Индекс стимуляции при туберкулезе

Туберкулёз – очень тяжёлая для организма болезнь, требующая для борьбы с ней всех его сил. На сегодняшний день в связи с ростом числа заболеваемости туберкулёзом значительно выросла распространённость его тяжёлых форм у тех, кто заболел в первый раз.

Сам по себе туберкулёз пройти не может, он требует быстрого квалифицированного врачевания. Важно и нужно понимать, что с туберкулёзом борются не таблетки или укол, а ваш организм, и фармацевтические и другие средства лишь призваны усилить его защитную функцию. Поэтому неоценимым помощником при лечении туберкулёза является особая диета. Диета при туберкулёзе направлена на повышение защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов, нормализацию обменных нарушений, восстановление нарушенных функций и снижение гиперэргических реакций.

Лечебное питание при туберкулёзе должно строиться с учётом локализации, характера процесса, степени активности, реактивной способности организма, состояния органов пищеварения, упитанности и образа жизни больного, сопутствующих заболеваний и осложнений, функционального состояния поражённых органов.

Больному туберкулёзом необходима диета, в которой должны быть представлены основные продукты, содержащие в своём составе не только оптимальное количество белков, жиров и углеводов, но и достаточное количество витаминов и минеральных солей. Важное значение имеет не столько количество пищи и большое количество калорий, сколько её качественный состав.

Главное для туберкулёзной диеты – дать организму полноценно питаться при риске постоянного распада в организме белков, повышенного расхода витаминов и минералов, сложностей в усвоении жиров и углеводов, ухудшения аппетита больного и усиленное воздействие на организм противотуберкулёзных препаратов на протяжении длительного времени (от трёх до четырёх-пяти месяцев минимум).

Предлагаем некоторые рекомендации относительно питания больных туберкулёзом, которых советуют придерживаться врачи во многих странах мира.

1.Калорийность рациона должна быть на 10% выше обычной нормы. Это необходимо для поддержания нормального веса тела и функционирования организма во время болезни. У больных туберкулёзом с симптоматикой ВИЧ-инфекции и СПИД потребность в калориях может быть увеличена на 20-30%.

2. В большинстве случаев больным необходимо употреблять 75-100 грамм белка (1,2-1,5 грамма на один килограмм массы тела).

3. Пациентам рекомендуется принимать хорошие мультивитамины, которые содержат 50-150% рекомендуемой суточной нормы различных витаминов и минералов. Они не заменят полноценного питания, но помогут получать достаточное количество полезных веществ на первых этапах лечения, когда у пациентов ещё слабый аппетит, и они не всегда могут есть столько, сколько нужно.

4. Приём пищи составляет 4-5 раз в день.

Кроме того, нужно довольно часто менять виды блюд, чтобы психологически поощрять больного к питанию. Пить рекомендуется минеральную воду, обычную воду с добавлением лимона, разбавленные соки и морсы.

В меню при туберкулезе каждый день должны входить различные овощи и фрукты, и другие виды растительной пищи - бобовые, зерновые, семена и орехи. Не менее четырех раз в неделю необходимо есть зелень (чем темнее ее цвет, тем лучше), фрукты или овощи оранжевого цвета, крахмалистые овощи. Старайтесь ежедневно включать в рацион разноцветные овощи, фрукты и ягоды - это поможет сделать ваш рацион максимально разнообразным и насыщенным.

Потребляя большое количество растительной пищи, необходимо помнить о том, что организм больного должен получать достаточно калорий, поэтому питаться исключительно овощами и фруктами не следует.

Ежедневно потребляйте не менее 85 г различных цельнозерновых продуктов. Не менее половины всех зерновых, которые входят в рацион больного туберкулезом, должны относиться к категории цельнозерновых.

Также следует употреблять не менее трех чашек молока, кефира или йогурта в день. Желательно выбирать молочные продукты с пониженным содержанием жира - это связано не с необходимостью снизить калорийность рациона, а с тем, что в таких продуктах содержатся не самые полезные для организма жиры.

В целом, из насыщенных жиров должно поступать не более 10% всех калорий, которые потребляет пациент; потребление транс-жиров нужно свести к минимуму, а лучше от них вообще отказаться.

Полезные полиненасыщенные и мононенасыщенные жиры можно получать из рыбы, орехов, семян, авокадо и растительных масел. Овощной салат с нерафинированным оливковым маслом - одно из самых полезных (и к тому же, простых) блюд для больных туберкулезом.

Чтобы организм получал достаточно белка, включайте в рацион, помимо молочных продуктов и бобов, курицу, баранину и говядину; при употреблении свинины рекомендуется удалять с нее весь видимый жир.

Больным туберкулезом следует избегать кофе и кофеинизированные напитки (существенно ограничить или отказаться совсем); полуфабрикаты и рафинированные продукты; белые углеводы - белый хлеб, сахар, белый рис, и т. д.; продукты с высоким содержанием насыщенных жиров - жареные блюда, колбасы, фастфуд и т. д.

Уважаемые жители Республики Алтай! Сотрудники Роспотребнадзора по Республике Алтай призывают вас не пренебрегать мерами профилактики и раннего выявления туберкулёза, не пускать болезнь на самотёк, не заниматься самолечением, а обращаться за квалифицированной помощью врача-фтизиатра и добросовестно выполнять все рекомендации и назначения. Будьте здоровы!

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Алтай, 2006—2015 г.

Сейчас 707 гостей онлайн

Адрес: 649002, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, проспект Коммунистический, 173

Тел.: +7 (38822) 6-43-84

Эл. почта:

Основные факты

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Прогрессирование специфического туберкулезного процесса происходит на фоне снижения функциональных возможностей фагоцитирующих клеток на фоне повышенного образования в организме активных форм кислорода (АФК) и снижении антиоксидантных механизмов защиты [3, 7, 10]. Накапливается все больше данных о том, что большое значение в механизмах защиты и повреждения при туберкулезном процессе могут иметь высокоактивные соединения азота (ВСА) [3, 7, 8]. Однако окончательной ясности о роли этих биологически активных молекул в механизмах защиты и повреждения при туберкулезе нет. Лейкоциты крови принимают активное участие в генерации АФК и ВСА [3, 7]. В последние годы появляется все больше сообщений о том, что именно лейкоциты крови могут играть существенную роль в неспецифической резистентности к МБТ [3, 7]. Вполне вероятно эффект защиты происходит за счет генерации таких агрессивных молекул как АФК и ВСА, но сведений посвященных этим вопросам недостаточно.

Целью настоящего исследования было уточнить значение функционально – метаболических особенностей лейкоцитов крови в механизмах защиты и повреждения у животных с разной степенью устойчивости к туберкулезу после заражения их МБТ.

Материалы и методы исследования

Для проведения эксперимента были взяты устойчивые к МБТ крысы, мыши, и высокочувствительные к МБТ морские свинки.

Исследования проводились на беспородных белых крысах, мышах и морских свинках из питомника Уральского НИИ Фтизиопульмонологии, которые содержались в стандартных условиях вивария согласно принятым требованиям. Всего в исследованиях было 16 морских свинок (10 опытных и 6 контрольных) в возрасте 3–4 месяца массой 250–300 г, 16 крыс (10 опытных и 6 контрольных) в возрасте 3 месяца массой 200–250 гр. и 25 мышей (15 опытных и 10 контрольных) массой 50 гр. План эксперимента был рассмотрен и утвержден биоэтической комиссией УНИИФ.

Для воспроизведения экспериментального туберкулеза использовали музейный штамм микобактерий центрального НИИ туберкулеза Н37Rv (1993 г.). Морские свинки заражались 2-х недельной живой культурой в паховую складку в дозе 0,001 мг, крысы дозой 0,1 мг, мыши дозой 0,1 мг в хвостовую вену. Выведение животных из эксперимента производилось через 6 недель после заражения при развитии у морских свинок генерализованного туберкулеза.

Для определения исследуемых показателей у животных под наркозом забирали кровь из сердца. Для биохимических исследований были заморожены образцы сыворотки крови и лейкоцитарной взвеси. Проводили исследования фагоцитарной активности лейкоцитов крови общепринятыми методами, метаболической активности лейкоцитов в НСТ тесте. При помощи иммуноферментного анализатора в плазме крови и лейкоцитах исследовали уровень суммарных перекисей липидов (по показателям OXYSTATA) и стабильных производных (нитрата) оксида азота, количество свободных аминокислот и глутатиона.определяли при помощи газожидкостной хроматографии.

В плазме крови находили содержание аскорбиновой и дикетогулоновой кислот общепринятыми методами.

В лабораторной части эксперимента использовали следующие методы и диагностические тест-системы:

1. У всех животных были подсчитаны процент фагоцитирующих нейтрофилов, число поглощенных бактерий на 1 мкл, базальный и стимулированный продигиозаном уровни НСТ-теста, коэффициент стимуляции

2. OXYSTAT определяли при помощи набора BiomedicaGRUPPE

3. Производные оксида азота (нитрит) находили по методу RandDSystems,

5. Содержание аскарбиновой и дикетогулоновой кислот определяли с использованием парадиметиламинобензальдегида [2].

Результаты исследования и их обсуждение

На момент выведения из эксперимента у всех зараженных морских свинок развивался генерализованный туберкулез с преимущественным поражением селезенки, печени, лимфоузлов, легких. У крыс и мышей не смотря на то, что доза заражения была в 100 раз большей, туберкулезный процесс не развивался.

Установлено, что у животных с различной видовой устойчивостью к МБТ генерация ВСА в организме в ответ на заражение музейным штаммом МБТ-Н37 rv значительно отличается. Так у морских свинок количество конечного продукта окисления ВСА – нитрита в плазме крови возрастает после заражения от 56,0 ± 11,2 в контроле до 88,8 ± 10,5 мкмоль/л, то есть примерно в 1,6 раза( р 0,05). Разница между морскими свинками и крысами по уровню суммарных перекисей в контрольных группах составляет, примерно, в 2 раза (р 0,05).

Противоположную направленность имеют изменения количества такого метаболита как глутатион, имеющего тесную взаимосвязь с обменом АК.

У морских свинок в печени после заражения значительно увеличивается количество глутатиона окисленного (Г-SS-Г) (до 1438,8 мкг/г – р 0,05) (табл. 3, 4).

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что у всех исследуемых животных снижаются показатели индекса стимуляции метаболической активности фагоцитов крови после введения им культуры МБТ Н 37Rv (табл. 4). То есть МБТ даже у устойчивых к ним крыс действуют угнетающе на фагоциты. Напомним, что супрессию фагоцитоза мы наблюдали и у человека при различных формах туберкулеза [1].

Владельцы патента RU 2315315:

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиопедиатрии. Для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей определяют уровень пролиферации лимфоцитов в микрокультурах цельной крови по реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с аллергеном туберкулином (ППД-Л) в 6 разведениях. Оценивают индекс стимуляции специфического клеточного ответа по определению индекса стимуляции. При показателях индекса стимуляции менее 3,2 диагностируют отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза. При индексе стимуляции более 3,2 диагностируют инфицирование микобактериями туберкулеза, а при показателе более 12,1 - активный туберкулезный процесс. Использование способа позволяет повысить качество и точность ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к фтизиопедиатрии, может быть использовано для диагностики первичного инфицирования, скрытой активности туберкулеза у детей и оценки эффективности специфической терапии.

Известен иммунологический метод определения противотуберкулезных антител - иммуноферментный анализ (ИФА). В диагностике туберкулеза серологические методы, в том числе ИФА, не оправдали всех возлагавшихся надежд, поскольку не удалось обнаружить специфичных антигенов M.tuberculosis, на которые у большинства больных вырабатываются соответствующие антитела. Существующие иммуноферментные тест-системы обладают специфичностью на уровне 90-94% (6-10% ложноположительных результатов у здоровых лиц или больных нетуберкулезными заболеваниями), тогда как чувствительность (число положительных результатов у больных активным туберкулезом) составляет в среднем около 70%. Поэтому говорить о самостоятельном значении данного метода для дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания пока не представляется возможным (Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания. Пособие для врачей. - М.: Медицина и жизнь, 2003. - 48 с.), так же как и для дифференциальной диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза и парааллергии, чувствительность ИФА у инфицированных составляет 23,2% (Некрасов С.В. Диагностическая и прогностическая значимость определения противотуберкулезных антител при инфицировании и заболевании туберкулезом легких у детей и взрослых: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1999. - 23 с.).

Известна реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с туберкулином (ППД-Л) для оценки состояния специфического клеточного иммунитета, используемая в клинике (особенно в комплексе с рядом других иммунологических тестов) для дифференциальной диагностики туберкулеза, оценки активности его течения и выявления минимальной активности туберкулезных поражений. Механизм этой реакции состоит в трансформации лимфоцитов в бластные клетки под действием специфического митогена - туберкулина. Реакция состоит из 3-х этапов (Абрамова З.П., Дубровская Н.А., Еремеев В.В., Авербах М.М. Сравнительное определение пролиферативной активности лимфоцитов в макро- и микроварианте реакции бласттрансформации у больных туберкулезом. Актуальные вопросы лабораторной диагностики туберкулеза в эксперименте и клинике. - М., 1989. - С.114-116):

1. выделение лимфоцитов (или лейкоцитарной массы);

2. культивирование лимфоцитов (лейкоцитов) с ППД-Л;

3. оценка результатов.

Недостатки методики: невысокий процент выявления повышенного уровня бластообразования (положительных результатов) можно объяснить потерей лимфоцитов на этапе их выделения (на фекол-верографине). Для оптимального протекания РБТЛ необходимо присутствие макрофагов, поэтому использовать высокоочищенные лимфоциты не рекомендуется (Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. - М.: Наука, 1990. - 224 с.).

Задачей изобретения является повышение качества и сокращение времени ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей.

Поставленная задача решается тем, что в способе ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей, включающем оценку состояния специфического клеточного иммунитета с помощью реакции бластной трансформации лимфоцитов с туберкулином, отличающемся тем, что РБТЛ проводят с использованием микрокультур цельной крови с аллергеном туберкулезным (ППД-Л), используют 6 разведений и параллельно с фитогемагглютинином (ФГА), оценивают уровень специфического клеточного ответа по определению индекса стимуляции и при показателях индекса стимуляции менее 3,2 диагностируют отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза, при индексе стимуляции более 3,2 диагностируют инфицирование микобактериями туберкулеза, а при показателе более 12,1 - активный туберкулезный процесс.

Разработанная реакция на основании РБТЛ (модифицированная РБТЛ с ППД-Л) позволила повысить информативность данного иммунологического теста. При выполнении теста исключены потери Т-лимфоцитов и других клеток крови, принимающих участие в реакции (макрофаги), использовано несколько доз антигена (6 разведений), параллельно с туберкулином реакцию осуществляют с неспецифическим митогеном - фитогемагглютинином (как показатель вторичного иммунодефицита). Возможность использования малого объема крови (200 мкл). Оценку метода проводят по степени активности включения 3 H-тимидина (используя для этого автоматический сцинтилляционный счетчик).

Установлено, что результат индекса стимуляции лимфоцитов до 3,2 - отрицательный, более 3,2 - положительный.

В исследованиях была определена специфичность и чувствительность мРБТЛ с ППД-Л. Установлена высокая специфичность - 97,9% и чувствительность метода - 97,8%. Доля истинных результатов мРБТЛ с ППД-Л составила 97,8±1,1%.

Нами была исследована информативность показателя пролиферации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (мРБТЛ с ППД-Л) у 279 детей. Среди них у 117 (41,9%) детей 2-17 лет рентгенологически был подтвержден туберкулез органов дыхания, в том числе в фазе инфильтрации у 72 (61,5%), в фазе распада у 6 (5,1%), в фазе рассасывания и уплотнения у 11 (9,4%), кальцинации у 16 (13,7%) и внелегочных локализаций. Инфицирование диагностировано у 107 (38,4%) детей дошкольного и младшего школьного возраста, с неуточненным инфицированном 24 (8,6%). Здоровых, не реагирующих на туберкулин или с сомнительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 31 (11,1%) ребенок дошкольного возраста, из них 9 детей были обследованы в динамике через 6-12 месяцев. Всего в рамках исследования было выполнено 293 анализа.

При обследовании детей, больных туберкулезом в фазе инфильтрации, до лечения пролиферация лимфоцитов на туберкулин у всех (100%) была выражена, при этом результаты по фазам туберкулезного процесса до лечения достоверно не различались (р=0,302).

Анализируя динамику пролиферации лимфоцитов на туберкулин во время лечения, установили, что в течение первых 2 месяцев достоверного снижения средних величин не выявлялось (р>0,05), в течение третьего месяца лечения отметили снижение на 43% от исходного, но достоверно не значимо (р>0,05). Статистически достоверное различие (р=0,005) с исходным уровнем наблюдали лишь у больных, получивших противотуберкулезную терапию (2-3 препарата) в течение 6 и более месяцев.

Таким образом, положительные результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л при слабо выраженной пролиферации на туберкулин нами были расценены как проявление парааллергии и на их долю пришлось 12±2,7%.

Нами был установлен высокий уровень корреляционной зависимости между пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л и мРБТЛ с ППД-Л (r=0,71 по Спирмену и r=0,91 - коэффициент знаковой корреляции).

Полученные результаты проведенных исследований мРБТЛ с ППД-Л позволяют утверждать, что детей с положительной туберкулиновой пробой, у которых индекс стимуляции не более 3,1, следует относить к группе неинфицированных, а положительную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л расценивать как парааллергию (с 3-х лет). Детей с положительной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л и с индексом стимуляции более 3,2 считать инфицированными микобактериями туберкулеза. У детей с положительной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л и с индексом стимуляции более 12,1 результаты оценивать как активный туберкулезный процесс несмотря на отсутствие рентгенологических данных.

Примерами информативности определения уровня специфического клеточного ответа при первичной туберкулезной инфекции у детей могут служить следующие выписки из историй болезни.

Пример 1. Дмитрий К., 2 г. 5 мес, карта стационарного больного №17/03, поступил в стационар 28.01.03 г. на лечение. Клинический диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы в фазе инфильтрации, МБТ - (эпид. №18604).

С декабря 2002 года установлен контакт с матерью. При обследовании в январе 2003 года выявили гиперергическую реакцию на туберкулин (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) - инфильтрат 15 мм с некрозом, что совпало с впервые положительным результатом. При поступлении жалоб не было, но наблюдали проявление интоксикации в виде бледных кожных покровов, дефицита массы тела, при пальпации определялись увеличенные до второго размера периферические лимфатические узлы в 5 группах. По другим органам и системам без особенностей. При поступлении был определен уровень специфического клеточного ответа в мРБТЛ с ППД-Л, индекс стимуляции составил 17,4.

При рентгенологическом обследовании патологические изменения, характерные для туберкулеза, были выявлены только через 10 месяцев от начала лечения.

Лечение проводилось фтивазидом и пиразинамидом. Контроль результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л провели через 5 месяцев - папула 12 мм. В динамике, через 6 месяцев лечения индекс стимуляции составил 5,5.

Таким образом, с помощью мРБТЛ с ППД-Л была подтверждена активность первичной туберкулезной инфекции и эффективность проводимой химиотерапии.

Пример 2. Адена С., 10 л. 11 мес, карта стационарного больного №141/03, поступила в стационар 10.11.2003 г. с целью исключения туберкулеза мочевой системы.

Был определен уровень специфического клеточного ответа в мРБТЛ с ППД-Л, индекс стимуляции составил 4,8, что соответствует уровню инфицирования микобактериями туберкулеза.

Таким образом, на основании полученных данных туберкулез был исключен. Ребенок был выписан из стационара 05.12.2003 г. с клиническим диагнозом: Врожденная аномалия развития МВС. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Пример 3. Ольга Г., 14 лет, карта стационарного больного №77/03, поступила в стационар 18.06.2003 г. для уточнения диагноза и лечения. Клинический диагноз: Туберкулез мочевой системы: паренхиматозный туберкулез почек, двусторонний, МБТ±?

С 2001 г. наблюдается у фтизиатра в связи с нарастанием туберкулиновых проб, однократно при посеве мочи обнаружены микобактерии туберкулеза, установлен семейный контакт. Вакцинация БЦЖ при рождении и ревакцинация в 7 лет, один рубец 3 мм. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в мае 2003 г. - инфильтрат 15 мм.

При поступлении в стационар проявлений туберкулезной интоксикации не наблюдалось. При осмотре по органам и системам патологических изменений выявлено не было. Была проведена проба Коха с 50 ТЕ ППД-Л, результат сомнительный. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не выявили. На экскреторных урограммах патологических изменений со стороны почек и мочевых путей не было выявлено.

Был определен уровень специфического клеточного ответа в мРБТЛ с ППД-Л, индекс стимуляции составил 22,9, что подтвердило специфичность инфекции и ее активность.

Лечение проводилось изониазидом, рифампицином, стрептомицином. Отметили положительную клиническую динамику.

Пример 4. Вера М., 6 л. 8 мес, индивидуальная карта ребенка ф. №026/у, поступила в санаторный сад 03.10.2002 г. на санаторное лечение. Клинический диагноз: Тубинфицирование? Лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии. Дисметаболическая нефропатия.

При поступлении в санаторный сад жалобы на частые простудные заболевания, нарушение стула (склонность к поносам). При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски, язык был обложен беловатым налетом, имелись кариозные зубы, гипертрофия небных миндалин до II размера. При пальпации определялись множественные, увеличенные до II-III размера периферические лимфатические узлы в 3 группах (передне-шейные, задне-шейные, аксилярные). Лимфатические узлы были плотно-эластичной консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные. При аускультации выслушивали систолический шум в точке Боткина. По другим органам и системам без особенностей. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат 9 мм. Был определен уровень специфического клеточного ответа в мРБТЛ с ППД-Л, индекс стимуляции составил 2,6, что свидетельствовало об отсутствии туберкулезной инфекции. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в прямой проекции корни обогащены, структура правого корня была нечеткая, в боковой проекции патологических изменений не выявили.

В течение 3 месяцев была проведена подготовка к пробе Манту, контроль в ноябре 2002 г. - инфильтрат 3 мм (результат при повторном обследовании в апреле 2003 г. тот же). При рентгенологическом контроле в ноябре 2002 г. патологии не выявили. При контрольном иммунологическом исследовании через четыре месяца сохранялась невыраженная пролиферация на туберкулин (индексе стимуляции 2,0).

Таким образом, было подтверждено отсутствие инфицирования, а имевшие место изменения были расценены как проявление неспецифической инфекции.

По нашему мнению, учитывая высокую специфичность и чувствительность метода, использование мРБТЛ с ППД-Л в клинической практике в сочетании с другими методами позволит повысить качество диагностики специфического воспаления, оценить эффективность специфического лечения, сократить сроки диагностики инфекционной аллергии, следовательно, провести своевременную профилактику развития локальных форм туберкулеза у детей.

Способ ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей, включающий оценку состояния специфического клеточного иммунитета с помощью реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с туберкулином (ППД-Л), отличающийся тем, что РБТЛ проводят с использованием микрокультур цельной крови с аллергеном туберкулезным (ППД-Л) в 6 разведениях, оценивают уровень специфического клеточного ответа по определению индекса стимуляции и при показателях индекса стимуляции менее 3,2 диагностируют отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза, при индексе стимуляции более 3,2 диагностируют инфицирование микобактериями туберкулеза, а при показателе более 12,1 - активный туберкулезный процесс.

Читайте также: