Дифференциальная диагностика силикоза от туберкулеза


Рис. 4.17. Томограмма. Лимфосаркома. Двусторонняя аденопатия, немногочисленные очаговые тени в легких. Медиастинобиопсия.

Диффузная форма б р о н хм о л о-а л ь в е о л я.рного р а к а также может напомнить саркоидоз тем, что наблюдается двустороннее и массивное поражение легких. Следует обратить внимание на клиническую картину заболевания. Аденоматоз может сопровождаться кашлем с выделением слизисто-пени- стой мокроты, при исследовании которой обнаруживаются клетки аденоматозного рака. Рентгенологическая картина характеризуется прогрессированием фокусов. На томограммах на фоне затемненного участка легкого хорошо видны просветы бронхов (рис. 4.18). При отрицательных данных цитологического исследования мокроты точный диагноз можно поставить лишь с учетом данных биопсии легкого.

4.6. СИЛИКОЗ И СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗ

В настоящее время заболеваемость силикозом и силикотуберкулезом резко снизилась в связи с улучшением условий труда на силикозоопасных производствах и проведением целенаправленных профилактических мероприятий. Однако в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении эти заболевания следует иметь в виду, так как они могут выявляться спустя многие годы после прекращения работы на производстве, а иногда даже после кратковременного контакта


с кварцсодержащей пылью. В зависимости от регионов страны

и наличия того или иного производства профессиональные пневмокониозы имеют различную причину и, следовательно,

рентгенологическую картину. Наиболее часто по сравнению с другими кониозами осложнение туберкулезом наблюдается при силикозе и сидеросиликозе, реже при антракозе и других пылевых кониозах. Различают интерстициальную, узелковую, смешанную и опухолевидную формы силикоза. Общепринятой классификации осложненного силикоза, т. е. силикотуберкулеза, нет, хотя многие авторы считают силикотуберкулез новой нозологической формой, связанной с воздействием на организм двух факторов — пыли и туберкулезной инфекции [Соловьева В. Α., 1981].

Диагностика ранних проявлений силикотуберкулеза по рентгенологической картине достаточно трудна, так как нет четко установленных признаков этого состояния. Следует ориентироваться на скорость нарастания очаговых, очагово-диссемини- рованных и фокусных изменений. Многие авторы считают, что увеличение узелков, их слияние и образование крупных очагов

А. В. Александрова

(1984), основываясь на рентгеноморфоло-

конгломеративную формы силикотуберкулеза. Массивное уве-


Рис. 4.19. Рентгенологические картины при силикотуберкулезе (схема).

I — изменения "Внут*р

иЧфудных лимфатических узлов в виде умеренно выраженной аденопатии с частичным или полным обызвествлением по контуру; II — ограниченная очаговая диссеминация, формирования конгломератов и фокусов.

Клиническая картина силикотуберкулеза нехарактерна и зависит от массивности поражения легких и лимфатических узлов, выраженности силикотического пневмофиброза, сопутствующих заболеваний и возрастных особенностей. У большинства больныхсиликоз и силикотуберкулез диагностируют в возрасте старше;45 лет. Следует обращать внимание на такие симптомы, как· повышенная утомляемость, стойкая субфебрильная температура тела, упорный кашель. При бронхоскопии может быть выявлена картина пылевого бронхита. В случае развития специфического процесса в лимфатических узлах могут формироваться лимфобронхиальные фистулы. В дальнейшем они заживают с характерной пигментацией рубца. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в 3—5 % случаев.

Рентгенологическая картина силикотуберкулеза может быть разнообразной (рис. 4.19) .· Необходимо различать поражение лимфатических узлов и легочной ткани. При силикотуберкулезе практически всегда поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Но рентгенологические признаки их увеличения удается установить в 70—85 % случаев. У одних больных отмечается

умеренная аденопатия без обызвествлений, у других —• отчетливо определяются крапчатые обызвествления лимфатических узлов, располагающиеся ближе к контуру или имеющие вид яичной скорлупы. Массивная аденопатия, как при саркоидозе, наблюдается редко и преимущественно у лиц молодого возраста.

Легочные проявления силикотуберкулеза наблюдаются в виде: 1) довольно интенсивных сливающихся очагов, располагающихся обычно в верхушечно-задних сегментах легких; 2) крупных конгломератов в верхних зонах по типу силикотуберкулом; 3) сочетания очаговых изменений и сегментарных фокусов. Деструктивные изменения при силикотуберкулезе встречаются редко (при распаде больших силикотуберкулезных фокусов). Обычно эти полости медленно увеличиваются. В ситуациях, когда имеется выраженная аденопатия без обызвествлений, точная диагностика силикоза (силикотуберкулеза) и отличие его от саркоидоза чрезвычайно затруднены даже с учетом производственного маршрута. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах биопсии легкого и лимфатических узлов.

4.6.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗА

4.6.1.1. Силикотуберкулез и метастазы злокачественных опухолей в легких

На необходимость дифференциальной диагностики силикоза, силикотуберкулеза и метастазов злокачественных опухолей в легких указывают К· П. Молоканов (1956), Н. А. Сенкевич (1974) и др. Действительно, в некоторых случаях такая ситуация может возникать у лиц с неустановленным диагнозом силикоза (силикотуберкулеза), работавших в силикозоопасных условиях, и у лиц с установленным ранее профессиональным заболеванием. Дифференциальная диагностика проводится с учетом рентгенологической картины и клинических проявлений болезни. Для метастатического поражения характерно более быстрое прогрессированис клинико-рентгенологической симптоматики.

Диагностические трудности возникают тогда, когда на фоне характерных силикотуберкулезных или силикотических изменений появляются отдельные очаги-метастазы. В этой ситуации практически невозможно за короткий срок точно установить силикотуберкулезный или опухолевый характер изменений. Значительные затруднения отмечаются также при пневмонической форме метастазирования. В этой ситуации диагностике способствует цитологическое исследование мокроты, взятой при бронхоскопии.

4.6.1.2. Силикотуберкулез и пневмония

Эти заболевания не приходится дифференцировать из-за динамичности картины пневмонии. В тех случаях, когда при силикозе и силикотуберкулезе возникает острая пневмония, она имеет те же клинико-рентгенологические признаки, что и в отсутствие силикоза.

4.6.1.3. Силикотуберкулез и редкие поражения

При очаговой, очагово-фокусной и диссеминированной формах силикотуберкулеза картина достаточно характерна, что в сочетании с анамнезом дает основание для исключения редких легочных болезней. Однако следует проводить сравнительный анализ рентгенограмм и учитывать отклонения в клинико-рент- генологической картине, свойственной пневмокониозу и силикотуберкулезу. Иногда редкие поражения могут сочетаться с силикозом и силикотуберкулезом.

4.7. МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИХ

Среди поражений легких, проявляющихся очаговоподобными тенями в виде ограниченного или более распространенного процесса, значительный удельный вес имеют метастазы злокачественных опухолей в легких. В данном разделе мы рассматриваем легочные гематогенные и лимфогематогенные метастазы рака различной локализации. Метастатическим опухолям легких свойственна разнообразная клиническая симптоматика в зависимости от первичной локализации опухоли и характера ее гистологической структуры [Рыбакова Н. И., 1964]. Вначале клиническая картина нехарактерна. Заболевание может быть обнаружено при обращении больных к врачу с жалобами на сухой кашель, нарастающую одышку, слабость, а также кровохарканье и анемию. У части больных, особенно при небольшом количестве метастазов, жалобы могут длительное время отсутствовать. При некоторых состояниях, например метастазировании рака щитовидной железы в легкие, клинические проявления болезни длительное время отсутствуют.

Реже наблюдается другая картина, когда метастазы располагаются преимущественно в верхних зонах, имеют очаги


Рис. 4.£0. Рентгенологические картины при метастазах рака различной локализации в легких (схема).

деструкции или проявляются пневмоническими фокусами. Иногда метастазы сочетаются с пневмонией. Разграничить эти состояния чрезвычайно трудно. При наличии характерных изменений, которые наблюдаются в 90—94 % случаев, диагноз метастатического опухолевого поражения может быть достоверно установлен на основании рентгенологической картины (рис. 4.21). При небольшом числе метастазов последние определяются как округлые или овальные образования с четким контуром, чаще имеющие однородную структуру. Очаги деструкции наблюдаются реже, в особенности при метастазах рака женской половой сферы, что обычно не затрудняет диагностику.

Таким образом, диагностика и дифференциация гематогенных и лимфогематогенных метастазов рака различной локализации в легких, проявляющихся в виде очаговых, очагово-фо- кусных изменений, а также в виде очаговой диссеминации, базируются на анализе клинико-рентгенологической картины. Трудности возникают при наиболее редких вариантах метастазирования по типу пневмонических фокусов, нехарактерной локализации метастазов, полном отсутствии клинических проявлений заболевания.


4.7.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИХ

Дифференциальная диагностика метастатического опухолевого поражения с туберкулезом, саркоидозом, силикотуберкулезом рассматривалась в предшествующих разделах. Остановимся лишь на различиях рака и пневмонии, а также редких поражений.

4.7.1.1. Метастазы злокачественных опухолей

в легких и пневмония

Как уже отмечалось, в 3—4 % случаев метастазы злокачественных опухолей в легких проявляются в виде пневмонических фокусов, что и предопределяет отличие этой формы метастазов рака и пневмонии. В этом плане следует иметь в виду, что пневмония является динамичным и более острым по клиническим проявлениям заболеванием. Клинико-рентгенологическая симптоматика (повышение температуры тела, кашель, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.) при метастазах нарастают, а при пневмонии под влиянием специфической терапии уменьшаются. Рентгенологически даже при затянувшейся пневмонии через

3—4 нед отмечается значительная регрессия фокусных изменений в отличие от рака. На структурных томограммах следует обратить внимание на отдельные круглые тени, которые могут быть не видны на общем фоне сливных фокусных изменений на обзорной рентгенограмме. Они свидетельствуют в пользу ракового поражения. Кроме того, проводится общее клиникорентгенологическое обследование с целью выявления первичного рака.

4.7.1.2. Метастазы злокачественных опухолей

в легких и редкие поражения

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь

в виду бронхиоло-альвеолярный рак, лимфосаркому, лимфогранулематоз, некоторые из заболеваний накопления (протеиноз, гистиоцитоз X, пульмонолитиаз), а также идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена—Рича).

Б р о н х и о л о - а л ь в е о л я р н ы й ρ а к при диффузной форме поражения может напомнить пневмоническую форму метастазов рака легких' (см. рис. 4.15, 4.18). При цитологическом исследовании мокроты могут быть обнаружены клетки аденоматозного рака. Рентгенологическая картина характеризуется увеличивающимися фокусами, на фоне которых видны просветы бронхов. Процесс прогрессирует, сопровождаясь усиливающимся кашлем, одышкой. При метастазах рака на фоне пневмонических фокусов обнаруживаются отдельные круглые тени метастазов.

Л и м ф о г р а н у л е м а т о з и л и м ф о с а р к о м а обычно не нуждаются в дифференциации от метастазов, так как имеют характерную картину, выражающуюся в поражении лимфатических узлов и легких (см. рис. 4.16, 4.17).

З а б о л е в а н и я м н а к о п л е н и я (протеиноз, гистиоцитоз X, пульмонолитиаз) в отличие от рака свойственно длительное течениеболезни. С момента выявления болезни до того времени, когда формируются массивные очаговые и очаговофокусные изменения, проходит значительное количество вре-

мени. Кроме того, при болезнях накопления

объективная симптоматика выражена весьма

тогда как при метастазах легочные симптомы

И д и о п а т и ч е с к и й ф и б р о з и р у ю щ и й а л ь в е о л и т (синдром Хаммена—Рича) в выраженной стадии болезни может напоминать пневмоническую форму метастазов рака. Однако следует иметь в виду, что при альвеолите выражен интерстициальный компонент диссеминации.

От метастазов рака в легких иногда приходится дифференцировать изменения очагового характера, которые наблюдаются при р е в м а т и з м е (синдром Каплана). Очаговые образования располагаются в различных зонах легких, сочетаясь с другими признаками основного заболевания (ревмокардит, полиартрит).


Рис. 4.22. Обзорные рентгенограммы легких (а, б), выполненные с интерва 2 нед, при острой двусторонней бронхопневмонии. Быстрая регрессия про са. Выздоровление.

4.8. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Очаговая пневмония с двусторонним распространением процесса наблюдается нечасто. Причиной развития такой пневмонии обычно является гриппозная инфекция, реже аспирация в дыхательные пути.

Клиническая картина при пневмонии, осложняющей течение гриппа, развивается на 6—8-й день болезни и характеризуется повышением температуры тела, выраженными симптомами общей интоксикации, значительным увеличением СОЭ, лейкоцитозом, одышкой. Рентгенологически заболевание проявляется двусторонним понижением прозрачности легочных полей и очаговой диссеминацией. Очаги не имеют четких очертаний. Легочный рисунок усилен по воспалительному типу, а корни, если диссеминация их не перекрывает, не расширены. В ряде случаев отмечается асимметричное поражение, например верхней доли с одной стороны и нижней-у-с другой, что напоминает картину при туберкулезе, обусловленную бронхогенным заносом. Однако картина пневмонии весьма динамична, что облегчает дифференциальную диагностику (рис. 4.22).

4.8.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОЧАГОВОПОДОБНЫХ ЗАТЕМНЕНИЯХ

Клиническая картина. При оценке клинической картины заболевания необходимо обращать внимание на продолжительность болезни, начало ее острое или постепенное, наличие симптомов интоксикации, легочных симптомов, симптомов поражения других органов, эффективность терапии, полноту и качество обследования. Анализ результатов обследования больших групп больных туберкулезом, саркоидозом, силикотуберкулезом, пневмонией, а также с метастатическим опухолевым процессом показывает, что в целом имеются существенные различия в характере клинической картины этих заболеваний, хотя сами по себе клинические проявления неспецифичны.

Следует отметить ценность клинико-лабораторных тестов. Так, при туберкулезе в 70—75% случаев обнаруживаются мико· бактерии туберкулеза. По данным Ю. Л. Гамперис и др. (1984), при диссеминированном туберкулезе легких десятикратное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза в 100% случаев дает положительный результат. Выявление микобактерии туберкулеза в сочетании с очаговыми изменениями позволяет решить вопрос в пользу туберкулеза. Саркоидозу в отличие от туберкулеза свойственно малосимптомное и бессимптомное течение при наличии выраженной рентгенологической картины. При силикотуберкулезе выяснение производственного маршрута и оценка процесса в динамике за несколько месяцев или лет име-

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Ткачева В. Н.

Дифференциальная диагностика пневмокониозов с другими диффузно-диссеминированными заболеваниями легких

Курс профессиональных заболеваний при кафедре факультетской терапии Педиатрического факультета РГМУ

К диффузно-диссеминированным относятся заболевания легких, при которых в легочной ткани развиваются фиброз и очаговая диссеминация. В профессиональной патологии таковыми являются пневмокониозы — заболевания, возникающие под действием пылевого фактора. По распространенности пневмокониозы занимают ведущее место среди профессиональных болезней. Это связано с тем, что на предприятиях многих отраслей промышленности сохраняется большое число производственных процессов, сопровождающихся образованием и выделением пыли. Чаще всего это процессы, связанные с бурением породы, дроблением, размолом, просевом, обработкой и переработкой кварца, гранита, волокнистых материалов, электросваркой и газорезкой металлов, обработкой и отделкой поверхности металлов. Производственная пыль различается по своему химическому составу, приводя к различным видам пневмоконио-зов. Самым частым из пневмокониозов является силикоз, обусловленный воздействием пыли диоксида кремния.

Краткая характеристика пневмокониозов

Чтобы понять механизм развития пнев-мокониозов, следует разобрать патогенез силикоза. Пыль, содержащая диоксид кремния, проникает в мелкие дыхательные пути и непосредственно в альвеолы. Сюда проникают респирабельные частицы, размеры которых не превышают 5 мкм (среднедисперсная пыль). Частицы пыли захва-

тываются альвеолярными макрофагами, которые затем разрушаются и выделяют фиброгенный фактор (мукопротеид). При этом происходит активация фибробластов с последующим избыточным образованием коллагена и развитием пневмофиброза. При вдыхании пыли с высоким содержанием диоксида кремния чаще всего развивается узелковый процесс, обычно двусторонний. Узелки представляют собой концентрически или вихреобразно расположенные пучки соединительной ткани, частично гиалинизированные, с частицами кварца внутри, которые затем могут переходить в узловые образования.

Большое значение в патогенезе силикоза имеют нарушения местного иммунитета, так как макрофаги участвуют в переносе сигнала с Т-лимфоцитов на В-лимфоциты, которые вырабатывают иммуноглобулины. При силикозе погибает большое количество макрофагов и активизируются Т-килле-ры, которые способствуют еще большему развитию фиброза.

Жалобы при силикозе обычно скудные (одышка, возможны кашель и боли в грудной клетке), изменения со стороны анализов крови отсутствуют, и поэтому диагноз пневмокониоза (силикоза) основывается на рентгенологических проявлениях. Выделяют три рентгенологические формы пневмокониозов (Международная классификация 1971 г., дополненная в 1976 г.), буквенные обозначения внутри каждой из этих форм указывают на выраженность процесса в легких:

Дифференциальная диагностика пневмошиот

• узелковая (р, д, г): двустороннее усиление и деформация легочного рисунка с очаговыми образованиями размером до 1,5 мм (р), узелки размером 1,5—3 мм (д), узелки размером 3—10 мм (г);

• интерстициальная (б, 1, и): двусторонние линейные и сетчатые изменения (б), тя-жистые изменения (1), груботяжистые изменения (и);

• узловая (А, В, С): мелкоузловая — наибольший диаметр узлов 1—5 см (А); крупноузловая — диаметр узлов 5—10 см (В); массивная — диаметр узлов более 10 см (С).

Стадийность процесса (стадии I, II, III)

при пневмокониозах характеризуется нарастанием фиброза, появлением плевродиафрагмальных и плеврокостальных спаек, слиянием узелков и их обызвествлением, образованием узлов, скорлупообразным обызвествлением лимфатических узлов (ЛУ). Параллельно с усугублением этих изменений у больного нарастает одышка. Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) при пневмокониозах, как и при других диффузно-диссеминированных процессах в легких, являются преимущественно рестриктивными.

При III стадии силикоза могут возникать осложнения: эмфизема легких, буллезная эмфизема, пневмоторакс, среднедолевой синдром, каверны, легочное сердце. Туберкулез легких — наиболее частое и тяжелое осложнение силикоза, резко изменяющее его течение. Наиболее частой формой, осложняющей силикоз, является очаговый туберкулез (обычно очаги локализуются в верхних отделах легких); инфильтративные и диссеминированные формы встречаются реже. При силикозе III стадии отличить ин-фильтративные туберкулезные затемнения от силикотических фиброзных полей можно по “дорожке”, соединяющей инфильт-ративное затемнение с корнем легкого.

По течению пневмокониозы разделяют на быстро прогрессирующие, медленно

прогрессирующие и регрессирующие (встречаются в отдельных случаях).

В лечении силикоза применяют поливи-нилпирролидон (с целью сохранения мембраны макрофагов), нестероидные противовоспалительные препараты (воздействие на фибробласты), новокаиновые ингаляции (для удаления частиц пыли из бронхиального дерева), антигистаминные препараты, витамины группы В, аскорутин, глюкокортикостероиды (ГКС) при быстро прогрессирующем течении.

Дифференциальный диагноз пневмоко-ниозов проводят со следующими заболеваниями:

• диссеминированный туберкулез легких;

• экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА);

• идиопатический фиброзирующий аль-веолит (ИФА);

Учитывая схожесть рентгенологических проявлений этих заболеваний, важными опорными моментами для установления диагноза служат особенности клиники и течения болезни, результаты исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа, а также анализ рентгеновского архива пациента, позволяющий установить эволюцию рентгенологических изменений. Установление диагноза любого вида пневмокониозов невозможно без учета профессионального маршрута (стаж работы в условиях пылевого производства) и санитарно-гигиенической характеристики условий труда (вид пыли и ее концентрация на рабочем месте). Первые проявления пневмокониоза могут развиваться в период работы или через много лет после прекращения контакта с пылью (“поздний пневмокониоз”).

Подходы к дифференциальной диагностике пневмокониозов (силикоза) с некоторыми диффузно-диссеминированными процессами суммированы в таблице.

900П от аондаьац

Дифференциальная диагностика иневмокониозов (силикоза) с некоторыми диффузно-диссеминированными процессами

Заболевание Клинические Рентгенологическая ФВД Изменения в пери- Морфологические

проявления картина ферической крови признаки

Пневмо- Одышка, кашель, боли Диффузно-интерстициальный Нарастание Отсутствуют Узелки с частицами пыли

КОНИОЗЫ в грудной клетке, фиброз, узелковый или узловой рестриктивного (8Ю2) внутри и фиброзными

(силикоз) ЛУ не увеличены. Медленно прогрессирующее течение процесс. Мономорфные тени типа нарушений кольцами вокруг

Диссемини- Интоксикационный син- Тени полиморфные. Могут быть Рестриктивные Лейкоцитоз, лимфо- Туберкулезные бугорки,

рованный дром. Могут быть кашель, интерстициальные изменения и обструктивные и моноцитоз, состоящие из клеток:

туберкулез выделение мокроты (МБТ), кровохарканье, боли в грудной клетке и увеличение ЛУ нарушения разной степени выраженности увеличение СОЭ эпителиоцдных, лимфоидных, Пирогова-Лангханса, с казеозом

Саркоидоз Чаще бессимптомное Увеличение прикорневых ЛУ, Смешанный тип Абсолютная Эпителиоцдно-клеточная

начало, при прогресси- реже парабронхиальных, трахео- нарушений лимфопения гранулема (все клетки тубер-

ровании появление бронхиальных. Появление в зависимости кулезного бугорка без казеоза)

субфебрильной лихорад- крупнопятнистого рисунка от выраженности

ки, слабости, ноющих в прикорневых и мелкопятнис- процесса

болей за грудиной того в средних зонах, а также мелких очаговых теней

ЭАА Озноб, повышение Усиление легочного рисунка В острой стадии - Лейкоцитоз, сдвиг Эпителиоцдно-клеточные

температуры тела, за счет интерстициального обструктивные лейкоцитарной гранулемы

одышка, кашель, боли компонента, суммация этих изменения, при формулы влево,

в грудной клетке, теней создает картину хронизации - увеличение СОЭ

мышцах, суставах милиарных очагов рестриктивные

ИФА Одышка при остром про- Усиление и деформация Прогрессирование Колебания от нор- Уплотнение и утолщение

грессирующем течении, легочного рисунка, интерстици- рестриктивного мальных показателей межальвеолярных перегоро-

лихорадка, похудание, альный фиброз, “сотовое легкое” типа нарушений, до выраженных док, облитерация альвеол

боли в грудной клетке, эмфиземы нарушений и капилляров

артралгии, редко фиброзной тканью

Лимфогра- Общее недомогание, Увеличение Л У средостения, Обструктивный Увеличение СОЭ, Гранулемы, клетки

нулематоз лихорадка чаще с образованием конгломератов. В легочной ткани интерстициальные и инфильтративные изменения тип нарушений лимфопения, эозинофилия Березовского-Штернберга

08tkacheva. дх Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

страдают лица молодого и среднего возраста, чем пожилого. Клинические и рентгенологические проявления зависят от стадии заболевания (1—1У).

Клиническими признаками лимфогранулематоза служат общее недомогание, волнообразная лихорадка, увеличение ЛУ. Периферические ЛУ плотноватые, эластичные, чаще не спаяны между собой, увеличиваются при любом банальном воспалении (лимфаденит опухолевого ЛУ). ЛУ средостения достигают значительных размеров и могут представлять собой массивные конгломераты, смещающие средостение, трахею, пищевод. Асимметрично ЛУ располагаются редко. Изменения в легочной ткани по типу утолщения межальвео-лярных перегородок и инфильтрации чаще бывают односторонними. Поражаются не только ЛУ средостения и легкие, но и другие органы. ФВД нарушается больше по обструктивному типу. Отмечающиеся в

ряде случаев в анализах крови увеличение СОЭ, лимфоцитопения и эозинофилия являются неспецифичными.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования материала биопсии ЛУ. Морфологически определяются гранулемы, стертость структуры узла, клетки Березовского—Штернберга. Поскольку в легочной ткани возникают интерстициальные и инфильтративные изменения, то дифференциальный диагноз проводится как с интерстициальной, так и с узелковой формой силикоза.

Лечение лимфогранулематоза осуществляется по схемам в зависимости от стадии заболевания. Проводятся циклы полихимиотерапии, а затем радикальная лучевая терапия основных групп ЛУ, как измененных, так и не измененных. Основной целью терапии в 1—111 стадии лимфогранулематоза является излечение, а в IV стадии — достижение длительной ремиссии.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 81609.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 81610.

История пневмокониозов восходит к глубокой древности (болезни рудокопов). Пневмокониоз представляет собой профессиональный фиброз и вызывается пылью, вдыхаемой рабочими в процессе производственной деятельности. Узелковая форма силикоза, симптомы, лечение.

Рубрика Медицина
Вид курсовая работа
Язык русский
Дата добавления 01.12.2010
Размер файла 50,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

В каждом случае необходимо также дать оценку функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Эта оценка проводится на основании общеклинического наблюдения над больными с применением специальных функциональных проб (см. выше). Полученные при этом данные о функциональном состоянии исследуемого могут быть отражены в следующих формулировках: 1) скрытая (начальная) легочная недостаточность; 2) выраженная легочная недостаточность; 3) легочно-сердечная недостаточность I, II, III степени.

При экспертизе трудоспособности больных пневмокониозом основное значение имеют: формы, стадии, течение пневмокониоза, его клинические особенности, осложнения и сопутствующие заболевания.

Ранняя диагностика силикоза имеет очень большое значение для дальнейшей судьбы больного. Тщательно собранный профессиональный анамнез с учетом профессиональных вредностей и указаний на другие заболевания, с которыми может быть связана легочная патология, а также характер клинико-рентгенологических изменений в легких и динамика процесса позволяют в большинстве случаев правильно распознать характер легочного процесса.

Силикоз на разных стадиях его развития приходится дифференцировать с различными заболеваниями, могущими дать до известной степени сходную рентгенологическую картину. При дифференциальной диагностике силикоза I стадии могут представить трудности некоторые патологические состояния легких, дающие усиление легочного рисунка. Сюда относятся хронический бронхит, перибронхиты, интерстициальная пневмония, лимфангииты, застойное легкое и др. Данные анамнеза наряду с тщательным клиническим обследованием больного могут помочь правильному распознаванию. Очень важно в этих случаях учитывать динамику рентгенологической картины на повторных снимках.

При II стадии силикоза наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при отличии его от хронического туберкулеза. В рентгенологическом изображении очаги туберкулеза отличаются от силикотических узелков менее равномерным распределением в легких, с преимущественной локализацией в верхних отделах. Для туберкулезного очага характерна относительно быстрая динамика, его рентгенологический профиль подвижен: при вспышке он окружается зоной перифокального воспаления, при обратном развитии он становится контурированным, плотным или рассасывается. Силикотические образования отличаются значительно большей стабильностью. В трудных для диагностики случаях существенную помощь оказывает длительное наблюдение с применением серийных рентгенограмм на фоне антитуберкулезной терапии (therapia ex juvantibus).

Особые трудности представляет дифференциальный диагноз между силикозом II и III стадии и силико-туберкулезом. При проведении его рекомендуется, исходя из основных признаков силикоза, искать в картине болезни появление новых симптомов, свойственных туберкулезу. Если симптомы интоксикации появляются или усиливаются внезапно, то это особенно подозрительно на осложнение силикоза туберкулезом. Ценным диагностическим признаком, говорящим о силико-туберкулезе, является наличие влажных мелкопузырчатых хрипов над верхними долями легких.

Очень важное значение для диагноза силико-туберкулеза имеет положительная находка туберкулезных мпкобактерий в мокроте. Однако они находятся нередко с большим трудом; поэтому необходимо проводить повторные многократные анализы мокроты, тщательно используя все современные методы исследования.

При дифференциальной диагностике между силикозом и силико-туберкулезом следует применять и туберкулиновые пробы. Правда, значение их расценивается неодинаково. Беме считает, что кожная и подкожная туберкулиновые реакции не дают основания для определенного заключения о характере патологического процесса. И. II. Мошковский отмечает, что больные неосложненным пневмокониозом, как правило, не отвечают общей и очаговой реакцией на подкожное введение туберкулина. Д.А. Карпиловский придает туберкулиновым пробам большое диагностическое значение. И.А. Шаклейн, А.П. Гольдельман, Т.И. Ливерова, А.С. Барышников отмечают, что подтверждающим диагноз силико-туберкулеза является резко положительная реакция Манту на слабые концентрации туберкулина (10-е разведение). Рентгенологически асимметрия теней, смазанность и нечеткость контуров очагов, инфильтративные изменения, наличие каверн (которые очень редко бывают при силикозе), поражение верхушек с большой степенью вероятности говорят о силико-туберкулезе.

С дифференциально-диагностической (одновременно и терапевтической) целью во всех случаях, подозрительных на сплико-туберкулез, следует назначать ex juvantibus противотуберкулезные препараты (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.). памятуя, что туберкулезные очаги обычно эволюционируют при указанной терапии в благоприятную сторону (уплотяются, рассасываются), правда, значительно медленнее, чем при чистом туберкулезе; силикотические же поражения остаются без изменений (см. )бл. 23).

Застойные явления в легких и пневмосклероз сердечного происхождения могут в рентгеновском изображении напоминать картину силикоза. Однако внимательное исследование больного в абсолютном большинстве случаев дает возможность поставить правильный диагноз застойного легкого, для которого характерны: увеличение размеров сердца, патологическая его конфигурация, изменение тонов сердца, наличие шумов, влажных застойных хрипов в нижних отделах легких и т. д. Наиболее часто застойное легкое наблюдается при митральном стенозе, затем при кардиолерозе и гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика весьма затруднена, если заболевание силикозом сочетается с болезнью сердечно-сосудистой системы; в этих случаях распознаванию природы изменений может помочь терапия сердечной недостаточности (высокоактивными глюкозидами и мочегонными), под влиянием которой застойые явления в легких значительно уменьшаются или исчезают.

Сравнительно редко встречающиеся грибковые заболевания, давая рентгеновском изображении пеструю и многообразную картину, могут иногда напоминать силикоз. В частности, актиномикоз при его гематогенном метастазировании весьма напоминает диссеминированный туберкулез или силикоз. Диагноз грибковых заболеваний легких ставится на основании находки в мокроте мицелия и друз. Кроме того, клиника указанныхза болеваний отличается от клиники силикоза.

При дифференциальном диагнозе силикоза следует иметь в виду болезнь Бека, при которой могут наблюдаться в ряде случаев на рентгенограмме мелкоочаговые рассеянные тени, напоминающие милиарный 5еркулез или силикоз. Известно, что при болезни Бека, как и при микозе, верхушки часто остаются свободными от поражения и, кроме того, столь характерные для нее увеличения гилюсов могут в милиарной фазе отступать на задний план. В основном выяснению диагноза помогает клиническое исследование больного и свойственная болезни Бека пониженная чувствительность к тубертину; при наличии увеличения периферических лимфатических узлов чует делать биопсию. Как трудно бывает отграничить болезнь Бека силикоза, показывает сообщенный Хумпердинк (Humperdinck, 1951) чай, при котором только гистологическое исследование шейного лимфатического узла позволило распознать болезнь Бека не останавливаясь на дифференциальной диагностике мелкоочагового

Лечение силикоза до настоящего времени еще представляет нерешенную проблему. При лечении больных силикозом перед врачом стоят следующие задачи: задержать дальнейшее развитие процесса, добиться восстановления или улучшения нарушенных функций и предупредить осложнение силикоза туберкулезом. Тяжелые фиброзные изменения, развивающиеся в легких при силикозе, по существу являются необратимыми. Однако вряд ли было бы правильным утверждать необратимость силикоза, опираясь только на случаи сформировавшегося пневмофиброза. При силикозе, как и при всяком другом пневмофиброзе, наряду со сформировавшимся процессом наблюдается еще формирующийся фиброзный процесс в разных стадиях коллагенообразования. В отношении этих еще только формирующихся коллагеновых реакций ряд терапевтических мероприятий может оказаться действительным, поэтому говорить о необратимости начальных коллагенообразовательных реакций пока преждевременно (П. П. Движков). Наряду с основным процессом развития фиброза при силикозе имеется ряд производных вторичных процессов, которые до известной степени поддаются терапевтическому воздействию. Кроме того, еще в большей степени путем соответствующей терапии можно воздействовать на те функциональные расстройства, которые, как правило, наблюдаются при силикозе. Из сказанного выше ясно, что сфера лечения больных силикозом, несмотря на отсутствие каузальной терапии, довольно широка.

Ряд авторов применял при силикозе тканевую терапию с целью воздействия на силикотический фиброз легких. И. Я. Сосновик, М. В. Евгенова. И. И. Зенин, А. Л. Морозов и К. П. Молоканов (Центральный институт гигиены труда и профзаболеваний Академии медицинских наук СССР), используя метод подсадки ткани -- селезенки и половых желез, пришли к выводу, что указанная терапия при силикозе улучшения не дает а в отношении силико-туберкулеза даже противопоказана. В. Г. Пискунов и В. К. Коцюбенко (Харьковский институт гигиены труда и профзаболеваний), применившие препарат ФИБС, отмечают его положительное влияние на общее самочувствие больных, но не говорят определенно о возможное тормозящего влияния на силикотический процесс. Таким образом, данных, говорящих об эффективности тканевой терапии при силикозе

Основываясь на результатах экспериментальных и клинических работ, показавших увеличение содержания гистамина, уменьшение активности гистаминазы в легких, крови и тканях и повышенной проницаемости капилляров, проводились попытки лечить больных силикозом димедролом как антиспазматическим препаратом, а также цитрином, обладающим свойством нормализовать проницаемость капилляров. Но и эта терапия не оказалась достаточно эффективной.

А. Л. Юделес и Т. И. Казанцева, исходя из положения, что продукты гидролиза белков, а также некоторые липотропные вещества (метионин и холин) способствуют обратному развитию дегенеративно-дистрофических процессов, предложили применять при силикозе творог с панкреатином. Они отмечают некоторый положительный эффект в отношении нормализации белкового обмена и улучшения общего состояния больных.

В связи с тем, что в начальных стадиях силикоза имеет место интенсивная эфферентная импульсация с огромного легочного рецепторного поля, раздражаемого проникновением в воздухоносные пути кварцсодержащей пыли, были попытки воздействовать новокаином на интерорецепторы легких и таким образом достигнуть терапевтического эффекта. Известный интерес с этой точки зрения представляют эксперименты В.Н.Федоровой и Н. И. Шаталова, которые одновременно с запылением вводили кроликам интратрахеально 0,25% раствор новокаина и нашли, что это предупреждает развитие экспериментального силикоза. Однако в клинике применение новокаина (в виде аэрозоля) не выходит за рамки симптоматической терапии.

После того как в эксперименте на животных было отмечено задерживающее влияние АКТГ и кортизона на фиброзное превращение силикотических гранулем [Шиллер (Schiller), Поликард (Policard) и др.], появились клинические сообщения о гормональной терапии силикоза. Однако ни проведены на небольшом числе больных, и выводы авторов противоречивы. Одни из них [Кеннеди (Kennedy, 1954), Бек, Эпштейн, Паре Pare),. Пумп (Pump) и др.] наблюдали у больных субъективное улучшение, уменьшение цианоза и одышки, но рентгенологическая картина оставалась без изменений. Клейн, Инклей рекомендуют длительное лечение АКТГ и кортизоном. Однако Кусе 1951) высказывает сомнение в возможности применения АКТГ и кортизона в течение длительного времени.

У больных силикозом с инфекционными осложнениями (бронхит л особенно туберкулез) применение гормональной терапии требует особой осторожности, учитывая возможность активации инфекции.

Существенное значение при силикозе и силико-туберкулезе имеет санаторно-курортное лечение. Пребывание в санаториях обычно дает явный положительный эффект. Иногда больной силикозом в течение длительного срока сохраняет трудоспособность только благодаря ежегодному лечению в санатории. Противопоказано санаторно-курортное лечение во всех случаях декомпенсированного силикоза с резко выраженной эмфиземой, недостаточностью кровообращения, а также с выраженными явлениями интоксикации, обусловленной сопутствующим активным туберкулезным процессом. Больных силикозом нельзя направлять в туберкулезные санатории.

Для облегчения одышки у больных силикозом применяются бронхорасшпряющие средства-- атропин, папаверин, теофедрин, эфедрин, эуфиллин и др. Целесообразно применение бронхорасширяющпх в форме аэрозоля; особенно эффективны бронхорасширяющпе средства в тех случаях силикоза, где одышка имеет выраженный астмоидный характер. Но и в ряде других случаев антиспастические средства уменьшают одышку, так как в механизме ее имеет значение бронхоспазм. Ряд авторов [И. И. Мошковский, Флетчер (Fletcher) и др.] считает, что силикоз можно эффективно лечить антиспазматическпми средствами, в частности аэрозолем адреналина, так как спазм бронхов при этом заболевании играет важную роль. При одышке, обусловленной эмфиземой легких, хороши эффект дает дыхательная гимнастика. Комбинированное применение последней с бронхорасширяющими средствами особенно эффективно. При одышке в последней стадии силикоза, когда развивается недостаточность сердца, показано лечение сердечными глюкозидами и различными мочегонными. Однако они здесь недостаточно эффективны, так как основное причиной страдания является легочная патология. Наиболее действенным в этих случаях является вдыхание кислорода в комбинации с брохолитическими средствами; временное облегчение может дать также кровопускание.

При сопутствующих силикозу бронхитах применяются отхаркивающие средства, ингаляции солевых растворов в форме аэрозоля в сочетании с упомянутыми выше бронхолитическими средствами. В период обострения бронхитов или бронхоэктатической болезни показано применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Особого внимания заслуживает вопрос о лечении больных силт туберкулезом. В основном лечение проводится по тем же принципам, и больных туберкулезом.

Коллапсотерапия при силико-туберкулезе занимает весьма ограниченное место. Показания к ней должны быть строго индивидуальными и жены сравнительно с применением ее при туберкулезе. Лечебный пневторакс в большинстве случаев оказывается неэффективным

Это выясняется, во-первых, наличием массивных плевральных сращений, и вторых, выраженным фиброзом легких. Искусственный пневмоторакс мо быть применен при одностороннем инфильтративном процессе в фазе раса сочетании с силикозом I стадии без выраженной эмфиземы и легочно-сердечной недостаточности. Показания к коррекции пневмоторакса в нужных случаях такие же, как и при осложнённом туберкулезе.

Экстраплевральный пненмоторакс у больных силико-туберкулезом может быть применен только при ограниченных процессах, при небольших, относительно свежих и центрально расположенных кавернах и только начальной стадии силикоза.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции