Гуманитарная помощь для больных туберкулезом


Сегодня в России туберкулез ежегодно уносит 30 000 человеческих жизней, больше, чем все, вместе взятые, инфекционные заболевания. Основной возраст болеющих – от пятнадцати до пятидесяти лет. И социально, и экономически - это наиболее активная часть общества. Несмотря на большие усилия государства и общества, предпринимаемые на протяжении последних лет для стабилизации эпидемического роста заболеваемости, проблема эта продолжает оставаться актуальной.

Туберкулез, по-прежнему, - серьезная и реальная угроза здоровью многих. Особое беспокойство вызывает увеличение случаев с множественно лекарственной устойчивостью (МЛУ), что в сочетании с ВИЧ-инфекцией может вызвать рост практически неизлечимой двойной инфекции.

Туберкулез – медицинский маркер социального неблагополучия общества

Туберкулез – медицинский маркер социального неблагополучия общества. И социальные факторы риска приобретают особое значение в процессе его распространения и развития. Они влияют и на успех противотуберкулезных мероприятий. Продолжающееся ухудшение качества социальных услуг, сложная социально-экономическая ситуация приводят к тому, что более 70% больных относятся к социально-уязвимым слоям общества.

Низкий уровень жизни, хронический стресс, недостаточное питание, социальная неустроенность нередко являются причинами прерывания начатого лечения, что влечет за собой формирование приобретенной МЛУ и росту числа больных с трудно излечимыми формами болезни. Наиболее уязвимыми оказываются лица, имеющие несколько факторов риска, особенно в случае наличия контакта с бацилловыделителем. Нерегулярное, часто прерываемое лечение приводит к развитию тяжелых хронических форм заболевания и практически необратимого превращения в инвалидов совсем молодых людей.

Наибольшие сложности в осуществлении комплексных противотуберкулезных мероприятий государство испытывает в вопросах медико-санитарного просвещения широких слоев общества, организации непрерывного контролируемого лечения в амбулаторных условиях больных из социально-уязвимых групп, в создании четко отлаженного, практически выполняемого механизма преемственности в лечении освобождающихся из мест лишения свободы между пенитенциарной и гражданской фтизиатрической службой.

Помощь больным туберкулезом

Успех лечения туберкулеза во многом зависит от самого больного. В большинстве случаев туберкулез можно вылечить, если больной будет строго соблюдать все предписания врача и не будет прерывать лечение. Если больной не будет следовать рекомендациям врача и прервет лечение при первых признаках отступления болезни, то туберкулез может вернуться ещё в более тяжелой форме и представлять ещё большую опасность для окружающих.

Основная работа отделений Российского Красного Креста в борьбе с туберкулезом заключается в том, чтобы мотивировать больных туберкулезом ни в коем случае не прекращать лечение. Наши патронажные медицинские сёстры вместе с добровольцами навещают больных туберкулезом и следят за тем, чтобы больные не нарушали режим лечения и принимали препараты, прописанные врачом. Если больной соблюдает режим лечения, то ему регулярно выдаются продуктовые наборы. Продуктовые наборы являются хорошей мотивацией для соблюдения режима лечения. Подобный подход, применяемый Российского Красного Креста, позволяет значительно увеличить процент вылечившихся больных.

Также, наши сотрудники и добровольцы оказывают психосоциальную и юридическую поддержку больным туберкулезом и их родственникам.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА


  1. Вакцинация новорожденных проводится на 4-7-й день жизни
    Ревакцинация в России проводится детям 7 лет, 14 лет - каждые 5—7 лет
    Ревакцинация взрослых через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста по показаниям
  2. Взрослые должны проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска)
  3. При обнаружении туберкулеза у одного из членов семьи необходимо придерживаться правил:
    • Больной должен оставаться дома: не ходить на работу или учебу, спать в отдельной комнате
    • Необходимо периодически проветривать помещение
    • Больной должен прикрывать рот медицинской маской не менее 3-4 недель
    • Санитарная обработка: обрабатывать вещи и предметы пользования больного хлорамином
    • Ежедневно проводить влажную уборку
    • Больной должен завершить полный курс лечения

В России растет число случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Нередко резистентность развивается из-за того, что больные прерывают курс лечения. Предлагаем Вашему вниманию вторую часть интервью с региональным координатором по вопросам здравоохранения Европейского офиса Красного Креста Давроном Мухамадиевым.

На первой Глобальной конференции по туберкулезу, которая состоялась в Москве, был предпринят очень важный и интересный подход, что туберкулез – это не только медицинская и не только социальная проблема. Это проблема, которая должна интересовать все государства, все ветви власти. Поэтому на конференции государства были представлены помимо министерств здравоохранения, которые были ключевыми, еще и министерствами финансов, экономики, социального развития. Потому что первое, одно из важнейших условий – обеспечение должного финансирования системы здравоохранения, обеспечение доступа к дешевым и качественным лекарствам. На сегодняшний день лечение больного туберкулезом обходится очень дорого, особенно в нашем регионе.

Я хотел бы отметить, что даже при должном финансировании не всегда удается получить положительный результат, если не созданы четкие механизмы раннего выявления, диагностики, профилактики, лечения и работы с населением. Как можно работать с населением, не привлекая само население к работе? Поэтому Красный Крест и Красный Полумесяц работают с сообществами и представляют их. В первую очередь во главу угла мы ставим именно вовлечение наших местных сообществ больных туберкулезом в решение этой проблематики. Потому что вопрос, связанный с представлением интересов очень тесно переплетается с тем, как добиться того, чтобы лица, принимающие решения, устраняли существующие барьеры в проблематике туберкулеза.

Вторая важная задача – туберкулез, связанный с ВИЧ. Я об этом говорил. К великому сожалению, у нас в регионе Восточной Европы и Центральной Азии сейчас отмечается самый высокий в мире рост эпидемии туберкулеза. Если в остальных регионах мира ситуация с ВИЧ стабилизировалась: Центральная и Западная Европа дают стабильные показатели на протяжении последних десяти лет. А в Восточной Европе и Центральной Азии – рост числа новых случаев. На территории всей Европы на сегодняшний день 2 миллиона человек, живущих с ВИЧ, из них миллион – в Российской Федерации. Это не может нас не волновать. Поэтому меры по борьбе как с туберкулезом, так и с ВИЧ-инфекцией, должны идти параллельно.

Следующий важный момент – продолжающаяся стигматизация и дискриминация по отношению к больным туберкулезом и ВИЧ. Мы это отмечаем практически везде: и на уровне принятия решений, и на уровне законодательных актов, даже на уровне освещения в СМИ. Сегодня и вчера мы обсуждали вопросы стигматизации больных туберкулезом и ВИЧ даже в медицинской среде. Но именно с медицинской среды начинается правильное консультирование, правильная мотивация к лечению. Представьте: молодой человек или девушка, у которых выявили туберкулез должны сначала как-то принять это, осознать, что это не крах, это не последние дни в жизни, что туберкулез излечим. В этом задача медицинских работников, в первую очередь. И вот здесь особая роль Красного Креста в том, чтобы в доходчивой, непринужденной форме, с использованием правильных психосоциальных форм сопровождения мотивировать людей к началу лечения. Лечение туберкулеза процесс достаточно длительный: от 6-9 месяцев до года. Часть этого периода проходит в стационаре, но самый важный период – когда происходит уже абациллирование (т.е. прекращение выделения палочки Коха – возбудителя туберкулеза – в мокроте пациента – прим. ред.) и больной становится неопасным для окружающих, он может продолжить лечение амбулаторно.

Здесь начинается самая главная угроза, потому что больной должен принимать целую горсть препаратов, они все имеют побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, неприятных ощущений в организме. Не всем удается продолжить и завершить лечение. И как раз незавершенность лечения способствует росту числа новых случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Кстати, в регионе СНГ, в Российской Федерации на фоне снижения числа случаев заболевания туберкулезом в целом отмечается рост числа новых случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, который говорит о том, что пока 100-процентную приверженность лечению не удается получить. И поэтому мы предлагали и предлагаем наши модели, которые фактически были первыми на пространстве СНГ.

В начале 1990-х годов на фоне экономической и социальной ситуации в регионе наблюдалась резкая вспышка туберкулеза. Если сравнить с советскими показателями последними – это было 30 на 100 тысяч человек в 1990 году, а в 1998-1999 году эта цифра составляла 90, а в некоторых регионах – больше 100 случаев на 100 тысяч, то есть в три раза выше.

Тогда, во время вспышки в 1999 году, противотуберкулезные службы обратились сами в Красный Крест с просьбой оказать им поддержку, потому что ни ресурсов, ни моделей и механизмов системы здравоохранения не хватало для того, чтобы обеспечить приверженность именно на амбулаторном этапе, когда больной уходит из стационара. И Красный Крест и в те годы, и сейчас продолжает показывать достаточно четкие механизмы. Во-вторых, они экономические доступные и дешевые. В-третьих, они дают очень хороший результат по снижению уровня отрывов. По нашим данным, по тем программам, которые мы реализовали в регионе СНГ, отрыв составлял всего два процента. То есть из 100 больных туберкулезом, начавших лечение, 98 доходили до конца и два процента либо прекращали лечение, либо переезжали в другой регион, либо даже в некоторых случаях – смертельный исход.

Мы также по итогам наших исследований пришли к выводу, что, если государство выделит в бюджете на противотуберкулезные мероприятия в текущем году 100 рублей, то наследующий год в бюджетах удастся сэкономить 700 рублей.

Ни государство самостоятельно, ни противотуберкулезные службы, ни гражданское общество не могут по отдельности добиться результатов. И здесь еще роль бизнеса нужно отметить, потому что они играют роль в снижении стоимости препаратов на рынке. Но если все усилия обобщатся, тогда мы, конечно, сможем добиться результатов. Поэтому одной из целей и результатов нашей встречи было то, что мы на своем уровне предложили обобщить и объединить наши усилия и вместе, с единой позицией выступать перед лицами и организациями, ответственными за принятие решений как на международном, так и на региональном и на страновом уровнях.

Смертность от туберкулеза самая высокая среди инфекционных заболеваний. В 2018 году туберкулезом заболели около десяти миллионов людей, полтора миллиона человек умерли. Полмиллиона человек заболели лекарственно-устойчивыми формами, требующими дорогого лечения, которое вызывает множество побочных эффектов. Туберкулез – главная причина смертности среди людей, живущих с ВИЧ. Во многих странах, в том числе Индии и ЮАР, большое количество людей с сочетанной инфекцией туберкулеза и ВИЧ.

Как и туберкулез, новая коронавирусная инфекция поражает легкие, и ее симптомы - кашель и повышенная температура - могут напоминать туберкулез. Есть вероятность, что люди с поражением легких, в частности, больные туберкулезом, или люди с ослабленным иммунитетом, как при высокой вирусной нагрузке на фоне ВИЧ, в случае заражения COVID-19 будут переносить коронавирусную инфекцию в более тяжелой форме. Кроме того, туберкулез распространен в густонаселенных районах, что повышает риск заражения коронавирусной инфекцией для больных туберкулезом, особенно в переполненных поселениях с плохим доступом к чистой воде и медицинской помощи.

Эта без того тревожная ситуация усугубится в случае перебоев в диагностике и лечении ВИЧ или туберкулеза. В связи с этим, MSF выражает поддержку позиции Всемирной организации здравоохранения, выраженной в информационном сообщении о стратегиях непрерывного оказания основных услуг: профилактики, диагностики, лечения и поддержки больных туберкулезом и его лекарственно-устойчивыми формами в период пандемии новой коронавирусной инфекции.

Системы здравоохранения, особенно в странах с ограниченными ресурсами, будут испытывать значительную нагрузку в связи с пандемией. Из прошлых примеров мы знаем, что в условиях ограниченного доступа к лекарствам, диагностике и лечению опасных для жизни болезней, в том числе туберкулеза, смертность от таких болезней возрастает. В Гвинее, одной из стран, оказавшихся в эпицентре эпидемии лихорадки Эбола в 2014-2015 гг., за сокращением объема медицинской помощи последовало сокращение выявляемости туберкулеза на 53 процента и двойной рост смертности от него в результате прямых и косвенных эффектов на противотуберкулезную помощь.

Вместе с глобальными мерами реагирования на эпидемию коронавирусной инфекции, органы здравоохранения, организации-партнеры и международные донорские организации должны предпринять все возможные усилия для поддержания основных услуг и сокращения рисков для уязвимых групп.

Нам понадобятся инновационные решения в области предоставления медицинской помощи, чтобы сократить риски, связанные с коронавирусной инфекцией, среди больных туберкулезом и людей, живущих с ВИЧ. Это подразумевает децентрализацию и амбулаторное лечение, доступность медицинской помощи на уровне общины и дистанционные модели лечения, в том числе телемедицину и использование мобильных приложений. Полностью пероральные режимы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, которые рекомендует ВОЗ, должны быть внедрены безотлагательно, как и лечение при поддержке общины, чтобы сократить необходимость посещения медицинских учреждений.

Учитывая высокий риск тяжелого течения коронавирусной инфекции у больных туберкулезом, усилия по сокращению последствий пандемии должны включать обеспечение медицинского персонала и близких, обеспечивающих уход за больными, средствами индивидуальной защиты, диагностику коронавирусной инфекции и изоляцию при подозрении и подтверждении диагноза, чтобы предотвратить дальнейшее заражение.

Глобальную пандемию не победить без глобальной солидарности. Отказ от чрезмерного накопления запасов и запрета на экспорт поможет обеспечить все нуждающиеся страны основными лекарствами и материалами, в том числе средствами персональной защиты. Такое сотрудничество и распределение ресурсов поможет сократить дополнительные риски для больных туберкулезом в случае нехватки лекарств или диагностики. Без такого подхода на страны с уязвимыми системами здравоохранения ляжет двойное бремя. Сейчас, когда страны ведут нелегкую борьбу с глобальной пандемией, мы должны сделать все зависящее от нас, чтобы предотвратить еще одну трагедию, которая может постичь уязвимые группы по всему миру, в том числе людей с ВИЧ и туберкулезом.

MSF и туберкулез

MSF – одна из крупнейших неправительственных организаций, занимающихся лечением туберкулеза. Проекты MSF по лечению туберкулеза действуют в более чем 20 странах мира. В 2018 году в них были приняты на лечение более 16 500 пациентов с лекарственно-чувствительным и 2840 пациентов с лекарственно устойчивым туберкулезом. При поддержке партнеров мы проводим два клинических исследования (TB PRACTECAL и endTB), цель которых – найти эффективные и короткие курсы лечения без тяжелых побочных эффектов.

MSF и COVID-19

В большинстве стран, где работает MSF, мы действуем в координации с ВОЗ и службами здравоохранения, чтобы знать, какая от нас может понадобиться помощь в случае высокого количества больных новой коронавирусной инфекцией. Мы также проводим обучение по профилактике распространения инфекций для лечебных учреждений. На настоящий момент MSF начала оказывать помощь Бельгии, Италии, Франции, Испании и Ирану.

Главным приоритетом для MSF остается поддержание работы наших программ для особо уязвимых групп, которым мы оказываем помощь по всему миру.

12-03-2010 Основная статья

После землетрясения, которое произошло на Гаити два месяца назад, инвалиды и люди, страдающие хроническими заболеваниями, столкнулись с серьезными сложностями. МККК поддерживает работу санатория для больных туберкулезом в Леогане и реабилитационного центра для детей-инвалидов в Порт-о-Пренсе.

После землетрясения сотни больных туберкулезом и СПИД/ВИЧ, находящихся на лечении в санатории Сино в Леогане – портовом городе в 30 километрах к западу от Порт-о-Пренса, столкнулись с новыми проблемами.

Несколько зданий этого медицинского учреждения серьезно пострадали в результате подземных толчков, и четверо пациентов погибли. В стенах лаборатории, аптеки и поликлиники образовались большие трещины, в результате чего в этих помещениях стало опасно находиться.

При содействии делегата Швейцарского Красного Креста, медицинский персонал Ордена сестер Святой Терезы вынес кровати пациентов на улицу. В кратчайшие сроки они установили палатки для размещения 20 пациентов, которые остались в санатории, в то время как остальные в панике покинули свои палаты. По соображениям безопасности сестры также вынесли на улицу и свои кровати.

Расположенный неподалеку отряд канадской армии помог расчистить подходящий по размеру участок земли для того, чтобы разбить на нем палатки большего размера и использовать их в качестве временных палат для пациентов. Делегат Швейцарского Красного Креста, а также бригады сотрудников Испанского и Мексиканского Красного Креста установили цистерны для хранения воды, соединив их водопроводными трубами с пунктами раздачи воды. Они также построили туалеты и душевые. Бригады сотрудников Испанского и Гаитянского Красного Креста организовали доставку воды на грузовиках для ежедневного наполнения цистерн.

В санатории постепенно восстанавливается спокойствие и порядок. Возобновился амбулаторный прием больных. В палаточный госпиталь начали поступать новые пациенты. Те, кто бежал из санатория п осле землетрясения, либо окончательно вернулись сюда, либо регулярно приходят для того, чтобы принять лекарства. " Нам хочется обеспечить пациентам наилучший уход, - сказала сестра Шанталь, - Мы намерены продолжать свою работу столь долго, сколько пациентам будет нужна наша помощь " .

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом

На Гаити уровень заболеваемости резистентной к антибиотикам формой туберкулеза один из самых высоких в странах Южной и Северной Америки. Согласно отчету Всемирного центра контроля за распространением туберкулеза Международной организации Здравоохранения, на Гаити только за 2007 год зарегистрировано 29 тысяч новых случаев заболеваемости туберкулезом. Санаторий Сино – один из четырех специализированных медицинских учреждений, получающих поддержку в рамках национальной программы Министерства здравоохранения по борьбе с туберкулезом и СПИД/ВИЧ. Сюда также направляются на лечение больные туберкулезом из разных тюрем Гаити и пациенты, получающие помощь от ряда медицинских гуманитарных организаций.

Несмотря на то, что санаторий Сино регулярно получает лекарства для лечения больных туберкулезом и СПИД/ВИЧ, другие первоочередные медикаменты и перевязочные средства здесь в дефиците. После землетрясения в этом медицинском учреждении также возник дефицит кроватей. Помимо этого, здесь не хватает палаток для хранения запасов лекарственных средств и оборудования, вывезенного из лаборатории, которая находится в аварийном состоянии. МККК предоставил медицинскому персоналу санатория перевязочные материалы, аптечки с лекарствами, палатки и кровати. Наряду с этим МККК призывает другие организации и в будущем продолжить предоставление больнице важнейших медикаментов и перевязочных средств.

Забота о детях-инвалидах

В реабилитационном центре Сен-Жермен оказывают помощь детям с серьезными физическими и умственными нарушениями. Однако недавно поступившие сюда пациенты – это жертвы землетрясения. Сегодня в центре много детей, переживших операцию по ампутации конечностей. В их числе пятилетний Мишель, которому ампутировали левую ногу после того, как он получил увечье в результате обрушения дома, где жила его семья. Отец Мишеля привез его в Сен-Жермен, чтобы мальчику подобрали протез и заново научили его ходить.

Мишель – очень активный малыш. После подбора протеза он уже научился стоять. Когда бригада медиков МККК приехала в Сен-Жермен на прошлой неделе, чтобы доставить туда продовольствие, матрасы, простыни, противомоскитные сетки и основные предметы первой необходимости, он увлеченно катался по территории на желто-красном трехколесном велосипеде. Часть доставленной в центр помощи, включая месячный запас продуктов питания, будет отдана семьям 150 детей-инвалидов, которые скоро будут выписаны домой, чтобы освободить места для новых пациентов. Без такого подспорья родителям будет сложно обеспечить детям должный уход. Остальная часть помощи пойдет на обеспечение бытовых и продовольственных потребностей 100 умственно отсталых детей, которые постоянно живут в реабилитационном центре.

Помощь медицинским учреждениям и гуманитарным организациям

Помощь, которую получили санаторий Сино и реабилитационный центр Сен-Жермен в последние дни, была предоставлена в рамках гуманитарного ответа МККК на произошедшее стихийное бедствие. Помимо этого, МККК поддерживает медицинскую службу в тюрьмах и беднейших районах страны с самого начала своей работы на Гаити в 1994 году и планирует продолжить эту поддержку в долгосрочной перспективе.

МККК также поддерживает работу Гаитянского Красного Креста, который обеспечивает работу пунктов первой помощи и доставляет больных и раненых в больницы в са мых неблагополучных районах Порт-о-Пренса, пострадавших от насилия. Помимо этого, Гаитянский Красный Крест играет важную роль в реализации программ профилактики заболеваний среди местных жителей.

Сотрудничество с такими учреждениями как санаторий Сино и реабилитационный центр Сен-Жермен еще раз подтвердило приверженность своему делу местных служб социальной и медицинской помощи, которые оказывают помощь представителям наиболее уязвимых сообществ Гаити. Именно эти гаитянские организации будут продолжать свою гуманитарную деятельность в стране на протяжении долгого времени после того, как Гаити преодолеет последствия землетрясения.

С момента землетрясения 12 января МККК:

• в сотрудничестве с Гаитянским Красным Крестом и правительством Гаити содействовал возвращению в семьи четырех детей в возрасте от двух до двенадцати лет. В настоящее время продолжается работа по розыску родных еще 70 беспризорных детей с целью их последующего воссоединения с семьями;

• посетил около 700 заключенных, в основном, в полицейском участке в Порт-о-Пренсе и в тюрьме Кап-Гаитьен;

• предоставил 20 тонн продовольствия для обеспечения потребностей 4 тысяч заключенных на протяжении трех недель;

• осуществил аварийный ремонт санитарных сооружений, водопроводной системы и кухни в тюрьме Порт-о-Пренса. Другие ремонтные работы в этом учреждении продолжаются;

• поддержал работу десяти пунктов первой помощи Гаитянского Красного Креста в Порт-о-Пренсе и двух пунктов в Пти-Гоав, сотрудники которых оказали первую помощь уже более чем 17 300 человек;

• регулярно предоставлял медикаменты акушерско-педиатрическому центру Розали Рандю в Сите Солей, куда ежедневно приходят на консультацию более 500 детей в возрасте до 5 лет;

• поддержал широкомасштабную кампанию по вакцинации, организованную Международной Федерацией обществ Красного Креста и Красного Полумесяца и властями страны в районах Мартиссан, Бель-Эйр и Канапе-Вер. В рамках компании более 137 тысяч детей и взрослых были привиты от кори, коклюша, столбняка и дифтерии;

• провел подготовку по вопросам обращения с телами погибших для 21 работника морга больницы государственного университета и четырех добровольцев из Гаитянского Красного Креста и предоставил более двух тысяч мешков для сбора тел погибших моргу и нескольким гуманитарным организациям;

• ежедневно обеспечивал питьевой водой 18 тысяч жителей Порт-о-Пренса и помог властям починить водопровод, который обслуживает 207 тысяч жителей Сите-Солей;

• раздал основные предметы домашнего обихода более чем 20 тысячам жителей Порт-о-Пренса, Леогана, Жакмеля и Кайе и предоставил 50 тонн продовольствия более чем 4 тысячам жителей районов Дельмас 60 и Приматюр (Порт-о-Пренс);

• оплатил вывоз мусора в семи лагерях для перемещенных лиц, где живут около 45 тысяч человек, и установил 60 туалетов в лагере в районе Дельмас.


В большинстве стран мира туберкулез остается важной и сложной медико-социальной проблемой. В настоящее время достигнуто стойкое снижение эпидемиологических показателей по туберкулёзу, каждый год в мире заболевают туберкулёзом 9 млн человек, и около 2 млн умирают от него. Продолжает расти число больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам среди бактериовыделителей. Одной из глобальных проблем в мире является туберкулез и ВИЧ-инфекция, т.к. относятся к социально значимым заболеваниям. Эффективность лечения больных туберкулезом в Российской Федерации остается недостаточно высокой.

Поэтому анализ причин низкой эффективности лечения больных туберкулезом, методов, повышающих приверженность к лечению, представляется актуальным.

Цель исследования – изучить исторические аспекты приверженности к лечению больных туберкулёзом.

Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, хоть и отмечается стабилизация основных эпидемиологических показателей в последнее время 2.

Несмотря на стабилизацию эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и снижение основных эпидемиологических показателей, динамики повышения эффективности лечения больных туберкулезом в РФ не отмечается. Лечение более 50% больных туберкулёзом, взятых на учет в предыдущем году, является неэффективным [8; 9].

При этом много лет фтизиатры отмечают тот факт, что определенная часть больных туберкулёзом (10-15%), которым показана химиотерапия, просто не лечатся [10; 11]. Причины этого сильно разнятся: от непереносимости противотуберкулёзных препаратов до самовольного отказа больных от лечения. Многие больные тяготятся пребыванием в стационаре, учитывая достаточно хорошее общее состояние, а химиотерапия - достаточно длительный, непрерывный и тяжелый процесс. Кроме того, низкая социальная культура и грамотность части больных туберкулёзом также влияют на их отношение к болезни и мотивации к лечению. Только при вдумчивом индивидуальном подходе врача-фтизиатра число больных, не принимающих назначенное лечение, может быть сведено к минимуму.

Уклонение, отказ, перерывы в лечении – в настоящее время главная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Эта проблема является актуальной не только в Российской Федерации, но и во всем мире. По мнению многих авторов, пациенты, неоднократно и длительное время прерывавшие лечение, не считают себя больными, не испытывают страха перед туберкулёзом ввиду того, что их самочувствие длительное время остается относительно удовлетворительным, и тем самым не видят необходимости в продолжении лечения [12].

Уже в 70-80-х годах прошлого века появились публикации, где отмечалось значительное увеличение числа больных туберкулезом, которые самовольно прекратили лечение. По данным разных авторов, среди впервые выявленных больных туберкулёзом, не менее 5% по различным причинам отказываются от стационарного этапа лечения, и около 20% больных активным туберкулёзом завершают стационарный этап лечения в самом начале химиотерапии, выписываясь за нарушение режима [13]. В Краснодарском крае в 1984 году было проведено анкетирование 1500 больных туберкулезом. Регулярный контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов в начале основного курса лечения отмечен у 89,2% больных, у 9,5% - прием препаратов был нерегулярным, не принимали противотуберкулёзные препараты по различным причинам - 1,3% больных. Через 6 месяцев регулярный и контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов отмечен уже у 78,6%, нерегулярный – у 18,9% и не принимали назначенные противотуберкулезные препараты 2,5% больных. При объяснении причин нарушения режима химиотерапии 325 человек не считали себя больными туберкулёзом, 25,7% - опасались побочных действий противотуберкулёзных препаратов, 7,1% - прерывали прием противотуберкулёзных препаратов по советам других пациентов, 1,4% - по рекомендациям родственников и знакомых.

В настоящее время в России доля пациентов, не завершивших химиотерапию туберкулёза, составляет от 20 до 53% среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом [14]. Непосредственные причины уклонения от лечения до сих пор изучены недостаточно [15].

Одной из причин нарушения отказа больного от пребывания в стационаре является длительность лечения, пациенты тяготятся пребыванием в стационаре, поскольку они на несколько месяцев становятся полностью оторванными от дома и родных. Кроме того, после приема противотуберкулезных препаратов у части больных наблюдается улучшение общего самочувствия, отсутствие жалоб, пациенты не считают себя больными и прекращают лечение и уходят из стационара [16]. Смердин С.В. показал, что среди преждевременно выписанных впервые выявленные больные составляют от 26,4 до 45,6%, а среди больных, получавших лечение повторно – от 31,5 до 54,4%. Причины преждевременной выписки больных туберкулёзом из стационара были самыми различными, но прежде всего они связаны с личным отношением больного туберкулёзом к назначенному ему лечению, с его психологической установкой на излечение.

Большую долю больных с хроническим длительным туберкулёзным анамнезом, со стойким бактериовыделением, и при этом самовольно прервавших лечение и уклоняющихся от обследования и наблюдения, составляют лица с социальной дезадаптацией [17]. Особую группу больных, не приверженных к лечению, составляют больные туберкулезом, прибывшие из мест лишения свободы. Из них 2/3 после освобождения не обращаются за медицинской помощью в противотуберкулезные учреждения по месту жительства [18; 19].

При этом пациенты этой категории, как правило, не работают и злоупотребляют алкоголем. Особую группу лиц, прерывающих противотуберкулезную терапию, составляют лица с психическими заболеваниями [20].

Фтизиатры бывших союзных республик также постоянно сталкиваются с проблемой нарушения режима у больных туберкулезом. Так, например, на Украине среди лиц, самовольно прерывающих лечение, большую часть составляют социально дезадаптированные больные, имеющие группу инвалидности по туберкулезу. Они абсолютно не привержены к лечению, нет мотивации в излечении и выздоровлении, поскольку они получают денежные средства в виде пенсионных выплат по инвалидности, что и является единственным источником существования больных.

Социальный статус больных туберкулезом весьма различен. Но большую часть составляют социально неблагополучные слои населения: больные, страдающие алкоголизмом, наркоманией, имеющие ВИЧ-инфекцию, психические заболевания, прибывшие из мест лишения свободы. Но туберкулезом также болеют лица и с высшим средним специальным образованием, люди умственного труда и служащие. В последние годы наблюдается тенденция к разделению больных туберкулёзом на 2 части: на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза и вследствие этого привержен к лечению, и тех, кто даже в условиях стационара не выполняет медицинские назначения и не мотивирован на выздоровление. Многие фтизиатры считают одной из главных причин прерывания лечения - злоупотребление алкоголем, особенно у лиц, освободившихся из мест лишения свободы.

Зарубежные авторы придают также большое значение изучению групп риска по прерыванию лечения. По мнению Jasmer R.M. (2008), среди лиц, прервавших лечение, преобладают лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, лица БОМЖ, ранее пребывавшие в местах лишения свободы. Проблема незавершенного лечения больных туберкулезом стоит в США также остро [21]. В Великобритании был произведен анализ результатов лечения 97% случаев туберкулеза, зарегистрированных с 1941 по 1995 г. В группу риска с низкой мотивацией к лечению были отнесены лица, ранее бывшие в местах лишения свободы, и лица БОМЖ. Среди больных, которые самовольно покинули стационар, были лица, страдающие наркоманией, и БОМЖ. По мнению Сбербаро Дж., определить точные характеристики, которые позволили бы отличить пациентов, приверженных к лечению, от склонных к прерыванию лечения, остается сложной задачей. В результате проведенных исследований установлено, что такие характеристики пациентов, как возраст, пол, этническая или расовая принадлежность, основы культуры и религиозные убеждения, семейное положение, социально-экономический статус, уровень образования - не позволяют идентифицировать тех, кто будет привержен к лечению, а кто - нет.

Любые нарушения режима больными туберкулезом приводят к снижению эффективности химиотерапии, особенно в амбулаторных условиях. В своих работах Богородская Е.М., Стерликов С.А., Борисов С.Е. (2008) отмечали, что большое число больных, прервавших курс химиотерапии, отрицательно влияет на показатель эффективности лечения больных туберкулезом. К тому же перерывы в лечении способствуют формированию лекарственной устойчивости, особенно у больных, которые уже начали получать противотуберкулезные препараты второго и третьего ряда. Основным фактором развития лекарственной устойчивости микобактерии туберкулёза к противотуберкулезным препаратам является прерывание предыдущего курса лечения туберкулёза. Перерывы в лечении также являются главной причиной неблагоприятных исходов у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Кроме того, перерывы в лечении и его преждевременное прекращение, нерегулярный неконтролируемый прием препаратов, назначение противотуберкулёзных препаратов, к которым МБТ сохранила чувствительность, являются большим риском развития рецидива туберкулеза.

Всемирная организация здравоохранения начиная с 1999 г. внедрила в России несколько пилотных программ, направленных на социальную поддержку больных туберкулезом [22; 23]. Эти программы были реализованы противотуберкулезными службами субъектов РФ, службами социального обеспечения либо региональными отделениями Российского Красного Креста при софинансировании из средств субъектов РФ и муниципальных образований, ВОЗ и Международной федерации Красного Креста и Красного Полумесяца. Также было предусмотрено финансирование в рамках займа Международного банка реконструкции и развития и гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией для России на 2006-2010 гг. материального стимулирования и социальной поддержки больных туберкулезом. Такая помощь включала выдачу больным продуктов питания в виде продуктовых наборов, горячего питания на амбулаторном этапе лечения, компенсацию затрат на общественный транспорт при проезде к фтизиатру и другие материальные поощрения. Целью такой помощи было создание больным дополнительных материальных стимулов для соблюдения ими режима химиотерапии на амбулаторном этапе лечения.

Социальная помощь является действенным стимулом, повышающим медицинскую эффективность химиотерапии. Среди лиц, получающих социальную помощь, эффективность химиотерапии достигает более 85% [24; 25]. Оказание дополнительной социальной поддержки больным туберкулезом во время амбулаторного лечения позволяет резко уменьшить долю лиц, самовольно прерывающих лечение, и увеличить общую результативность лечения. Для повышения мотивации больных туберкулезом к излечению социальной помощи и психологической поддержки недостаточно. При этом необходим комплекс мероприятий, который способствует формированию у больного приверженности к лечению и мотивации к выздоровлению. В этом случае надо предусмотреть все необходимые мероприятия, направленные на формирование приверженности к лечению больных туберкулезом: территориальная доступность места лечения больного относительно его места жительства; повышение санитарной грамотности больного; постоянная психологическая поддержка со стороны медицинского персонала. Важным аспектом в формировании приверженности к лечению больных туберкулёзом является оказание социальной помощи и поддержки: материальная помощь в виде получения пищевых пайков, оплаты проезда, помощь при восстановлении документов и в других юридических вопросах. Для больных туберкулезом из групп риска по досрочному прекращению курса химиотерапии должна быть организована собственно социальная помощь: материальное стимулирование пациентов (в первую очередь - продукты питания и оплата проезда к месту лечения); для части больных - психологическая и юридическая помощь [26].

В США, Бразилии, Бангладеш, Камбодже, Таиланде и других странах для повышения мотивации к лечению применялась в качестве поощрения выдача 100 долларов, сигарет [27], проездных билетов, одежды, продуктов питания. С другой стороны, если пациенты не хотят обследоваться на туберкулёз и лечиться, то для повышения мотивации к лечению к ним могут быть применены меры принуждения и заключения, как, например, в США. Однако морально-нравственные аспекты принудительного лечения зачастую неприемлемы.

Существенное влияние на эффективность лечения туберкулеза оказывает уровень санитарно-гигиенических знаний населения [28]. Так, ничего не знали о туберкулезе до установления им диагноза около 40% больных, 60% больных имели небогатые знания о туберкулезе из книг, санбюллетеней, средств массовой информации, 36% узнали о туберкулезе от общения с родственниками, коллегами и знакомыми, и только 29% - непосредственно имеют представление о заболевании от медицинских работников. Этого же мнения придерживаются и другие фтизиатры [29].

Известно, что отказ больного от лечения зависит не только от пациента. Профессионализм, гуманизм и тактика врача играют большую роль в залоге эффективной терапии туберкулёза [30]. По мнению академика РАМН М.И. Перельмана, наличие гуманитарной составляющей во фтизиатрических учреждениях - один из главных путей к повышению эффективности лечения больных туберкулёзом. При установлении диагноза туберкулеза только 55% больных достаточно удовлетворены объяснениями фтизиатра по существу заболевания, 25% больных не получают всю необходимую информацию из беседы с фтизиатром, расценивая беседу как пространную с наличием штампованных фраз и малопонятную из-за медицинских терминов. Не удовлетворены объяснениями лечащего врача, назначенным им лечением около 20% заболевших туберкулёзом.

Уже во второй половине ХХ в. врачи–фтизиатры обязаны были четко разъяснять каждому больному туберкулёзом, что длительное и непрерывное лечение препаратами – залог эффективной терапии туберкулёза независимо от быстрого снятия симптомов интоксикации и относительного восстановления трудоспособности. Участковая сестра, проводившая посещения больных туберкулёзом на дому, должна была беседовать с больным и окружающими его родными о туберкулёзе, мерах профилактики.

В четырех субъектах РФ было проведено анонимное анкетирование, целью которого было изучение информированности больных туберкулезом об имеющемся у них заболевании, доверии к медицинскому персоналу, соблюдении режима химиотерапии, организации социальной помощи. Результаты анкетирования свидетельствовали о том, что большинство пациентов согласны соблюдать режим химиотерапии, а отдают предпочтение материальной помощи. Однако выдача материальных денежных средств всегда связана с определенными трудностями и у части больных может способствовать желанию отсрочить время выздоровления, поэтому данный метод не может быть предложен в качестве основного. Поэтому при применении социальной помощи больным туберкулёзом для повышения мотивации к лечению следует выдавать больным дополнительное питание [30].

В настоящее время доказано, что нет четких признаков, позволяющих определить, привержен больной к лечению или нет.

Выводы. В настоящее время доказано, что нет четких признаков и критериев, которые позволили бы определить, привержен больной туберкулёзом к лечению или нет. Социальный статус, пол, возраст, образование, этническая принадлежность больного не имеют значения при формировании доверительных отношений между врачом-фтизиатром и больным туберкулёзом.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.