Этиология и патогенез туберкулеза в современных условиях

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Сведения об иммунной системе, межклеточных взаимодействиях в организме, накопленные за последние десятилетия, позволяют по-новому подойти к разработке патогенеза туберкулеза. Формирование полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза как один из итогов полувековой истории противотуберкулезной терапии и заметное увеличение числа больных с иммунодефицитами различной природы создают новые проблемы перед фтизиатрами всего мира. В настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении, а также изучения морфологических изменений в пораженных органах. Без продолжения таких исследований трудно понять причины современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости, терапевтических неудач и смертельных исходов.

The data on immunity and intercellular decades, allow one to have a further insight into the pathogenesis of tuberculosis. Formation of multiresistant strains of Mycobacterium tuberculosis as one of the results of semicentennial history of antituberculous therapy and a noticeable rise in the number of patients with immunodeficiencies of different etiology make phthisiologists in the world to be faced with new problems. There is now a vital need for studying the pathogenesis of tuberculosis both in its premorbidity and progression and for examining morphological changes in the affected organs. If these studies are not under way, it is difficult to understand the causes of the present-day pathomorphism of tuberculosis and higher rates of morbidity, mortality, and therapeutical failures.

А.Г. Хоменко — Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
A.H. Khomenko — Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Т уберкулез чаще всего развивается в результате заражения микобактериями человеческого вида, выделяемыми больным человеком. В ряде районов, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота, происходит заражение от животных, заболевание вызывается M. Bovis. Наиболее частый путь заражения – аэрогенный, но возможен алиментарный и весьма редко контактный, через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Определенную защитную роль при аэрогенном заражении играет система мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция кишечника.
После проникновения микобактерий в организм человека, не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции зависит от многих факторов: возраста, пола, различных индивидуальных факторов риска, наследственной резистентности или предрасположенности к туберкулезу. Течение туберкулезной инфекции определяет в основном состояние иммунитета, как врожденного, так и приобретенного.
Процесс взаимодействия легочных макрофагов с микобактериями туберкулеза очень сложен и до конца не изучен. Результат этого взаимодействия определяется рядом механизмов, в том числе определяющих переваривающую способность макрофагов.
При недостаточной переваривающей способности макрофагов микобактерии туберкулеза могут сохраняться в них и даже размножаться, приводя к разрушению макрофагов и выходу из них микобактерий.
Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерии, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, а также медиаторы (в том числе интерлейкин-1), которые взаимодействуют с Т-лимфоцитами, в частности Т-хелперами. Происходит активация Т-хелперов и выделение лимфокинов, в том числе интерлейкина-2, g-интерферона и других лимфокинов. Макрофаги устремляются к месту нахождения микобактерий, так как подавляется фактор угнетения миграции, выделяющийся b-лимфоцитами, под влиянием фактора активации макрофагов (этот фактор отождествляют с интерлейкином-2) возрастает ферментативная активность макрофагов. Активированные макрофаги выделяют также кожно-реактивный фактор, который обусловливает воспалительную реакцию, повышение сосудистой проницаемости. С этим фактором связывают появление повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и положительной туберкулиновой реакции [1]. Кроме Т-хелперов значительное влияние на состояние иммунитета оказывают Т-супрессоры и супрессорные моноциты, которые угнетают иммунный ответ. Таким образом, процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами. Их количественные изменения и функциональная активность в настоящее время хорошо изучены у больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне [2, 3]. Кроме того, в инфекционном процессе активное участие принимают вещества, освобождающиеся