Где сделать квантифероновый тест на туберкулез в инвитро

Исследование крови, допустимое в качестве альтернативы кожному тесту (проба Манту) для выявления туберкулезной инфекции.

Туберкулез – инфекционное хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex). Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие:

  • полная элиминация (удаление) микобактерий туберкулеза из организма;
  • развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении бактерий);
  • латентная инфекция (микобактерии персистируют в организме в неактивном состоянии, обуславливая стойкий иммунный ответ на антигены возбудителя при отсутствии клинических проявлений активной формы заболевания). Это состояние у многих инфицированных может сохраняться на протяжении всей жизни. Такие лица не распространяют инфекцию, но у части пациентов латентная инфекция в течение жизни может перейти в клинически манифестированное заболевание. Риск прогрессии латентной инфекции в активное заболевание увеличивается при ослаблении иммунной системы.

Активная туберкулезная инфекция диагностируется по комплексу клинических симптомов, медицинской истории пациента, данным рентгенологических исследований и результатам прямых методов лабораторного выявления Mycobacterium tuberculosis в мокроте или мазках (микробиологические культуральные методы, выявление ДНК возбудителя с применением ПЦР).

Диагностика латентной инфекции затруднена отсутствием клинических и рентгенологических признаков заболевания, а также отсутствием возбудителя в пробах доступного биоматериала. Однако ее выявление важно для определения лиц, нуждающихся в контроле и превентивной терапии.

В настоящее время существуют два подхода к выявлению вероятной латентной инфекции:

  1. in vivo: внутрикожные тесты с очищенным или рекомбинантным туберкулезным аллергеном (проба Манту, Диаскинтест);
  2. in vitro: оценка ответа иммунных клеток обследуемого на антигены микобактерий туберкулеза по высвобождению гамма-интерферона (IGRA-тесты).

Оба подхода основаны на оценке характера иммунной реакции человека на антигены возбудителя, т. е. не являются методами прямого выявления инфекционного агента.

В связи с достаточно высокой распространенностью туберкулеза в нашей стране, Министерство здравоохранения РФ рекомендует ежегодно проводить скрининговое обследование детей в возрасте от 1-го года до 17-ти лет на наличие туберкулезной инфекции (в том числе при поступлении в детские сады и школы). Профилактическое скрининговое обследование обычно проводят с использованием внутрикожных проб. При наличии определенных противопоказаний или информированном отказе родителей от применения внутрикожных проб ребенку допускается назначение альтернативных методов обследования. Они включают исследование крови, основанное на выявлении высвобождения гамма-интерферона специфически сенсибилизированными лимфоцитами. На данный момент имеются два коммерческих диагностических теста этого направления: 1) QuantiFERON®-TB Gold; и 2) T-SPOT.TB.

Тест T-SPOT.TB допускается к использованию клиническими рекомендациями МЗ РФ и Российского общества фтизиатров по выявлению и диагностике туберкулеза у детей (2017). В соответствии с рекомендациями, при проведении скринингового обследования детей отрицательный результат T-SPOT.TB при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

К достоинствам этого метода можно отнести то, что подбор специфических антигенов исключает ложноположительные реакции, связанные с предшествующей вакцинацией БЦЖ (такие антигены отсутствуют на линиях Bacillus Calmette-Guerin, BCG) и перекрестными реакциями с большинством нетуберкулезных микобактерий окружающей среды (за исключением M. kansasii, M. szulgai и M. marinum). Напротив, лица, инфицированные микобактериями туберкулезного комплекса (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti) обычно имеют в крови Т-клетки, распознающие эти и другие антигены таких бактерий.

T-SPOT.TB тест не позволяет различать латентную инфекцию и активное заболевание.

Следует учитывать, что чувствительность и специфичность подобных методов в целях скрининга туберкулезной инфекции не достигают 100%. Поэтому такие тесты следует применять с учетом общей оценки индивидуального риска в комплексе со стандартными методами диагностики.

Материал для исследования: цельная кровь (с литий гепарином) – 2 пробирки, 4 мл.

КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ (QuantiFERON®-ТВ Gold) – современный лабораторный тест для выявления туберкулезной инфекции, альтернатива классическому кожному тесту с туберкулином. В настоящий момент в различных странах разработано и выпущено большое число национальных рекомендаций по применению данного теста.

Квантифероновый тест основан на определении INF-γ (гамма-интерферона), высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими протеинами (ESAT-6, CFP-10, TB7.7 (p4)) микобактерий туберкулеза, входящих в комплекс Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi, M. microti, M. africanum и др.). Эти протеины отсутствуют в вакцинных штаммах M. bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий, за исключением M. kansasii, M. szulagai, M. marinum.

В исследуемой крови пациента (из пробирки с ТВ-антигеном) определяется содержание INFγ, результат анализируется в совокупности с данными, полученными из 2-х других пробирок (выполняющих роль контрольных).

Примерно 1/3 часть населения мира инфицирована МБТ, и только у 5-10% инфицированных лиц развивается заболевание. При наличии неблагоприятных факторов латентная туберкулезаня инфекция (ЛТИ – состояние, когда микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, но при этом отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулеза) может перейти в активную форму с развитием внелегочного туберкулеза (например, туберкулез почек).

К группе высокого риска инфицирования МБТ относятся лица, имевшие контакт с больным туберкулезом, или имеющие высокую вероятность контакта (работники противотуберкулезных диспансеров, приютов, исправительных учреждений и др.), а также лица с сопутствующими заболеваниями (ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и др.).

Используемые для диагностики ЛТИ кожные тесты – проба Манту и Диаскинтест®, имеют ряд противопоказаний и ограничений к применению.

Противопоказания к проведению пробы Манту и Диаскинтеста:

  • Индивидуальная непереносимость туберкулина;
  • Острые и хронические инфекционные заболевания и соматические заболевания в период обострения;
  • Кожные заболевания и аллергические состояния в период обострения;
  • Период карантина в детских коллективах.

У пациентов с индивидуальной гиперчувствительностью к туберкулину может наблюдаться ложноположительная реакция.

Сравнение тестов для диагностики туберкулезной инфекции

Параметр Проба Манту Диаскинтест® Квантифероновый тест
Метод исследования Кожный тест Кожный тест Исследование крови
Побочные реакции Возможны Возможны Нет
Противопоказания Есть Есть Нет
Специфичность Низкая Высокая Высокая
Ложноположительные результаты после вакцинации БЦЖ Да Нет Нет
Зависимость от сроков проведения профилактических прививок Да (не ранее чем через месяц) Да (не ранее чем через месяц) Нет
Интерпретация результатов Субъективна Субъективна Объективна

Преимущества КВАНТИФЕРОНОВОГО ТЕСТА:

  • отсутствие противопоказаний и ограничений по времени проведения;
  • отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ;
  • безопасность процедуры и отсутствие побочных реакций;
  • интерпретация результатов этого теста менее субъективна, чем интерпретация результатов кожных туберкулиновых тестов;
  • высокая специфичность (99,1%) и высокая чувствительность (89,0%).

Показания к назначению КВАНТИФЕРОНОВОГО ТЕСТА:

  • Выявление ЛТИ в группах высокого риска: работники специализированных противотуберкулезных и других учреждений, где есть высокий риск контакта с возбудителем или больным туберкулезом, пациенты с сопутствующими заболеваниями и др.;
  • Наличие известных контактов с больным туберкулезом (бактериовыделителем);
  • Наличие положительной реакции пробы Манту для исключения поствакцинальной реакции;
  • Наличие противопоказаний к проведению кожных туберкулиновых проб (пробы Манту и Диаскинтеста®);
  • Дифференциальная диагностика инфекций, вызванных МБТ;
  • Обследование иммигрантов.

Пример результата исследования и интерпретация:


Параметр Результат Критерии оценки результатов
Содержание гамма-интерферона в контрольной пробирке (NIL) 0,05 До 8,00
Содержание гамма-интерферона в пробирке с ТВ-антигеном (ТВ Ag) 0,09 Менее 0,35 (или свыше 0,35, но до 25% контрольного значения NIL)
Содержание гамма-интерферона в пробирке с митогеном (Mitogen) 9,56 От 0,50
Квантифероновый тест (диагностика туберкулеза) Отрицательный Отрицательный

Интерпретация результата исследования

Положительный результатСомнительный результатОтрицательный результат
  • Инфицирование МБТ;
  • Инфицирование нетуберкулезными микобактериями (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum).
  • Индивидуальные особенности иммунитета;
  • Нарушение преаналитических требований.

  • Не исключает инфицирования МБТ или туберкулеза.
  • В ранние сроки инфицирования;
  • При иммунодефицитных состояниях;
  • У детей

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 - 2020


! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Оставляйте ваши вопросы к Главному Фтизиатру Департамента Здравоохранения и Фармации Ярославской области Горенковой Наталье Юрьевне.

Уведомляем вас, что в связи с ФЗ от 23 апреля 2014 года, в комментариях не должна использоваться нецензурная лексика.

Добрый день. Скажите можно ли заменить реакцию Манту у ребенка на снимок легких для получения справки в школу об отсутствии заболевания туберкулезом. Реакцию Манту по ряду причин делать не будем. Спасибо.

Уважаемая Наталья Юрьевна!
А как Вы можете прокомментировать позицию Сергея Бабуркина, Уполномоченного по правам ребенка в Ярославской области, который считает не обязательным заключение фтизиатра для посещения детьми образовательных учреждений. Соответствующее письмо было направлено им в областной департамент здравоохранения и фармации в том числе.

Уважаемая Наталья Юрьевна, здравствуйте. Прошу сообщить, какие на данный момент альтернативные методы диагностики туберкулеза помимо Диаскинтеста могут применятся для детей с отказом от реакции Манту? Дадут ли в детском тубдиспансере справку о здоровье ребенка в школу и детский сад если у родителей имеется результат анализа Тубинферон, которую делают в Ивановском противотуберкулезном диспансере?
Так же прошу опровергнуть или подтвердить информацию о том, что в нашем Ярославском тубдиспансере будет установлено оборудование для проведения анализа T-SPOT.TB на коммерческой основе. Какова будет стоимость этого анализа? Прошу обоснованно сообщить почему выбран T-SPOT.TB, а не тест-система российского производства Тубинферон, как это сделано в диспансерах Рязани и Иваново? Анализ на основе тест-системы T-SPOT.TB очень дорогой и не доступен для кошелька простых граждан в отличие от Тубинферона.
Спасибо.

Уважаемая Наталья Юрьевна! Подскажите, пожалуйста! Мои дети 3,5 и 5,5года без прививок всех и мы не ставим пробу Манту. Диаскин тест нам тоже не подходит. Хотела сделать Квантифероновый тест, его сейчас не делают, хотела сделать аналог Тубинферон и с ним проблема, нет реагентов и когда будут не известно. Ни в Москве, ни в Ярославле, ни в Костроме не могу найти где бы сделали эти анализы. Мы из Переславль-Залесского. Как нам быть? Можно ли другой какой нибудь анализ принести нашему фтизиатру и чтобы он его мог принять и написать справку? Или я готова была сделать флюорографию своим детям, но замещающая нашего врача фтизиатра врач сказала, что этот метод нам нее подойдет и его не примут, это правда? Что вы можете предложить в нашей ситуации?

Хочу добавить к выше изложенному следующее: в Ярославской области подросткам проводят иммунодиагностику не пробой Манту, а Диаскинтестом, т.е. для ранней диагностики туберкулеза у подростков используется два метода- ФЛГ и Диаскинтест ежегодно начиная с 15-летнего возраста до 18 лет.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 октября 2013 г. N 60

VI. Организация раннего выявления туберкулеза у подростков

6.1. В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводятся:
— плановая ежегодная туберкулинодиагностика;
— периодические (флюорографические) осмотры.
6.2. Пробу Манту проводят 1 раз в год всем лицам в возрасте от 15 до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб. Ежегодный охват туберкулиновыми пробами должен составлять не менее 95% лиц, относящихся к данной возрастной группе.
6.3. Руководителями медицинских организаций, осуществляющих профилактические медицинские осмотры населения в целях раннего выявления туберкулеза, обеспечивается ежеквартальный анализ работы специалистов по активному выявлению и профилактике туберкулеза среди подросткового населения и корректировка планов проведения обследований.
6.4. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр подростков.
6.5. Подросткам, посещающим образовательные организации, в том числе школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работникам организаций, имеющих медицинский кабинет, туберкулинодиагностика проводится медицинскими работниками данной организации, имеющими справку-допуск, а при их отсутствии — медицинскими работниками, имеющими справку-допуск, медицинской организации, на территории обслуживания которой располагается организация.
6.6. Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения, проба Манту ставится в амбулаторно-поликлинической медицинской организации по месту жительства.
6.7. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию к фтизиатру в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию по месту жительства следующие категории подростков:
— с впервые обнаруженной положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;
— с гиперреакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера и наличием лимфагоита);
— с нарастанием чувствительности к туберкулину — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
— с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину по годам до 12 мм и более.
6.8. Подростки, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, не представившие руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются к работе (учебе).
6.9. Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр подростков осуществляется в амбулаторно-поликлинической медицинской организации по месту нахождения образовательной организации или в амбулаторно-поликлинической медицинской организации по месту жительства.
6.10. Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводится лицам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о проведении профилактических осмотров флюорографический осмотр проводится во внеочередном порядке.
Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр подростков проводится 1 раз в год:
— при регистрации заболеваемости туберкулезом на территории муниципального образования, субъекта Российской Федерации 60 случаев на 100 тысяч населения в год;
— проживающим в социально неблагополучных семьях и семьях иностранных граждан, прибывших из неблагополучных по туберкулезу стран.
6.11. Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, онкогематологическими заболеваниями, с ювенильным ревматоидным артритом, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводится 2 раза в год профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).
6.12. Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических, психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным, флюорографическое обследование проводится 2 раза в год.
6.13. В течение 3 дней с момента выявления патологии подросток направляется в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования.
6.14. Подростки с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей), консультируются у фтизиатра.
В случаях, когда нет возможности провести внутрикожный тест (дерматиты, токсико-аллергические реакции на туберкулин, отказ родителей) возможно проведение диагностических тестов, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами in vitro ИФН — квантифероновый тест (альтернативный коммерческий тест).

Уважаемая Наталья Юрьевна!
Можно узнать все виды разрешенной официально диагностики туберкулеза у детей соответственно возрасту, которая принимается фтизиатрами, в том числе и платной? Я имею ввиду анализ для посещения детского сада, школы, который делается периодически 1 раз в год. Притом, очень хочется понять, какой диагностики достаточно в виде одного анализа, а какая диагностика принимается в виде нескольких анализов. Очень сложно найти информацию, а ездить в диспансер за каждым вопросом не очень удобно. Спрашиваю так подробно потому, что в конкретном случае сначала требовали сделать ребенку (15 лет) флюорографию. Она была сделана. Результат отриц. Потом вдруг спустя месяц требуют делать Манту.

Уважаемая Наталья Юрьевна! Подскажите, пожалуйста! Можно ли делать трехлетнему ребенку тест Тубинферон сразу после перенесенного ОРВИ (ребенок не вакцинирован)? Как могут повлиять на результаты Тубинферона принимаемые лекарственные препараты (Цитовир-3, Нурофен, Парацетомол, Флемоклав, Линекс)? Спасибо.

Уважаемая Надежда! Так как тест, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами in vitro ИФН проводится вне организма,то особого влияния перенесенная инфекция и препараты, полученные во время лечения инфекции не окажут на результат.Но во всех рекомендациях по постановке иммунологических проб и тестов указано, что после перенесенного вирусного и инфекционного заболевания рекомендуется сделать пробу не ранее чем через 3 недели.

Уважаемая Наталья Юрьевна!Подскажите, примут ли у нас тест Тубинферон из ДНК лаборатории г.Костромы.Ранее пробы Манту были в норме, необходим для допуска к операции.Спасибо.

Уважаемая Наталья Юрьевна! Мы хотим сделать ребенку тубинфероновый тест вместо манту (платно). Скажите, пожалуйста, принимают ли ярославские фтизиатры результаты теста Тубинферон из ДНК лабораторииг.Костромы? Достаточно ли результатов данного теста для выдачи фтизиатром справки в детский сад (ребенку 3 года, без БЦЖ). Спасибо.

Здравствуйте.Мы живем в Рыбинске.Ребенок в этом году поступает в первый класс и для оформления мед.карты нужна справка от фтизиатра.От Манту и Диаскинтеста мы отказались и нам предложили сделать квантифероновый тест в Ярославле.Но его почему-то приостановили и не делают.Возможны ли какие-то еще альтернативы,например тубинфероновый тест или T-SPOT.tb?Принимают ли результаты этих тестов и где их можно сделать?Спасибо

Здравствуйте. Скажите пожалуйста при условии хороших результатов теста T-spot test, можно ли рассчитывать на получение справки от фтизиатра для посещения садика без проведения Манту и Диаскинтеста. Спасибо.

Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, каким образом можно получить доступ к садику от фтизиатра (дело в том, что в том году мы сдавали квантиферонтест, а в этом году он по каким-то причинам исчез).Спасибо.

Уважаемая Наталья Юрьевна! Мы хотим сделать ребенку квантифероновый тест вместо манту (платно). Скажите, пожалуйста, в Ярославле он уже разрешен? Если да, где его лучше делать, как Вы считаете? Я читала, что в Ярославле делают только в Лабтесте? Хорошая ли это лаборатория по Вашему мнению или лучше ехать в Москву в институт Сеченова, например.
И еще можно вопрос. Если тест делать можно, то надо подойти сначала к фтизиатру с ребенком или можно сдеать тест, а потом с результатами подойти к фтизиатру?
С уважением, Людмила

Уважаемая Людмила!В случаях, когда нет возможности провести внутрикожный тест (дерматиты, токсико-аллергические реакции на туберкулин, отказ родителей) возможно проведение диагностических тестов, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами in vitro ИФН — квантифероновый тест (альтернативный коммерческий тест).Вы можете с результатами теста сразу подойти к фтизиатру.Так как тест коммерческий право выбора лаборатории за Вами. В Ярославле фтизиатры принимают результаты тестов из Московских и Ярославских лабораторий.

С уважением, Степанова ИС

Уважаемая Елена Александровна! Когда нет возможности провести внутрикожный тест (дерматиты, токсико-аллергические реакции на туберкулин, отказ родителей) проводят диагностические тесты на высвобождение Т-лимфоцитов in vitro ИФН-Y (квантифероновый тест, тубинфероновый тест). Квантифероновый тест не входит в обязательный минимум обследования на туберкулёз в противотуберкулёзных учреждениях и не входит в федеральные программы по профилактике туберкулеза, поэтому делается на платной основе в платных медицинских центрах.Вопрос проведения того или иного теста в платных центрах не является компетенцией государственных медицинских организаций.

  • 17963
  • 12,9
  • 2
  • 2


Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

  • клинической картины;
  • наличия контакта с туберкулезным больным;
  • рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
  • результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].


Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]
Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ Размер рубчика после БЦЖ Привитый иммунитет (мм) Неясная причина Подозрение на инфицирование
1 год 6–10 мм 5–15 мм 16 мм Более 17 мм
2–5 мм 5–11 мм 12–15 мм Более 16 мм
0 мм 2–4 мм 5–11 мм Более 12 мм
2 года Вне зависимости от размера Уменьшение размера папулы или прежний ее размер Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет Вне зависимости от размера 5–8 мм либо уменьшение размера папулы Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм;
12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет Вне зависимости от размера 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
7–9 лет Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
Взрослые Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).


Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).


Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

  • в ранние сроки инфицирования;
  • при иммунодефицитных состояниях;
  • при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
  • из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции