Диссеминированный туберкулез и пневмоцистная пневмония

Володина С.В., Тяжельникова З.М., Анциферова Л.И., Волкова Т.А.

Трудности рентгенологической верификации пневмоцистной пневмонии и туберкулёза у больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции.

г. Красноярск, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого , кафедра лучевой диагностики ИПО,

Возбудители пневмоцистоза широко распространены в окружающей среде, и большинство из нас носит их в легких без негативных последствий. Но при нарушении иммунной системы под действием ВИЧ эти простейшие организмы, считающиеся условно-патогенными, становятся смертельно опасными. P. с arinii заражено около 80% больных СПИДом . Пневмоцистная пневмония - это самая распространенная оппортунистическая инфекция дыхательных путей у ВИЧ - инфицированных. В числе ведущих вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией фигурирует и туберкулёз, который в последние годы становится едва ли не основной причиной госпитализации и смерти больных ВИЧ-инфекцией, он уносит жизнь более 60% больных на её поздних стадиях. Всё чаще регистрируется сочетание нескольких вторичных поражений, в т.ч. пневмоцистная пневмония и туберкулёз, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Летальные исходы у таких больных связаны, прежде всего, с поздней дифференциальной диагностикой.

Цель нашего исследования состояла в анализе рентгенологических проявлений диссеминированного туберкулеза и пневмоцистной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы:

Наши исследования основаны на анализе 43 историй болезни пациентов, имеющих различные формы специфического туберкулеза легких на фоне ВИЧ-инфекции.

Как пример сложности дифференциальной рентгенологической диагностики пневмоцистной пневмонии и туберкулёза у больной с тяжелым иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ - инфекцией, представляем историю болезни пациентки Б., лечившейся и обследовавшейся последовательно в Городской больнице №1, инфекционном и противотуберкулёзном отделениях Городской больницы №2 г. Норильска.

Поступила в экстренном порядке в пульмонологическое отделение Городской больницы №1 с жалобами на одышку при минимальной бытовой нагрузке, слабость, непродуктивный кашель, лихорадку до 39 0 с ознобом, потерю веса до 8 кг за последние 3 недели. До поступления в стационар лечилась амбулаторно с диагнозом ОРВИ, при нарастании симптомов заболевания госпитализирована .

На рентгенограммах (прямая и боковые проекции) при поступлении: с обеих сторон по всем лёгочным полям, преимущественно в средних и нижних отделах лёгких, отмечено усиление и обогащение лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента, перивазальная , перибронхиальная нечёткость корней и рисунка в прикорневых отделах. С обеих сторон в S ₈ – S ₉ определяется очаговая инфильтрация лёгочной ткани с реакцией прилежащей плевры. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей. Заключение: двухсторонняя полисегментарная пневмония, интерстициальная при системном заболевании. Дифференциальный диагноз с лимфогенным карциноматозом , туберкулёзом.

При томографическом дообследовании ср. 7,5-8: с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах и субплеврально , больше слева, на фоне интерстициального компонента определяются множественные очаговые тени, сливающиеся в фокусы без чётких контуров, распада не выявлено, бронхи 1-2 порядка проходимы. Увеличены размеры паратрахеальных и трахеобронхиальных ВГ лимфоузлов , больше справа. Закл .: Двухсторонняя полисегментарная грибковая пневмония на фоне ВИЧ-инфекции, не исключается пневмоцистная пневмония.

За период наблюдения дважды консультирована фтизиатром, данных за активный туберкулёз не выявлено.

В результате проведённого лечения клинико-рентгенологические показатели практически не улучшились, больная переведена в инфекционное отделение Городской больницы №2 с диагнозом: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония грибковой этиологии, пневмоцистная ?, тяжёлое течение, ДН- II , туб-настороженность , Фон - ВИЧ-инфекция.

На рентгенограмме: динамика отрицательная прогрессирования интерстициального компонента, на фоне обеднения лёгочного рисунка по всем лёгочным полям определяются сливные очаговые тени, не исключается появление в вернем лёгочном поле слева фокуса с распадом. Корни малоструктурны за счёт увеличения размеров внутригрудных лимфоузлов . Дифференциальный диагноз ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулёза лёгких и пневмоцистной пневмонии. Консультация фтизиатра: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада.

Переведена в ПТО с отрицательной динамикой для дальнейшего обследования и лечения. Дважды исследована мокрота на МБТ бактериоскопическим методом – отр . В стационаре противотуберкулезного отделения состояние пациентки резко ухудшилось и зафиксирован летальный исход.

Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, категория В (СПИД): СД4 4кл.(1%); двусторонняя полисегментарная субтотальная пневмония (ЦМВ + пневмоцистная ); ЦМВ - э пинефрит . Делимфотизация лимфатических узлов, селезенки, миндалин. Гранулематозный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов. ВИЧ - кахексия.

1. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции рентгенологическая картина туберкулёза теряет типичные черты, а именно локализация патологических элементов меняется на средние и нижние отделы лёгких , в структуре туберкулеза в этот период исчезают формы с преимущественными продуктивными процессами. Туберкулезный процесс в легких становится более распространенным, преобладают диссеминация и поражение внутригрудных лимфатических узлов, что напоминает R -картину пневмоцистной пневмонии.

2. Дифференциальный диагноз затрудняет сходство клинических проявлений туберкулёза и оппортунистических пневмоний на данном этапе ВИЧ-инфекции.

3. Необходимо использовать КТ и МСКТ органов грудной полости как наиболее достоверные с высокой разрешающей способностью, т.к. обычная рентгенография и томография малоинформативны и неспецифичны.

4. Целесообразно внедрять в практику специфические методики определения возбудителей оппортунистических инфекций.

Зимина В. Н. 1 , Кравченко А. В. 2 , Батыров Ф. А. 3 , Васильева И. А. 1 , Тощевиков М. В. 3 , Мальцев Р. В. 3

ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН&sup 1 , ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 2 , Туберкулезная клиническая больница № 7 г. Москвы 3 .

Известно, что туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В, 5) характеризуется остропрогрессирующим течением и склонностью к генерализации, не редко с одновременно множественным поражением внеторакальных локализаций [3,4,5,6,7,8]. Бронхолегочная симптоматика у таких больных зачастую не выражена, а рентгенологическая картина характеризуется атипичным для туберкулезного поражения у взрослых скиологическим синдромокомплексом (поражение корней легких, интерстициальная диссеминация, отсутствие деструкции легочной ткани) [4,9]. Кроме того, клиническую картину болезни у этой категории больных, может определять не только туберкулез, но и сочетание его с рядом других вторичных заболеваний [10]. Эти особенности существенно затрудняют своевременную диагностику туберкулеза, что является причиной неадекватного лечения и часто приводит к летальному исходу [3,11].

Всем больным проводили рентгено-томографическое исследование легких, минимум трехкратное микробиологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов на обнаружение МБТ, а при необходимости — в другом биологическом материале (экссудат, ликвор, отделяемое из свища, биопсийный, операционный материал и др.). До начала лечения всех больных тестировали на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С, определяли показатели клеточного иммунитета и у части пациентов уровень вирусной нагрузки. При наличии показаний больным проводили лабораторную диагностику вторичных инфекционных заболеваний (методом ИФА, ПЦР), диагностическая фибробронхоскопия, эзофагогастродуодено-скопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, различные лечебно-диагностические хирургические пособия.

Всем пациентам диагноз туберкулеза был установлен по обращаемости. Ни у одного больного туберкулез легких не был активно выявлен при флюорографическом обследовании. В тоже время, почти четверть больных (24,4%) указывали на прохождение рентгенологического обследования органов грудной клетки за последние 6 месяцев, с указанием в медицинских документах на отсутствие патологии легочной ткани. Лишь у 7 пациентов (7,4%) выявлен внутрисемейный контакт по туберкулезу. Анализ течения инфекционного процесса показал, что в 66,0% наблюдений клиническая симптоматика туберкулеза развивалась подостро (в среднем за 2,2±1,9 месяца) с достаточно быстрым нарастанием интоксикационного синдрома, слабости, болевого синдрома различной локализации (в зависимости от органа поражения). Острое начало отмечено в 34,0% случаев (n=32). При поступлении в стационар у 30 (31,9%) больных состояние было расценено как тяжелое, у 39 (41,5%) — средней степени тяжести и у 25 (26,6%) — удовлетворительное. Интоксикационный синдром характеризовался изнуряющей лихорадкой с повышением температуры до высоких и фебрильных цифр, потливостью, прогрессирующим похуданием (у 59,6% больных потеря массы тела составила более 10%). Маркеры вирусных гепатитов регистрировали у 78 (82,9%) больных, из них антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) у 74 и у 4 больных — сочетание маркеров гепатита С (анти-HCV) и В (HBsAg). До начала противотуберкулезной терапии у 72 больных никаких клинических проявлений хронического заболевания печени выявлено не было, а у 6 пациентов был диагностирован цирроз печени. У 46,8% (n=44) имело место сочетание туберкулеза и других вторичных заболеваний (орофарингиальный кандидоз, висцеральный кандидоз, ЦМВ-инфекция, церебральный токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония).

Микобактерии туберкулеза (МБТ) были обнаружены (методом люминесцентной микроскопии и /или бактериологическим) у 52 (55,3%) больных, в том числе в мокроте лишь в 26 (27,7%) случаев, и у 26 больных из другого биологического материала (экссудат, моча, кал, ликвор, отделяемое из свища, биопсийный и операционный материал). Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) выполнено у 29 больных. Результаты показали, что в 7 (24,1%) случаях культура была чувствительна ко всем ПТП, в (31,1%) определена полирезистентность и у 13 (44,8%) пациентов выявлена множественная лекарственная устойчивость. Исследование на обнаружение ДНК МБТ методом ПЦР в различном биологическом материале было проведено 56 больным. В 38 (67,8%) случаях получен положительный результат, что стало дополнительным критерием в пользу туберкулезной этиологии процесса. Проба Манту была проведена 38 больным, в 78,9% случаев (у 30 пациентов) случаях она оказалась отрицательной. Клинические формы туберкулеза органов дыхания представлены в таблице 1. У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания наиболее частой (60,7%) формой туберкулеза органов дыхания был осложненный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

При рентгенографии органов грудной клетки у 68,1% больных выявляли поражения корня (за счет внутригрудной лимфоаденопатии); у 29,7% — диссеминацию по интерстициальному типу; у 23,4% — очаговую диссеминацию; весьма редко (только у 7,5% больных) обнаруживали признаки распада легочной ткани.

С лечебно-диагностической целью 77 пациентам (81,9%) выполнены различные хирургические вмешательства. При отсутствии бактериовыделения, для гистологической этиологической верификации патологического процесса, у части больных были применены малоинвазивные методики: диагностическая лапароскопия (n=15), лечебная лапаротомия (n=22), медиастиноскопия с биопсией внутригрудного лимфатического узла (n=4), видеоторакоскопия с биопсией плевры (n=5), открытая биопсия плевры (n=4), иссечение периферического лимфатического узла (n=17), микродренирование полости перикарда (n=6), дренирование плевральной полости (n=2), эвисцерация глаза (n=1); орхэктомия (n=1). При исследовании полученного диагностического материала морфологические маркеры туберкулезного воспаления выявлены в 56 (59,6%) случаев.

Анализ частоты обнаружения внелегочных локализаций туберкулезного процесса показал, что наиболее часто выявляли поражения органов брюшной полости (53,3%) и периферических лимфатических узлов (27,7%) (Таб. 2). У 25 пациентов (26,6%) диагностировано поражение трех и более систем.

Исследование показателей иммунного статуса было проведено у 87,2% (n=82) пациентов. В зависимости от выраженности снижения количества CD4+лимфоцитов на момент госпитализации пациенты были разделены на 3 группы: 1 группу составили 45 пациентов (54,9%), у которых количество CD4+лимфоцитов было 200 клеток/мкл. Лишь у 4 больных 3 группы число CD4+лимфоцитов было > 350 клеток/мкл. На момент развития туберкулеза антиретровирусную терапию (АРВТ) получало только 5 (5,3%) пациентов, причем продолжительность лечения была менее 6 месяцев. Еще 6 пациентам АРВТ была ранее предложена, но больные отказались от ее приема по различным причинам. Среди больных 1 группы существенно чаще был диагностирован туберкулезный менигоэнцефалит (17,8%) и туберкулез с поражением более двух локализаций (33,3%), а также его сочетание с другими вторичными заболеваниями (64,4%) (p 200 (n=20) Острое начало заболевания 14 (31,1) 5 (29,4) 5 (25,0) Поражение туберкулезом более 2-х систем 15 (33,3) 2 (11,7) 3 (15,0) Наличие туберкулезного менингоэнцефалита 8 (17,8) 0 1 (5,0) Наличие других вторичных заболеваний:
Орофарингиальный кандидоз
Висцеральный кандидоз
ЦМВ-инфекция
Пневмоцистная пневмония
Церебральный токсоплазмоз
туберкулеза 29 (64,4)
13 (28,9)
12 (26,7)
7 (15,6)
1 (2,2)
1 (2,2)
7 (15,6) 6 (35,3)
3 (17,6)
3 (17,6)
0
0
0
0 6 (30,0)
4 (20,0)
1 (5,0)
1 (5,0)
0
1 (5,0)
1 (5,0) Обнаружение МБТ:
в том числе из мокроты 27 (60)
16 (35,5) 9 (52,9)
6 (35,2) 12 (60)
3 (15,0) Лейкоцитоз 17 (37,7) 3 (17,6) 4 (20) Лимфопения 26 (57,7) 5 (29,4) 7 (35,0) Летальность:
От генерализованного туберкулеза
От туберкулеза и висцерального кандидоза
От туберкулеза и ЦМВ-инфекции
От туберкулеза и пневмоцистной пневмонии 18 (40,0)
5 (27,7)*
9 (50,0)*
3 (16,7)*
1 (5,6)* 2 (11,7)
1 (50,0)*
1 (50,0)*
0
0 2 (10,0)

0
0
0

Примечание: данные представлены как число больных (в скобках — процент)
* процентное соотношение исчислялось от абсолютного показателя внутри группы.

1. Зимина Вера Николаевна — докторант ЦНИИ туберкулеза РАМН, к.м.н., 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2; e-mail: vera-zim@yandex.ru.

2. Кравченко Алексей Викторович — ведущий научный сотрудник СНИЛ ЭП СПИД ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, д.м.н., профессор, 105275, Москва, ул. Соколиной горы, д.15, корп.2; тел. (495)- e-mail: kravtchenko@hivrussia.net.

3. Батыров Фарит Ахатович — главный врач ТКБ № 7 г. Москвы, д.м.н., профессор, 107014 г.Москва ул. Барболина, д.3; тел. (499)- e-mail: tkb7@mosgorzdrav.ru.

4. Васильева Ирина Анатольевна — зав. отделом фтизиатрии ЦНИИ туберкулеза РАМН, д.м.н. 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2; e-mail: vasil39@list.ru.

5. Тощевиков Михаил Васильевич — заведующий отделением торакальной хирургии ТКБ № 7 г. Москвы, 107014 г.Москва ул. Барболина, д.3; тел. (499)-

6. Мальцев Роман Владимирович — заведующий хирургическим отделением ТКБ № 7 г. Москвы, 107014 г. Москва ул. Барболина, д.3; тел. (499)-

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Самитова Э. Р., Токмалаев А. К., Ермак Т. Н., Груздев Б. М.

Описан случай сочетания пневмоцистнои пневмонии с диссеминированным туберкулёзом лёгких у ВИЧ-инфецированного больного в стадии СПИДа.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Самитова Э. Р., Токмалаев А. К., Ермак Т. Н., Груздев Б. М.

THE CASE OF PNEUMOCYSTIC PNEUMONIA ASSOCIATED WITH DISSEMINATED TUBERCULOSIS OF LUNGS IN VIH-PATIENT

Described the case of pneumocystic pneumonia associated with disseminated tuberculosis of lungs in AIDS-patient

СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ С ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ У БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Э.Р. Самитова, А.К. Токмалаев

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российский университет дружбы народов Ул. Михлухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия

Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом М3 СР РФ 8-я ул. Соколиной горы, 15, корп. 2, 105275 Москва, Россия

Московский городской ЦПБ СПИД, ИКБ №2 8-я ул. Соколиной горы, 15, 105275 Москва, Россия

Описан случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулёзом лёгких у ВИЧ-инфецированного больного в стадии СПИДа.

Часто наблюдается сочетанное течение нескольких оппортунистических заболеваний, таких как туберкулёз и пневмоцистная пневмония и т.д. В последнее время участились случаи, когда клиническая картина пневмоцистной пневмонии скрывает туберкулёзный процесс в лёгких, что затрудняет диагностику обоих заболеваний, тем более что лабораторное подтверждение оппортунистических инфекций при СПИДе затруднено из-за неэффективности серологических методов.

Рассмотрим случай из клинической практики, который мы наблюдали в отделении для больных ВИЧ-инфекцией ИКБ №2 г. Москвы.

Больной Б., 49 лет, москвич. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в 1986 году, но на диспансерном учете он не состоял и, соответственно, противоретровирусную терапию не получал. Ухудшение самочувствия отмечает с 10.02.2005 г., когда повысилась температура тела, появилась одышка при физической нагрузке, недомогание, слабость. Лечился самостоятельно ампициллином в/м в течение 7 дней, эу-филлином, цитрамоном, без эффекта — самочувствие ухудшалось, в течение последних 5 дней появилась одышка и в покое.

При осмотре отмечены бледные кожные покровы, акроцианоз; кахексия. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 140/90 мм.рт.ст., пульс — 82 удара в минуту, ритмичный. В легких жесткое дыхание, с двух сторон выслушиваются сухие хрипы. Частота дыханий 28-30 в минуту, ДН — 1-П ст.

На рентгенограмме органов грудной клетки — картина двусторонней интерстициальной пневмонии.

В отделении была заподозрена пневмоцистная пневмония у больного ВИЧ-инфекцией на основании: постепенного нарастания одышки и дыхательной недостаточности (в течение месяца), двухсторонние интерстициальные изменения в лёгких, значительное повышение СОЭ (46 мм/л) в общем анализе крови и снижение показателей кислорода в анализе крови на КЩС до 31,7 (норма 75,0-100,0). Затем ех ^щуапиЬив было начато лечение пневмоцистной пневмонии бисептолом 480 в/в в дозе 120мг/кг в сутки в течение 21 дня, преднизолоном 0,08г в сутки в течение 5 дней, затем 0,04г в сутки в течение 5 дней, затем 0,02г в сутки до конца лечения.

В первые дни лечения болезни состояние больного ухудшалось, что обычно свойственно течению пневмоцистной пневмонии на фоне лечения. Частота дыхания в покое составляла до 36 в минуту, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке, подъемы температуры тела до 38°С, сухой кашель и слабость. Только на 6-й день лечения бисептолом появилась положительная динамика: частота дыхания в покое уменьшилась до 24 в минуту, а на 8-й день лечения одышки в состоянии покоя не наблюдалось. Температура снизилась до субфебрильных цифр, в легких сохранялись рассеянные сухие хрипы и крепитация в нижних отделах.

Однако при контрольном рентгенографическом исследовании органов грудной клетки (17.03.2005г.) — выявились массивные фокусы инфильтрации с обеих сторон на фоне выраженной деформации легочного рисунка, что заставило произвести диагностическую бронхоскопию (21.03.2005г.), при которой был выявлен атрофический бронхит, а в бронхоальвеолярном биоптате методом ПЦР обнаружены — микобактерии туберкулёза

Показатели иммунного статуса резко снижены: СД4-лимфоциты —

0,073х109/л(4%) при норме 0,7-1,5x10%, а соотношение СД4- и СД8-клеток — 0,05 (норма>1,0). Концентрация РНК ВИЧ в крови высокая — 220.000 копий в мл.

В связи с выраженными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции в стадии СПИД, низким иммунным статусом и большой концентрацией РНК ВИЧ в крови больному назначена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ): сто-крин,ретровир, видекс.

Учитывая продолжающуюся лихорадку на 23-й день лечения, обнаружение микобактерий туберкулёза в бронхоальвеолярном биоптате, инфильтративные изменения в лёгких на рентгенограмме, больной был консультирован фтизиатром (25.03.2005 г.). Заключение: диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. В этот же день больной был переведен в 3-ю туберкулезную больницу

с диагнозом: ВИЧ-инфекция стадия 4В (СПИД) — диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, реконвалесцент пневмоцистной пневмонии, себорейный дерматит, кахексия, в состоянии средней тяжести, с жалобами на слабость, потливость, кашель со скудно отделяемой мокротой. Одышка не беспокоила. Слизистая ротоглотки чистая, в легких дыхание жесткое, в нижних отделах с двух сторон выслушивались крепитирующие хрипы. Выраженная кахексия. Назначена противотуберкулёзная терапия, продолжает принимать ВААРТ и профилактику рецидива пневмоцистной пневмонии — бисептол 480 по 2 таблетки три раза в неделю.

Таким образом, нами представлен больной с длительным течением ВИЧ-инфекции (около 20 лет), у которого проявлением перехода в стадию СПИДа была лёгочная симптоматика с явлениями выраженной дыхательной недостаточности, что заставило больного впервые обратиться к врачам. В больнице была своевременно заподозрена пневмоцистная пневмония и начато её лечение, что привело к клиническому улучшению. Однако после исчезновения интерстициальных изменений на рентгенограмме лёгких выявились инфильтративные изменения, позволившие предположить второе оппортунистическое заболевание — туберкулёз лёгких, что было впоследствии подтверждено. В отделении также было начато лечение ВИЧ-инфекции препаратами BÁAPT.

Приведённый случай демонстрирует трудности клинической диагностики оппортунистических заболеваний, особенно при их сочетанном течении. Если бы больной находился под регулярным наблюдением врачей, то была бы своевременно назначена противоретровирусная терапия, и, возможно, описанные заболевания у него бы не развились.

1. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., и др. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. — М., Гэотар Медицина, 2000. — С. 489.

2. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. — М., ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. — С. 91.

3. Ермак Т.Н., Ревкова Т.М., Скворцов П.А. Клиническая диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — №4. — С. 52-54.

THE CASE OF PNEUMOCYSTIC PNEUMONIA ASSOCIATED WITH DISSEMINATED TUBERCULOSIS OF LUNGS IN VIH-PATIENT

E.R. Samitova, A.K. Tokmalaev

Department of infectious diseases Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya st, 8, 117198 Moscow, Russia

Russian Federal AIDS Centre 8-ja UL Sokalinoy Gory, 15, 2, 105275 Moscow, Russia

Moscow AIDS Centre 8-ja Ul. Sokalinoy Gory, 15, 105275 Moscow, Russia

Described the case of pneumocystic pneumonia associated with disseminated tuberculosis of lungs in AIDS-patient.

Диссеминация в легких у данного контингента больных свидетельствует, как правило, о генерализации туберкулезной инфекции, которая возникает на фоне глубокой иммуносупрессии и снижении количества CD4-лимфоцитов до 200 клеток/мкл и ниже. Одновременно с поражением легких у таких пациентов развиваются и внелегочные формы туберкулеза: экссудативный плеврит, выпотной перикардит, туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, мозговых оболочек, вещества мозга и др.

Проявления заболевания со стороны респираторной системы существенно не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных лиц, основные особенности касаются интоксикационного синдрома. Температура тела у ВИЧ-инфицированных больных часто достигает высоких цифр –38-39 0 С, длительно удерживается, не реагирует на антибиотики широкого спектра действия, снижается на непродолжительное время после приема НПВС (аспирин, парацетамол). Нередко именно фебрильная температура, которая тянется неделями и даже месяцами и может сочетаться с кишечными расстройствами, потерей веса, несильным кашлем, заставляет больного обратиться за медицинской помощью. При этом до определенного периода изменений в легких может не быть, и только при внимательном изучении рентгенограммы удается заметить усиление легочного рисунка и/или увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Выявление синдрома диссеминации иногда расценивается врачами как пневмония, и пациентам в течение нескольких недель проводят лечение антибиотиками без существенной положительной клинико-рентгенологической динамики. Особенностью температуры у лиц с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ является ее упорное сохранение на высоких цифрах даже на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии. При успешном лечении туберкулеза нормализация температуры происходит постепенно, снижаясь вначале на десятые доли градуса.

Как и у ВИЧ-негативных больных, одышка не является характерным признаком диссеминированного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц. Этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза с атипичными пневмониями, которые развиваются на последних стадиях ВИЧ-инфекции и также могут проявляться синдромом диссеминации. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности свидетельствует против туберкулезной этиологии процесса, однако при этом следует исключить другие причины ее возникновения (тяжелая анемия, сердечная недостаточность, пневмо- и гидроторакс), а также сочетание туберкулеза с атипичной (пневмоцистной) пневмонией.

Данные объективного обследования бронхо-легочной системы не отличаются от результатов ВИЧ-негативных больных. Со стороны других органов часто выявляются периферическая лимфаденопатия, кандидозное поражение полости рта, гепатоспленомегалия, пастозность или отеки нижних конечностей. Иногда наблюдается желтуха, обусловленная сопутствующими гепатитами, токсическим действием лекарственных препаратов, туберкулезным поражением печени.

При лабораторном исследовании почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживается лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ. КУБ в мокроте выявляются редко.

Под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия изменения в легких остаются стабильными или же наблюдается прогрессирование процесса, которое может происходить быстрее, чем у ВИЧ-негативных лиц. Также более быстро наступает и рассасывание очагов в легких на фоне противотуберкулезного лечения.

Диссеминированный туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных лиц необходимо отличать от атипичных пневмоний. Атипичные пневмонии составляютособую группу заболеваний, этиологическим фактором которых являются возбудители разнообразных оппортунистических инфекций (грибковых, вирусных, паразитарных).Чаще всего эти инфекции развиваются в организме ВИЧ-инфицированных людей, у которых количество CD4-лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже. Для выяснения этиологии пневмонии используют серологические, иммунологические, вирусологические и бактериологические методы исследований, для проведения которых необходимы специальные лаборатории. При всем разнообразии возбудителей атипичные пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют несколько сходных признаков, отличающих их от туберкулеза легких. Атипичные пневмонии протекают с поражением интерстициального пространства легких, поэтому сопровождаются развитием тяжелой дыхательной недостаточности.

Наиболее часто встречается пневмоцистная пневмония. Клинически она проявляется заметным диффузным цианозом, акроцианозом, одышкой, возникающей при незначительной физической нагрузке, разговоре, и даже в покое. Кашель при пневмоцистной пневмонии часто непродуктивный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, которая иногда напоминает нежную пену (пенистая мокрота). МБТ в мокроте всеми методами не находят. Рентгенологически определяются двусторонние интерстициальные изменения, множественные очаговые тени и/или мелкие инфильтраты с преимущественной локализацией в прикорневых отделах. В отличие от туберкулеза, для пневмоцистной пневмонии не характерно поражение верхушек легких. Уточнить диагноз помогает определение сатурации кислорода. Сатурация отражает уровень насыщения артериальной крови кислородом и определяется методом пульсоксиметрии – неинвазивного измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO₂). Норма насыщения крови кислородом для здорового человека: SpО₂ – 95-99 %. В отличие от туберкулеза, при пневмоцистной пневмонии показатель сатурации кислорода снижается ниже 90 %, наиболее часто диагностический интервал составляет 85-75 %, снижаясь в тяжелых случаях до 75-55 % и ниже. Лечение атипичных пневмоний длительное, с применением лекарственных препаратов, воздействующих на наиболее частых возбудителей атипичных пневмоний, которыми являются пневмоцисты, токсоплазмы, гистоплазмы и др.

Дата добавления: 2015-04-10 ; просмотров: 784 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Минский клинический центр фтизиопульмонологии

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с распространенным и прогрессирующим туберкулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.

Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных МВТ.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

1. первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;
2. одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
3. развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, который реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении наркотиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи).

Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концентрации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная жидкость.

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД- индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши).

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А, резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение функциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессирование туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной.

Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, мезентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозге с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы.

Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактериемии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из:

• изучения жалоб и анамнеза пациента;
• объективного обследования;
• анализов крови и мочи;
• рентгенографии органов грудной клетки;
• трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по¬сева на питательные среды;
• оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
• ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии
вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число больных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются МБТ.

Однако необходимо учитывать, что в этот период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в периферической крови является важнейшим диагностическим тестом.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.

При патологоанатомическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пониения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с
2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и антигенов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии и анергии к туберкулину больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции.

При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотерапия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

• больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;
• больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают в конце интенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;
• больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин — синтетический аналог рифампицина.

Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, поэтому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид — препарат из группы гинк, не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно-устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18—22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.