Диаскинтест после клинического излечения туберкулеза
- Главная
- Профилактика
- Диаскинтест
В геноме M. tuberculosis закодировано около 4000 белков и профиль генов, экспрессируемых на разных стадиях инфекции, может меняться. Два наиболее широко применяющихся в диагностических целях (в первую очередь в клеточных тестах in vitro) антигена (ESAT-6 и CFP-10) закодированы в зоне RD1 генома M. tuberculosis, эти антигены экспрессируются при размножении комплекса M. tuberculosis и отсутствуют в M.bovis BCG и большинстве нетуберкулезных микобактерий.
В настоящее время важнейшей задачей является получение надежного инструмента для выявления и диагностики туберкулезной инфекции. Существующая туберкулинодиагностика сыграла огромную положительную роль в выявлении туберкулезной инфекции, однако она ограничена в своих возможностях, поскольку:
1. Обладает низкой специфичностью – не может отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной;
2. Не может отличить активную туберкулёзную инфекцию от перенесенного в прошлом инфицирования или локального туберкулезного процесса – положительная реакция сохраняется многие годы.
Полученные результаты обосновывают предназначение ДСТ с целью:
диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;
дифференциальной диагностики туберкулеза;
дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (Гиперчувствительности замедленного типа);
наблюдения за эффективностью лечения как локальных форм туберкулеза, так и инфицирования туберкулёзными микобактериями (в комплексе с другими методами).
Способ применения и дозировка:
препарат вводят строго внутрикожно по назначению врача обученной медицинской сестрой;
используют только туберкулиновые шприцы, имеющие иглу с коротким косым срезом № 0, 4;
резиновую пробку с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом, для забора препарата используется игла для внутримышечного введения, которую остается во флаконе, накрывается стерильной салфеткой;
открытый флакон хранят не более 2 часов;
шприцем набирают 0, 2 мл. (2 дозы препарата) ДИАСКИНЕСТ®, надевают иглу для введения препарата и выпускают раствор до метки 0, 1 мл. (1 доза); 0, 1 мл препарата вводят внутрикожно в область внутренней поверхности средней трети предплечья, образуется папула в виде “лимонной корочки” размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета;
при наличии в анамнезе проявлений неспецифической аллергии пробу целесообразно проводить после предварительной подготовки антигистаминным препаратом в возрастной дозе в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
Учет результатов реакции:
отрицательная – полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или “уколочная реакция”;
сомнительная – гиперемия (любого размера без инфильтрата);
положительная – инфильтрат (папула) любого размера.
Лиц с сомнительной и положительной реакцией на тест обследуют на туберкулез.
Оценка кожной реакции на тест с учетом размера инфильтрата:
Слабо выраженная – инфильтрат размером 2-4 мм
Умеренно выраженная – инфильтрат размером 5-9 мм.
Выраженная – инфильтрат размером 10 - 14 мм.
Гиперергическая – инфильтрат размером 15 мм и более и любого размера при наличии везикуло-некротических изменений, лимфангита, лимфоаденита
Оценка общей реакции на тест (температура, познабливание и др.)
Регистрация теста в учётных документах указывают:
название препарата;
предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности;
дата проведения пробы;
введение препарата в правое или левое предплечье;
результат пробы.
Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) [1] . Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью [2] , сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту) [3] . Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином [4] .
В России использование Диаскинтеста утверждено в 2009 году Приказом МЗ РФ 855 от 29 октября 2009 г. 4
С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом №124н от 21 марта 2017 года[5].
Диаскинтест очень чувствителен и информативен, он позволяет исключить ложноположительные реакции, которые могут быть при проведении пробы Манту у вакцинированных лиц (поствакцинальный иммунитет). По разным оценкам и в разных регионах России чувствительность Диаскинтеста оценивается около 96%.
КАК ДОСТИГАЕТСЯ ВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА
Диаскинтест является диагностическим тестом, основанным на формировании реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), проявляющейся в виде уплотнения (папулы) в месте введения при наличии в организме патогенной для организма человека микобактерии туберкулеза с наличием в своей структуре двух антигенов ESAT6 и CFP 10. Этих антигенов нет у вакцинных микобактерий (БЦЖ) и нетуберкулезных бактерий.
Если человек болен туберкулезом (активная или латентная (скрытая) туберкулезная инфекция), то в месте введения Диаскинтеста формируется уплотнение (папула) – положительный тест. В данном случае необходимо тщательное обследование для исключения активного туберкулезного поражения. При отсутствии достоверных признаков болезни положительный тест свидетельствует о том, что у человека латентная (скрытая) туберкулезная инфекция и существует высокий риск перехода болезни в активную форму в ближайшее время. Поэтому необходимо проведение специального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.
Если человек здоров, при этом имеет иммунитет от туберкулеза после вакцинации БЦЖ (поствакцинальный иммунитет), то Диаскинтест будет отрицательный.
Для оценки эффективности любой тестовой пробы учитывают две основные характеристики: чувствительность и специфичность. Чем выше эти показатели, тем более качественно тест выявляет инфекцию.
Чувствительность теста – это наличие положительных реакций у лиц с достоверно подтвержденным диагнозом.
Чувствительность Диаскинтеста 96,5% [6] .
Специфичность же теста – это отрицательная реакция на пробу у абсолютно здоровых людей.
Специфичность Диаскинтеста 99,0% 6 .
Все это позволило Диаскинтесту стать надежным и высокоинформативным методом диагностики как латентного, так и активного туберкулеза. Высокая точность диагностики позволяет избежать ненужных и зачастую вредных лечебных курсов и исследований.
ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАСКИНТЕСТА ПЕРЕД ДРУГИМИ ТЕСТАМИ
- Высокая специфичность и высокая чувствительность
- Отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ
- Не требуется специального лабораторного оборудования
- Малотравматичен для детей любого возраста
- Эффективен в любом возрасте: дети, подростки, взрослые
КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДИАСКИНТЕСТ
Диаскинтест® предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью:
- диагностики туберкулеза в сочетании с другими методами;
- выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза (латентная туберкулезная инфекция)*;
- дифференциальной диагностики поствакцинальной (БЦЖ) и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
- оценки эффективности противотуберкулезного лечения в сочетании с другими методами.
Внимание! Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты Диаскинтеста.
КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ПОСТАНОВКЕ ДИАСКИНТЕСТА
Проба проводится по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.
Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАСКИНТЕСТА
Внимание! Лица с сомнительной и положительной реакцией на Диаскинтест® подлежат комплексному обследованию на туберкулез.
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩАЯ ПРИМЕНЕНИЕ ДИАСКИНТЕСТА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ:
Для раннего выявления туберкулезной инфекции Диаскинтест следует проводить:
- Ежегодно детям в возрасте от 8 до 17 лет из групп риска
- Детям с подозрением на туберкулез по клинико-лабораторным и/или рентгенологическим признакам
- Детям, направленным к фтизиатру по результатам пробы Манту для проведения дополнительной медицинской диагностики
[1] Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Мол. мед. -2008. — № 4. — С. 28–34
[3] Лебедева Л.В., Грачева С. Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей. Пробл. туб. и болезней легких. — 2007. — № 1.- С. 43–49
[5] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”
[6] Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. // Педиатрическая фармакология, 2015. – N 1. – С.99-103
О туберкулёзе вслух
Кто же должен чаще осматриваться на туберкулез?
Существует несколько уязвимых групп граждан и профессиональных категорий специалистов, которые в силу различных причин должны чаще обследоваться на туберкулез.
Два раза в год должны проходить осмотр:
-военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
-работники родильных домов (отделений);
-лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
-лица, снятые с диспансерного учета в туберкулезном учреждении или подразделении в связи с выздоровлением в течение первых 3-х лет после снятия с учета;
-лица, перенесшие туберкулез и вылечившиеся от него самостоятельно, но имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления остаточных изменений;
-лица, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
-Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений в течение первых 2-х лет после освобождения;
-подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
-Один раз в год должны проходить обязательный осмотр на туберкулез:
-больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом;
-лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
-лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы,
-проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
-работники учреждений для детей и подростков: социального обслуживания, лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных.
Кроме того, в индивидуальном (внеочередном) порядке осматриваются:
-лица, обратившиеся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
-лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
-граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
- Заразиться туберкулезом сегодня можно всюду: дома, в гостях, на работе, при уходе за животными, больными туберкулезом, или при употреблении в пищу продуктов питания, полученных от больных животных, в общественном транспорте, магазине, на стадионе, просто в толпе. Болезнь поражает людей в любом возрасте, независимо от национальности и социальной принадлежности. Самые опасные – воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути передачи (при кашле, разговоре, чихании больного, вдыхании пыли). Заражение человека туберкулёзом возможно также пищевым путём: при употреблении в пищу заражённых мяса, молока, сыра, сметаны, творога. Редко бывает контактный путь передачи инфекции, когда на повреждённую кожу и слизистые оболочки микобактерии попадают при докуривании чужой сигареты, при поцелуях, через одежду, постель, полотенце, посуду, чужую зубную щётку и т.д. Основным источником заражения туберкулезом является человек, который болеет туберкулезом легких. Из дыхательных путей, особенно во время кашля, отделяется мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза. Мелкие капли мокроты могут попадать в дыхательные пути здорового человека, находящегося рядом.
В зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров выделяемых больным капелек мокроты и/или слюны, микобактерии туберкулеза распространяются в воздухе на различные расстояния: при кашле — до 2 м, при чихании — до 9 м. В среднем частицы мокроты рассеиваются на расстояние 1 м прямо перед бацилловыделителем.
Мокрота может оседать на поверхности пола или земли, на предметах и вещах. Инфекция может попасть в организм человека вследствие нарушения правил гигиены – например, если не вымыть руки после контакта с поручнями в общественном транспорте или употреблять в пищу немытые овощи и фрукты, плохо обработанное мясо и некипяченое молоко.
В большинстве случаев, если иммунная система человека находится в норме, вдыхание туберкулезных палочек не приводит к заболеванию. К попавшим в дыхательные пути микобактериям устремляется целое войско клеток-защитников, которые убивают большую часть болезнетворных микроорганизмов. Но некоторые микобактерии могут уцелеть и в течение долгого времени оставаться неактивными. Однако спустя месяцы и даже годы, при ослаблении иммунитета бактерии туберкулеза начинают размножаться, полагая начало развитию активного туберкулеза.
- Первый шаг диагностики туберкулеза состоит в выявлении основных симптомов болезни: длительный кашель, кровохарканье, длительное повышение температуры, ночные поты и пр. Также на этом этапе врач выясняет характеристики развития болезни и факт контакта пациента с больным туберкулезом.
Второй шаг диагностики туберкулеза заключается в клиническом осмотре больного. При осмотре больного врач обращает внимание на похудание, наличие увеличенных лимфатических узлов, нарушение движения грудной клетки во время дыхания.
Первые два шага диагностики являются недостаточными для установления или опровержения диагноза туберкулеза, однако уже на этом этапе врач может предположить о какой именно болезни идет речь и направить больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза.
Третий шаг диагностики туберкулеза проводится в случае сохранения подозрения на туберкулез. Для подтверждения диагноза туберкулеза проводят микроскопическое исследование мокроты (мазки) на наличие Кислотоустойчивых Микобактерий (КУМ) – которые и являются возбудителями туберкулеза (необходимо исследовать минимум три мазка).
Также проводится рентгенологическое обследование грудной клетки. В случае если оба метода исследования дают положительный результат (то есть в мокроте определяются возбудители туберкулеза, а рентгенологическое исследование легких показывает наличие очагов воспаления), больного направляют в противотуберкулезное учреждение на обследование, суть которого состоит в окончательном подтверждении диагноза туберкулеза, определении специфических особенностей болезни (форма туберкулеза, чувствительность туберкулезных палочек по отношению к антибиотикам и пр.), после чего больному назначают лечение.
Если же мазок на наличие КУМ отрицателен, но в легких имеются признаки пневмонии неизвестного происхождения, больному назначают курс лечения как при пневмонии и спустя 2 недели оценивают его эффективность. Наличие эффекта от лечения (улучшение самочувствия больного и положительная динамика на повторном рентгенологическом обследовании) опровергают диагноз туберкулеза. В случае если же лечение осталось безуспешным, больного направляют на дальнейшее обследование (четвертый шаг).
Описанная выше схема диагностики туберкулеза является лишь сокращенным примером реального процесса диагностики, необходимого для точного установления или опровержения диагноза.
У 10 – 15% больных на начальной стадии туберкулёз ничем не проявляется и является случайной находкой при профилактическом флюорографическом обследовании. У 1/3 больных отмечаются только симптомы функционального характера – быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение трудоспособности, слабость. Эти больные длительно считают себя здоровыми, за медицинской помощью не обращаются и представляют опасность для окружающих.
Окончательная диагностика заболевания, после дополнительных методов обследования, осуществляется в противотуберкулезном учреждении.
Некоторые родители отказываются от БЦЖ, и ежегодной реакции Манту.
Снизить риск заболевания туберкулезом ребенка можно проведением вакцинации БЦЖ, которая является обязательной и проводится бесплатно всем детям в роддоме на 4 сутки жизни (при отсутствии медицинских противопоказаний). Почему так рано? Дело в том, что далеко не все больные туберкулезом, знают о своей болезни, соответственно они не получают лечения и заразны. Поэтому встретиться с микобактерией туберкулеза ребенок может очень и очень рано. Поэтому-то и прививку делают максимально рано, чтобы у ребенка успел выработаться иммунитет, чтобы не заболеть. Повторные прививки – ревакцинация БЦЖ – проводится в 7 лет и 14 лет.
— В свое время эта вакцинация спасла миллионы новорожденных от смертельно опасного туберкулезного менингита.
Прививка БЦЖ нужна для профилактики туберкулеза у детей. Она не защищает от заражения возбудителем туберкулеза, но она защищает деток от тяжелых форм туберкулеза – от туберкулезного менингита, туберкулеза костей и суставов и тяжелых форм туберкулеза легких. Именно применение вакцины БЦЖ позволило добиться значительного снижения заболеваемости детей туберкулезом. Ревакцинация БЦЖ проводится неинфицированным микобактериями туберкулеза ..
А теперь о реакции Манту.
Реакция Манту - это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез, иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция. Применяется у детей для ранней диагностики туберкулеза, выявления впервые инфицированных лиц, детей с нарастающей чувствительностью к туберкулину, отбора детей для прививки БЦЖ. А также у больных для определения активности туберкулезного процесса и оценки эффективности лечения.
Положительная проба Манту означает, что организм уже сталкивался с туберкулезной палочкой.
Сама по себе положительная реакция Манту не является 100-процентным доказательством наличия туберкулеза. Однако есть моменты, которые свидетельствуют об опасности:
- чувствительность к туберкулину из года в год увеличивается по нарастающей;
- резкий “скачок”, при котором уплотнение увеличивается на 6 мм и более (например, в прошлом году “пуговка” была размером 10 мм, а в этом - 16);
- недавнее пребывание в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
- даже временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
- наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.
В таких случаях ребенка направляют на консультацию к детскому фтизиатру.
- Диаскинтест является гораздо более специфичным методом диагностики туберкулеза, чем реакция Манту. Этот тест был разработан в Мед.академии им.Сеченова, с 2008 года разрешен к использованию, т.е. прошел все доклинические и клинические испытания. Препарат Диаскинтест практически не аллергичен, не обладает сенсибилизируюшим действием, не токсичен .Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). В связи с различным составом результаты Диаскинтеста и проба Манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат пробы Манту означает, что обследуемый человек контактировал с туберкулезной инфекцией, либо недавно получил прививку БЦЖ. В отличие от пробы Манту, Диаскинтест дает положительный результат только в том случае, если в организме человека в настоящее время находится активная микобактерия туберкулеза, либо человек уже болеет туберкулезом . Диаскинтест, дает отрицательный результат у лиц не зараженных и не болеющих туберкулезом, а также после полного выздоровления после туберкулеза. Результаты диаскинтеста также остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после прививки против туберкулеза (БЦЖ).
По технике проведения препарат ДИАСКИНТЕСТ® не отличается от Манту – это внутрикожная инъекция с образованием папулы (лимонной корочки). Результат также регистрируется через 72 часа. Количественная оценка реакции проводится по размерам папулы – чем больше в организме возбудителя заболевания, тем больше папула!
- . Главная профилактика туберкулеза — это соблюдение правил инфекционной безопасности.
Профилактика туберкулёза включает в себя несколько направлений:
2) санитарная – это обучение больного правилам поведения в обществе, влажная уборка в помещении, где находится больной и своевременное полноценное лечение самого больного;
3) общие мероприятия – рациональный режим труда и отдыха, рациональное питание, отказ от курения и алкоголя. Нужно больше есть белковой пищи как животного происхождения, так и растительной, полезны и овощи, фрукты.
Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза на ранних, начальных стадиях развития позволяет предупредить его распространение, что имеет решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции. Больные с поздно выявленным, запущенным туберкулезом эпидемически опасны для окружающих.
Еще я за то, чтобы население не уклонялось от ежегодного обследования на туберкулез (флюорография, туберкулинодиагностика). Туберкулез - опасная и тяжелая болезнь. И ее гораздо легче предупредить, чем лечить.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Казаринова З.В., Пылаева А.А.
Исследование результатов иммунологических проб Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста проводилось в двух группах: пациенты с активным (20 человек) и клинически излеченным (20 человек) туберкулёзом органов дыхания . Результаты иммунологических проб оценивались исходно и в динамике после терапии через 1 и 3 месяца. Установлено, что Диаскинтест обладает более высокой специфичностью, выраженные и гиперергические реакции при выявлении туберкулеза наблюдаются достоверно чаще, в тоже время значимое снижение пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста регистрируется через 3 месяца химиотерапии только у пациентов с впервые выявленным туберкулезом. У лиц с клинически излеченными процессами установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту , а реакция на Диаскинтест даже нарастает, как через 1 месяц, так и через 3 месяца, что требует продолжения терапии и наблюдения в данной группе.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Казаринова З.В., Пылаева А.А.
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE USE OF THE MANTOUX AND DIASKINTEST TESTS TO ASSESS THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF RESPIRATORY TUBERCULOSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
Assessment of immunological tests for tuberculosis results (Mantoux test with 2 TU PPD-L and Diaskintest ) was conducted in 2 groups: 20 patients with active tuberculosis and 20 patients with clinically cured tuberculosis of the respiratory system . The results of the immunological tests were evaluated initially and in dynamics after treatment following 1 and 3 months. It was revealed that Diaskintest has a higher specificity, pronounced and hyperergic reactions are observed significantly more often when tuberculosis is detected. At the same time a significant reduction in the Mantoux test with 2 TU PPD-L and Diaskintest is recorded after 3 month of chemotherapy only in patients with newly diagnosed tuberculosis. In patients with clinical cured processes we established an insignificant decrease in sensitivity in the Mantoux test with TU PPD-L and reaction to Diaskintest even increases as in 1 month and after 3 month, which requires continuation of therapy and observation in this group
В связи с полученными результатами для предотвращения развития расстройств адаптации у женщин психологическая работа должна проводиться не только до проведения операции искусственного прерывания беременности, но и после.
С целью профилактики развития психических расстройств у врачей гинекологов и медицинских сестер, рекомендуется проводить психологическую профилактику синдрома эмоционального выгорания. Необходимо с этой целью чередовать направления работы по специальности (роддом, женская консультация, дежурства в стационаре и абортарий), а также предоставлять врачам возможность отказываться от работы в абортарии по морально-этическим соображениям. Литература
1. Абрамчик, Т.М. Аборт. Медико-социальные и клинические аспекты / Т.М. Абрамчик. - М.: Триада, 2012. - 60 с.
2. Бёрк, Т. Запрещенные слезы: о чем не рассказывают женщины после аборта / Т. Берк, Д. Риардон. - СПб.: Каламос, 2013. - 352 с.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОБЫ МАНТУ И ДИАСКИНТЕСТА ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Казаринова З.В, Пылаева А.А.
Научный руководитель - д.м.н., доцент Мякишева Т.В
Смоленский государственный медицинский университет. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. Zlata999.94@mail.ru-Казаринова Злата Владиславовна
Резюме: исследование результатов иммунологических проб Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста проводилось в двух группах: пациенты с активным (20 человек) и клинически излеченным (20 человек) туберкулёзом органов дыхания. Результаты иммунологических проб оценивались исходно и в динамике после терапии через 1 и 3 месяца. Установлено, что Диаскинтест обладает более высокой специфичностью, выраженные и гиперергические реакции при выявлении туберкулеза наблюдаются достоверно чаще, в тоже время значимое снижение пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста регистрируется через 3 месяца химиотерапии только у пациентов с впервые выявленным туберкулезом. У лиц с клинически излеченными процессами установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на Диаскинтест даже нарастает, как через 1 месяц, так и через 3 месяца, что требует продолжения терапии и наблюдения в данной группе.
Ключевые слова: проба Манту, Диаскинтест, туберкулёз органов дыхания, эффективность лечения, дети и подростки.
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE USE OF THE MANTOUX AND DIASKINTEST TESTS TO ASSESS THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF RESPIRATORY TUBERCULOSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS .
Kazarinova Z. V., Pylaeva A. A .
Scientific adviser - Doctor of Medicine, associate professor Myakisheva Т. V. Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. Assessment of immunological tests for tuberculosis results (Mantoux test with 2 TU PPD-L and Diaskintest) was conducted in 2 groups: 20 patients with active tuberculosis and 20 patients with clinically cured tuberculosis of the respiratory system. The results of the immunological tests were evaluated initially and in dynamics after treatment following 1 and 3 months. It was revealed that Diaskintest has a higher specificity, pronounced and hyperergic reactions are observed significantly more often when tuberculosis is detected. At the same time a significant reduction in the Mantoux test with 2 TU PPD-L and Diaskintest is recorded after 3 month of chemotherapy only in patients with newly diagnosed tuberculosis. In patients with clinical cured processes we established an insignificant decrease in sensitivity in the Mantoux test with TU PPD-L and reaction to Diaskintest even increases as in 1 month and after 3 month, which requires continuation of therapy and observation in this group .
Keywords: Mantoux test (Tuberculin skin test), Diaskintest, tuberculosis of the respiratory system, treatment efficiency, children and adolescents
Введение. Не смотря на улучшение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России, сохраняются проблемы в диагностике и оценке эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. С одной стороны сложности диагностики туберкулёза органов дыхания обусловлены многообразием клинических проявлений туберкулёзного процесса, его патоморфоза, сходством с неспецифическими заболеваниями органов дыхания, а с другой стороны большинство детей не являются бактериовыделителями и, следовательно, нельзя оценивать эффективность лечения у них по прекращению бактериовыделения. В настоящее время актуальным является применение, как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения туберкулеза у детей и подростков иммунологических проб. Ведущим тестом является проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, также в России разработана и внедрена проба с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) - Диаскинтест, которая является высокоспецифичной для туберкулёзной инфекции.
Целью исследования явилось проведение сравнительной оценки результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста у детей и подростков с активным туберкулёзным процессом и с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания для диагностики и оценки эффективности терапии.
Материалы и методы: проведен анализ медицинской документации 40 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет. Все пациенты были разделены на две группы:1-я группа - 20 пациентов с активным туберкулезом органов дыхания и 2-я группа - 20 пациентов с туберкулезом органов дыхания в стадии клинического излечения. Всем пациентам выполняли комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование, включая общий анализ крови и мочи, исследование функции печени, ЭКГ. Диагноз основывался на аналитическом сопоставлении анамнестических, клинических, эпидемиологических данных результатов лабораторных, микробиологических и рентгенологических исследований. В исследование были включены все дети с выявленными локальными активными форами и клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания в 2017г. Для оценки эффективности лечения на стационарном этапе были проведены не только клинико-лабораторные, рентгенологические исследования, но и проанализированы результаты иммунологических проб Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста через 1 и 3 месяца. Для статистической обработки использовался критерий х 2 Пирсена, df - число степеней свободы, t критерий Стюдента, M - выборочное среднее, m -ошибка среднего, p - достигнутый уровень значимости, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. В 1-ой группе распределение по полу было следующим: 50% мальчики (10 человек), 50% девочки (10 человек), во 2-ой группе достоверно преобладали девочки - 70% девочки (14 человек),15% мальчики (6 человек) (х 2 =8,3 р=0,004, df=1). В обеих группах преобладали городские жители, но в 1-й группе их было достоверно больше - 80% против 60%, а 20% из 1-сй группы и 40% из 2-й проживали в селе (х 2=9,5 р=0,003, df=1). Из неполной семьи в 1-ой группе было выявлено 55%, из 2-й группы 65%, в полных семьях проживало 45% пациентов и 35% соответственно, достоверных различий не установлено (х 2=2,08 р=0,149, df=1). При изучении анамнеза нередко выявлялся контакт с больным туберкулезом. Количество пациентов из 1 -ой группы находящихся во внутрисемейном, постоянном контакте составило 25% (10 человек), из очага смерти 5% (2 человека), во 2-ой группе во внутрисемейном постоянном контакте находилось 20% (4 человека), из очага смерти 10% (2 человека), достоверных различий между группами не выявлено (х 2=3,2 р=0,073, df=1).
Среди включенных в исследование пациентов распределение по клиническим формам туберкулёза было следующим: в
1-ой группе первичный туберкулёзный комплекс составил 25% (5 человек), туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов - 25% (5 человек), очаговый туберкулёз - 10% (2 человека), инфильтративный туберкулёз - 40% (8человек). Во
2-ой группе первичный туберкулёзный комплекс установлен у 55% (11 человек), туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов - 45% (9 человек). Анализ сопутствующей патологии показал её преобладание в 1-ой группе -40% (8 человек), во 2-ой группе сопутствующая патология встречалась достоверно реже - 20% (4 человека) (х 2=9,52 р=0,004, df=1). Среди сопутствующей патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта 17,5% в 1-ой группе и 7,5% во 2-ой.
Переносимость лечения в 1 -ой группе оказалась достоверно хуже чем во 2-ой, частота побочных реакций составила 85% ( 17 человек) и 40% (8 человек) соответственно (х2=43,2 р=0,001, df— 1), что объяснимо назначением большего количества препаратов в схеме лечения активного туберкулеза, в том числе препаратов резерва. После завершения стационарного этапа лечения пациенты 1-ой группы были выписаны в дневной стационар в 55% (11 человек) случаев, на амбулаторное долечивание - 25% (5 человек), в санаторий - 15% (3 человека), а во 2-ой группе - в дневной стационар (10%), на амбулаторное долечивание - 50% (10 человек), в санаторно - лесную школу - 40% (8 человек). Таким образом, значимо большее количество пациентов 2-ой группы продолжили терапию амбулаторно (х 2 =15,67 р—0,0001, df—1). Это можно объяснить тем, что пациенты данной группы имеют неактивный туберкулёзный процесс и могут получать превентивную химиотерапию терапию в амбулаторных условиях.
На момент установления диагноза среднее значение папулы на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л у пациентов 1-ой группы составило 14,9 ±1,0 мм, одновременно с пробой Манту с 2ТЕ ППД-Л был проведен Диаскинтест, среднее значение которого было равно 15,2 ±1,1 мм. Таким образом, среднее значения двух иммунологических проб достоверно не различались (р—0,08). При анализе всех результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л в 1-ой группе было выявлено, что гиперергическая чувствительность отмечалась в 42,8% случаев, выраженная положительная реакция у 19% пациентов, положительная средней интенсивности у 23,8% и положительная слабо выраженная у 14,2% пациентов. При этом при проведении Диаскинтеста гиперергическая чувствительность наблюдалась у 70% пациентов, выраженная положительная реакция у 15%, положительная умеренно выраженная у 5% и положительная слабо выраженная у 10%. Таким образом, получены результаты о достоверном преобладании гиперергической реакции на пробу с Диаскинтестом (х 2—19,9 р—0,001, df=1).
На фоне терапии туберкулёза динамика иммунологических проб оценивалась через 1 месяц: средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л составил 14,5 ±0,6 мм, а средний размер папулы по Диаскинтесту составил через 1 месяц 14,3 ±1,3 мм, результаты достоверно не различались (р—1). Средний размер папулы при пробе Манту через 1 месяц терапии уменьшился на 0,4мм, а при Диаскинтесте на 0,9мм. В целом через 1 месяц после курса интенсивной терапии структура реакций на пробу Манту изменилась: значимо сократились гиперергические реакции - у 18,8% пациентов, выраженная положительная у 31,2%, положительная средней интенсивности у 43,7% и положительная слабо выраженная у 6,3% пациентов. Анализируя показатели размера папулы при Диаскинтесте, были получены следующие
данные: гиперергические реакции также сократились до 50% случаев, выраженная положительная в 33,3% и умеренно выраженная положительная в 16,6% случаев, положительные слабо выраженные пробы не регистрировались (х 2=25,24, р=0,001,
Динамика туберкулиновой чувствительности по пробе Манту 2ТЕ ППД-Л через 3 месяца показала средний размер папул 13,6 ±0,8мм, в то время как результат пробы с Диаскинтестом был достоверно ниже 10,5 ±0,7 мм (р=0,007). Размер папулы при пробе Манту через 3 месяца в среднем уменьшился на 1,3 мм, а при Диаскинтесте на 4,7 мм. Через 3 месяца после курса интенсивной терапии был проведен анализ результатов по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л в 1 -ой группе: гиперергическая чувствительность наблюдалась у 37,5%, положительная средней интенсивности у 62,5%, умеренно выраженная положительная и положительная слабо выраженная не регистрировались. При оценке результатов Диаскинтеста установлено дальнейшее достоверное снижение гиперергической чувствительности - у 9% пациентов, положительная выраженная у 63,8%, положительная умеренно выраженная у 27,2% (х 2=19,9 р=0,001, df=1). На момент установления диагноза во 2-ой группе средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л составил 16,6 ±0,6 мм, среднее значение Диаскинтеста достоверно не различалось и составило 17,6 ±1,3 мм, (р=0,02). При анализе всех результатов по пробам Манту с 2ТЕ ППД-Л во 2-ой группе выявлено, что гиперергическая чувствительность отмечалась в 47,4% случаев, выраженная положительная у 42,1% пациентов, положительная средней интенсивности у 10,5%. При этом на Диаскинтест гиперергическая чувствительность наблюдалась достоверно чаще - у 83% пациентов, а выраженная положительная значимо реже - у 17% (х 2=154, р=0,001, df=1).
Через 1 месяц терапии средний размер папулы по пробе Манту во 2 -ой группе составил 16,6 ±1,1мм, а Диаскинтеста через 1 месяц 19,6 ±2,1 мм ^=2,03, р=0,1). В данной группе пациентов наблюдалась тенденция к увеличению Диаскинтеста через месяц в среднем на 1,6 мм, при оценке же пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л наблюдалась тенденция к уменьшению размера папулы через месяц в среднем на 0,3 мм (р=0,1). Через месяц после превентивной химиотерапии установлены достоверные различия в оценке иммунологических проб: по результатам Диаскинтеста преобладала гиперергическая реакция - у 88,9% пациентов, выраженная у 11,1%, а гиперергическая реакция по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л увеличилась - у 66,7% пациентов, выраженная положительная сократилась - у 22,2% пациентов, положительная средней интенсивности осталась на прежнем уровне - у 11,1% (х 2=17,96, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Через 3 месяца терапии среднее значение размера папулы при пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л соответствовало 16,6±1,3мм, а среднее значение Диаскинтеста составило 18,3 ±1,6 мм. У данной группы пациентов наблюдалась тенденция к уменьшению реакции Манту через 3 месяца в среднем на 5 мм, а Диаскинтест в среднем увеличился на 0,33 мм (р=0,2). В целом по оценке размеров папулы по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л гиперергических треакций не зарегистрировано, 100% пациентов были с выраженной положительной чувствительностью. По результатам оценки Диаскинтеста 80% пациентов имели гиперергическую чувствительность и 20% выраженную положительную (х 2=3,2 р=0,073, df=1), что свидетельствует о сохранении активности туберкулезного процесса и более медленной регрессии иммунологических проб в данной группе пациентов.
Выводы. 1. В группе с активным туберкулезом органов дыхания достоверно преобладали девочки из городского населения с сопутствующей патологией, чаще встречались побочные реакции на химиотерапию.
2. При диагностике заболевания туберкулезом в 1 -й и во 2-й группах результаты пробы Манту и Диаскинтеста достоверно различаются, в обеих группах достоверно преобладают гиперергические реакции на Диаскинтест.
3. Через 1 месяц терапии у пациентов 1-ой группы по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л преобладала положительная выраженная и средняя чувствительность, тогда как по Диаскинтесту - гиперергическая. При этом у пациентов 2-ой группы по результатам обеих проб преобладала только гиперергическая чувствительность. То есть значимого снижения иммунологических проб не происходило.
4. Через 3 месяца после терапии у пациентов 1 -ой группы при оценке размеров папулы пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л преобладала положительная выраженная чувствительность и гиперпробы, а по Диаскинтесту достоверное снижение чувствительности до положительных выраженных и средних проб. Тогда как у пациентов 2-ой группы и при пробе Манту и при Диаскинтесте преобладала выраженная положительная и гиперергическая чувствительность.
5. У лиц 1 -й группы реакция Манту и Диаскинтест достоверно уменьшаются через 3 месяца терапии, но снижение проб с Диаскинтестом более значительно. У лиц 2-й группы установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на Диаскинтест напротив нарастает, как через 1 месяц, так и через 3 месяца, что требует продолжения терапии и наблюдения в данной группе.
1. Степанян И.Э., Пунга В.В., Якимова М.А., Ерохина В.В. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в России. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2013. - №5-6.- С. 101-105.
2. Корецкая Н.М., Большакова И.А., Чушкина А.А. Сравнительная оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста у студентов медицинского университета. // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - №5. - С.97-99.
УДК: 612.392.64 (470.332)
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В СМОЛЕНСКОЙ
Научный руководитель - д.м.н., профессор Алимова И.Л.
Смоленский государственный медицинский университет,
Читайте также:
