Дифференциальная диагностика туберкулеза позвоночника

Дифференциальная диагностика остеохондроза позвоночника и туберкулезного спондилита (Г. И. Аверин, Г. Ф. Морозов, г. Тюмень)

Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита нередко является нелегкой задачей. Это объясняется многообразием клинических симптомов этого заболевания и сходством их с признаками многих других нетуберкулезных поражений позвоночника.

Проведенный нами анализ причин ошибочных диагнозов показал, что их источниками чаще всего бывает недостаточное знакомство врачей общего профиля с клинической картиной начальных форм туберкулеза позвоночника. При этом ошибки диагностики при спондилитах у взрослых встречаются чаще, чем при заболеваниях детей. Одной из причин ошибочного диагноза у взрослых является частое отсутствие у них такого наиболее выраженного признака туберкулезного спондилита, как деформация позвоночника. Что касается характера болей при спондилите у взрослых, то они весьма схожи с неврологическими или корешковыми болями при других заболеваниях, в частности, при остеохондрозе позвоночника.

Многие авторы, занимающиеся изучением остеохондроза, отмечают что начальными признаками этого заболевания являются незначительные боли в области пораженного отдела позвоночника, явления так называемой "утомляемости" без каких-либо проявлений корешковой симптоматики. У многих из них эти явления остаются очень долго, не переходя в следующую стадию (появление корешковых симптомов), однако постоянно продолжают напоминать больным о каком-то "дискомфорте" или как говорят английские авторы, "нестабильности" в определенных позвоночных сегментах.

Осмотр больных как остехондрозом, так и туберкулезным спондилитом порой не выявляет выстояния остистых отростков, тем более не отмечается видимых на глаз деформаций. Вместе с тем у ряда больных можно четко отметить тенденцию к образованию плоской спины. Локальные боли и боли при нагрузке по оси характерны для всех больных.

В процессе дифференциальной диагностики больных с заболеваниями позвоночника ведущим является рентгенотомографическое обследование. Рентгенологическая картина остеохондроза и туберкулеза настолько характерна, что только лишь полное незнание этих заболеваний может привести к печальным ошибкам. Недоразумения возможны в связи с тем, что и при туберкулезе и остеохондрозе имеется один и тот же важный рентгенологический симптом - сужение межпозвонковой щели. А коренное различие состоит в измерениях замыкательной пластинки выше и ниже лежащих позвонков. Туберкулезному процессу соответствует разрушение замыкательной пластинки. Рентгенологически это проявляется смазанностью ее рисунка, нечеткостью контуров. Остеохондрозу же, как дегенеративному процессу, соответствуют склеротические изменения, сопровождающиеся рентгенологически резким уплотнением замыкательной пластинки.

За туберкулез позвоночника иногда принимают хрящевые грыжи Шморля рентгенологическая картина может иметь некоторое сходство с изменениями при спондилите, особенно при образовании хрящевых узлов в двух соседних позвонках. Последние выражаются в виде хорошо отграниченных небольших дефектов на верхних или нижних площадках тел позвонков. Но и в этих случаях никаких воспалительных и деструктивных изменений в телах позвонков нет.

К сожалению, многие больные с заболеваниями позвоночника на целенаправленное рентгенологическое исследование назначаются очень поздно. До этого они долгое время находятся под наблюдением невропатологов и общих хирургов, у которых лечатся по поводу "неврита", "радикулита", "ишиалгии", "миалгии" и других заболеваний.

Особенно часто встречаются случаи поздней диагностики туберкулезного спондилита у лиц пожилого возраста. Поздняя диагностика туберкулезного спондилита ведет к несвоевременной госпитализации больных и соответственно увеличивает число запущенных и осложненных форм заболевания.

С целью выяснения причин поздней диагностики туберкулезного спондилита у лиц старше 50 лет нами изучены данные клинического и рентгенологического исследования 148 больных, направленных на лечение в Заводоуковский противотуберкулезный санаторий. Среди них - 46 мужчин и 102 женщины. В возрасте 50 - 55 лет было 77 больных, 56 - 60 лет - 31, 61 - 65 лет - 24, 66 - 70 лет - 11 и старше 70 лет - 5 больных.

Диагноз туберкулезного спондилита до 1 года с момента заболевания поставлен только у 51 больного (34,4%), а у 97 - (65,6%) - свыше 1 года, в том числе свыше 3 лет - у 38 больных (26,0%).

По локализации поражения первое место занимают нижне-грудные и поясничные позвонки (79,0%) у большинства отмечалось поражение двух позвонков - 77,6%, поражение четырех и более позвонков - у 15,4%.

Большинство больных туберкулезным спондилитом поступили в санаторий не в начале болезни, а в стадии разгара заболевания, с ясно выраженными симптомами болезни. Более половины пожилых больных туберкулезным спондилитом поступили в санаторий при наличии осложнений. 97 больных (65,5%) имели натечные абсцессы, 18 (12,1%) - свищи и 73 (52,7%) - парезы и параличи.

Чаще всего туберкулезный спондилит диагностировался вначале как синдромы остеохондроза позвоночника - у 92 больных (16,1%). Анализ причин поздней и неправильной диагностики показал, что почти 75% диагностических ошибок зависит от недостаточного знакомства врачей поликлинической сети (хирургов, невропатологов) с основами диагностики заболеваний позвоночника, а также недостаточного клинико-лабораторного обследования этих больных и особенно обследования рентгенологического, а порой неправильной интерпретации рентгенограмм. В заблуждение врача нередко приводят недоброкачественные спондилограммы (неструктурные и неприцельные снимки).

Следует заметить, что причиной позднего распознавания спондилита у пожилых и стариков продолжает оставаться укоренившееся у многих врачей представление о туберкулезе, как о болезни более молодого возраста.

Особую трудность для дифференциальной диагностики представляет развитие туберкулезного спондилита на фоне уже имеющегося остеохондроза, который мы отмечаем почти у половины изучаемых нами больных старше 50 лет. Туберкулезный спондилит у лиц пожилого возраста нередко выявляется как моновертебральное поражение. Решающее значение для подтверждения диагноза имеет боковая томография позвоночника и пункционная биопсия.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Джайшева К.Т., Нсанова Б.К., Сулейменова У., Сахипова К.К., Умралиева А.М.

Автор в статье поднимает вопросы несвоевременного выявления туберкулезного спондилита, который чрезвычайно опасен серьезными необратимыми процессами, приводящими к инвалидизации больных, ухудшению качества жизни. Лечение этой категории больных преимущественно хирургическое и поэтому высокозатратное. Обращает внимание на то, что туберкулезный спондилит может быть выявлен как без легочного туберкулезного процесса, так и среди лиц, у которых в анамнезе имеются данные о когдалибо перенесенном специфическом процессе.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Джайшева К.Т., Нсанова Б.К., Сулейменова У., Сахипова К.К., Умралиева А.М.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

Диагностика туберкулезных спондилитов у больных с заболеваниями позвоночника

Джайшева К.Т., Нсанова Б.К., Сулейменова У., Сахипова К.К., Умралиева А.М., Дмитриенко В.В., Юсупова Ж.К. ЗКГМУ им.М.Оспанова, КДП №4, КДП № 2, ОПТД, ОНД г.Актобе, ЦРБ г.Кандыгаш

Исследование распространенности поражения туберкулезом различных отделов позвоночника среди больных, находившихся на стационарном лечении во внелегочном отделении противотуберкулезного диспансера гАктобе.

Материалы и методы

Для анализа были взяты истории болезни больных, находившихся на лечении во внелегочном отделении Актюбинского областного противотуберкулезного диспансера за период 2007-2010 гг.

Результаты и обсуждение

По Актюбинской области за период с 2007 по 2010 гг с туберкулезным спондилитом было выявлено 82 больных, из них туберкулезный спондилит был впервые диагностирован 39 (47,6 %) больных. Возрастной состав больных варьировал от 8 лет до 74 лет. Детей было 1 (1,2 %), подростков (14-17 лет) - 3 (3,8 %).

Женщины составили - 31 (37,8%), мужчины - 51 (62,2 %) человек. По возрастному составу они были они распределены следующим образом, как показано на таблице №1.

Из данных таблицы №1 видно, что больший удельный вес имели больные в возрасте 30-39 лет -32,9 %, 18-29 лет - 23,2 % и 40-49 лет - 17,1% лица зрелого и пожилого возраста составили по 10,9 % в возрасте 50-59, 60 лет и старше.

Наблюдались у специалистов 64 (78,0 %), не наблюдались и не обращались за медицинской помощью 18 (22,0 %) больных проиллюстрировано на таблице №2.

Автор в статье поднимает вопросы несвоевременного выявления туберкулезного спондилита, который чрезвычайно опасен серьезными необратимыми процессами, приводящими к инвалидизации больных, ухудшению качества жизни. Лечение этой категории больных преимущественно хирургическое и поэтому высокозатратное. Обращает внимание на то, что туберкулезный спондилит может быть выявлен как без легочного туберкулезного процесса, так и среди лиц, у которых в анамнезе имеются данные о когда-либо перенесенном специфическом процессе.

Омыртка ауруларымен ауыратын наукастар арасынан туберкулездi спондиллит/'ц аныктау. Джайшева К. Т., Нсанова Б.К., Сулейменова У. Сахипова К.К., Дмитриенко В.В., Юсупова Ж.К. М.Оспанов атындагы БК,ММУ, КДП №4, КДП № 2, ОНД Актобе к., ОАА. Кандыгаш к. Автор макаласында туберкулезд спондилит ауруын дер кез нде б л нбеу наукасты мугедеткке апаруына, вмiр сапасын нашарла-туына, кайтымсыз взгерстер тудырыуна назар аударады. Бул санаттагы наукастар емдеу квб/'несе хирургиялык, ягни, квп каржы жумсалганын талап етед. Сонымен катар, туберкулезд спондиллит вкпе туберкулез мен косарлануына жэне де бурын специфиялык Yдiрiспен ауырган адамдарда кездесуне де квз жетк/'зед/'.

Таблица №1. Возрастной состав больных туберкулезным спондил-литлом.

Возраст больных Годы Всего

2007 2008 2009 2010

абс % абс % абс % абс % абс %

8 лет 1 5,9 1 1,2

14-17 лет - - 1 3,8 1 4,5 1 5,9 3 3,8

18-29 лет 5 29,4 3 11,5 7 31,8 4 23,4 19 23,2

30-39 лет 4 23,5 11 42,3 4 18,2 8 47,1 27 32,9

40-49 лет 2 11,8 6 23,1 4 18,2 2 11,8 14 17,1

50-59 лет 3 17,6 3 11,5 2 9,1 1 5,9 9 10,9

60 лет и > 2 11,8 2 7,8 4 18,2 1 5,9 9 10,9

Итого: 17 100 26 100 22 100 17 100 82 100

Как видно из данных таблицы №2, наибольшее количество пациентов наблюдались и состояли на учете у невропатолога с диагнозом остеохондроза какого-либо отдела позвоночника 42,7 %, не наблюдались ни у кого-либо - 20,8 %, в основном жители села, у терапевта - 11,0 %, у врача общей практики и специалистов хирургического профиля по 8,5 % больных. Также наблюдались у врача в пенитенциарной системе 8,5 % больных.

Диагноз туберкулезного спондилита устанавливается на основании клинических данных, которые характеризуются постепенным началом почти у 92,1 %, нарастанием ригидности мышц спины у 82,3 %, корешковых болей у 76,9 % больных. Изменение конфигурации спины наблюдались у 56,4 %, деформация позвоночника в виде образования кифоза у 3, 3 %, натечного абсцесса у 52,7 % и спинномозговых расстройств у 28,9 % больных. Отмечается увеличение удельного веса осложненных форм туберкулезного спондилита у 52 (63,4 %) пациентов. Из них абсцессы диагностированы у 29 (55,7 %), свищи у 8 (15,4 %), парапарезы и параличи отмечены у 9 (17,3 %), нарушение функции тазовых органов у 6 (11,6 %) больных.

Туберкулез с лабораторно подтвержденной множествен-

Вестник хирургии Казахстана №1, 2012

Таблица №2. Наблюдение больных туберкулезным спондилитом

данными: сужением межпозвонковой щели, туберкулезным оститом в теле позвонка, натечными абсцессами и разрушением тел позвонков, но, к сожаленью, лицам, наблюдавшимися у специалистов. Отмечено несвоевременное рентгенологическое исследование позвоночника, так у 22, 7 % больным рентгенологическое исследование было назначено только после неоднократной неэффективной терапии, в основном, по поводу остеохондроза какого-либо отдела позвоночника. С внедрением новых лучевых методов (КТ, МРТ) диагностики возможности своевременной диагностики туберкулезного спондилита увеличились, у 53,7 % больных, диагноз туберкулезного спондилита был подтвержден и они были направлены к фтизиоостеологу.

2007 2008 2009 2010

абс % абс % абс % абс % абс %

терапевт 3 17,6 2 7,7 2 9,1 2 11,7 9 11,0

невропат. 7 41,4 11 42,3 10 45,5 7 41,4 35 42,7

ВОП 2 11,7 2 7,7 1 4,5 2 11,7 7 8,5

хирург 1 5,9 2 7,7 2 9,1 2 11,7 7 8,5

Не на -блюд. 2 11,7 7 26,9 5 22,7 3 17,6 17 20,8

Наблюд. в пенитенц. системе 2 11,7 2 7,7 2 9,1 1 5,9 7 8,5

Итого: 17 100 26 100 22 100 17 100 82 100

Таблица №3. Выявление туберкулезного спондилита в зависимости от легочного процесса

2007 2008 2009 2010

абс % абс % абс % абс % абс %

Впервые без легочного туберкулеза 7 41,2 13 50,0 11 50,0 8 47,1 39 47,6

Вместе с легочным туберкулезом 5 29,4 4 15,4 4 18,2 3 17,6 16 19,5

Легочный процесс предшествовал туберкулезному спондиллиту 3 17,6 5 19,2 4 18,2 4 23,5 16 19,5

Туберкулезный спондилит предшествовал легочному процессу 2 11,8 4 15,4 3 13,6 2 11,8 11 13,4

Итого: 17 100 26 100 22 100 17 100 82 100

- важность своевременной диагностики туберкулезных спондилитов обоснована тем, что туберкулез, выявленный своевременно, излечим клинически, и не заканчивается присвоением больным группы инвалидности;

- у врачей общей лечебной сети должна быть настороженность к туберкулезу при диагностике заболеваний позвоночника;

- ввести регулярные плановые семинары, лекции с врачами общей лечебной себти по диагностике внеле-гочных форм туберкулеза, в том числе и туберкулеза позвоночника.

ной лекарственной устойчивостью с микробиологически доказанным фактом устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам первого ряда был выявлен у 8 (53,3 %)пациентов. Выявлени туберкулезного спондилита в зависимости от легочного процесса указаны в таблице №3. У 16 (19,5 %) больных помимо туберкулезного спондилита выявлен сопутствующий туберкулез органов дыхания, как показано на таблице №3

Из них у 6 (37,5 %) выявлена инфильтративная форма, у 4 (25 %) - очаговая форма туберкулеза легких, у 3 (18,7 %)-экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, у 2 (12,5 %) - диссеминированный туберкулез легких и 1 у одного больного фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Клинический диагноз подтверждается рентгенологическими

1. Аманжолова Л.К., Мукушев Н.Р., Дуйсенова Р.Б. с соавт. Эпидемиологическая и клинико-рентгенологическая характеристика внелегочной локалитзации туберкулеза в г. Алматы.// Фтизио-пульмонология. - 2006. - № 1 (9). - С. 9-10.

2.Агзамов Н.А, Дильмагамбетов Д.С., Калмаков Н.К. с соавт. Состояние внелегочной службы туберкулеза в Актюбинской области в 2007-2009 гг. и перспективы ее развития // Фтизиопульмоноло-гия. - 2010. - № 1(16). - С.9-12.

3. Брунова А.В., Эргешов А.Н. //Пробл.туб. - 2002. -№4. - С.13-15.

4. Иванов В.М., Кучинский К.В., Кутулуцкая Т.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза позвоночника.//Фтизиопульмонология.-2010.- №1(16). - С.36-38.

5. Туткышбаев С.О., Аманжолова Л.К, Мауленов Ж.О. и др. Современное выявление и диагностика костно-суставного туберкулеза и туберкулеза периферических лимфатических узлов в сети ПМСП: Методические рекомендации. - Астана, 2008. - 16 С.

Применение Кортексина в лечении дисциркуляторной энцефалопатии

Омирзак И. Ж., Сатыбекова Ж. А. ГП №4, ГБ №2, г. Тараз

Хотя в жалобах больные с ДЭП предпочитают акцентировать внимание на таких субъективных проявлениях, как головная боль, головокружение, шум в ушах, быстрая утомляемость, ядром клинической картины ДЭП является нарастающее ограничение нейропсихологических и двигательных функций, зависящее от разобщения между лобной корой и подкорково-стволовыми структурами. Когнитивный дефицит

при ДЭП проявляется замедленностью психической деятельности, ослаблением внимания, снижением речевой активности. Нарушение памяти, бывает умеренным и носит вторичный характер. Характерно сочетание когнитивного дефицита с аффективными изменениями (депрессий, апатией, абулией, тревожностью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, расторможенностью и т.д.). Итогом прогрессирование нейропсихологических нарушений при ДЭП является развитие сосудистой деменции. Двигательный дефект полиморфен, он включает нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, пирамидные, экстрапирамидные, псевдобульбарные, мозжечковые расстройства. Важнейший фактор развития ДЭП - затруднение венозного оттока. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий и артериальная гипертензия, снижая амплитуду пульсации артерий, способствует венозному застою

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Цыбульская Юлия Александровна. Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника : диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.13 / Цыбульская Юлия Александровна;[Место защиты: Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова - ГОУВПО].- Москва, 2016.- 176 с.

Содержание к диссертации

Глава 1. Современное представление о проблеме, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении туберкулеза позвоночника (обзор литературы) 14

1. Эпидемиология туберкулеза позвоночника 14

2. Этиология и патогенез туберкулезного спондилита 15

3. Особенности лучевой диагностики туберкулеза позвоночника 21

4. Паравертебральные абсцессы, как осложнения при туберкулезном поражении позвоночника 28

5. Этиология возникновения клинических проявлений при туберкулезном спондилите 33

6. Изменение общего анализа крови при туберкулезном спондилите .36

7. Дифференциальная диагностика туберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника 40

8. Методы лечения больных туберкулезом позвоночника 43

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 49

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 49

2.2. Методика настоящего исследования 55

2.3. Методика статистического анализа 60

Глава 3. Лучевая и лабораторная диагностика туберкулезного спондилита 62

3.1 Семиотика туберкулеза позвоночника при рентгеновских методах обследования 63

3.1.1 Признаки туберкулеза позвоночника при стандартной рентгенографии 66

3.1.2 Признаки туберкулеза позвоночника при компьютерной томографии 73

3.1.3 Признаки туберкулеза позвоночника при многосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтезе) 82

3.2 Роль рентгеновских методов в дифференциальной диагностике туберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника 96

3.3.1 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника при стандартной рентгенографии 96

3.3.2 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника при компьютерной томографии 103

3.3.3 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника при многосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтезе) 108

3.3 Ультразвуковые признаки паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника 117

3.4 Диагностическая значимость различных методов лучевой диагностики в выявлении туберкулезного поражения позвоночника 123

3.5 Количественная лабораторная диагностика туберкулеза и остеомиелита позвоночника 128 Заключение 135

Практические рекомендации 158

Список сокращений 159

Паравертебральные абсцессы, как осложнения при туберкулезном поражении позвоночника

Туберкулезное воспаление развивается в телах позвонков. Начальные очаги возникают в краевых отделах тел позвонков вблизи межпозвонковых дисков. Считается, что туберкулезный процесс в костных структурах развивается из первичного железистого комплекса, поскольку в лимфатических узлах, несмотря на идентичность изменений в них и легочном очаге, процесс задерживается на более продолжительное время [8].

В костной системе (в том числе и позвоночнике) начало местного патологического процесса выражается в том, что вокруг возбудителя начинается реактивный воспалительный процесс и развивается инфекционная гранулема. С прогрессированием воспаления появляются участки некроза. Выдающиеся советские рентгенологи (Дьяченко В.А. и Рейнберг С.А.) указывают на то, что данная экссудативно-некротическая реакция сопровождается повышением внутриочагового давления и приводит к активации и пролиферации бласт-клеток эндоста. В результате в эндосте увеличивается количество кровеносных капилляров, появляются остеокласты, резорбирующие костное вещество трабекул. Далее соединительнотканные грануляционные элементы распространяются непосредственно на костные балки, что приводит к их частичному или полному рассасыванию, т.е. начинается истинный деструктивный хронический туберкулезный остит, или кариес кости [8, 47].

В итоге в связи с тем, что туберкулезный кариозный процесс начинается со специфического воспаления, поражаются именно те отделы скелета, которые наиболее богаты красным кроветворным (миелоидным) костным мозгом, т. е. в первую очередь губчатое костное вещество [152]. Туберкулезный очаг может развиваться в центральных участках тела позвонка – центральный тип поражения позвонка с небольшим захватом межпозвонковых дисков; но чаще процесс локализуется в прилежащих друг к другу участках тел позвонков и в межпозвонковом хрящевом диске – межпозвонковый тип туберкулезного спондилита.

На соседние позвонки туберкулезное воспаление распространяется двумя путями: внедисковым и внутридисковым [157]. Для внутридискового пути характерно вовлечение в процесс прежде всего межпозвонкового хрящевого диска с пограничной гиалиновой пластинкой. Пограничная пластинка играет роль буфера, но у взрослых она менее мощная и гомогенная, чем у детей, что способствует прорастанию из первичного очага туберкулезной грануломы, которая может распространяться при этом вертикально. При таком субхондральном распространении процесса нарушается связь кости с хрящом, нарушается питание пластинки, что снижает ее устойчивость. В результате происходит перерождение хрящевой пластинки, прорастание через нее элементов бугорковой ткани и переход процесса на пульпозное ядро, а через последнее на вторую пластинку и на соседний позвонок. Наблюдаемое при этом уменьшение высоты межпозвонкового хряща является одним из ранних признаков спондилита и зависит прежде всего от уменьшения упругости всех его элементов, в особенности пульпозного ядра, которое при прорастании или перфорации хрящевой пластинки окончательно лишается плотного покрова, растекается и размягчается. Сужению межпозвонковой щели способствует также рефлекторное повышение тонуса мышц, возникающее в связи с перифокальным воспалением. Изменения в диске носят по преимуществу некротический, творожистый характер [14].

Методика настоящего исследования

Оперативные вмешательства включают доступ к позвоночному столбу и манипуляции на позвоночнике (резекция тела позвонка, межпозвонкового диска; декомпрессия спинного мозга и нервных корешков; передний спондилолез) [43, 44, 60]. Кроме операций, выполненных непосредственно в зоне разрушенных позвонков, у больных туберкулезным спондилитом применяют лечебно-вспомогательные операции. Цель такого вмешательства – создание оптимальных условий для восстановления опорной функции позвоночника, коррекции его деформации, ликвидация вторичных осложнений и последствий заболевания [45, 78, 85, 97, 121].

Одной из задач предоперационного лечения является достижение компенсации туберкулезного процесса, что позволяет рассчитывать на более быструю ликвидацию остаточных активных проявлений туберкулеза силами самого организма. Применение терапевтических и хирургических методов лечения с учетом полученных данных при лучевых методах обследования позволяет предупредить развитие неврологических нарушений, выполнить радикальную операцию, обеспечить раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде и предупредить развитие рецидива. Своевременная и точная лучевая диагностика дает возможность проводить необходимую коррекцию лечения и решить вопрос о повторной операции. Туберкулез позвоночника является социально-значимым заболеванием и занимает особое место в общей проблеме туберкулеза, поскольку несвоевременное выявление спондилита приводит к необратимым изменениям и инвалидности. При обследовании пациентов с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника необходимо учитывать анамнез, клинические проявления и результаты лабораторных и лучевых методов исследования. Комплексное применение всех методов диагностики в значительной степени улучшает выявление туберкулезного спондилита. Точная диагностика изменений в позвоночнике при туберкулезном процессе (оценка локализации, распространённости, степени активности) позволит вовремя осуществить правильный выбор лечебной тактики и в дальнейшем предупредить развитие необратимых осложнений.

Проведенный анализ данных научно-практической литературы позволяет заключить, что: необходимо уточнить клинические проявления туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника на современном этапе в связи с возможным наличием атипичных или резистентных к лечению форм; несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных изучению туберкулезного поражения позвоночника, нами не были выявлены показатели чувствительности и специфичности лучевых методов диагностики данного заболевания; в изученной литературе не было выявлено примеров применения многосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтеза) позвоночника в выявлении туберкулезного спондилита; не было выявлено работ, посвященных применению ультразвукового исследования паравертебральных абсцессов при заднем расположении датчика (вдоль позвоночного столба) с оценкой характеристики кровотока в окружающих тканях в режиме цветового допплеровского картирования; в недостаточной мере изучены вопросы возможности комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с туберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника; необходимо уточнить рациональный алгоритм (диагностические стандарты), который позволил бы с большой эффективностью применять лучевые методы диагностики при обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника и способствовали бы оптимизации тактики лечения данной группы больных.

Изложенное выше диктует необходимость провести исследование, в котором был бы реализован комплексный клинико-диагностический подход, позволяющий разработать рациональный алгоритм обследования больных с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника, повысить качество диагностики и оптимизировать тактику лечения.

Признаки туберкулеза позвоночника при стандартной рентгенографии

Передне-клиновидная деформация определялась в 41 (70,7%) пораженных позвонках. Выраженность клиновидной деформации варьировала от 1/3 до 2/3 высоты тел позвонков. При этом в большинстве позвонков (n=24, 41,4%) отмечалось снижение высоты на 2/3. В 3 (5,2%) позвонках снижение составило 1/3 высоты. В 14 (24,1%) позвонках – 1/3. Снижение высоты более 2/3 позвонка не было выявлено при томосинтезе, что было связано не с разрешающей способностью методики, а выборкой пациентов.

Методом томосинтеза фоновое разрежение структуры кости вокруг очагов было выявлено в 10 (17,2%) позвонках. Умеренно выраженный остеосклероз вдоль замыкательных пластин отмечался в 25 (43,1%) позвонках. Снижение высоты межпозвонкового диска нами было выявлено в 26 (78,8%) сегментах.

Многосрезовая линейная рентгеновская томография поясничного отдела позвоночника: а) прямая и б) боковая проекции; Очаговый тип литической деструкции в теле L4 позвонка, с формированием секвестров. Высота L4 позвонка не снижена. Межпозвонковый диск в сегменте L4-L5 снижен по высоте. Секвестрация определялась в 11 (19%) позвонках. Секвестры имели такие же типичные проявления, как и при классической рентгенографии, в виде участка костной плотности, окруженного зоной разряжения. Пример визуализации секвестра в теле позвонка при томосинтезе на рисунке 15.

Секвестрация при туберкулезе позвоночника встречалась чаще, чем при остеомиелите и была выявлена при стандартной рентгенографии в 12,7% позвонках (7 из 55), при КТ – 34,8% (24 из 69), при томосинтезе 20% (11 из 55). Для чистоты исследования оценка данного признака проводилась в относительно равных группах: при стандартной рентгенографии – 55 пораженных позвонков, при КТ – 69, при томосинтезе – 55. С этой целью из общей группы пациентов (105 пораженных позвонков), которым проводилась стандартная рентгенография, были исключены больные, у которых не был выполнен томосинтез. Таким образом, томосинтез превосходит стандартную рентгенографию в визуализации секвестров, но уступает компьютерной томографии.

С целью уточнения возможностей стандартной рентгенографии, КТ и многосрезовой линейной рентгеновской томографии в выявлении изменений структуры позвонков мы оценивали такие признаки, как форма и контуры литической деструкции, фоновое разряжение костной структуры, остеосклероз, секвестрация с помощью методов всех вышеперечисленных рентгенологических методик. Достоверных различий в визуализации формы деструкции, фонового разряжения костной структуры и остеосклероза при всех трех методах не было получено.

Пациент Д., 62 лет, с декабря 2013г. предъявлял жалобы на постоянную усиливающуюся боль в пояснице, которая появилась после травмы поясничного отдела позвоночника (падение с высоты) и на боль при дыхании в грудной клетке слева. Также из анамнеза известно, что больной за последние 5 лет не проходил профилактическое медицинское обследование (включая флюорографию).

С учетом жалоб на боль в поясничной области больной был госпитализирован в терапевтическое отделение по месту жительства, где был поставлен диагноз остеохондроз позвоночника. Рентгенологические исследования поясничной области и грудной клетки на данном этапе не проводились. Через 2 недели после неэффективного лечения по поводу остеохондроза была выполнена компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Отмечается очаговая с четким контуром литическая деструкция смежных замыкательных пластин на уровне Th12-L1(стрелка). Тело Th12 позвонка с передне-клиновидной деформацией на 1/3 его высоты. Тело L1 позвонка по высоте не снижено, без клиновидной деформации. Дуги, поперечные и остистые отростки не вовлечены в деструкцию. Секвестрация, фоновое разрежение костной структуры и зоны склероза в телах пораженных позвонков не определяются. Межпозвонковый диск в сегменте Th12-L1 снижен по высоте. По переднему контуру тел Th12, L1 позвонков выявляется утолщение превертебральных тканей (короткая стрелка) с четкими контурами, без обызвествления – абсцесс (пунктирная стрелка). При КТ (рис. 17) выявлена очаговая деструкция тел Th12, L1 позвонков, с паравертебральным абсцессом.

Так как ранее пациенту в течение длительного времени не проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки, с диагностической целью была выполнена рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (рис. 18).

Ультразвуковые признаки паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника

Чувствительность в контексте данного исследования при оценке эффективности лучевых методов в диагностике изменений в околопозвоночных тканях – это вероятность положительного результата у больного, характеризующая способность метода выявлять абсцесс или инфильтрат паравертебральной области в тех случаях, когда он действительно имеется. Специфичность в контексте данного исследования – это способность метода выявлять наличие отсутствие изменений воспалительных изменений в паравертебральных мышцах и тканях.

Из таблицы 14 следует, что наиболее эффективным методом выявления изменений в паравертебральной области является КТ (чувствительность 90,2%; специфичность 93,1%, точность 91,3%, ПЦПР 95,8%, ПЦОР 84,4%). Низкие показатели были отмечены при проведении классической рентгенографии (чувствительность 71,6%; специфичность 79,2%, точность 72,6%, ПЦПР 79,6%, ПЦОР 66,7%). Показатели при многосрезовой линейной рентгеновской томографии: чувствительность 80%; специфичность 84%, точность 81,6%, ПЦПР 92,3%, ПЦОР 77,8%. Применение томосинтеза+УЗИ является высокоинформативным (чувствительность 88,5%; специфичность 81,8%, точность 86,5%, ПЦПР 92,0%, ПЦОР 75,0%) по сравнению с классической рентгенографией, но уступает КТ. Снижение специфичности при комплексе томосинтез+УЗИ связано с повышением количества случаев выявления изменений в паравертебральной области по сравнению с классической рентгенографией. Точная диагностика воспаления в околопозвоночных тканях при туберкулезном спондилите и остеомиелите позвоночника позволяет высказаться о распространенности процесса и влияет на тактику лечения.

Также одной из задач нашего исследования являлось повышение эффективности дифференциальной диагностики туберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника. С учетом существующих сложностей дифференциальной диагностики данных заболеваний, для повышения вероятности установления правильного диагноза зачастую необходимо использовать несколько диагностических методов. С целью сокращения периода обследования больных и снижения соответствующих экономических затрат, необходимо применять наиболее информативные из них.