при разрушении микобактерий. Удалось доказать, что корд-фактор (фактор вирулентности) микобактерий туберкулеза, обусловливающий их рост на плотной питательной среде в виде кос, провоцирует острый воспалительный процесс, а сульфатиды повышают токсичность корд-фактора и, главное, подавляют процесс образования фаголизосом в макрофагах, что предохраняет от разрушения расположенные внутриклеточно микобактерии. При интенсивном размножении микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсичных веществ, индуцируется ПЧЗТ, которая способствует выраженному экссудативному компоненту воспаления с развитием казеозного некроза. В процессе разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность для бурного внеклеточного размножения. Увеличивается число Т-супрессоров, происходит угнетение ПЧЗТ, снижение количества Т-хелперов, что приводит к анергии, обусловливающей прогрессирование туберкулезного процесса.
При сравнительно небольшой бактериальной популяции в условиях более эффективного фагоцитоза отмечается другая тканевая реакция – образование туберкулезной гранулемы и формирование туберкулезных очагов. Поскольку величина бактериальной популяции, а также характер течения иммунных реакций на разных этапах туберкулезной инфекции меняются, морфологические проявления у заболевших туберкулезом характеризуются чрезвычайно большим разнообразием.
Клинико-морфологические проявления первичного заражения микобактериями туберкулеза принято называть первичным туберкулезом. В настоящее время хорошо известно, что первичный туберкулез может проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса, как это было принято считать ранее, возможно развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулем, очагов и др. Первичный туберкулез в результате первичного заражения развивается лишь у 7 – 10% инфицированных, а остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений, заражение проявляется лишь виражем туберкулиновых реакций. Отсутствие клинико-морфологических проявлений первичной туберкулезной инфекции может объясняться высоким уровнем естественной резистентности к туберкулезу, а также быть следствием иммунитета, приобретенного в результате противотуберкулезной вакцинации БЦЖ.
Первичный туберкулез может протекать с развитием распространенных или множественных изменений или ограниченных воспалительных. Прогрессирующее течение первичного туберкулеза проявляется преимущественно в виде милиарного туберкулеза и менингита, а также в виде первичной казеозной пневмонии с образованием каверны в легком. Такое течение первичной туберкулезной инфекции наблюдается редко и характерно для невакцинированных детей. В настоящее время реже, чем в прежние годы, отмечается хроническое течение первичной туберкулезной инфекции, протекающей у некоторых больных с наличием разнообразных параспецифических проявлений, так называемых масок туберкулеза [4, 5].
Заживление первичного туберкулеза может завершаться с выраженными или малыми остаточными изменениями. В настоящее время, как правило, первичный туберкулез излечивается с небольшими остаточными изменениями. У таких лиц развивается приобретенный иммунитет. Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерий не только поддерживает приобретенный иммунитет, но и одновременно таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя туберкулеза в бактериальную форму и размножения бактериальной популяции.
В основе реактивации лежит прогрессирующее размножение микобактерий, находившихся в персистирующем состоянии. Установлено, что реактивация туберкулеза и развитие различных клинических форм вторичного туберкулеза чаще наблюдаются у лиц с остаточными изменениями при наличии факторов, ослабляющих иммунитет.
Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный, связанный с новым, повторным заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекцией). Для развития вторичного туберкулеза помимо массивной повторной суперинфекции необходима совокупность ряда факторов, снижающих иммунитет. Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм.

Основные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах следующие: 1) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным течением и тенденцией к заживлению; 2) инфильтративно-пневмонические изменения с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и возможностью либо развития казеозного некроза, либо рассасывания воспалительных изменений; 3) туберкулезная каверна – результат разжижения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада.

Особо выделяют формы туберкулеза, возникшие вследствие бактериемии при проникновении микобактерий туберкулеза в кровяное русло и развития специфического васкулита. Заболевание может развиваться в виде острого или подострого диссеминированного туберкулеза с поражением многих органов – легких, плевры, печени, селезенки, гортани и др.
Различные сочетания морфологических реакций туберкулезного воспаления создают предпосылки для чрезвычайно большого разнообразия изменений в пораженных органах, особенно при хроническом течении болезни со сменой периодов обострения и затихания процесса. К этому следует добавить, что из сформировавшихся зон поражения микобактерии могут распространяться током лимфы или крови в непораженные участки и различные органы человеческого организма. Исход болезни зависит от течения болезни (прогрессирующего или регрессирующего), эффективности лечения и обратимости изменений, сформировавшихся в течение болезни. Доказано, что в условиях голодания и даже при недостаточном питании, особенно при недостаточном содержании в рационе белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относятся также различные заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, протекающие с депрессивным синдромом, алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков. В настоящее время течение и исходы туберкулеза следует рассматривать только в условиях проводящейся противотуберкулезной химиотерапии. В процессе химиотерапии уменьшается микобактериальная популяция и создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.
Отмечается разное течение инволютивного туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением, стабилизация туберкулезного процесса без клинического излечения с сохранением каверны, туберкулемы или других изменений; временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения. При неэффективном лечении могут иметь место хронизация или прогрессирование заболевания.
Заживление туберкулезного процесса и последующее излечение зависят не только от уменьшения бактериальной популяции, но и от способности микроорганизма обеспечить регрессию туберкулезного процесса.
При развитии хронического туберкулезного процесса с образованием каверн и появлением лекарственной резистентности микобактерий наступает прогрессирование заболевания, так как химиотерапия малоэффективна, подавления бактериальной популяции не происходит, наоборот, количество микобактерий увеличивается, поражаются все новые участки легких и другие органы. Такой прогрессирующий туберкулезный процесс может быть причиной смертельного исхода, особенно если у больного развивается казеозная пневмония или генерализованный туберкулез с поражением различных внутренних органов. Смертельные исходы заболевания туберкулезом обусловлены не только прогрессирующим течением хронических форм, но и нередким развитием в настоящее время изначально остро прогрессирующих форм туберкулеза, в прошлом названных скоротечной чахоткой. У взрослых это, как правило, казеозная пневмония с быстрым образованием множественных или гигантских каверн. Более чем у половины больных эта форма туберкулеза вызвана полирезистентными к противотуберкулезным препаратам микобактериями, а также осложнено неспецифической микрофлорой, повторяющимися легочными кровотечениями, дыхательной недостаточностью и выраженной интоксикацией.
Развитие остро прогрессирующих форм туберкулеза связывают с быстрым размножением микобактерий и образованием огромной бактериальной популяции, уничтожение или уменьшение которой с помощью противотуберкулезных препаратов невозможно вследствие имеющейся к ним полирезистентности микобактерий. Эта точка зрения подтверждается данными о внутригоспитальных эндемических вспышках туберкулеза со смертельными исходами в больницах Нью-Йорка в США. Следует также обратить внимание на подавление функционального состояния иммунокомпетентных систем организма, в частности моноцитарно-макрофагальной, которые в условиях иммунодефицитного состояния не могут осуществить защитную функцию. Роль иммунодефицита в развитии прогрессирующего туберкулеза и его смертельного исхода четко прослеживается у ВИЧ-инфицированных больных. Смертельные исходы наблюдаются также при сочетании прогрессирующего туберкулеза и рака, лейкоза, лимфогранулематоза.
Таким образом, если в недалеком прошлом изучение патогенеза туберкулеза проводилось в основном с точки зрения развития заболевания и его саногенеза, т.е. процессов заживления, в настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении, а также изучения морфологических изменений в пораженных органах. Без продолжения таких исследований трудно понять причины современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости, терапевтических неудач и смертельных исходов.

1. Медуницын Н.В., Литвинов В. И., Мороз А.М. Медиаторы клеточного иммунитета и межклеточного взаимодействия. – М., 1980.
2. Авербах М.М., Гергерт В.Я., Литвинов В.И. Повышенная чувствительность замедленного типа и инфекционный процесс. – М.,1974.
3. Туберкулез. Руководство для врачей // Под ред. А.Г.Хоменко. – М., 1996.
4. Иванова М.Г., Хмельницкий Б.Я. // Руководство по туберкулезу. – М., 1959. – Т. 2. – С. 241–77.
5. Струков А.И. Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещении. – М., 1948.

Основные факты

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

СРО \nНА ТЕМУ: «ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И \n \n

Выполнила: Ундемесова Д.К.\n452 ОМ\n \n

Проверил: Потапчук М.Г.\n \n

Астана, 2019 г \n\n \n

СОДЕРЖАНИЕ:\n Введение\n Определение туберкулеза\n Этиология\n Эпидемиология\n Патогенез\n Патоморфология\n Бактериологические методы диагностики\n Заключение \n\n \n

ВВЕДЕНИЕ\n Туберкулез является социально значимым и особо опасным \n \n

инфекционным заболеванием. \n В мире ежегодно регистрируются 8 млн. новых случаев туберкулеза и 3 \n \n

млн. смертей от него, включая 884 тысяч детей в возрасте до 15 лет.\n Общее количество больных туберкулезом в мире сегодня доходит до 60 \n \n

миллионов, а инфицированных – около трети населения планеты. По \nпрогнозам ВОЗ в нынешнем тысячелетии ожидается 90 миллионов новых \nслучаев заболевания.\n \n

 Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире за \nпоследнее десятилетие показал, что прогнозы о ликвидации туберкулеза, \nкак распространенного заболевания, не осуществился. ВОЗ в 1993 году \nпровозгласила туберкулез глобальной бедой для человечества. Каждый \nгод количество больных туберкулезом увеличивается на 8 – 10 миллионов \nи из них 3 – 4 миллиона умирают от туберкулеза, женщины составляют \nоколо 1 миллиона, а дети – более чем триста тысяч. \n\n \n

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА\n Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение \n \n

органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной \nчувствительностью к ПТП первого ряда. \n\n \n

ЭТИОЛОГИЯ\n Возбудитель заболевания - микобактерия туберкулеза \n \n

(Mycobacterium tuberculosis, реже М. bovis и М. africanum). \n \n

 Заболевание возникает как правило на фоне сниженного \nиммунитета, при недостаточном питании, недоедании, ВИЧ-\nинфекции, наркомании, частых переохлаждениях, тяжелом \nнервном перенапряжении \n\n \n

 Туберкулез передается:\n воздушно-капельным путем (при близком контакте, \n \n

кашле и чихании); \n воздушно-пылевым путем (при вдыхании пыли, \n \n

содержащей микобактерии);\n пищевым путем (при употреблении в пищу сырого \n \n

молока от больных туберкулезом коров и коз, а \nтакже изготовленных из него масла, сливок и сыра);\n \n

 контактно-бытовой путь передачи (через предметы \nобихода и быта);\n \n

 вертикальный путь (заражение происходит от \nбольной туберкулезом матери во время развития \nплода и в процессе родов). \n\n \n

Первичное \nзаражение МБТ\n \n

Оседание МБТ в \nальвеолах\n \n

Размножение \nбактерии и \n \n

формирование \nпневмонического \n \n

МБТ попадает в ЛУ \nсредостения\n \n

Пневмонический \nочаг + \n \n

региональный \nлимфаденит = ПТК\n \n

МТБ попадает в \nкровоток и \n \n

разносится по \nорганам и тканям\n \n

У лиц с \nослабленным \nиммунитетом \nпроисходит \n \n

размножение МБТ\n \n

Через несколько \nмесяцев \n \n

развивается \nпервичный \nтуберкулез\n \n

Вторичный туберкулез может \nвозникнуть через несколько лет \nпосле инфицирования МБТ в \nрезультате реактивации старого \nтуберкулезного очага или \nреинфекции (повторного \nзаражения лиц, уже перенесших \nпервичную инфекцию). \n\n \n

ПАТОМОРФОЛОГИЯ\n Характер морфологических изменений зависит от особенностей \n \n

иммунореактивности, возникающей при воздействии токсических продуктов \nжизнедеятельности микобактерий на макроорганизм. Вначале в участке воспаления \nразвивается реакция, не имеющая типичных для туберкулеза признаков. В нем в \nразличной степени выражены альтеративные и экссудативные явления, нарушается \nмикроциркуляция. Затем развиваются специфические измения. Типичным \nморфологическим элементом является развитие туберкулезного бугорка \n(гранулемы), в центре которого есть участок творожистого (казеозного) некроза, \nокруженный эпителиоидными клетками с наличием гигантских многоядерных \nклеток Пирогова‑Лангханса, вокруг которых имеется вал из лимфоидных клеток. \nГигантские клетки Пирогова‑Лангханса могут образоваться из эпителиоидных \nклеток при их пролиферации (делении ядра при сохранении плазмы), а также в \nрезультате слияния эпителиоидных клеток. Они способны к фагоцитозу и могут \nсодержать МБТ, характеризуются высокой ферментативной активностью. \nЦитоплазма гигантских клеток содержит большое количество ядер, множество \nмитохондрий, лизосом и других элементов. В зависимости от вирулентности \nинфекции и резистентности организма в туберкулезном бугорке может \nпреобладать экссудативная, лимфоцитарная, казеозно‑некротическая реакция, \nмогут быть типично эпителиоидно‑гигантоклеточными. Такая гранулематозная \nреакция в целом это защитная реакция, ограничивающая распространение МБТ. \n\n \n

ПАТОМОРФОЛОГИЯ\n Свежий туберкулезный очаг (при очаговом туберкулезе), а также инфильтрат \n \n

представляют собой сочетание участка творожистого некроза, перифокального \nвоспаления и наличия туберкулезных гранулем. В казеозные массы проникают \nлейкоциты, выделяющие ферменты, которые расплавляют казеоз. Эти массы \nотторгаются, на их месте возникает дефект, который называется каверной в \nпаренхиматозном органе (легкое, почка и др.) или язвой в полом органе (бронх, кишка \nи др.).\n \n

 При туберкулезе возможно развитие гематогенной или лимфогенной диссеминации. \nПри этом возникают диффузные васкулиты, очаги с преимущественно продуктивной \nвоспалительной реакцией.\n \n

 Заживление туберкулезных изменений связано с рассасыванием и пролиферативными \nпроцессами: рубцеванием, уплотнением очага, его инкапсулированием, \nгиалинизацией, в ряде случаев кальцинацией, т. е. обызвествлением. В капсуле, \nокружающей туберкулезный очаг, могут находиться скопления лимфоцитов. При \nзаживлении в грануляционной ткани обнаруживаются фибробласты, формирующие \nколлагеновые , волокна. В подобных очагах иногда обнаруживаются измененные \nформы МБТ, в частности L‑формы, что свидетельствует об их значении при возможной \nреактивации процесса. Полное их рассасывание наблюдается довольно редко. Чаще \nочаг подвергается фиброзной трансформации (т. е. прорастанию соединительной \nтканью с образованием рубцов). Перифокальное воспаление при этом рассасывается. \n\n \n

ПАТОМОРФОЛОГИЯ\n Свежий туберкулезный очаг (при очаговом туберкулезе), а также инфильтрат \n \n

ПАТОМОРФОЛОГИЯ \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n1. Микроскопия мазка\n При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, микобактерии \nтуберкулеза могут быть обнаружены при наличии не менее 100 000 - 1 000 \n000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (мокроты). \nТакое большое количество микобактерий встречается у больных с далеко \nзашедшими прогрессирующими формами заболевания \n(диссеминированными и фиброзно-кавернозными). У значительно большего \nчисла больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела \nметода бактериоскопии, что и является большим минусом этого метода. \nТолько при идеальном выполнении всех требуемых условий - исследование \nне менее трех проб диагностического материала, правильный сбор \nмокроты, наличие современного бинокулярного микроскопа и \nвысококачественных реактивов, просмотр до 300 полей зрения - возможно \nповышение чувствительности до 10000 микробных клеток. \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n1. Микроскопия мазка \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n2. Люминесцентная микроскопия\n Метод основан на проникновении в микробную клетку карболового \nпроизводного флюоресцентного красителя (аурамина, родамина). При \nокраске флюоресцентным красителем аурамином-родамином микобактерии \nможно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении.\nК недостаткам метода ЛМ следует отнести значительно более высокую \nстоимость люминесцентного микроскопа, при процедуре окрашивания- \nсоблюдение и коррекция pH мазка, а также освобождение микобактерий в \nдиагностическом материале (особенно в мокроте) от окружающей их слизи, \nкоторая препятствует проникновению флуоресцентного красителя в \nмикробную клетку. Поэтому нецелесообразно использование ЛМ для \nнативной мокроты, но применять этот метод рекомендуется при \nисследовании мазков, приготовленных после центрифугирования из осадка \nматериала, обработанного для культурального исследования и \nнейтрализованного после деконтаминации. \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n2. Люминесцентная микроскопия\n Метод ЛМ следует применять в бактериологических \nлабораториях, где культуральное и микроскопическое \nисследование может быть произведено из одной и той же \nпорции диагностического материала. \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n3. Культуральный метод\n  «Золотой стандарт" бактериологической диагностики \n \n

туберкулеза, так как чувствительность метода существенно \nвыше микроскопического и дает возможность получить \nчистую культуру микобактерий для её последующей \nидентификации и исследования лекарственной устойчивости. \nЭтот метод дает положительные результаты при наличии в \nисследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных \nмикробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в \nсвязи с тем, что микобактерии туберкулеза растут очень \nмедленно и их обнаружение может быть зарегистрировано \nтолько через 3 недели культивирования. \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n3. Культуральный метод\n  Питательные среды на яичной основе (Левенштейна-Йенсена, \n \n

Финна-2) получили наибольшее распространение среди \nплотных питательных сред, применяемых для выделения \nМБТ. Посев материала на среду Левенштайна-Йенсена \nпроводят в бактериологической лаборатории. Рост первых \nколоний на классических средах отмечают через 4 - 8 недель. \nОднако появившиеся в последние годы агаровые среды \nМиддлбрука (7Н10, 7Н11) позволяют быстрее обнаружить \nрост микобактерий (от двух до четырех недель) и \nобеспечивают лучшие возможности для изучения морфологии \nколоний, чем на яичных средах. Недостатком агаризованных \nпитательных сред является необходимость инкубации \nпосевного материала в термостате с углекислым газом. \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n3. Культуральный метод\n  Для полноценной культуральной диагностики туберкулеза \n \n

необходимо иметь соответствующие помещения и \nоборудование. Особенно важно наличие центрифуги и \nантиаэрозольной защитой и способностью обеспечить \nускорение 3000g. А также шкафов биологической \nбезопасности для предотвращения внутрилабораторного \nинфицирования.\n \n

 Основным недостатком культуральной диагностики \nтуберкулеза является длительность исследования - от трех \nнедель до трех месяцев. Поэтому остаются актуальными \nдальнейшие исследования по разработке методов ускорения \nроста микобактерий. \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n3. Культуральный метод \n\n \n

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ \nДИАГНОСТИКИ\n4. Посев на L -формы микобактерий\n  Так называемые дефектные по клеточной стенке L-формы микобактерий и \n \n

других инфекционных патогенов являются результатом изменчивости и \nосновным видом персистирования, то есть переживания в \nнеблагоприятных условиях. Посев на L-формы особенно эффективен при \nвнелегочном туберкулезе, поскольку вегетация МБТ в очагах ВЛТ при \nповышенном ацидозе и анаэробиозе приводит к снижению их \nжизнеспособности и ферментативной активности.\n \n

 Диагноз не может быть поставлен только на основании выявления L-форм \nмикобактерий, но их обнаружение, особенно при верификации методом \nПЦР, является весомым аргументом в пользу туберкулезной природы \nзаболевания. В очагах внелегочного туберкулеза наблюдается ранняя L-\nтрансформация микобактерий, поэтому их обнаружение позволяет \nпоставить диагноз на начальных стадиях заболевания. \n\n \n

 В давние времена туберкулез был неизлечим, но и сейчас, по \nпрошествии многих веков, он плохо поддается лечению. \nЭтому причиной является множество факторов, в некоторых \nиз них виноваты и сами люди.\n \n

 Чтобы уберечь себя от болезни, необходимо помнить о \nпрофилактических мерах. \n\n \n

Читайте также: