Если туберкулез не обнаружен в мокроте

Консультант по гематологии,

цитохимии и микробиологии

Важное место в общем комплексе клинико-лабораторных исследований, применяемых для профилактики, диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у больных в лечебно-профилактических учреждениях занимают микробиологические исследования. Современная клиническая медицина предъявляет к микробиологическим (бактериологическим) исследованиям возрастающие требования по увеличению объема, повышению качества исследований, разработке и внедрению новых более совершенных методов. Это связано как с новыми научными достижениями в области эпидемиологии и бактериологии, так и с увеличением гнойно-воспалительных заболеваний, ростом госпитальных инфекций.

Материалом для изучения этиологии заболеваний дыхательных путей служат: отделяемое зева и носа; мокрота; содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии или при отсасывании через трахеостому (у больных, находящихся на аппаратном дыхании); экссудаты; резецированные ткани и др. Материал собирают с соблюдением правил асептики в предварительно простерилизованные баночки или пробирки и доставляют в лабораторию. Хранение материала способствует размножению сапрофитирующей микрофлоры, развитию процессов гниения и брожения, что искажает результаты анализа. Интервал между взятием материала и его посевом не должен превышать 1-2 часа. Самым простым методом выявления микобактерий туберкулеза в выделениях больных является микроскопия мазка, приготовленного из мокроты. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены при наличии не менее 100 000 - 1 000 000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (мокроты). Такое большое количество микобактерий встречается у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами заболевания (диссеминированными и фиброзно-кавернозными). У значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода бактериоскопии.

Чувствительность метода люминесцентной микроскопии значительно выше - от 10 000 до 100 000 микобактерий в 1 мл материала, кроме того, этот метод дает возможность за значительно более короткое время просмотреть необходимое количество препаратов. Эффективность бактериоскопии повышается также при передаче изображения на компьютер при помощи присоединенной к микроскопу видеокамеры.

Чтобы диагностировать туберкулез, необходимо сделать все возможное для выявления возбудителя заболевания. Микробиологически диагноз может быть подтвержден на основе результатов культурального исследования на комплекс M. tuberculosis (или, при возможности, путем идентификации специфических последовательностей нуклеиновых кислот) в пробах, взятых в месте локализации патологического процесса. Однако на практике в настоящее время многие лаборатории не располагают материально-технической базой для проведения культуральных исследований. К счастью, микроскопия окрашенных препаратов мокроты доступна практически везде, поэтому диагностика туберкулеза может проводиться на основе выявления кислотоустойчивых микобактерий. На территориях с высокой распространенностью туберкулеза выявление кислотоустойчивых микобактерий в окрашенных препаратах мокроты демонстрирует высокую специфичность, поэтому положительный результат микроскопии мокроты можно рассматривать как подтверждение диагноза. Кроме высокой специфичности к комплексу M. tuberculosis, выявление кислотоустойчивых микобактерий при микроскопии играет важную роль по трем причинам: это – наиболее быстрый метод диагностики туберкулеза; позволяет выявить больных с тяжелым развитием патологии, чреватым высоким риском летального исхода; дает возможность выявить больных, являющихся распространителями инфекции.

Оценка качества работы лабораторий микроскопии должна проводиться соответствующим государственными органом (как правило, представителями национальной программы борьбы с туберкулезом).

Неправильный диагноз, поставленный перед началом лечения, приводит к риску ненужного, неправильного или неудачного лечения. Более того, подобный подход чреват несвоевременной постановкой правильного диагноза и назначением соответствующего лечения. При надлежащем подходе и контроле в большинстве случаев у детей в возрасте пяти лет и старше могут быть получены образцы мокроты. У подростков (хотя они часто относятся к детской возрастной группе, по крайней мере, до 15 лет) получить пробы мокроты не составляет большого труда. Поэтому фактор возраста не может рассматриваться как препятствие для сбора проб мокроты у детей и подростков.

