улучшилось, общие проявления болезни уменьшились, клинически,
лабораторно и рентгенологически отмечается положительная динамика.
Цель нахождения в клинике --- химиотерапия свежевыявленного процесса.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка
Пропорциональность развития: развит пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы: тонус удовлетворительный
Поведение, характер: контактен, адекватен
Сознание: полное, ясное
Выражение лица: осмысленное
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления
кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен
не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Параспецифических
проявлений туберкулеза в виде узловатой эритемы, фликтенулезного
кератоконъюнктивита, блефарита не обнаружено. На правом плече имеется
нежный рубец от прививки БЦЖ в родильном доме, диаметром 7 мм.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, несколько
гипертрофированы, тонус и сила повышены, болезненности нет. Участков
гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
При исследовании лимфатических узлов отмечено диффузное увеличение
шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
единичные, до 10 мм, безболезненные, эластичные,
подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) практически не прощупываются, что
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета
нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
1.Ф.И.О. Лакин Леонид Сергеевич
2.Возраст: 50 лет (17.10.1954 г.р.)
3.Место проживания: ул. Твардовского, д. 22, кв. 56
4.Дата поступления: 17.12.04
- При поступлениижалобы на слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Сон и аппетит не нарушены. Физиологические отправления – N.
6.Состав семьи: с больным проживают жена, дочь. ККФ проведена после выявления заболевшего, патологии не выявлено.
7.Анамнез жизни: Родился в 1954 г. в г. Велиже, Смоленской обл. в семье рабочих, вторым ребенком из 2-х детей в семье. Беременность у матери протекала без особенностей. Мать жива. Отец умер в 1991 году от туберкулёза.
В детстве физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. Затем окончил СФМЭИ, получил специальность инженер. Работал по специальности по настоящее время.
Характер вскармливания в младенчестве — естественный. В дошкольные и школьные годы питался регулярно. Питание было полноценным в качественном и достаточным в количественном отношении. В настоящее время питание так же регулярное и достаточное. Курение отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания и операции: Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически болеет ОРВИ. Страдает псориазом около 15 лет. Указаний на другие инфекционные заболевания в анамнезе нет. Наличие венерических заболеваний у себя отрицает. Травмы, операции отрицает.
Аллергические реакции в виде зуда на препараты содержащие сульфат-группу.
Проживает в местности благополучной в эпидемическом отношении, в благоустроенной квартире. В течение последних 6 месяцев в другие местности (за пределы Смоленской области) не выезжал, в контакт с инфекционными больными не вступал, не принимал в семье никого из других регионов. В течение последнего месяца прививки против инфекционных заболеваний больному не проводились. Гигиенические навыки стойкие.
Экологическая обстановка в месте проживания пациентки благополучная; вблизи места жительства крупных предприятий загрязняющих окружающую среду, шоссейных автодорог, сельскохозяйственных угодий и источников повышенного радиационного фона нет. Употребляет в пищу продукты из общей торговой сети и выращенные на собственном участке без применения пестицидов.
8.Специальный анамнез: Данных о проводимых ранее вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ, а так же о динамики чувствительности по пробе Манту больной привести затруднился. Последнюю ККФ делал около 10 лет назад, со слов, без признаков патологии. Отец умер в 1991 году от туберкулёза. Другие контакты назвать затрудняется.
- Анамнез заболевания: больным себя считает около месяца, когда появились первые симптомы. При обращении к участковому терапевту по поводу болей в сердце и проведении R ОГК был заподозрен туберкулёз, направлен к фтизиатру, который, в свою очередь, направил на стационарное лечение в 1 т.о. ОПТБ.
- StatusPraesens: Общее состояние больного удовлетворительное.
Температура 36.6 0 С. Сознание ясное, положение активное, ориентирован в месте времени, собственной личности.
Конституциональный тип — нормостенический. Телосложение правильное.
Рост 178 см, вес 68 кг.
Кожные покровы бледные. На лбу и груди участки гиперпигментации неправильной формы, шелушение. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, не обнаружено.
Рубцов, видимых опухолей нет. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, эластичны, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита достаточно, в соответствии с полом и возрастом, болезненности при пальпации мышц не было.
Костно-суставная: Видимых деформации костей и суставов нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах не ограничен
При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка нормостенической формы: Обе половины грудной клетки симметричны.
Тип дыхания — смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=14 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. Границы лёгких в норме. Подвижность лёгочного края сохранена. Аускультация: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный 72 удара в минуту, обычного наполнения и напряжения, равномерный, скорость пульса не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, увеличенный — площадь 1,5 см, умеренной силы и величины. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный ЧСС-72’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД — 135/90 мм рт.ст.
Живот овальной формы, равномерно участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости обычной локализации и характеристик, патологические образования не пальпируются. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно по Курлову – 10(0)х8х7. При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка не определяется. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.
Область поясницы не изменена. Почки не пальпируются в вертикальном и горизонтальном положениях. Болезненности при пальпации почек и в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное безболезненное, учащенное.
Сознание ясное, положение активное, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности, контактен, адекватен. Память на недавние и прошедшие события сохранена. Интеллект соответствует возрасту, уровню образования.
- Данные дополнительных методов исследования.
- ОАК
| Показатели | 8.12.04 | 12..04.05 | Норма |
| Эритроциты (*10 12 /л) | 4,8 | 4,9 | 4-5,1 |
| Гемоглобин (г/л) | 145 | 135 | 130-160 |
| Цветной показатель | 0,9 | 0,86 | 0,86-1,05 |
| Лейкоциты (*10 9 /л) | 10,5 | 5,2 | 4,0-8,8 |
| СОЭ (мм/ч) | 23 | 7 | 1-10 |
| Лейкоцитарная формула (в %) | |||
| Эозинофилы | 4 | 5 | 0-5 |
| Базофилы | 0 | 0 | 0-1 |
| Палочкоядерные | 1 | 1 | 1-6 |
| Сегментоядерные | 62 | 69 | 45-70 |
| Лимфоциты | 29 | 22 | 18-40 |
| Моноциты | 4 | 3 | 2-9 |
Заключение: при поступлении – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ (неспецифические признаки воспаления). На 12.04.05 – N.
- ОАМ
| Показатели | 8.12.04 | 12.04.05 | Норма |
| Цвет | с/ж | с/ж | с/ж |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | прозрачная |
| Удельный вес (г/л) | 1014 | 1018 | 1008-1026 |
| Белок (г/л) | abs | аbs | 0 С, общую слабость. Ухудшение сна и снижение аппетита.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. Основной метод при всех формах туберкулеза-химиотерапия препаратами, воздействующими на МТ. К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, или тубазид, фтивазид, метазид, салюзид и др. ), этамбутол, протионамид и этионамид, пиразинамид, циклосерин, тиоацетазон (тибон) и солютизон, натрия пара-аминосалицилат (ПАС К) и др. , а также антибиотики: рифам-пицин (рифадин, бенемицин), стрептомицин, канамицин, В стационаре больному было назначено следующее лечение: Стол общий, режим палатный Стрептомицин 0,5 в/м с 24,12,2003 по 1,04,2004 Ампициллин 1,0 4 раза в день с 24,12,2003 по 3,01,2004 Метрагил 100,0 в/в капельно 2 раза в день с 24,12,2003 по 30,12,2003 Тубазид 0,15 1 раз в день с 25,12,03 по 30,12,03 2 раза в день с 1,01,04 Протионамид 0,25 3 раза в день с 25,12,03,по,8,04,04 Жаропонижающие при температуре более 38 0 С. Преднизолон от 1 до 4 таблеток в день Рифампицин 0,45 со 2,01,04 Канамицин 1,0 в/м со 2,04,04 15.Эффективность лечения. Лечение, оказанное больному в стационаре можно считать достаточно эффективным. У больного снизилась температура, исчез кашель, повысился аппетит,состояние больного заметно улучшилось. Для здоровья — сомнительный Для труда — сомнительный Для жизни – сомнительный Продолжить лечение в стационаре. Бросить курить и употреблять спиртные напитки. Проводить дыхательную гимнастику. 18.Эпикриз. Больной Каперусов Виктор Александрович (44 года) поступил 24,12,2003 в Смоленский Областной противотуберкулезный диспансер со следующими жалобами: на приступообразный кашель, боли в правой половине грудной клетки, связанные с кашлем. Повышение температуры тела до 38,5-39 0 С, общую слабость. Ухудшение сна и снижение аппетита. Больному были проведены следующие дополнительные исследования ОАК, ОАМ, посев мокроты на БК, ККФ, обзорная рентгенограмма грудной клетки, томограмма правого легкого. На их основании был поставлен диагноз: Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. Сопутствующий: Хронический гепатит, артериальная гипертензия. Назначено следующее лечение: Стол общий, режим палатный Стрептомицин 0,5 в/м с 24,12,2003 по 1,04,2004 Ампициллин 1,0 4 раза в день с 24,12,2003 по 3,01,2004 Метрагил 100,0 в/в капельно 2 раза в день с 24,12,2003 по 30,12,2003 Тубазид 0,15 1 раз в день с 25,12,03 по 30,12,03 2 раза в день с 1,01,04 Протионамид 0,25 3 раза в день с 25,12,03,по,8,04,04 Жаропонижающие при температуре более 38 0 С. Преднизолон от 1 до 4 таблеток в день Рифампицин 0,45 со 2,01,04 Канамицин 1,0 в/м со 2,04,04 Лечение, оказанное больному в стационаре можно считать достаточно эффективным. У больного снизилась температура, исчез кашель, повысился аппетит, состояние больного заметно улучшилось, В настоящее время Каперусов Виктор Александрович находится на лечении в стационаре. Список использованной литературы. Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|