Делают операцию по инфильтративному туберкулезу

Спасла жизнь 32-летней Светлане Дашкиной новая хирургическая методика: которую херсонские врачи впервые в Украине применили при этом заболевании. На сегодняшний день прооперировано около ста таких больных

На рентген Светлана отправилась из-за простуды: кашель не проходил уже месяц.

-- Я работала продавцом, -- вспоминает женщина. -- Магазин зимой не отапливался, так что перемерзала и простужалась частенько. Обычно погреюсь, малинки попью -- пройдет. Поэтому когда доктор, посмотрев снимок, сказал, что нужно срочно ложиться в больницу, удивилась: неужели воспаление легких? А в стационаре неожиданно услышала: туберкулез. Домой меня не отпустили. Когда на следующий день попросила родных принести теплый халат, узнала, что муж сжег весь мой гардероб.

Светлану в течение пяти месяцев готовили к операции: нужно было удалить три гнойных пузыря (туберкулона) в верхней доле левого легкого.

-- Первую операцию, при которой вскрывали грудную клетку, я вспоминаю как кошмарный сон, -- признается Света. -- Больше недели промучилась в реанимации, каждый день принимая обезболивающее. Долго держалась высокая температура. Когда стали снимать швы, оттуда хлынул гной. Но на этом мои мучения не закончились. Через три недели заведующий хирургическим отделением Александр Сташенко сказал, что нужна операция на втором легком -- там появился гнойный пузырек. Я почувствовала, что еще раз пройти через этот ад не смогу. Мой свежий 25-сантиметровый шрам чуть ниже шеи еще не зажил. Начала глазами искать окно, из которого можно выброситься.

Но врач предупредил, что намерен удалить новый очаг в легких не традиционным способом, а при помощи нового метода.

-- Дашкина стала первой в Украине пациенткой с туберкулезом легких, у которой применили малотравматичную методику, -- говорит заведующий хирургическим отделением Херсонского областного противотуберкулезного диспансера Александр Сташенко. -- Не вскрывая грудную клетку, к легким подвели крошечную видеокамеру и два тонких микроинструмента, с помощью которых удалили очаг заражения. На международной конференции по проблемам малоинвазивной хирургии, которая недавно прошла в Тернополе, я рассказывал о Дашкиной. Сейчас женщина чувствует себя хорошо. Кстати, за год, который прошел после той первой операции, мы сделали их уже около ста.

-- В Херсонском областном противотуберкулезном диспансере я застряла на целых девять месяцев, -- рассказывает Светлана. -- Детям -- десятилетней Аленке и семилетнему Юре -- категорически запретила проведывать меня, опасаясь, как бы они не заразились. А супруг за это время так и не переступил порог палаты. Туберкулез одним махом перечеркнул наш с ним двенадцатилетний благополучный, как мне казалось, союз.

Если бы не новый метод лечения, я бы наверняка не решилась на вторую операцию, а значит, продолжала бы болеть. Когда Александр Сташенко сказал, что вскрывать грудную клетку в этот раз не станут, подумала, он меня разыгрывает. Но оказалось, что к моему второму легкому хирурги и в самом деле пробрались через два крошечных отверстия диаметром в 10 миллиметров. Я когда вечером в реанимации очнулась, то не поверила, что все позади. А утром, во время обхода, врачи предложили мне встать. Не думала, что смогу, но получилось. Спустилась по ступенькам с третьего этажа, нашла скамеечку в тени больничного парка, села. Будто и не мне вчера делали операцию. Хотелось себя ущипнуть: правда ли это?

-- В течение года после операции мне каждые два месяца приходилось делать рентген легких. Теперь в этом нет необходимости, -- продолжает Светлана. -- Я начала новую жизнь: забрала детей от мужа, сняла квартиру, устроилась на другую работу. Чувствую такой прилив сил! Горы, кажется, способна свернуть. Туберкулез многое изменил в моей жизни, как и всякая беда, через которую проходишь. У меня теперь много новых друзей -- настоящих, преданных. Поменялась система ценностей, на жизнь смотрю теперь иначе. Кажется, впереди много-много хорошего

-- Александр Далиевич, почему именно вы впервые применили новую методику? В Херсоне ведь нет медуниверситетов.

Каждого пятого больного можно избавить от туберкулеза, если вовремя прооперировать

-- Щадящую операцию на легких при туберкулезе сейчас делают всем желающим?

-- Увы, нет, -- говорит Александр Далиевич. -- Примерно каждого четвертого-пятого можно избавить от болезни, если вовремя сделать операцию. Но мы не имеем такой возможности: в отделении всего шесть реанимационных коек. Нет ставок врачей. Оперируем два раза в неделю, поэтому больные месяцами вынуждены ждать очереди. Ну, скажите, разве можно в такой ситуации говорить о серьезной борьбе с эпидемией в Украине, о которой Всемирная организация здравоохранения объявила еще в 1995 году? Херсонщине принадлежит здесь печальное первенство: каждый год в области заболевает самое большое в нашей стране количество людей. В прошлом году число пострадавших от туберкулеза пополнилось еще 1240 херсонцами и жителями области.

Достаточно было бы 30 тысяч гривен в год, но и этого область не может найти. А ведь каждый больной туберкулезом способен заразить 50 человек! Если прооперировать 10 больных -- это значит спасти от заражения 500! Приведу немного статистики: в Японии оперируют 50% заболевших туберкулезом. В Украине в лучшие годы был самый высокий показатель -- до 20%. Сейчас он составляет всего 6 процентов.

-- А сколько стоит больному такая операция? -- спрашиваю Александра Сташенко.

-- Постажировавшись в Казанском республиканском онкоцентре, -- говорит Александр Сташенко, -- где успешно делают малоинвазивные операции по удалению опухоли пищевода, мы стали оперировать таких больных у себя и имеем отличные результаты. Планируем создать на базе своего отделения областной центр грудной хирургии. Скоро будем иметь современнейший видеобронхоскоп, которого в Украине еще нет. Электронная бронхоскопия позволит увидеть рак легких, когда он еще только появился, а также брать на исследования подозрительную ткань. Хирург сможет видеть все бронхиальное дерево, каждый мельчайший сосудик в многократном увеличении.

Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является актуальной задачей противотуберкулезной службы. Применение только полихимиотерапии становится год от года все менее надежным в излечении туберкулеза, что связано с нарастанием частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Приоритетным направлением в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в настоящее время занимает излечение впервые выявленных больных. Основной идеей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных должна быть интенсификация начального периода лечения, причем самый ответственный период первые 3-4 месяца, именно он предопределяет прогноз заболевания.
Хирургическое лечение туберкулеза следует рассматривать как основной способ ускоренного излечения впервые выявленных больных, особенно с лекарственной устойчивостью МБТ. Основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве у впервые выявленных больных служит прекращение положительной динамики. При отсутствии тенденции к значительному улучшению процесса, а тем более при появлении осложнений на фоне химиотерапии следует предложить больному хирургическое лечение туберкулеза легких. Согласно данным Национального руководства по Фтизиатрии (М.И.Перельман, 2007) суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулёзом органов дыхания показания возникают примерно у 12-15%. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом. Хирургический же метод лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе позволяет добиться эффекта в 70-85% случаев по данным разных авторов. К сожалению, среди этого контингента очень часто имеются противопоказания к хирургическому лечению, поэтому возможно выполнения операций не более 15%. Одной из причин отказа от оперативного лечения является распространенный двусторонний характер поражения легких и функциональная неспособность ослабленных инфекционным процессом больных перенести оперативные вмешательства.

Исходя из этих показаний, поводом для планового направления больного туберкулезом органов дыхания на консультацию торакального хирурга являются следующие формы и особенности туберкулезного процесса:
1. Наличие туберкуломы с распадом и без распада - через 2 месяца химиотерапии;
2. Сохранение каверны - через 3-4 месяца химиотерапии;
3. Односторонний деструктивный распространенный туберкулез (разрушенное легкое) - через 4-6 месяцев химиотерапии;
4. Наличие МЛУ микобактерий туберкулеза - через 4-6 месяцев химиотерапии;
5. Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов - через 3-4 месяца химиотерапии.

Заместитель главного врача по медицинской части
Л.А.Сокол

Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является сущность и необратимость туберкулезных изменений. Хирургический этап лечения возможен у впервые выявленных больных со следующими формами туберкулеза легких:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Туберкулома.
- Очаговый, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада
- Казеозная пневмония.

У больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом консервативное лечение рассматривается лишь как средство стабилизации воспалительного процесса в качестве предоперационной подготовки. В большинстве случаев этого можно достичь в течение 3-4 месяцев.
По определению М.М.Авербаха, туберкулома - инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 см. Т.е. туберкулома легкого – это активный или потенциально активный казеозно-пневмонический процесс с тотальным распространением казеоза на весь очаг. Особенностью туберкуломы является то, что кровеносные сосуды в ее капсуле заканчиваются в виде ворсин и не проникают в казеоз. Многие фтизиатры считают показанием к хирургическому лечению больных с туберкуломой только ее размеры – более 2 см. Это неверный подход. Нельзя забывать про трудности дифференциальной диагностики с раком.
Больные с Очаговым и Инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада нуждаются в консультации торакального хирурга через 3-4 месяца лечения и с Диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада через 6 месяцев, если прекратилась положительная динамика и полость распада сохраняется.
Казеозная пневмония согласно современным представлениям является скорее хирургическим заболеванием, чем терапевтическим. Интенсивная химиотерапия проводится как предоперационная подготовка и направлена на снижение уровня интоксикации больного, а не на излечение. В случае неуклонного прогрессирования при адекватной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям с последующим энергичным долечиванием в стационаре.
Все чаще в последнее время встречаются случаи одностороннего тотального деструктивного туберкулеза, определяющего показания к удалению легкого через 4-6 месяцев от начала лечения. Безусловно, при таких формах туберкулеза как фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония при оперативном лечение существует достаточно высокий риск послеоперационных осложнений, однако альтернативы нет. Именно такие больные и формируют основное бациллярное ядро в контингентах больных, состоящих на учете.
У больных туберкулезом легких, состоящих на диспансерном учете по ІІ А группе по поводу фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза зачастую излечение возможно только при условии применения хирургического этапа. Основной характеристикой фиброзно-кавернозного туберкулеза является наличие трехслойной каверны с грубыми изменениями. Виды операций: лобэктомия, пневмонэктомия, торакопластика. Характерным морфологическим признаком цирротического туберкулеза является выраженное склеротическое разрастание грубой соединительной ткани в легком и плевре. Однако фтизиатру следует различать циррозы легких как исход благоприятно протекавших форм деструктивного туберкулеза и цирротический туберкулез, который является активным, торпидно текущим процессом, сопровождающимся вспышками и диссеминацией, часто сопровождается кровохарканьем, приводит к амилоидному перерождению паренхиматозных органов. Поэтому торакальному хирургу очень важно при принятии решения знать особенности течения заболевания и иметь подробную выписку на больного (кратность и результаты анализов на МБТ, данные по лекарственной устойчивости, особенностям течения процесса, переносимости лекарств и т.д). Объем операции при таком процессе чаще всего – плевропневмонэктомия.
Только при повышении доли своевременного оперативного этапа лечения в комплексе всех лечебных мероприятий возможен рост эффективности лечения туберкулёзных больных.

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 915 раз

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было – 152 (51,4%), женщин – 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный – у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний – 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема – у 44 (14,9%), ригидный плеврит – у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез – у 18 (6,1%), цирротический туберкулез – у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом – у 12 (4,1%), казеозная пневмония – у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких – у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье – у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс – у 21, эмпиема плевры – у 38, свищи – у 24, аспергиллез – у 19, микозы – у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность – у 11, легочно-сердечная недостаточность – у 176, амилоидоз внутренних органов – у 5, медиастенальная грыжа – у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость – у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость – у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет – у 79, хронические гепатиты – у 71, гипертоническая болезнь – у 44, ишемическая болезнь сердца – у 39, хронические неспецифические болезни легких – у 38, , язвенная болезнь – у 4, хронический пиелонефрит – у 3, сифилис – у 2, анемия – у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) – этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо – трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища – у 12, свернувшаяся гемоторакс – у 1, легочно-сердечная недостаточность –у 4, послеоперационная пневмония – у 10, профузное легочное кровотечение – у 1, пневмоторакс – у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости – 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости – 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% – удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

Выводы

1. Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
2. Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.