Исходя из имеющихся данных, можно прийти к заключению, что для диагностики туберкулеза необходимо взять не менее двух проб мокроты. В случаях, когда имеются соответствующие возможности, можно направлять для лабораторного исследования еще и третью пробу, но исследование более трех проб мокроты вряд ли целесообразно, поскольку не может в значительной мере повысить эффективность диагностики. Кроме того, исследование третьей пробы может оказаться полезным только для подтверждения диагноза, если одна или две предыдущие пробы дали положительный результат. Крайне желательно, чтобы результаты микроскопии мокроты направлялись лечащему врачу в течение одного рабочего дня с момента отправки проб. Не меньшее значение имеет также и время сбора проб. Результаты исследований показывают, что эффективность лабораторных анализов максимальна, если пробы мокроты получены утром, после пробуждения от ночного сна. Возможно, совершенно необязательно собирать только утренние пробы, но, про крайней мере, одна из них должна быть получена утром.

Как правило, внелегочные очаги туберкулезного процесса содержат гораздо меньшее количество M. tuberculosis, поэтому микроскопическое выявление кислотоустойчивых микобактерий в пробах из внелегочных очагов весьма затруднено, и в таких случаях результаты культуральных исследований приобретают большое значение. Учитывая низкую результативность микроскопии, при внелегочном туберкулезе культуральные и морфологические исследования приобретают особое значение, например, в диагностическом исследовании проб ткани лимфатических узлов, полученных при помощи игловой биопсии.

Лечение пациентов, у которых наблюдаются тяжелое или быстро развивающееся заболевания, ассоциированные с туберкулезом, необходимо начинать немедленно, даже до лабораторного подтверждения диагноза. Лечение следует начинать до получения результатов лабораторного исследования и лишь позднее внести необходимые поправки и изменения в схему лечения с учетом результатов микроскопии.

Хотя микроскопия мокроты является наиболее доступным бактериологическим тестом, там, где ресурсы позволяют и имеются условия для качественной лабораторной диагностики, в диагностический алгоритм необходимо включать культуральные исследования мокроты, в случаях отрицательных результатов микроскопии. Правильное проведение культуральных исследований связано с определенными трудностями и дополнительными затратами, но этот метод отличается более высокой чувствительностью и повышает вероятность раннего выявления больных туберкулезом.

Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену является важнейшим элементом диагностики туберкулеза. Исследование 3 мазков мокроты позволяет выявить более 60% случаев туберкулеза легких и 95% наиболее заразных случаев (исследование одного мазка мокроты выявляет 75% наиболее заразных случаев, исследование второго мазка мокроты добавляет еще 20%, а исследование третьего - еще 5%).

Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену позволяет быстро получить результаты, выявить основные источники инфекции, является менее дорогостоящей, чем посев мокроты и широко доступна для применения. Но она должна быть надежной и хорошо контролироваться. Вероятность обнаружения МБТ при бактериоскопии мазков мокроты прямо пропорциональна концентрации возбудителя в исследуемом материале. Например, когда в 1 мл мокроты содержится от 1000 до 10000 МБТ, то вероятность получения положительного результата составляет около 40-50%. При концентрации МБТ менее 1000 в 1 мл мокроты вероятность их обнаружения резко снижается – отрицательные результаты получаются примерно в 96% случаев.

Основным и наиболее часто изучаемым биоматериалом в пульмонологической практике является мокрота. Требования к забору и качеству мокроты следующие:
1) первую пробу мокроты желательно получить до начала курса антибиотикотерапии;
2) мокроту оптимально собирать утром, до приема пищи, после тщательного туалета полости рта (полоскание кипяченой водой);
3) больным нужно доступно объяснить, что требуется получить именно содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не ротоглотки, и, по возможности, проконтролировать их действия;
4) забор материала проводить в стерильные интактные контейнеры;
5) продолжительность хранения мокроты в контейнерах не должна превышать 2 ч (в летнее время желательно не более 1 ч);
6) в условиях лаборатории качество мокроты оценивается после окрашивания мазка по Граму (при наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении, мокрота признается некачественной, дальнейшее ее исследование нецелесообразно, так как, скорее всего, материал получен из ротовой полости);
7) высокая диагностическая ценность исследования признается при выделении возбудителя в концентрации і106 КОЕ/мл.

Вообще, в диагностике заболеваний туберкулезом можно выделить несколько этапов:

· Преаналитический этап (предварительный диагноз, выбор материала и метода исследования, забор биомтериала и его транспортировка)

· Аналитический этап (непосредственно проведение анализа)

· Постаналитический этап (оценка результатов)

Часть этих этапов проводится вне лаборатории, поэтому очень важна согласованная и качественная работа всех специалистов, привлеченных в этот процесс. Важен правильный выбор исследуемого материала. Важным этапом диагностики являются процедуры взятия и доставки материала в лабораторию.При взятии всех видов исследуемого материала следует ориентироваться на стандартные системы для этой цели: тампоны, цитощетки, тубсеры, контейнеры и т.п. Эффективность аналитического этапа во многом определяется уровнем технического оснащения лабораторий. Постаналитический этап исследования включает две составляющие: проверку достоверности полученного результата и оценку этиологической значимости выделенных штаммов. В лаборатории должен осуществляться строгий внутренний контроль качества исследований, важной составляющей которого является проверка полученных результатов на достоверность. Оценка этиологической значимости выделенных микроорганизмов принципиальна для выбора адекватной терапии. Процедура приготовления мазков начинается с подготовки предметных стекол. Необходимо использовать только новые, отмытые и обезжиренные в спирте или смеси для обезжиривания предметных стекол (производство АБРИС+) стекла без царапин и сколов. При повторном использовании стекла могут быть недостаточно хорошо отмыты от предыдущего материала, что может привести к получению ложноположительных результатов. Не рекомендуется использовать саморезанные стекла, которые приводят к значительным аберрациям исследуемого изображения. Стекла должны соответствовать ГОСТу. Стекла, на которых при микроскопическом исследовании были обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, сохраняются в лаборатории в течение 1 года, а затем подлежат обязательному уничтожению и не должны использоваться повторно. Новые предметные стекла кипятят 15 минут в 1% растворе питьевой соды (10 г двууглекислого натрия на 1 л воды), промывают в 1% растворе соляной кислоты (к 1 л воды добавляют 10 мл концентрированной соляной кислоты), а затем промывают в проточной воде и протирают насухо.

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

О. Е. Буянова, И. Г. Даниляк, Ю. И. Найманн, Е. Ф. Рогова,

Туберкулез является одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в мире [12]. В России заболеваемость туберкулезом значительно увеличилась (в 2000 г. официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения), что расценивается как эпидемия этого заболевания, которая становится слишком опасной, уносящей ежегодно больше человеческих жизней, чем любые другие инфекционные заболевания [1-2, 4-6].

Туберкулез манифестирует острым началом, быстро развивающимся обширным воспалением легких и часто протекает под маской внебольничной пневмонии, когда на первом плане - синдром интоксикации и кашля с мокротой, болями в грудной клетке. В ЛПУ общей медицинской сети таким больным правильный диагноз ставится поздно или не ставится вообще 2.

Приводим наше наблюдение.

Больной Р., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, особенно утром, и сильный сухой кашель, чаще ночью, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, одышку при физической нагрузке, потливость, лихорадку, нарастающую слабость, прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита.

Заболевание, которое пациент связывал с переохлаждением, началось остро за месяц до поступления в клинику. У него повысилась температура тела до 37,5 град. С , что сопровождалось сильной слабостью, ломотой в костях, отсутствием аппетита. На следующий день температура повысилась до 37,8 град. С , появился умеренный кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Врачом поликлиники была диагностирована острая респираторная вирусная инфекция и назначена симптоматическая терапия. Однако состояние больного не улучшалось, к вышеперечисленным симптомам присоединились сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, и он самостоятельно начал прием сумамеда , что привело к снижению температуры до субфебрильных цифр, уменьшению кашля. При повторном осмотре врачом через 5 дней от начала болезни у пациента были выявлены хрипы над правым легким. Проведенное рентгеновское исследование органов грудной клетки обнаружило участок инфильтрации в нижней доле правого легкого, в связи с чем больной (диагноз - пневмония) был госпитализирован в больницу по месту жительства, где ему было назначено лечение внутримышечными инъекциями ампициллина в адекватной дозе. Однако состояние его не улучшалось. Беспокоили боли в грудной клетке, сильный сухой кашель, особенно по ночам, потливость, отсутствие аппетита, слабость. Рентгенография легких, проведенная через 10 дней от начала терапии ампициллином , обнаружила отрицательную динамику в виде увеличения размеров инфильтрации в нижней доле правого легкого. В анализе крови: лейкоцитоз (8300 в 1 мкл), лимфоцитоз (36%). Мокрота слизисто-гнойная, микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены. Ампициллин был заменен на гентамицин , что совпало с резким ухудшением состояния больного (возобновилась лихорадка до 39,6 град. С с ознобами и сильной ночной потливостью, усилились слабость, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, появились шум в ушах и головокружение. На рентгенограмме отмечена неоднородность структуры инфильтрата, появление жидкости в плевральной полости. Больной проконсультирован фтизиатром, который отверг специфическую этиологию заболевания и подтвердил диагноз нижнедолевой правосторонней пневмонии. Была начата терапия ципролетом и цефазолином , что не оказало терапевтического эффекта (прогрессировала слабость, появилась одышка при физической нагрузке). Больной похудел за месяц болезни на 12 кг.

По просьбе пациента (диагноз - плевропневмония нижней доли правого легкого затяжного течения) его выписали из стационара для консультации в Госпитальной терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова, где был госпитализирован.

Пациент работает грузчиком. Профессиональных вредностей не имел. Социально-бытовые условия хорошие. Курит с 18 лет (7 сигарет в сутки), злоупотреблял алкоголем, были длительные периоды запоев. В детстве часто болел простудными заболеваниями, ангинами. Контакта с больными туберкулезом не имел (хотя один из грузчиков в бригаде недавно вернулся из мест лишения свободы, но, видимо, туберкулезом не болел).

При поступлении: пациент астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, чистые, отеков нет. Температура тела 38,2 град. С . Лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 19 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тупой звук справа ниже угла лопатки. Аускультативно : дыхание в зоне притупления резко ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумов нет. ЧСС 86 в мин. АД 110/70 мм рт.ст . Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Со стороны др. органов и систем патологии не выявлено. Анализ рентгенограмм, сделанных до поступления в клинику, выявил инфильтрат в нижней доле правого легкого с деструкцией и формированием полости распада.

Анализ крови: лейкоциты - 8330 в 1 мкл, нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 36%, моноциты - 12%, эозинофилы - 1,5%, базофилы - 0,5%. СОЭ 45 мм/ч. Отмечено повышение уровня a ₁ - (9,4%) и (15,5%) a ₂ -фракций глобулинов, фибриногена (5,48 г/л). Анализ мочи без патологии. Иммуноглобулины: А - 275 мг% , М - 115 мг% , G - 1280%. Антитела к ВИЧ не обнаружены. Выявлены маркеры вируса гепатита С. Анализ мокроты: характер - слизисто-гнойный, лейкоциты - 5-10 в п./ зр ., в скоплениях - до 40, эпителий плоский - значительное количество. Микобактерии туберкулеза не выявлены. При исследовании мокроты на посев выделены: Branchamella catarrhalis (степень обсемененности - 10 6 ), Candida sp . (степень обсемененности - 10 2 ).

При пункции плевральной полости удалено 600 мл серозной жидкости, что позволило при контрольном рентгеновском исследовании четко выявить участок инфильтрации легочной ткани с полостью распада. Анализ плевральной жидкости: цвет - светло-желтый, мутная, белок - 15,5%, проба Ривольта - положительная, рН - 8,0; глюкоза - 100 мг% ; лейкоциты 40-80 × 10 12 /л, скопления - до "густо"; клетки мезотелия - единичные; эритроциты - 10-15 в п / зр . Атипичные клетки не найдены. Лимфоциты - 88%, нейтрофилы - 8%, эозинофилы - 4%. МБТ при микроскопии нет. Посев плевральной жидкости: роста бактерий нет.

Предварительный диагноз при поступлении: пневмония нижней доли правого легкого неуточненной этиологии тяжелого течения, экссудативный правосторонний плеврит. Но, исходя из эпидемиологической обстановки по туберкулезу и учитывая данные анамнеза больного, свидетельствующие о злоупотреблении им алкоголем, отсутствие эффекта от проведенной в течение месяца до поступления в клинику массивной неспецифической антибактериальной терапии, наличие выраженной интоксикации больного при его значительном похудании, принимая во внимание выявленную инфильтрацию легочной ткани с полостью распада, развитие экссудативного плеврита, лимфоцитоз и моноцитоз в крови, с момента госпитализации пациента подозревался инфильтративный туберкулез легких.

Уже на 2 день его пребывания в клинике он был проконсультирован фтизиатром, который для исключения специфической этиологии воспалительного процесса рекомендовал проведение обследования. В связи с тем, что применение в течение месяца до поступления в клинику массивной антибактериальной терапии препаратами из различных групп ( макролиды , полусинтетические пенициллины, аминогликозиды , фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины ) оказалось неэффективным, а его состояние и прогрессирование патологического процесса в легких не позволяли проводить выжидательную тактику, было решено назначить ему один из фторхинолонов II поколения с широким антимикробным спектром действия, считающийся препаратом выбора в случаях пневмоний тяжелого течения, в т.ч. и с нетрадиционной этиологией [9]. В качестве такого препарата был избран авелокс ( моксифлоксацин ) по 400 мг (1 таблетка в сутки) в течение 10 дней. Кроме того, проводились дезинтоксикационная терапия и лечение антиоксидантами (аскорбиновая кислота, аевит ), что привело к улучшению состояния больного, постепенному спаду температуры до нормальных цифр, уменьшению слабости и потливости, появлению аппетита, снижению СОЭ до 14 мм/ч. После пункции плевральной полости значительно уменьшилась одышка, улучшилась аускультативная картина (стало лучше проводиться дыхание). Но авелокс обладает и противотуберкулезной активностью, полученный четкий терапевтический эффект от его применения не позволял однозначно определить неспецифическую пневмонию, а повторные отрицательные бактериоскопические анализы мокроты на МБТ также не давали возможности исключить инфильтративный туберкулез, т.к. известны частые ошибки лабораторной диагностики туберкулеза в непрофильных стационарах [2, 11]. Поэтому упорно продолжался диагностический поиск. Больной был повторно проконсультирован фтизиатром, который рекомендовал проведение дообследования пациента (бактериоскопия в НИИ туберкулеза, проба Манту, иммунологические тесты на туберкулез).

Проба Манту оказалась положительной (19 мм, без гиперэргических реакций). Бактериоскопия мокроты в НИИ туберкулеза методом люминесцентной микроскопии выявила МБТ. Анализы ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и антител к ним методом иммуноферментного анализа оказались отрицательными. Полученные результаты позволили диагностировать у больного инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада.

Больной вновь был проконсультирован фтизиатром и с диагнозом: "инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, правосторонний экссудативный плеврит" - был переведен в НИИ туберкулеза.

Т.о., в данном случае туберкулез легких, протекавший под маской внебольничной пневмонии и плеврита, был диагностирован поздно, что объясняется отсутствием у врачей настороженности в отношении специфичности заболевания и в связи с этим недостаточным обследованием больного до поступления в клинику (не проводились 3-кратное суточное исследование мокроты на МБТ, проба Манту, реакция ПЦР), а также неправильной интерпретацией результатов рентгеновского исследования.

Данные литературы указывают на частоту диагностических ошибок в лечении больных инфильтративным туберкулезом легких, поступающих в терапевтические стационары якобы по поводу пневмонии. Ошибочный диагноз имеет место в 34-40% случаев [6]. Анализ показал, что лишь у 28% больных туберкулез был диагностирован в течение первых 3 недель на основании обнаружения МБТ или оценки рентгеновских данных, у 34% - через месяц пребывания в стационаре, на 2 месяце - у 18% и у 20% - только через 2-3 месяца [2]. Ошибки диагностики часто связаны с тем, что МБТ при бактериоскопическом исследовании мокроты в первые 2-3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно у больных казеозной пневмонией и при отсутствии деструктивных изменений в легких. Кроме того, следует иметь в виду частые ошибки при сборе мокроты и ее лабораторном исследовании в неспециализированных стационарах даже при наличии бактериовыделения , как было в нашем случае. Затрудняет диагностику специфического процесса также обнаружение у больного туберкулезом органов дыхания неспецифической патогенной микрофлоры, что имелось и у нашего пациента. По данным специалистов, у больных инфильтративным туберкулезом легких более чем в 2/3 случаев высеиваются неспецифические микроорганизмы, что следует учитывать при дифференциальной диагностике пневмонии и специфического воспалительного процесса. Заблуждения связаны и с неправильной оценкой локализации воспалительного процесса. Хотя для инфильтративного туберкулеза более характерно поражение 1-2, 6 сегментов, но особенно при иммунодефиците и сопутствующей патологии наблюдается его локализация в нижней доле и в средней доле правого и язычковых сегментах левого легкого [2]. Для правильного распознавания туберкулеза легких важно обследование больного, которое включает обязательные, дополнительные и инструментальные методы диагностики [3, 5-6, 10, 12].

Чтобы избежать ошибок, фтизиатры рекомендуют начинать обследование больного с обязательного изучения жалоб, анамнеза, осмотра больного, рентгеновского обследования в прямой и боковой проекциях, 3-кратного бактериоскопического исследования мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательную среду, реакции Манту. Пациенты, у которых не удалось обнаружить МБТ в мокроте при стандартном обследовании, повторно подвергаются бактериоскопии и культуральному исследованию мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, ПЦР. Подчеркивается необходимость тщательного изучения анамнеза болезни. При этом очень важным является указание на перенесенный в прошлом туберкулез, установление возможного контакта с больным туберкулезом, особенно с бацилловыделителем , а также принадлежность пациента к группам риска: лица из неблагоприятных социальных групп (мигранты, беженцы, бывшие заключенные и т.п.). Следует учитывать наличие сопутствующей патологии, для которой характерно присоединение туберкулеза (пневмокониозы, сахарный диабет, алкоголизм, СПИД), и имевшуюся глюкокортикостероидную , цитостатическую или лучевую терапию [1, 2].

Решающее значение имеет поиск МБТ, т.к. туберкулез легких - инфекционное заболевание, и лишь выявление МБТ делает диагноз абсолютно верным. Выявление возбудителя начинается с бактериоскопических методов с окраской мокроты по Цилю - Нильсену и люминесцентного с окраской флюорохромами , что наиболее экономично и рекомендовано ВОЗ. Золотым стандартом является выявление МБТ культуральными методами. Посевы проводят на спецсреды , в т.ч. жидкие, в автоматизированных системах учета роста типа BACTEC , что позволяет обеспечить рост возбудителя. Эффективность обнаружения МБТ растет при использовании ПЦР, направленной на выявление ДНК МБТ в диагностическом материале. Этот метод считается дополнительным, может давать при туберкулезе отрицательные результаты и должен сопоставляться с результатами др. исследований [7].

Для распознавания специфической этиологии воспалительного процесса важны критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Учитывая мнения специалистов [2, 5-6] и наш личный опыт, предлагаем наиболее достоверные данные, приведенные в табл.

В неясных случаях надо использовать инструментальные ( инвазивные ) методы исследования, среди которых наибольшее значение имеет бронхоскопия с различными видами биопсий и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Особые трудности появляются при дифференциальной диагностике неспецифического воспалительного процесса в

легких и казеозной пневмонии. Творожистый некроз ткани легкого обычно развивается у больных с выраженным клеточным иммунодефицитом. Остро возникающее поражение легких при казеозной пневмонии сопровождается интермиттирующей лихорадкой, бронхо-легочными проявлениями, тяжелым интоксикационным синдромом и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Характерна скудность аускультативных данных. При рентгеновском исследовании выявляется интенсивное затемнение, распространяющееся более чем на 1 долю с наличием одной или нескольких полостей, и очаги бронхогенной диссеминации в др. легком. В анализе крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения и значительно ускоренная СОЭ.

Дифференциально-диагностические критерии инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Туберкулез органов дыхания – одна из самых актуальных проблем здравоохранения в мире и в Российской Федерации. Заболеваемость населения РФ туберкулезом с 1991 г. увеличилась на 150% и в 2002 г. составила 88,1 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза увеличилась за этот период почти в 3 раза [1]. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20% больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2–3 недели заболевания, а у остальных 80% – в сроки от 1 до 3 мес. Расхождение диагнозов по туберкулезу у умерших в нетуберкулезных больницах достигает 80% и более. По данным А.Г. Хоменко, особенно часты диагностические ошибки при абациллярных формах туберкулеза. Известно также, что у больных активным туберкулезом органов дыхания микобактерии туберкулеза в мазках мокроты в первые 2–3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно у больных казеозной пневмонией, и при отсутствии деструктивных изменений в легких [2].

Поскольку основой диагностики туберкулеза служит обнаружение микобактерии туберкулеза (МОТ), приведем сравнительную характеристику методов их обнаружения. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии не менее 100.000 –1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала. Такое значительное количество МБТ встречается при распространенных, преимущественно легочных формах заболевания (диссеминированная, фиброзно–кавернозная, цирротическая). Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10%. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000 – 100.000 МБТ в 1 мл материала [8].
Культуральный метод выявления МБТ дает положительные результаты при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в связи с тем, что МБТ являются в основном медленно растущими организмами и рост их колоний наблюдают в течение 2–3 месяцев. Для увеличения результативности культурального метода рекомендуется применять посев материала одновременно на две–три различных питательных среды. Продолжительность роста МБТ ограничивает диагностические возможности клиницистов. МБТ выявляются лишь при 52–65% случаев активного туберкулеза легких, а в клинике внелегочного туберкулеза удельный вес их выявления еще ниже. Значительные трудности представляет обнаружение микобактерий у лиц со скудным их выделением. Среди впервые выявленных больных у одной трети бактериовыделение является однократным. Культуральный метод позволяет проводить определение чувствительности и устойчивости МБТ к противотуберкулезным антибиотикам [8].
За рубежом широкое распространение получила радиометрическая система ВАСТЕС для быстрого обнаружения живых МБТ в жидкой питательной среде. Микобактерии культивируют в жидкой ВАСТЕС–среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. При положительных данных бактериоскопического исследования рост МБТ обнаруживали радиометрически на 7–10–й день и на 14–21–й дни при отрицательных данных. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся: высокая себестоимость исследования; необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией; необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией или интерпретацией результатов.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации выбранных специфических участков генома бактерий рода Mycobacterium tuberculosis, их дальнейшей детекции и идентификации. Аналитическая чувствительность метода очень высока и соответствует выявлению 1–10 бактериальных клеток. Чувствительность метода достигает 74–92%, специфичность 92–100%. На эффективность ПЦР–анализа существенным образом влияет метод обработки клинического материала [3]. В ПЦР–диагностике туберкулеза для исследований обычно используют мокроту, промывные воды бронхов, бронхиальные аспираты, плевральную жидкость, мочу, спинномозговую жидкость, кровь, биоптаты лимфоузлов и других тканей.
Если у пациента не удается обнаружить МБТ при стандартном обследовании, проводится дальнейший диагностический поиск, включающий патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии пораженного органа, при котором подтверждением диагноза служит выявление туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом, эпителиодными клетками, лимфоцитами, гигантскими многоядерными клетками Пирогова–Лангханса.
Как уже было сказано выше, в настоящее время растет число больных с острыми формами туберкулеза органов дыхания. По данным Челноковой О. (2003г.) , среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания число остро прогрессирующих форм составило 35%, у 7% была казеозная пневмония.[7].
Приводим наше наблюдение.