Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез формируется на завершающей стадии длительно текущего туберкулезного процесса в легком. Важной особенностью цирротического туберкулеза является преобладание фиброзных изменений в легком и плевре по сравнению с характерными морфологическими признаками туберкулезного воспаленияДля цирротического туберкулеза характерно постепенное нарастание фиброзных изменений и прогрессирование легочно-сердечной недостаточности. Возможны эпизодические обострения специфического процесса. Нередко к туберкулезному поражению присоединяется неспецифическое воспаление. У больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания цирротический туберкулез диагностируют редко. На цирротический туберкулез приходитсяоколо 3 % всех летальных исходов от туберкулеза. Непосредственные причины смерти: легочно*сердечная недостаточность, легочное кровотечение, амилоидоз внутренних органов. Патогенез и патологическая анатомия. Цирротический туберкулез формируется в результате избыточного развития соединительной ткани в легких и плевре в связи с неполноценностью инволюции туберкулезного воспаления. К факторам, способствующим развитию цирротического туберкулеза, относят осложненное течение заболевания с нарушением бронхиальной проходимости и гиповентиляцией или ателектазом пораженного участка, вялое рассасывание

инфильтрации, а также внутренние и внешние воздействия, которые усиливают перекисное окисление липидов (ПОЛ). При туберкулезе, как и при многих других заболеваниях, ПОЛ усиливается при прогрессировании воспаления. Интенсификации ПОЛ способствуют нарушение функции пораженного органа, замедленное рассасывание воспалительных изменений и дефицит естественных антиоксидантов при длительном течении болезни. Возникают условия для избыточного образования и накопления активных форм кислорода, радикалов и перекисей липидов. Эти весьма агрессивные вещества способствуют образованию биологически инертных полимеров. В результате ускоряется процесс созревания соединительной ткани, и в зоне поражения формируются грубые, не способные к обратному развитию, так называемые нерастворимые коллагеновые волокна. В зависимости от протяженности поражения различают односторонний и двусторонний, а также сегментарный, лобарный и тотальный цирротический туберкулез. Цирротический туберкулез может развиться при осложненном течении первичного туберкулеза с распространением специфического воспаления из лимфатического узла на стенку бронха. Последующее нарушение бронхиальной проходимости приводит к возникновению ателектаза, в области которого развиваются хроническое воспаление игрубые метаболические нарушения. Постепенно формируется обширная зона бронхогенного цирроза. При вторичных формах туберкулеза, особенно при лобите, замедленное рассасывание инфильтрации приводит к постепенной карнификации серозно-фибринозного экссудата и коллагенизации альвеолярных перегородок. Со временем в зоне специфического воспаления формируются грубые цирротические изменения. Развитию фиброзных изменений способствуют лимфангит, гиповентиляция, нарушение крово- и лимфообращения <пневмогенный цирроз).Цирротическому туберкулезу легких часто предшествует фиброзно-кавернозный туберкулез, при котором в стенке каверны и перикавитарной легочной ткани имеются выраженные фиброзные изменения. Цирротический туберкулез легкого может также развиться после туберкулезного экссудативного плеврита или пневмо-плеврита — обычно после лечебного искусственного пневмоторакса или торакопластики. В таких случаях туберкулезный процесс из казеозных очагов на висцеральной плевре распространяется в ткань легкого. Клиническая картина. Симптоматика цирротического туберкулеза обусловлена в первую очередь нарушением архитектоники легкого, деформацией бронхиального дерева и значительным ухудшением газообмена. Наиболее часто больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Цирротический туберкулез ограниченной протяженности с поражением верхней доли легкого редко протекает с выраженными симптомами. Обострение цирротического туберкулеза связано с усилением воспалительной реакции в туберкулезных очагах. Развиваются симптомы туберкулезной интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты. Грозным осложнением цирротического туберкулеза является повторяющееся легочное кровотечение, которое может привести к тяжелой аспирационной пневмонии или асфиксии с летальным исходом. Кровотечение чаще возникает у больных с клиническими признаками обострения хронического воспалительного процесса в легком. При объективном обследовании больного цирротическим туберкулезом обычно выявляют бледность кожных покровов,

акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид ≪барабанных палочек≫, а ногти — форму ≪часовых стекол≫. Характерны

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемГригорий Пономарев

Презентация на тему: " 1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Вторичные формы туберкулезного процесса: патогенез, клиника, диагностика лекция 6 для ординаторов всех специальностей." — Транскрипт:

1 1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Вторичные формы туберкулезного процесса: патогенез, клиника, диагностика лекция 6 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

2 2 ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность темы. 2. Эндогенная и экзогенная теории патогенеза вторичных форм туберкулеза. Значение факторов, ослабляющих реактивность организма, в патогенезе вторичного туберкулеза. 3. Очаговый туберкулез легких и его клинико- рентгенологические формы. Методы выявления, клиника, течение и исходы. 4. Инфильтративный туберкулез. Казеозная пневмониия. Туберкулема. 5.Кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез. 6.Заключение.

3 3 Актуальность темы: Вторичные формы туберкулезного процесса составляют максимальный удельный вес в структуре заболеваемости, в связи с чем врач каждой специальности должен знать особенности их патогенеза в современных условиях, а также их клинико-лабораторные и рентгенологические проявления.

4 4 Вторичными формами называются формы туберкулезного процесса, которые развиваются через продолжительный срок после первичного инфицирования организма микобактериями и затихания воспалительных изменений, вызванных ими

5 5 Вторичные формы туберкулезного процесса: очаговый туберкулез инфильтративный туберкулез казеозная пневмониия туберкулема кавернозный туберкулез фиброзно-кавернозный туберкулез цирротический туберкулез

6 6 Патогенез вторичных форм туберкулеза Экзогенная теория Эндогенная теория

7 7 Доказательства экзогенной теории патогенеза вторичных форм туберкулеза 1. Лица, контактирующие с больными туберкулезом, заболевают в 5-7 раз чаще 2. Обнаружение первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных ранее не леченных противотуберкулезными препаратами 3. Образование новых очагов при отсутствии явных признаков обострения старых очагов

8 8 Доказательства эндогенной теории патогенеза вторичных форм туберкулеза 1. Лица с остаточными изменениями в легких и лимфатичешских узлах после перенесенного первичного туберкулеза заболевают вторичными формами в 30 раз чаще 2. Образование очагов диссеминации в результате аденобронхогенного распространения процесса из внутригрудных лимфатичешских узлов 3. Обнаружение в мокроте тетрады Эрлиха 4. Возникновение рецидива туберкулеза обычно происходит в зоне ранее образовавшихся очагов и рубцов в легких

9 9 Схема патогенеза вторичных форм туберкулеза Экзогенная инфекция Факторы, снижающие реактивность организма

10 10 Очаговый туберкулез – это форма вторичного туберкулеза легких, включающая различные по генезу и давности процессы, небольшие по величине (до 1 см в диаметре), которые располагаются на ограниченном участке легочной ткани (в пределах 1-2 сегментов)

11 11 Низкий удельный вес очагового туберкулеза в структуре заболеваемости свидетельствует о недостаточном уровне работы по активному выявлению туберкулеза среди населения.

12 12 Очаговый туберкулез Мягкоочаговый - свежий процесс; он является начальным проявлением ограниченных инфильтративно-пневмонии- -чешских изменений Фиброзно-очаговый - исход других клиничешских форм туберкулеза легких, т.е. результат инволюции, заживления инфильтративного, мягкоочагового, диссеминированного, кавернозного туберкулеза легких, туберкулемы

13 13 Томограмма правого легкого Очаговый туберкулез S 1 S 2 правого легкого в фазе инфильтрации (мягко-очаговая форма)

14 14 Томограмма Очаговый туберкулез S 1-2 левого легкого в фазе уплотнения (фиброзно-очаговая форма)

15 15 Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза проводится со следующими заболеваниями: 1. Мелкоочаговая пневмониия 2. Вегетоневроз 3. Тиреотоксикоз

16 16 Инфильтративный туберкулез – это форма вторичного туберкулеза легких, характеризующаяся наличием преимущественно выраженных экссудативных изменений с казеозом в центре, высокой наклонностью к распаду легочной ткани, которые доминируют во всей картине патологического процесса.

17 17 Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза 1. Бронхолобулярный инфильтрат 2. Округлый инфильтрат 3. Облаковидный инфильтрат 4. Перисциссурит 5. Лобит 6. Казеозная пневмониия (в настоящее время выделена в самостоятельную форму туберкулезного процесса)

18 18 Бронхолобулярный инфильтрат S 1 S 2 правого легкого

19 19 Округлый подключичный инфильтрат S 1+2 левого легкого

20 20 Инфильтративный туберкулез S 1 S 2 правого легкого (облако видный инфильтрат), осложненный левосторонним костодиафрагмальным экссудативным плевритом.

21 21 Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого. (Перисциссурит)

22 22 Обзорная рентгенограмма. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения

23 23 Казеозная пневмониия левого легкого.

24 24 Двухсторонняя казеозная пневмониия.

25 25 Выраженность клиничешских проявлений инфильтративного туберкулеза легких зависит от: 1. Состояния реактивности организма 2. Массивности и вирулентности микобактерий туберкулеза 3. Обширности поражения 4. Локализации поражения 5. Фазы процесса

26 26 Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза проводится со следующими заболеваниями: 1. Пневмонии 2. Центральный рак легкого 3. Инфаркт легкого 4. Актиномикоз легкого

27 27 Казеозная пневмониия - одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких, характеризующаяся выраженным казеозно-некротическим компонентом воспаления, быстрым прогрессированием и формированием множественных полостей распада

28 28 Казеозная пневмониия Самостоятельное заболевание у ранее здорового человека Осложнение другой формы туберкулёза

29 29 Наиболее подвержены казеозной пневмониии Взрослые из медицинских и социальных групп риска, связанные с опасностью развития иммунодефицита ( ВИЧ-инфицированные, алкоголики, социально-дезадаптированные и лица, длительно лечившиеся глюкокортикостероидами и цитостатиками) Зараженные высоковирулентными, ЛУ МБТ

30 30 Казеозная пневмониия Лобарная (обычно самостоятельная клинико- анатомическая форма туберкулеза) Лобулярная (чаще осложняет другие формы туберкулёза легких)

31 31 Рентгенологически при лобарной КП Затемнение всей или большей части доли легкого, вначале однородной, по мере прогрессирования – участки просветления неправильной бухтообразной формы с нечеткими контурами После отторжения казеозных масс формируются каверны В прилежащих сегментах и в другом легком – очаги бронхогенного отсева Пораженная доля уменьшена в результате потери эластичности

32 32 Рентгенологически при лобулярной КП Крупные очаговые тени, неправильной формы, средней и высокой интенсивности с нечеткими контурами Небольшие фокусы около 1,5 см При томографии – множественные полости распада

33 Остропрогрессирующий туберкулез легких (ОПТЛ) объединяет различные клинические формы ТОД, с острым началом и тяжелым прогрессирующим течением с резко выраженным интоксикационным синдромом, преобладанием экссудативной тканевой реакции, обширными поражениями и быстрым образованием деструкции, которые в различной степени сочетаются с осложнениями (ЛСН, ДВС- синдром, легочное кровотечение и др.) и сопутствующей патогенной неспецифической флорой.

34 казеозная пневмониия, как первое проявление туберкулеза или как терминальная вспышка фиброзно-кавернозного туберкулеза инфильтративный туберкулез с ярко выраженными клиническими проявлениями и быстрым развитием кавернозных изменений (инфильтративно-казеозная пневмониия) гематогенно-диссеминированный туберкулез, в т.ч. милиарный диссеминации лимфобронхогенного характера, как правило, аденогенного генеза К ОПТЛ относится

35 ОПТЛ чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста с невысоким уровнем образования, среди которых высока доля неработающих, малообеспеченных либо занятых низко квалифицированным трудом, чаще не имеющих семьи

36 факторы, способствующие возникновению ОПТЛ неудовлетворительные жилищно- бытовые условия миграция хронический алкоголизм наркомания ВИЧ-инфекция

37 В патогенезе острого казеозного распада легочной ткани при ОПТЛ основополагающую роль играет выраженный иммунодефицит

39 обнаружение МБТ не только в мокроте, промывных водах бронхов, но и в крови: бактериемия наблюдается в 48,0-70,8%, т.е. имеется массивная и бурно размножающаяся МБТ-популяция не только в легких, но и в периферической крови Важный аспект патогенеза ОПТЛ -

40 Клинические критерии диагностики ОПТЛ выраженный синдром интоксикации в виде высокой температуры (39-40 о С с колебаниями между утренней и вечерней в 1,5-2 о, профузной ночной потливости, слабости вплоть до адинамии, потери массы тела свыше 10 кг за относительно короткое время, анорексии) Проявление крайней степени интоксикации – наличие более чем у 80,0% клиничешских признаков недостаточности функции коры надпочечников (артериальная гипотония, адинамия, анорексия) бронхолегочный синдром в виде мучительного кашля с выделением мокроты, слизисто-гнойной или гнойной, болей в грудной клетке, усиливающихся при кашле, нарастающей одышки

41 Почти у всех больных ОПТЛ осложняется присоединением неспецифической флоры, что приводит к гнойному характеру мокроты и остроте заболевания

42 Развитие дыхательной недостаточности у больных ОПТЛ связано с обширностью поражения легких: одышка возникает при малейшей физической нагрузке; наблюдается втяжение межреберных промежутков, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура

43 Механизм развития дыхательной недостаточности при ОПТЛ Обширность поражения Одышка при малейшей физической нагрузке Втяжение межреберных промежутков Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

44 Над зоной поражения при перкуссии отмечается укорочение перкуторного тона над непораженными участками – перкуторный звук с коробочным оттенком (развитие компенсаторной эмфиземы)

45 При аускультации измененное до бронхиального дыхания при формировании крупной полости – амфорическое дыхание множественные разнокалиберные влажные и сухие хрипы

46 Распространенное поражение в сочетании с прогрессирующим воспалительным процессом в легких ведет к перегрузке правых отделов сердца и развитию ЛСН (начальное проявление – тахикардия до ударов в минуту). Далее увеличивается печень (на 2-4 см выступает из-под края реберной дуги), появляются отеки на стопах, голенях, затем на половых органах, развивается асцит

47 Лабораторные признаки ОПТЛ выраженный эндотоксикоз и метаболические нарушения: снижение эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ более мм/час, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, увеличение фибриногена Изменения в иммунном статусе: 1) выраженные количественные и функциональные нарушения иммунокомпетентных клеток 2) отрицательная реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л в 87,0%. Массивное бактериовыделение у подавляющего числа больных, с высокой частотой ЛУ МБТ и, прежде всего, МЛУ

48 Рентгенологические признаки ОПТЛ большая распространенность затемнения (3S и более) высокая интенсивность затемнения неоднородность затемнения за счет наличия полостей распада (чаще множественных) нечеткость контуров полостей (наружного и внутреннего) частое наличие секвестров в полостях нередкая гиповентиляция в зоне поражения бронхогенное обсеменение: средне- и крупноочаговые тени с нечеткими размытыми контурами с наклонностью к слиянию при прогрессировании процесс распространяется контактным путем на близлежащие сегменты и плевру, с высокой скоростью и с увеличением объема поражения за 7-20 дней

49 Критический срок диагностики и лечения ОПТЛ – 7-14 день от начала острых клиничешских проявлений заболевания

50 Причины ошибок при диагностике ОПТЛ позднее обращение за медицинской помощью, несмотря на наличие выраженных клиничешских проявлений в течение 1-10 месяцев задержка диагностики туберкулеза на поликлиническом этапе от 2 нед. до 2 мес. у 80,0%, что ведет к госпитализации в общесоматические стационары задержка диагностики туберкулеза в стационарах ОЛС от 2 нед. до 2 мес. в 56,0% (невыполнение или несвоевременное выполнение клинического минимума обследования на туберкулез у лиц с длительным интоксикационным и бронхолегочным синдромом, игнорирование R-признаков туберкулеза и невыполнение исследования мокроты на МБТ недооценка тяжести туберкулезного процесса в ПТД в сроки от 2 нед. до 2 мес. у 1/2. использование стандартных схем обследования и лечения без применения интенсивных методов, ведущее к прогрессированию процесса на фоне лечения, нарастанию полиорганной недостаточности и к потере возможности оперативного лечения

51 51 Туберкулема – это вторичная форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием округлых казеозных инкапсулированных образований диаметром более 1 см

52 52 Туберкулема формируется из инфильтративного, очагового, диссеминированного, кавернозного туберкулеза, из легочного компонента первичного туберкулезного комплекса

53 53 Туберкулемы Единичные Множественные

54 54 По размеру различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре) средние (2-4 см в диаметре) крупные (более 4 см в диаметре)

55 55 Морфологическая классификация туберкулем по М.М. Авербаху 1. Инфильтративно-пневмониическая. 2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна). 3. Казеома (истинная туберкулема) а) солитарная гомогенная б) солитарная слоистая в) конгломератная.

56 56 На рентгенограмме туберкулема выявляется в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе могут определяться серповидное просветление за счет распада, расположенного чаще эксцентрично, ближе к устью дренирующего бронха или участки обызвествления В окружающей туберкулему ткани - иногда перифокальное воспаление и небольшое количество очагов

57 57 Туберкулемы верхней доли левого легкого

59 59 Клинические варианты течения туберкулем 1. Прогрессирующее (13%). 2. Стабильное (62%). 3. Регрессирующее (25%).

60 60 Регрессирующее течение – медленное уменьшение туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетание этих изменений

61 61 Стабильное течение – отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе наблюдения за больным

62 62 Прогрессирующее течение – наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани

63 63 Показания к оперативному лечению туберкулем: крупные и средние туберкулемы множественные туберкулемы одиночные и множественные туберкулемы независимо от размера, расположенные в S6 туберкулемы всех размеров, любой давности и локализации с признаками прогрессирования туберкулемы, сходные с периферическим раком, когда установить точный диагноз перед операцией трудно или невозможно

64 64 Дифференциальная диагностика туберкулем 1. Периферический рак легкого. 2. Доброкачественные опухоли легкого. 3. Ретенционная бронхогенная киста. 4. Аспергиллома.

65 65 Основные причины формирования деструктивных форм туберкулеза легких: 1. Несвоевременное выявление 2. Неполноценное лечение 3. Наличие сопутствующих заболеваний, ослабляющих реактивность организма и способствующих плохой переносимости химиопрепаратов

66 66 Условия, предрасполагающие к развитию деструктивного туберкулеза легких: 1. Изменение реактивности организма 2. Повышенная сенсибилизация организма 3. Массивная суперинфекция 4. Присоединение других заболеваний 5. Воздействие на организм различных вредностей, снижающих общую реактивность организма

67 67 Кавернозный туберкулез- это форма туберкулезного процесса, характеризующаяся наличием изолированной тонкостенной сформированной каверны, расположенной на фоне мало измененной легочной ткани при отсутствии выраженных инфильтративных, очаговых и фиброзных изменений

68 68 Кавернозный туберкулез развивается из инфильтративного, диссеминированного, очагового туберкулеза, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают

70 70 Кавернозный туберкулез S6 правого легкого Под куполами диафрагмы определяется газ (наложен пневмоперитонеум)

72 72 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких – это форма туберкулезного процесса, характеризующаяся наличием одной или нескольких каверн, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и наличием очагов бронхогенного обсеменения. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется из инфильтративного, кавернозного, диссеминированного туберкулеза, туберкулем, реже из очагового туберкулеза и первичного туберкулезного комплекса.

73 73 Клинические варианты течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: 1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез 2. Прогрессирующий фиброзно- кавернозный туберкулез 3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений

74 74 Рентгенологически при фиброзно-кавернозном туберкулезе может определяться различная протяженность изменений в легких; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн. Пораженное легкое уменьшается в объеме, тень средостения смещается в сторону поражения, отмечаются тени плевральных наслоений. Изменяется положение диафрагмы

75 75 Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения

76 76 Дифференциальная диагностика кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза проводится со следующими заболеваниями: 1. Абсцесс легкого 2. Киста легкого 3. Полостная форма рака 4. Бронхоэктатическая болезнь 5. Полость, возникшая после распада эхинококкового пузыря

77 77 Цирротический туберкулез – это форма туберкулезного процесса, характеризующаяся развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов, при сохраняющейся активности туберкулезного процесса

78 78 Генез цирротического туберкулеза: 1. Пневмогенный 2. Бронхогенный 3. Плеврогенный

79 79 Рентгенологически при цирротическом туберкулезе в толще уплотненного участка определяются очаги и щелевидные полости распада большой давности. Корень легкого, втянутый в цирроз, смещается вверх, частично теряется в тени уплотнения Тень средостения часто меняет свои нормальные очертания и смещается в сторону цирроза. Легкое уменьшается в объеме. Контур диафрагмы изменяется

80 80 Цирротический туберкулез верхней доли левого легкого

81 81 Таким образом, своевременное выявление и диагностика вторичных форм туберкулеза с последующим лечением у фтизиатра позволяет не только прервать эпидемический процесс, но и дает высокие шансы на излечение самого больного ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезни органов дыхания в течение последних лет занимают лидирующее место в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Трудности их дифференциальной диагностики до настоящего времени остаются сложной проблемой в пульмонологии, что заставляет постоянно искать эффективные и экономически целесообразные методы распознавания заболеваний на ранних этапах. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового сканирования для визуализации органов грудной клетки. Вместе с тем флюорография и традиционная рентгенография остаются основными методами выявления легочной патологии и не утратили своего значения при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Необходимость в проверочных флюорографических обследованиях населения возникла в связи с тем, что начальные стадии туберкулеза и некоторых других легочных заболеваний протекают без выраженных клинических проявлений. Ведущим способом выявления этих малосимптомно протекающих заболеваний является флюорография. Активно разрабатываемые сейчас альтернативные методы распознавания заболеваний легких позволяют с различной степенью достоверности выявлять только одно заболевание, но не всю их совокупность.
Туберкулез представляет серьезную проблему для Санкт-Петербурга. Система своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов грудной полости была окончательно сформирована в Санкт-Петербурге в конце 70-х годов. В результате при проверочной флюорографии выявлялось свыше 80% больных туберкулезом и около 40% больных раком легкого. Сокращение объема проверочных ФЛГ привело к тому, что в ряде территорий до 80% больных стали выявлять с запущенными формами туберкулеза с распространенными изменениями в легочной ткани, наличием полостей распада и бактериовыделения.
Основными критериями своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых являются с одной стороны относительная свежесть патологических изменений в легких, ограниченность их протяженности без явлений распада легочной ткани и бактериовыделения, с другой стороны, обратимость процесса при его лечении.
Своевременно выявленный туберкулез излечим. При этом даже длительная комбинированная терапия часто оказывается не эффективной у больных с поздно выявленными формами туберкулеза. Поэтому своевременное выявление туберкулеза, которое всегда являлось основной задачей в системе противотуберкулезных мероприятий, сохраняет и сейчас важнейшее значение.
К своевременно выявленным формам туберкулеза относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

К несвоевременно выявленным формам туберкулеза относятся очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулема, кавернозный туберкулез легких. Эти формы туберкулеза характеризуются определенной давностью течения, деструкцией легочной ткани, бактериовыделением. Несмотря на трудности в лечении эти формы поддаются излечению, хотя и оставляют после себя остаточные изменения в легочной ткани (рис. 5-12).

Рисунок 5

Рисунок 6

Рисунок 7

Рисунок 8

Рисунок 9

Рисунок 10

Рисунок 11

Рисунок 12

К запущенным формам туберкулеза относятся хронические процессы, такие, как хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезная эмпиема. Все эти формы туберкулеза возникают задолго до их выявления. Не смотря на применение длительной противотуберкулезной терапии, использование хирургических методов лечения пациенты либо погибают, либо пополняют ряды хронических больных. В отдельных случаях, такие больные излечиваются, однако при этом остаются большие изменения в легких, приводящие к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания (рис. 13-18).

Рисунок 13

Рисунок 14

Рисунок 15

Рисунок 16

Рисунок 17

Рисунок 18

При анализе показателей за последние годы среди всех впервые выявленных больных очаговые формы туберкулеза составляют не более 3,5%. Для очагового туберкулеза характерно наличие немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих один-два сегмента.
Наиболее часто встречающимся является инфильтративный туберкулез. Его удельный вес составляет о&##1080;#1072; #1079;#1087;#1086;#1082;#1086;#1086;#1077;td width=#1082; #1085;top#1056;#1085;#1073;1082;оло 68% среди впервые выявленных больных, что свидетельствует о быстром слиянии очагов и образовании инфильтратов на ранних стадиях заболевания. Структура инфильтративного туберкулеза неоднородна: от ограниченных, бессимптомно протекающих инфильтратов до казеозной пневмонии, протекающей с ярко выраженной клиникой. Инфильтративный туберкулез легких имеет разнообразную рентгенологическую картину, которая зависит от длительности течения и распространенности воспалительного процесса.
При очагово-фокусном поражении на обзорной рентгенограмме определяются крупные фокусы инфильтрации и очаги меньших размеров в пределах анатомической зоны. Главное свидетельство туберкулезного воспаления проявляется в неравномерности распределения отдельных, более мелких очагов инфильтрации, появлении так называемых воспалительных лимфангитов в виде новообразованного сетчатого рисунка по ходу лимфатических сосудов Контуры фокусов и очагов могут быть различными – как четкими, так и размытыми. Четкость контуров может быть обусловлена как междолевой плеврой, так и четкой границей между инфильтрацией и нормальной легочной паренхимой, однако это не противоречит острому воспалению. Известно, что граница казеозного некроза и неизмененной легочной паренхимы при туберкулезном воспалении может быть хорошо обозначена. Регионарные внутригрудные лимфатические узлы при данной форме туберкулеза обычно не увеличены.
При туберкулезном перисциссурите воспалительная инфильтрация отграничена междолевой плеврой, поэтому ее граница имеет четкий контур. Для данного варианта туберкулеза характерно образование деструкций и каверн.
Туберкулезный лобит характеризуется практически тотальным поражением доли легкого. В данном случае зона казеозного некроза будет более обширной по сравнению с рассмотренными выше вариантами. Кроме того обсеменение в виде очаговой инфильтрации других отделов легких встречается намного чаще.
Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
Второе место в клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных занимают диссеминированные формы туберкулеза. В зависимости от путей распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенные, лимфогенные и бронхогенные диссеминации. Каждая из этих форм имеет свои рентгенологические особенности и их правильная диагностика имеет крайне важное значение для клиники – определения врачебной тактики в лечении и прогноза.
При гематогенных формах туберкулеза органов дыхания, к которым относятся милиарный, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких, определяется двухсторонняя диссеминация на протяжении всех легочных полей и наиболее вероятны полиорганные поражения: туберкулез глаз, почек, печени, селезенки и др.
Для лимфогенной диссеминации туберкулеза органов дыхания характерно интерстициальное диффузное двустороннее поражение, вовлечение поверхностной и периферической лимфатической сети, продуктивная воспалительная реакция без тенденции к консолидации и формированию каверн, отсутствие или скудное бактериовыделение. При этом следует учитывать то, что несмотря на достаточно быстрое на фоне лечения рассасывание легочного компонента, корневой компонент сохраняется значительно дольше и требует тщательной рентгенологической оценки. При данной форме диссеминации оперативное лечение не целесообразно, так как часто дает рецидивы.
Бронхогенная диссеминация характеризуется наличием инфильтративных фокусов с одной или обеих сторон и позволяет обнаружить распад даже при скудных его рентгенологических проявлениях, а также указывает на возможное поражение бронха. Часто диссеминация носит смешанный характер.
Одним из существенных проявлений туберкулеза органов дыхания является возрастающий удельный туберкулеза легких у взрослых, сопровождающегося увеличением внутригрудных лимфатических узлов.
При сочетании с увеличением ВГЛУ инфильтративный туберкулез легких в 3 раза чаще имеет двустороннее расположение процесса, а также в 2 раза чаще нижнедолевую локализацию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых как самостоятельное заболевание, чаще имеет одностороннюю локализацию, однако встречается и двустороннее поражение ВГЛУ, что вызывает дополнительные диагностические трудности.
Плевральный выпот является частым патологическим синдромом в клинике внутренних болезней. Он нередко сопровождает другие формы туберкулеза органов дыхания. Как самостоятельное проявление специфического процесса туберкулезный плеврит составляет около 5,7% среди всех впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания. Характерными признаками туберкулезной этиологии плеврита является наиболее частое поражение только одной плевральной полости, тенденция к осумкованию жидкости уже на ранних этапах наблюдения, наличие остаточных изменений, каковыми являются массивные плевральные наслоения, обызвествления по плевре, спайки.
Одной из распространенных форм среди больных туберкулезом является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, характеризующийся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткаl#1087;#1077;#1074;#1085;#1082;#1088;#1080;#1073;#1077;#1072;#1077;#1089;#1092;#1101;#1076;#1077;#1076;#1072;#1103;#1080;.5;и. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких при прогрессирующем течении заболевания, характеризуется сменой обострений и ремиссий. В периоды обострений могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого.
Цирротический туберкулез легких развивается вследствие перенесенного инфильтративного, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза. Наиболее частыми локализациями являются верхние доли или 6 сегмент. Поскольку деструкция легочной ткани имела существенное значение в формировании цирроза, то при исследовании отмечается уменьшение объема пораженной зоны с изменением архитектоники ее строения. Бронхи сближены, легочный рисунок редуцирован. На этом фоне определяются очаговые уплотнения, могут сохраняться каверны. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие признаков активности специфического процесса – выявление деструкции и бактериовыделения.
Сегментарный или зональный цирроз это посттуберкулезные изменения после клинического излечения туберкулеза при утрате проявлений специфического активности воспаления. Поэтому при лучевом и эндоскопическом исследованиях указанные выше признаки активного туберкулеза отсутствуют. Однако может присутствовать стеноз бронха той или иной степени и характерно значительное уменьшение объема легочной паренхимы.
В заключение хочется еще раз отметить, что только своевременное прохождение флюорографического обследования позволяет на ранних этапах распознать многие заболевания органов грудной полости, в том числе туберкулез, что дает возможность проводить лечение в более короткие сроки и с лучшими результатами.

Рисунок 4 Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.

относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).05