Говорить о туберкулезе гинекологу
Если бы, собирая анамнез, врач любой специальности спрашивал у пациента результаты флюорографии, инфекция в большинстве случаев выявлялась бы своевременно.
Мои наблюдения: даже среди пациентов терапевта частной клиники лишь один из 10-15 взрослых делал флюорографию в течение ближайших 2 лет. Большинство не может вспомнить, когда это было.
Миграция и аренда жилья - деталь анамнеза
В прошлые века туберкулёз окрестили чахоткой, потому что больной, вдохнувший в себя туберкулёзную палочку, чах на глазах. Но тогда, как это ни странно, болезнь не вызывала в обществе такого протеста, страха и ужаса. Люди не избегали контакта с больными и не шарахались при встрече с ними. О туберкулёзе Горького, Достоевского, Чехова, например, знало всё их окружение. С писателями охотно общались, приглашали их в свои гостиные. Если говорить о Чехове, лишь однажды владельцы отеля в немецком Баденвайлере, зная, что он болен открытой формой туберкулёза, отказали писателю в размещении. Но другой отель, в котором Чехов и скончался, радушно распахнул двери известному человеку. Давайте задумаемся об этом факте из жизни Чехова через призму сегодняшних перемещений людей по планете, миграции, остановки в отелях, съёма квартир… Эти детали из жизни своих пациентов фтизиатры обдумывают и анализируют в большей мере, чем врачи других специальностей. Для них это необходимая часть анамнеза заболевшего туберкулёзом человека. И именно фтизиатры делают всё возможное, чтобы мы с вами жили в безопасности: ходят по домам заболевших, выявляют и обследуют окружение своих пациентов, дезинфицируют жильё. А выявив новых больных, ставят их на учёт и активно лечат.
Вот лишь одна история, подобных которой в ежедневной практике любого фтизиатра сотни.
17-летний Паша был привезён мамой в Россию из Украины: для лечения от туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. Они сняли комнату в Москве, не поставив в известность о болезни мальчика хозяев квартиры.
Госпитализировав сына в НИИ туберкулёза, мама была категорически не согласна с отказом врачей разрешить Паше сдавать вступительные экзамены в вуз. Тогда она отправилась в противотуберкулёзный диспансер (ПТД) по месту регистрации, где надеялась получить справку о льготах для сына при поступлении.
– Какие экзамены больному мальчику? До выздоровления текущую учёбу он проходит по месту лечения, а всю документацию выдают только врачи стационара, – ответила на настойчивые требования мамы доктор ПТД.
Спустя несколько дней мама Паши вновь пришла в диспансер. Но уже со скандалом. Случилось это после посещения врачом квартиры, комнату в которой снимали мама с Пашей. Фтизиатр познакомилась со всеми жильцами: пожилым хозяином и семьёй с детьми и пригласила их в диспансер на профилактическое обследование.
– Зачем вы рассказали соседям квартиры о том, что у мальчика туберкулёз? Я на вас в суд подам за разглашение врачебной тайны! – кричала в кабинете фтизиатра Пашина мама.
Доктор не первый раз встречала такие нападки. Готовая к ним, она спокойно объяснила ситуацию возбуждённой женщине:
– Есть приказ Минздрава № 109, согласно которому я, врач диспансера, узнав о случае заболеваемости туберкулёзом, обязана выйти по месту жительства пациента. Я не должна скрывать от жильцов квартиры, что рядом с ними живёт больной туберкулёзом, который мог заразиться в квартире, а если это не так, мог успеть заразить кого-то из жильцов.
– А как же врачебная тайна?! – возмущённо вопрошала мать мальчика на повышенных тонах.
– Есть Федеральный закон № 323, глава 2, статья 13, пункт 4, где говорится о том, что при опасности распространения туберкулёза в квартире, как в вашем случае, я – врач должна поставить людей в известность, что во избежание проблем с их здоровьем они должны срочно обследоваться.
Понимая, что лучше всего защитит в данном случае закон, доктор спокойно и уверенно парировала им:
– Плюс ко всему есть декабрьское постановление № 892 к Федеральному закону № 77 от 6 июня 2001 г. о нераспространении туберкулёза на территории России. Оно говорит о том, что вы, житель Украины, зная о болезни сына, должны были снять его с учёта по месту жительства и в течение 10 дней поставить на учёт в ПТД по месту регистрации в Москве.
– Я не знала, что это надо делать, – уже спокойно заключила мама. – Поймите меня. Я привезла его в Россию и лечиться, и учиться…
– Незнание закона не освобождает от ответственности. К счастью, деятельность фтизиатров России – в правовой зоне. Требуя от меня справку, вы ставили под удар и педагогов, и учеников школы, куда мог пойти учиться Паша, и врачей. А возмущаясь тем, что я вызвала на обследование соседей, вы забыли о том, что ваш сын мог заразить людей в квартире, которую вы сняли, и детей в учебном заведении, где бы он учился.
Если бы врач не была подкована юридически, изначально агрессивно настроенная женщина, возможно, довела бы доктора до слёз. Или до суда.
Эта история закончилась победой врача благодаря знанию законов.
- Я недавно прошла курс повышения квалификации. Хочу сказать спасибо кафедре фтизиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, где огромную роль придают знанию фтизиатром юридических законов! - заключила доктор, рассказывая этот эпизод из своей врачебнойпрактики.
Сегодня при поступлении ребёнка в школу родители должны предъявить только свидетельство о его рождении и табель об успеваемости. Документа о здоровье ребёнка никто не требует. А зря. При высоком уровне миграции и увеличившейся детской заболеваемости туберкулёзом необходимо было бы ввести и такое правило.
Фтизиатры, как известно, большие философы, чем их коллеги других специальностей. Они и пациента понимают, и принимают тактику руководства, удивительную порой в этих случаях. Чтобы как-то утихомирить возмущённых своим диагнозом пациентов, руководители фтизиатрической службы нередко поступают как дипломаты: уступают в малом, чтобы победить в большом.
Другой пример из жизни фтизиатров. Довольно забавный. Пациент возмущён и даже отправил жалобу в Департамент здравоохранения: посчитал приём врача в ПТД слишком радушным:
- Меня точно ждали там, в диспансере. Врач быстро и ласково поговорил со мной. После приёма у меня сразу взяли все анализы: и из пальца, и из вены, сделали снимок и поставили какой-то тест (речь идёт о диаскинтесте). Когда я пришёл повторно, они объявили, что у меня туберкулёз и предложили поехать в туберкулёзный санаторий. А в ответ на то, что я не могу оставить дома жену, предложили отправить в санаторий и её. Такое чувство, что врачи заинтересованы в моём туберкулёзе.
Нашим людям не угодишь. Спокойная атмосфера, неторопливость и доброжелательность фтизиатров в стенах ПТД изумляет многих.
Надо сказать, что туберкулёз – его выявление и лечение – требует терпения. И от доктора и от пациентов. Тех, кто принял болезнь и начал лечение, нередко изумляет чистота в ПТД и спокойствие персонала. Но это факт. Диспансеры трижды в день обрабатываются дезсредствами, кварцуются, моются. Бациллярных больных при выявлении сразу госпитализируют. Встретить их в коридоре ПТД практически нереально. Детское отделение всегда имеет отдельный вход. Так что страх большинства людей об опасности для себя и своих близких ходить в ПТД безоснователен. Лучше задуматься о том, кто и как живёт вокруг и нередко создаёт опасность для нас и детей в плане туберкулёза.
Результативная борьба с туберкулёзом возможна. Но только при объединении усилий практикующих фтизиатров и врачей всех специальностей.
Сегодня, когда миграция набирает темпы и растёт с каждым днём, а значит, растёт и количество необследованных, а возможно, и больных туберкулёзом, хорошо бы интересоваться наличием флюорограммы у пациента и кардиологу, и урологу, и гинекологу. Не только в муниципальных, но и в частных центрах. Ведь туберкулёз – часто встречающаяся инфекционная болезнь, которая при своевременном выявлении в основном хорошо лечится.
Челнокова О.Г. 1 , Соловьев Е.О. 2
1 Доктор медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет, 2 Кандидат медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет
ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЕЁ БЛАГОПРИЯТНОГО РАЗРЕШЕНИЯ
Аннотация
Врожденный туберкулез ранее не являлся значимой медицинской проблемой, так как встречался и диагностировался крайне редко и заканчивался летальным исходом. Авторами был получен уникальный опыт по ранней диагностике и лечению врожденного туберкулеза. В статье приведен клинический пример благоприятного исхода врожденного туберкулеза. Рассмотрены предпосылки для увеличения числа больных с данной редкой патологией, что требует настороженности врачей и знаний для профилактики и ранней диагностики врожденного туберкулеза.
Ключевые слова: врожденный туберкулез, ранняя диагностика туберкулеза.
Chelnokova O.G. 1 , Solovyev E.O. 2
1 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University, 2 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University
CONGENITAL TUBERCULOSIS. MEDICAL PROBLEM AND A CLINICAL EXAMPLE OF ITS FAVORABLE OUTCOME
Abstract
Congenital tuberculosis wasn’t a significant medical problem before, as it was observed and diagnosed extremely rarely and usually resulted in a fatal end. The authors have obtained a unique experience in an early diagnosing and treatment of a patient with congenital tuberculosis which they demonstrate by a clinical example with a favourable outcome. Some factors of the increase of the number of patients with this rare diagnosis are also shown by the authors. The physicians need special knowledge and observation should be applied to the early diagnosing of congenital tuberculosis and its preventive measures.
Keywords: congenital tuberculosis, early diagnosing of tuberculosis.
Непреходящая значение формирования благоприятной демографической ситуации в Российской Федерации и приоритет ценности каждой человеческой жизни определяют в современных условиях высокую практическую значимость тех направлений в медицине, которые до последнего времени представляли преимущественно академический интерес. Одним из таких направлений является проблема врожденного туберкулеза. Длительный период времени этот раздел фтизиатрии рассматривался в основном с теоретических позиций развития инфекционного процесса, так как практически все случаи внутриутробного заражения плода заканчивались его гибелью на различных сроках беременности матери или смертью ребенка не позднее второго месяца после рождения [1]. В литературе нам не встретилось ни одного описания врожденного туберкулеза с благоприятным исходом. В практической деятельности мы получили уникальный опыт ранней диагностики и успешного лечения врождённого туберкулеза. Это определило научно-практическую актуальность демонстрации данного клинического случая.
Врождённый туберкулез определяют как развитие первичного заболевания ребенка вследствие внутриутробного инфицирования микобактериями туберкулеза. Источником инфекции является беременная женщина больная туберкулезом [1]. Среди клинических форм заболевания у женщин в таких случаях на первом месте находится диссеминированный туберкулез, реже – другие формы туберкулеза легких, экссудативный плеврит или внелегочная локализации с поражением почек, костей и суставов. Особая роль в развитии внутриутробного заражения плода принадлежит туберкулезу половых органов – тела, шейки матки и придатков нередко с развитием специфического эндометрита. В любом случае, внутриутробные заражения плода сочетается с обострением туберкулеза у матери и, чаще всего, с развитием у беременной женщины специфической бактериемии.
Современные представления о патогенезе внутриутробного туберкулеза позволяют выделить два механизма инфицирования:
– наиболее часто встречается трансплацентарный гематогенный путь с развитием плацентита или без развития плацентита,
– значительно реже имеет место восходящий путь, то есть проникновение инфекции из цервикального канала в плодные оболочки и околоплодные воды.
При гематогенном заражении инфекция проникает в организм плода через пупочную вену в печень, лимфатические узлы ворот печени и далее в нижнюю полую вену с последующей генерализацией инфекционного процесса. Формирование первичного туберкулезного комплекса в печени и лимфатических узлах ворот печени является основным признаком врождённого туберкулеза.
Кроме того, при формировании специфического плацентита вероятно развитие вторичного инфицирования экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод. В этом случае плод инфицируется вследствие заглатывания или аспирации инфицированных вод. Не исключается и контактный путь заражения с проникновением микобактерий через кожу.
При восходящем пути распространения МБТ с инфицирование околоплодных вод возможны: контактное поражение кожи плода, закладывание инфицированных вод с проникновением МБТ через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, аспирация инфицированных вод с поражением органов дыхания.
Для патогенеза врождённого туберкулёза характерна массивное инфицирование плода, не имеющего эффективных механизмов неспецифической резистентности и тем более специфического иммунитета, а так же быстрая генерализация патологического процесса.
Среди осложнений беременности у больных туберкулезом женщин следует выделить: угрозу прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши, тяжелое течение раннего токсикоза, железодефицитную анемию, плацентарную недостаточность, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, гипоплазия половых органов у плода, инфицирование плода МБТ, антенатальная гибель плода. При развитии данных осложнений следует рассматривать высокий риск врожденного туберкулеза.
При инфицировании плода в первом и втором триместре беременности происходит внутриутробная гибель плода. В случае внутриутробного заражения в последние недели гестации возможно рождение живого ребенка с одним из двух вариантов клинических проявлений.
Первый вариант характеризуется острым началом заболевания с момента рождения ребенка. Развивается милиарная диссеминация с неуклонно нарастающим ухудшением общего состояния, быстрым присоединением неврологической симптоматики и летальным исходом в течение 1-2 месяцев [1].
Второй вариант клинического течения более благоприятен. Ребенок рождается клинически здоровым, адекватно развивается и прибавляет в весе в течение 3-4 недель и только затем появляются признаки заболевания. Клинически симптомы врождённого туберкулёза у детей неспецифичны и могут проявляться: в повышении температуры тела чаще до 38°С, резкого снижении аппетита, отсутствии прибавки массы тела, желтушности кожных покров или, наоборот, их резкой бледности, периодически возникающем цианозе, наличии отдышки. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, размером до 1,5 см, которые чаще имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны. Возможна гепато- и спленомегалия. Печень и селезенка плотной консистенции, в некоторых случаях пальпируется ниже пупка. Аускультативная картина бедна, характерна жесткое и ослабленное дыхание. Туберкулиновые пробы у большинства детей остаются отрицательными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения. На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусторонние изменения в легочной ткани в виде множественных мелких и средних по размерам очаговых теней средней интенсивности, местами сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.
Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическими утробными инфекциями, генерализованной микоплазменной инфекцией, пневмоцистозом, врождённым сифилисом, септическими поражениями органов дыхания [1].
Главенствующее значение в диагностике и дифференциальной диагностике врождённого туберкулеза имеет подтверждение факта заболевания туберкулезом матери, особенно при обострении специфического патологического процесса в период предшествовавший возникновению беременности и во время ее течения.
Проведенные нами исследования показали, что в течение 2001-2015 гг. сформировался ряд предпосылок к увеличение частоты развития врожденного туберкулеза у детей.
- Исследование заболеваемости туберкулезом женщин в Ярославской области показали, что в течение 2001 – 2015гг. доля больных в возрасте 20-29 лет стабильно превышала 33,0% и превосходила аналогичные показатели в других возрастных группах. Очевидно, что именно возрастная группа женщин 20-29 лет наиболее значима в демографическом плане.
- Определилась тенденция к сокращению числа случаев искусственного прерывания беременности у женщин больных туберкулезом. В частности, если в течение 2001-2010 гг. соотношение родов и искусственных прерываний беременности составляло среди больных туберкулезом женщин 1 к 2,5, то в 2011-2015 гг. аналогичные равнялись 1 к 1,7.
- В качестве отягощающих факторов следует рассматривать неблагоприятную структуру клинических форм туберкулеза, выявленных у женщин непосредственно после родов. Наблюдается высокая доля диссеминированных процессов 22,5 %, фаза распада туберкулеза легких у 52,8 % и бактериовыделение у 49,0 % женщин после родов.
- Крайне неблагоприятное влияние на течение туберкулеза и беременности у 75% беременных женщин оказывали факторы социальной дезадаптации. Злоупотребление алкоголем, низкий уровень материальной обеспеченности, частая смена мест проживания, повторные контакты с больными туберкулезом мужчинами приводили к дополнительной суперинфекции штаммами лекарственно-устойчивых микобактерий. Неадекватное отношение к лечению туберкулеза, самовольное прерывание приема антибактериальных препаратов и уклонение от контрольных обследований у врача-фтизиатра повышает риски врожденного туберкулеза.
- Нередко больные туберкулезом женщины сознательно скрывают факт беременности, что вело к практическому отсутствию адекватного акушерско-гинекологического наблюдения.
В особенности часто сочетание данных неблагоприятных факторов имело место у больных туберкулезом беременных женщин, проживавших в сельских районах.
Реальным отражением сочетания перечисленных факторов явился случай врожденного туберкулеза представленный нами в качестве клинического примера.
Ребенок родился в срок 39 недель от матери больной туберкулезом. Клинический диагноз у матери: множественные туберкуломы легких в фазе инфильтрации, распада и диссеминации. МБТ+. Доказанное не однократно лабораторными методами бактериовыделение свидетельствовало о высокой степени активности туберкулеза у больной в период беременности. Клиническая форма туберкулеза (множественные туберкуломы) была признаком значительной давности заболевания более 12 месяцев.
Во время беременности женщина уклонялась от лечения туберкулеза, на осмотр к врачу-фтизиатру не являлась и не однократно меняла место жительства, что делало не возможным посещение больной врачом-фтизиатром на дому. На учет по беременности в женскую консультацию женщина не вставала, скрывала от окружающих факт беременности.
Эпидемиологический анамнез матери ребенка в период беременности было крайне отягощён, так как она проживала совместно с больным туберкулезом мужчиной, уклонявшимся от наблюдения в противотуберкулезном диспансере. На лицо был фактор массивной экзогенной суперинфекции.
Социальный анамнез матери характеризовался сочетанием ряда негативных факторов: многократная смена места жительства, злоупотребление алкоголем, низкий уровень санитарной культуры, отсутствие постоянной работы, недостаточная материальная обеспеченность.
Судить о наличии или отсутствии клинических проявлений врожденного туберкулеза в первые дни после выписки ребенка из родильного дома не представляется возможным, так как врачом-педиатром мальчик не наблюдался. Факт контакта новорожденного ребенка с матерью больной туберкулезом и её больным туберкулезом сожителем был установлен врачом-фтизиатром во время активного посещения эпидемиологического очага по месту проживания матери.
После этого в возрасте 21 дня ребенок поступил в детский противотуберкулезный стационар для обследования и лечения. Диагноз при госпитализации: Двойной семейный контакт с больными туберкулезом легких МБТ+. Состояние ребенка при поступлении оценено как средней тяжести: масса тела при поступлении 2900 гр., аппетит сохранен, отмечены частые срыгивания, стул в соответствии с возрастной нормой. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Со стороны органов иммунной системы: периферические лимфатические узлы не увеличенные, установлено увеличение размеров печени и селезенки.
Проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки – заключение: не исключается наличие очаговых теней малой интенсивности в легких с двух сторон.
В соответствии с данными эпидемиологического анамнеза и рентгенологического исследования назначено лечение противотуберкулезными препаратами: изониазид внутримышечно, рифампицин и пиразинамид в свечах в соответствии с весом.
На вторые сутки после госпитализации зафиксировано повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы. В тоже время ребенок сохранял аппетит, начал прибавлять в массе, хотя постоянно срыгивал. Частота дыхания 38-40 в минуту. Аускультативно – без патологии.
На 8 день пребывания в стационаре – нарастание частоты дыхания до 60-68 в минуту, дыхание поверхностное, при аускультации – пуэрильное, хрипов нет. При осмотре обращал внимание тремор подбородка и рук. Неврологически: менингеальные симптомы и признаки поражения черепно-мозговых нервов отсутствовали. Отмечено снижение брюшных рефлексов. Аппетит и сон по-прежнему не нарушены.
Повторно проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Выявлены в легких тотально мелкие 1-1,5 мм мономорфные малой интенсивности очаги. Установлен диагноз: Врождённый туберкулез легких, милиарный туберкулез.
Анализ представленных данных показывает, что очаговые изменения в легких сформировались у ребенка в период между 21 и 29 днями жизни, то есть заражение его МБТ произошло, безусловно, во внутриутробном периоде развития.
Чрезвычайно важно отметить, что в установлении диагноза врожденный туберкулез у мальчика главную роль сыграли эпидемиологический анамнез и данные рентгенографии легких. Клинические проявления в этом случае не были выражены в той степени, которая позволила бы заподозрить туберкулез.
В соответствии с диагнозом специфическая антибактериальная терапия была усилена: изониазид 30 мг в/м, рифампицин 10 мг/кг внутривенно капельно, амикацин 40 мг в/м, пиразинамид 0,09 в свечах. Установлен внутривенный катетер для введения антибактериальных препаратов и дезинтоксикации.
На фоне проводимого лечения в течение месяца с момента его начала состояние не только не ухудшалось, но даже происходило нарастание массы тела до 3900 гр. Показатели гемограммы оставались в пределах возрастной нормы. Проба Манту с 2ТЕ – отрицательная, что как правило, бывает при врождённом туберкулезе, как следствие подавления иммунной системы массивной и вирулентной инфекцией.
Рентгенологическое исследование через 3 месяца от начала лечения: значительное рассасывание очаговых изменений в легких, признаки поражения туберкулезом 7 ребра слева. Появление дополнительной локализации туберкулеза подтвердило генерализованный характер врожденного туберкулеза. Вероятно, что специфические изменения в ребре имелись ранее, но рентгенологическое отображение получили лишь через 3 месяца. В дальнейшем состояние ребенка на фоне лечения стабильно удовлетворительное. Продолжено лечение изониазидом, рифампицином и пиразинамидом до 8 месяцев, далее ребенок получал изониазид и пиразинамид. Состояние ребенка в возрасте 12 месяцев удовлетворительное, показатели физическо развития несколько ниже среднего уровня. Отстает в нервно-психическом развитии. Стоит, держась за опору. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Зубов -2. Аускультативно – сердце и легкие без патологии. Со стороны других внутренних органов физикально – без отклонений от нормы. По данным рентгенологического обследования достигнуто полное рассасывание патологических изменений в легких и 7 ребре.
На основании представленных результатов можно говорить о полном клиническом излечении у ребенка с врождённым генерализованным туберкулезом. Решающее значение для достижения благоприятного исхода заболевания имели выявление факторов риска развития туберкулеза у новорожденного и раннее назначение противотуберкулезных препаратов – фактически еще до появления развернутой рентгенологической картины милиарного туберкулеза. Следует подчеркнуть, что назначение специфической антибактериальной терапии в более позднее сроки было бы связано со значительным отягощением прогноза по исходу заболевания.
На основании данных этого клинического случая нами сформулированы следующие клинические рекомендации:
- В условиях нарастания риска возникновения случаев врождённого туберкулеза во всех случаях беременности у женщин больных туберкулезом наблюдение должно осуществляется совместно врачами акушером-гинекологом и фтизиатром с обеспечением эффективного обмена информацией.
- При любых признаках развития туберкулеза беременные женщины должны безотлагательно направляться в противотуберкулезной диспансер для обследования. Результаты обследования передаются врачом-фтизиатром врачу акушеру-гинекологу, наблюдающему беременную женщину.
- Обо всех случаях рождения детей на дому сообщать в детское отделение противотуберкулезного диспансера.
- Исключить случаи выписки новорожденных из родильных отделений при отсутствии данных флюорографического исследования взрослых родственников.
- Обследовать флюорографически всех родильниц до выписки из родильных домов.
- У женщин больных туберкулезом после родов проводить гистологическое и бактериологическое исследование плаценты на туберкулез.
- У рожениц больных туберкулезом использовать все возможности бактериологического исследования на туберкулез околоплодных вод.
- При наличии множественных факторов риска развития врожденного туберкулеза новорожденным проводить консультацию врача-фтизиатра для определения показаний к максимально раннему назначению противотуберкулезных препаратов с отсрочкой вакцинации БЦЖ-М.
Таким образом, врожденный туберкулез представляет актуальную проблему для врачей практического здравоохранения. Установлено, что своевременная диагностика заболевания и назначение специфической терапии в максимально короткий срок обеспечивают благоприятный исход, необходимым условием для его достижения является совместная работа врачей: фтизиатра, акушера-гинеколога и неонатолога.
Список литературы / References
- Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков / В.А. Аксенова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 272 с.
Список литературы на английском языке / References in English
Ключевые слова: беременность, туберкулез, осложнение родов, осложнение беременности.
В последние годы в России наблюдается положительная динамика в борьбе с туберкулезом, однако еще совсем недавно ситуация казалось нерешаемой. Если в 2011 году заболеваемость туберкулезом на территории Российской Федерации составляла 73,0 [2], то в Омской области — 97,4 на 100 тыс. населения [1]. В течение последних лет отмечается снижение заболеваемости туберкулезом, однако о полном его исчезновении говорить еще рано. Туберкулезом болеют как мужчины, так и женщины, при этом 75,5 % пациентов — это лица репродуктивного возраста [1, 2].
Возникновение беременности у женщин является физиологическим и желаемым состоянием независимо от перенесенных заболеваний. Поэтому вполне естественно, что женщины, перенесшие туберкулез, как и все желают стать матерями, впервые или еще раз. Учитывая вышесказанное, проблема туберкулеза и материнства значима во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [4]. Таким образом, проблема ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у данного контингента женщин является весьма актуальной.
Цель: изучить течение родов и раннего послеродового периода у женщин с клинически излеченным туберкулезом в сравнении с женщинами без указаний на туберкулез в анамнезе на территории г. Омска в период с 2009 по 2013 год.
Из анамнеза было известно, что все беременные, составившие основную группу, ранее перенесли туберкулез органов дыхания, наличие остаточных изменений на рентгенограмме служило подтверждением этому. Наиболее часто встречалась инфильтративная форма туберкулеза — у 63,4 % женщин. У всех беременных туберкулез был клинически излечен, и с момента снятия с учета до наступления настоящей беременности прошло от 1 до 7 лет.
Для оценки силы и достоверности влияния факторов использован дисперсионный метод. Сравнивая компоненты дисперсии, посредством F — критерия Фишера (Fisher), можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов [3].
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М ± m, где М — среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат, Statistica 6.0 (русифицированная версия). Для сравнения показателей в группах использовались критерий хи-квадрат (χ 2 ) и Стьюдента (t). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000, результаты считались значимыми при р 2 = 2,4; р = 0,1).
В 1-м триместре встречался угрожающий преждевременный выкидыш у 27,2 % женщин с клинически излеченным туберкулезом и у 17,5 % женщин в группе сравнения (χ 2 = 3,4; р = 0,06). Ранний токсикоз беременных отметили 19,5 % женщин в основной группе и 11,9 % пациенток в группе сравнения (χ 2 = 2,6; р = 0,1). Анемия развивалась у 9,0 и 6,3 % беременных пациенток в группах сравнения соответственно (χ 2 = 0,4; р = 0,5). Во 2-м триместре доля женщин с угрозой прерывания беременности составила в основной группе 30,7 %, в контрольной — 16,1 % (χ 2 = 7,7; р = 0,005). Плацентарная недостаточность встречалась в равных долях в обеих группах — 9,1 %. При этом у половины женщин в группе сравнения II триместр протекал без осложнений (χ 2 = 7,7; р = 0,005).
В 3-м триместре количество беременных с угрозой преждевременных родов в основной группе составило 10,5 против 1,4 % в контрольной (χ 2 = 9,0; р = 0,003). Также встретилось сочетание угрозы преждевременных родов с плацентарной недостаточностью только у женщин с туберкулезом в анамнезе — 4,2 % (χ 2 = 4,2; р = 0,03). Изолированная плацентарная недостаточность встречалась в обеих группах примерно в одинаковых долях 8,4 и 7,7 % (χ 2 = 0,000; р = 1,0), а доля беременных с анемией составила 16,8 и 9,1 % соответственно (χ 2 = 3,1; р = 0,07).
Чаще всего родоразрешение в обеих группах пациенток проводилось через естественные родовые пути: у здоровых женщин в 90,2 % случаев, против 75,5 % в группе сравнения (χ 2 = 6,7; р = 0,009). Преимущественно роды в обеих группах были в срок (93,0 и 93,7 %; р > 0,05). Своевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 76,2 % случаев у здоровых женщин и в 54,5 % у женщин с клинически излеченным туберкулезом (χ 2 = 13,9; р = 0,000). Среди беременных с клиническим излечением туберкулеза излитие околоплодных вод было преждевременным в 8,4 % случаев, у женщин без туберкулеза в анамнезе такого вообще не наблюдалось (χ 2 = 10,5; р = 0,000); дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось в 28,7 и в 16,8 % случаев в группах сравнения соответственно (χ 2 = 5,0; р = 0,02).
В обеих группах продолжительность родов соответствовала норме (92,3 и 95,8 %), роды проводились без родостимуляции (87,4 и 90,2 %) и эпизиотомии (75,5 и 78,31 %) (р > 0,05). Общая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем в основной группе 218,2 ± 4,7 мл и 229,45 ± 5,8 мл в группе сравнения (t = 1,3; p = 0,1).
У беременных с туберкулезом в анамнезе в 24,5 % случая проводилась операция кесарева сечения, из них у 7-ми (4,8 %) пациенток в плановом порядке по причине рубца на матке и у 28-ми (19,5 %) женщин экстренно из-за слабости родовой деятельности (у 18-ти женщин) и развитии острой гипоксии плода (у 10-ти женщин) со средней кровопотерей 672,9 ± 6,4 мл. В группе здоровых женщин кесарево сечение проводилось каждой девятой — 11,9 % (χ 2 = 6,7; р = 0,009) по причине рубца на матке у 14-ти (9,7 %) и у 4-х по причине слабости родовой деятельности (χ 2 = 19,1; р = 0,000), с общей кровопотерей в родах 648,3 ± 4,8 мл (t = 0,9; p = 0,5).
Роды у здоровых женщин часто протекали без осложнений 85,3 % (χ 2 = 6,7; р = 0,009). У женщин с туберкулезом в анамнезе часто встречалась гипоксия плода 11,8 против 4,9 % (χ 2 = 3,6; р = 0,05). Атонические и гипотонические кровотечения наблюдались в равных долях в обеих группах — 3,4 % (р > 0,05). Послеродовый период без осложнений протекал чаще в группе сравнения — 89,5 % (χ 2 = 12,0; р = 0,000). В основной группе среди осложнений часто встречались субъинволюция матки у 13,9 % (χ 2 = 10,2; р = 0,001) и гематометра у 12,5 % (χ 2 = 4,3; р = 0,03) (см. табл.).
Все роды закончились рождением живых детей со средней массой новорожденного 3268,4 ± 6,4 г и ростом 51,5 ± 0,4 см в 1-й группе и 3370,4 ± 3,1 г, 51,7 ± 0,2 см во 2-й группе (p > 0,05) в удовлетворительном состоянии (86,7 и 88,1 % соответственно; χ 2 = 0,03; р = 0,8). Однако, диагноз церебральной ишемии чаще был выставлен новорожденным, рожденным от матерей с туберкулезом в анамнезе: 93,0 против 58,8 % (χ 2 = 26,7; р = 0,000). Церебральная ишемия 1-й степени была выявлена у 67,1 % новорожденных в основной группе против 55,2 % в группе сравнения (χ 2 = 10,0; р = 0,001), 2-й степени — у 20,9 и 2,8 % пациенток соответственно (χ 2 = 20,8; р = 0,000).
Частота осложнений в родах и послеродовом периоде в группах сравнения, абс. (%)
| Признак | Основная группа (n = 143), абс. (%) | Контрольная группа (n = 143), абс. (%) | χ 2 | р | |
|---|---|---|---|---|---|
| Течение родов: | |||||
| Без осложнений | 103 (72,0) | 122 (85,3) | 6,7 | 0,009 | |
| Аномалии родовой деятельности | 1 (0,7) | 0 | 0,00 | 1,0 | |
| Гипоксия плода | 17 (11,8) | 7 (4,9) | 3,6 | 0,05 | |
| Разрывы мягких тканей родовых путей | 16 (11,2) | 7 (4,9) | 3,0 | 0,08 | |
| Атоническое и гипотоническое кровотечение | 5 (3,4) | 5 (3,4) | 0,1 | 0,7 | |
| Задержка последа в полости матки | 1 (0,7) | 2 (1,4) | 0,00 | 1,0 | |
| Течение послеродового периода: | |||||
| Правильный | 101 (70,6) | 128 (89,5) | 12,0 | 0,000 | |
| Субинволюция матки | 20 (13,9) | 4 (2,8) | 10,2 | 0,001 | |
| Гематометра | 18 (12,5) | 7 (4,8%) | 4,3 | 0,03 | |
| Эндометрит | 4 (2,7%) | 4 (2,7%) | 0,1 | 0,7 | |
Новорожденные с признаками задержки развития (ЗРП) чаще регистрировались в основной группе — 25,8 %, а в группе сравнения — 5,5 % (χ 2 = 20,6; р = 0,000). Детей с ЗРП 1-й степени было рождено 29 (20,2 %) женщинами, перенесшими туберкулез, а в группе сравнения — 8 (5,5 %) (χ 2 = 12,4; р = 0,000). Дети с ЗРП 2-й степени — 5 (3,4 %; χ 2 = 3,2; р = 0,07) и 3-й степени — 3 (2,1 %; χ 2 = 1,3; р = 0,2), были рождены только женщинами с туберкулезом в анамнезе .
По результатам полученных данных был проведен дисперсионный анализ с целью выявления силы влияния перенесенного туберкулезного процесса на течение родов, послеродового периода и развитие патологических состояний у новорожденных. Выявлено, что у женщин с клинически излеченным туберкулезом чаще осложняется течение послеродового периода (U = 9,39; p = 0,000), развивается церебральная ишемия новорожденных (U = 9,30; p = 0,000), формируется ЗРП (U = 3,00; p = 0,000) и в последнюю очередь, по силе взаимовлияния, возникают осложнения в родах (U = 2,79; p = 0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Результат дисперсионного анализа зависимости: А — осложнения в родах (U = 2,79; p = 0,01); Б — течение послеродового периода (U = 9,39; p = 0,000), В — развитие церебральной ишемии у новорожденных (U = 9,30; p = 0,000); С — ЗРП (U = 3,00; p = 0,000) в группах сравнения. Обозначения: А — осложнения в родах: 1 — без особенностей, 2 — гипоксия плода, 3 — аномалии родовой деятельности, 4 — разрыв мягких тканей, 5 — кровотечение, 6 — задержка последа; Б — течение послеродового периода: 1 — правильное, 2 — субинволюция матки, 3 — гематометра, 4 — эндометрит; В и С — состояние 0 — отсутствует, 1 — 1-я степень, 2 — 2-я степень, 3 — 3-я степень тяжести. Вертикальные столбцы равны 0,95 доверительных интервалов
Выводы. Таким образом, перенесенный туберкулез сказывается на течении родов и раннего послеродового периода. Так у женщин с клиническим излеченным туберкулезом у каждой 5-й проводилось экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по причине слабости родовой деятельности и развитии острой гипоксии плода. В родах чаще возникало преждевременное и дородовое излитие околоплодных вод, а в раннем послеродовом периоде часто встречались субинволюция матки и гематометра. В данной группе женщин чаще рождались младенцы с церебральной ишемией и задержкой развития.
С помощью дисперсионного анализа доказана достоверность влияния туберкулеза в анамнезе женщины на течение послеродового периода (U = 9,39; p = 0,000), развитие церебральной ишемии у новорожденных (U = 9,30; p = 0,000); формирование ЗРП (U = 3,00; p = 0,000) и развитие осложнений в родах (U = 2,79; p = 0,01).
Таким образом, в связи с имеющейся эпидемиологической ситуацией маловероятно ожидать, что число случаев туберкулеза у беременных и наступления беременности на фоне туберкулеза будут снижаться. Совместная работа акушеров-гинекологов и фтизиатров по ведению беременности у таких больных в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых осложнений, а также материнской и перинатальной смертности.
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
 |
|
08.02.2016 11.01.2016 28.12.2015 Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|