Что такое пва при туберкулезе

В.А. АКСЕНОВА 1 , д.м.н., профессор, Л.А. БАРЫШНИКОВА 2 , Н.И. КЛЕВНО 1
1 Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
2 Самарский областной противотуберкулезный диспансер

В статье представлены результаты многоцентрового исследования, проведенного в России в 2008--2014 гг. В процессе исследования определены категории детей и подростков с наиболее высоким риском заболевания и разработаны методики скринингового обследования детского населения на туберкулез. Исследование проводилось на территории России в четыре этапа. Первый этап заключался в разработке новых методов обследования и отбора на проведение профилактического лечения детей в условиях противотуберкулезного диспансера. По результатам исследования и на основании приложения к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. №855 предложена к использованию на территории Российской̆ Федерации методика выявления туберкулеза и наблюдения за группами риска с использованием препарата Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг).

Массовая туберкулинодиагностика многие десятилетия в России оставалась единственным методом скринингового обследования детей с целью раннего выявления туберкулезной инфекции. Измененный характер чувствительности к туберкулину вследствие инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) являлся основанием для наблюдения и химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков на участке фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом [1, 2].

Однако остается нерешенным ряд вопросов. В частности, развитие поствакцинальной аллергии (ПВА) к туберкулину вследствие иммунизации против туберкулеза нередко затрудняет интерпретацию характера чувствительности к туберкулину. В результате дети либо берутся на учет у фтизиатра с назначением им необоснованного профилактического лечения, либо при наличии показаний выпадают из поля зрения фтизиатра и не получают необходимый комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий.

В отечественной литературе имеются работы, посвященные проблеме гипо- и гипердиагностики первичного инфицирования МБТ. Так, результаты когортных исследований, основанных на массовой туберкулинодиагностике согласно официальным отчетным данным, показывают ежегодное недовыявление лиц с ПВА, в результате чего уровень инфицированности детей МБТ к 6-летнему возрасту оказывается завышенным в 2,8 раза [3]. В 14-летнем возрасте 72,4% детей положительно реагируют на туберкулин при проведении пробы Манту. Объективным фактором, затрудняющим своевременное выявление первичного инфицирования МБТ, является также и монотонная чувствительность к туберкулину в результате наслоения инфекционной аллергии на ПВА [5].

Эффективность массовой туберкулинодиагностики как метода раннего выявления туберкулеза у детей и подростков на сегодняшний день является недостаточной: в детском возрасте позволяет выявить только половину заболевших (53,7%), в подростковом возрасте -- лишь 14,2% [6].
Таким образом, в условиях существующего скринингового обследования детского населения при помощи пробы Манту проблема гипердиагностики инфицирования МБТ и гиподиагностики ПВА не может быть решена. Среди подросткового населения существующая массовая туберкулинодиагностика свое значение как метод раннего выявления туберкулеза практически утратила [7].

Цель исследования -- повышение эффективности раннего выявления различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети.

Материалы и методы

Под руководством НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2008 по 2014 г. проведено многоцентровое сплошное ретроспективное исследование на территориях г. Москвы, Самарской и Рязанской областей и анализ результатов внедрения методики в регионах РФ. Исследование состояло из четырех последовательных этапов.

На втором этапе исследования изучены результаты пробы с препаратом Диаскинтест у 176 детей и подростков из групп повышенного риска заболевания туберкулезом на участке педиатра, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Обследованы пациенты с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями в возрасте от 1 до 17 лет. Все пациенты находились в отделениях общесоматических стационаров (пульмонологическом, нефрологическом, гнойном торакальном) Москвы и Самары. Острая и хроническая бронхолегочная патология наблюдалась у 69 больных, заболевания мочевыводящей системы -- у 39 больных, остальные 68 человек находились в стационарах с другими заболеваниями (системные заболевания соединительной ткани, патология желудочно-кишечного тракта и др.).

Третий этап исследования включал изучение результатов пробы с препаратом Диаскинтест при массовом одномоментном обследовании здоровых детей и подростков, не подлежащих учету у фтизиатра, -- учащихся средних общеобразовательных школ и профессиональных училищ Самары и Рязани: 1 238 человек в возрасте от 7 до 17 лет (одномоментное сплошное исследование в 2010 г.). Мальчиков было 663 человека (53,6%), девочек -- 575 человек (46,4%). Детей школьного возраста было 595 человек (48,1%), подростков -- 643 человека (51,9%).

Проба с препаратом Диаскинтест на участке фтизиатра проводилась непосредственно после пробы Манту. В общесоматических стационарах проба с препаратом Диаскинтест проводилась независимо от давности постановки пробы Манту. Профилактическое лечение получали только те дети из групп ГДУ, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в соответствующей группе ГДУ без лечения.

Четвертый этап исследования заключался в проведении эпидемиологического анализа результатов использования Диаскинтеста на всей территории России. Согласно запросу Минздрава России от 13.03.2014 №17-7/10/2-1605 нами проанализированы результаты обследования в 2012--2013 гг. 1 830 432 детей и подростков.

Статистическая обработка проведена с использованием непараметрического критерия χ2 для качественных данных; среднего значения и его стандартного отклонения, t-критерия, коэффициента корреляции Пирсона r для количественных данных. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении статистики критериев р * ГДУ -- группа диспансерного учета, ПМ -- проба Манту, ПДТ -- проба с препаратом Диаскинтест. ** Достоверность различий в исследуемых группах, р
В соответствии с критерием включения положительная проба Манту была зафиксирована у 100% обследованных детей. Пациенты с положительной реакцией на Диаскинтест получили профилактическое лечение. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в VI ГДУ без лечения. Случаев заболевания туберкулезом из числа пациентов групп риска на участке фтизиатра не выявлено в течение последующих двух лет.

Второй этап исследования. В исследование было включено 176 детей и подростков, находящихся в общесоматических стационарах с острыми и хроническими заболеваниями. Результаты пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест, представленные в таблице 2, имели существенные отличия.

Положительные и сомнительные реакции на пробу Манту наблюдались у 141 (80,1%) больного, на пробу с препаратом Диаскинтест -- у 35 (19,9%) больных (р * Достоверность различий результатов реакции на пробу ПМ и ПДТ, p

Углубленное обследование больных с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест (проведение компьютерной томографии грудной клетки, бактериологических методов) и дальнейшее наблюдение за течением основного заболевания позволили в 4 из 15 случаев установить диагноз туберкулез.

Таким образом, при помощи постановки пробы с препаратом Диаскинтест выявление туберкулеза у пациентов общесоматических стационаров составило 2,3% от числа обследованных данным тестом, что равнялось 26,7% от числа пациентов с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест.

Третий этап исследования. Изучение результатов туберкулинодиагностики у 1 238 учащихся средних образовательных учреждений показало, что положительные или сомнительные реакции на пробу Манту отмечались у большинства детей (у 1 118 человек) -- 90,3% случаев. Положительные и сомнительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест зафиксированы значительно реже (у 101 человека) -- 8,2% (р * Достоверность различий между результатами пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест®, p

Дети и подростки с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест обследованы рентгенологически для исключения туберкулеза. При помощи постановки пробы с препаратом Диаскинтест среди учащихся выявлен локальный туберкулез в 0,6% случаев от числа обследованных, что составило 21,2% от числа положительно реагирующих на пробу с препаратом Диаскинтест.

Четвертый этап исследования. В соответствии с поставленной целью нами изучены результаты применения в России кожного теста с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного у детей и подростков из 79 субъектов РФ.

Всего в группах диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях, согласно государственным отчетным формам (№33), состояло в 2012 г. 602 292 детей и подростков, в 2013 г. – 580 975, из них обследовано аллергеном туберкулезным рекомбинантным в 2012 г. 460 917 человек, в 2013 г. -- 559 408 человек (табл. 4).

Кроме детей и подростков, состоящих на учете у фтизиатров, аллерген туберкулезный рекомбинантный в ряде регионов уже используется в условиях общей лечебной сети (ОЛС). В условиях общей лечебной сети в 2012 г. обследовано 145 390 человек, в 2013 г. -- 664 717 человек.

Таблица 4. Число детей и подростков, обследованных при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (2012--2013 гг.)
Обследовано человек	2012 г.	2013 г.
I ГДУ дети	5 150	4 574
I ГДУ подростки	1 715	1 684
III А ГДУ дети	2 741	3 040
III А ГДУ подростки	426	586
VI А ГДУ	202 573	276 424
VI Б ГДУ	41 951	50 573
VI В ГДУ	63 976	75 663
IV ГДУ	142 385	146 864
Всего ГДУ	460 917	559 408
Общая лечебная сеть	145 390	664 717
Итого	606 307	1 224 125

По результатам, полученным из данных регионов, можно заключить, что аллерген туберкулезный рекомбинантный широко используется в практике врачей-фтизиатров. В настоящее время имеется практически 100%-ный охват данным видом обследования детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Кроме этого, к 2013 . Диаскинтест использовался в условиях ОЛС более чем в ⅓ субъектов РФ. Данные использования аллергена туберкулезного рекомбинантного в условиях общей лечебной сети для массового обследования детей и подростков представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты использования аллергена туберкулезного рекомбинантного для массового обследования детей и подростков (2012--2013 гг.)
Показатель	2012 г.	2013 г.	Всего
Число субъектов РФ	18	29
Обследовано (человек)	145 390	664 717	810 107
Положительные реакции, абс. (%)	1932 (1,3%)	16 190 (2,4%)	18 122 (2,2%)
Выявлен туберкулез, абс. (%)	68 (0,04%)	334 (0,05%)	402 (0,05%)

Всего за два года обследовано в условиях ОЛС 810 107 человек, положительные реакции зарегистрированы в 2,2% случаев. Выявлен туберкулез у 402 человек (данные пациенты по существующим нормативным документам не подлежали обследованию на туберкулез), что составило 0,05% от числа обследованных.

На сегодняшний день деление VI ГДУ у фтизиатра на подгруппы происходит по результатам традиционной пробы Манту. Ежегодно в стране берется на диспансерный учет у фтизиатра по VI группе до полумиллиона детей и всем им назначается профилактическое лечение. Эффективность химиопрофилактики определяется отсутствием развития локальной формы туберкулеза в течение двух последующих лет при условии наблюдения в противотуберкулезном диспансере [1, 2, 7]. В соответствии с условиями первого этапа нашего исследования профилактическое лечение получали только те дети, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в VI ГДУ без лечения, при этом за период наблюдения случаев заболевания туберкулезом зарегистрировано не было.

На основании полученных в исследовании данных приходим к выводу, что каждый второй ребенок, наблюдаемый в противотуберкулезном диспансере по поводу инфицирования МБТ по результатам традиционных методов обследования, получает химиопрофилактику необоснованно. Результаты, полученные на первом этапе нашего исследования, обуславливали необходимость дальнейшего внедрения пробы с препаратом Диаскинтест в общеклиническую практику.

Таким образом, использование пробы с препаратом Диаскинтест дает возможность значительно повысить эффективность диагностики туберкулеза среди пациентов, находящихся в общесоматических стационарах, и выделить группы риска по туберкулезу следи лиц, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспансере (сахарный диабет, пневмония, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, лица, получающие гормональную терапию, и т. д.).

На третьем этапе исследована группа детей и подростков -- учащихся средних учебных заведений. Все дети и подростки считались практически здоровыми, не подлежали учету у фтизиатра и ежегодно обследовались при помощи традиционной пробы Манту, результаты которой не вызывали опасений у медицинских работников. Проведение пробы с препаратом Диаскинтест в данной группе позволило определить круг лиц, нуждающихся в консультации фтизиатра. В ходе обследования выявлено 0,6% случаев заболевания детей локальными формами туберкулеза, что составило 21,2% от числа положительно реагирующих на Диаскинтест.

Таким образом, при использовании нового метода обследования с препаратом Диаскинтест у каждого пятого школьника с положительными реакциями выявляли локальный туберкулез. Данный этап исследования доказывает целесообразность скринингового обследования всех детей школьного возраста, включая подростков, при помощи пробы с препаратом Диаскинтест.

Четвертый этап исследования, заключающийся в подведении итогов внедрения Диаскинтеста в регионы России, показал, что в настоящее время в РФ на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях состоит более полумиллиона детей и подростков, что составляет 2% детского населения. Использование Диаскинтеста как метода дообследования в условиях противотуберкулезного учреждения позволяет почти в 100% случаев подтвердить диагноз туберкулеза. Применение Диаскинтеста в условиях общей лечебной сети способствует определению наиболее угрожаемых групп риска по заболеванию и выявлению больных на ранней стадии. Выявляемость в ОЛС составила 0,5 на 1 000 обследованных, что значительно выше, чем при скрининге методом выявления с использованием пробы Манту с 2ТЕ.

Министерством здравоохранения Российской Федерации пересмотрен подход в проведении массовых обследований на туберкулез с целью внедрения современных диагностических технологий. В частности, изменения коснулись скрининговых обследований детского и подросткового населения. Для детей старшего возраста и подростков рекомендовано использование аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении, в то время как для детей до 7 лет включительно сохраняется рекомендация к использованию диагностического теста c аллергеном туберкулезным очищенным (проба Манту с 2ТЕ ППД-Л).

Проведенное многоцентровое сплошное широкомасштабное исследование с применением пробы с препаратом Диаскинтест в качестве диагностического и скринингового метода обследования детей и подростков в различных группах детско-подросткового населения в условиях противотуберкулезной и общей лечебной сети в соматических стационарах (с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, мочевыделения, костной системы) способствует выявлению лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. Внедрение современного скринингового метода диагностики туберкулеза с использованием препарата Диаскинтест в совокупности с применением компьютерной томографии позволяет значительно повысить эффективность работы фтизиопедиатров по раннему выявлению и лечению различных проявлений туберкулезной инфекции и сосредоточить усилия на профилактике заболевания среди лиц с наибольшим риском развития туберкулеза, в т. ч. в очагах инфекции, что в конечном итоге ведет к сокращению материальных затрат государства на борьбу с туберкулезом.
В современных условиях (отмена ревакцинации БЦЖ в 14-летнем возрасте с 2014 г.) возможно использование аллергена туберкулезного рекомбинантного для массового обследования детского и подросткового населения с 8-летнего возраста. Контроль за эффективностью внедрения новой технологии скрининга детей на туберкулез необходимо осуществлять со стороны противотуберкулезной службы. Поэтому является целесообразным создание Центра по внедрению новой технологии скрининга детей на туберкулез под руководством фтизиатрической службы.

Источник: Медицинский совет, № 4, 2015

Новые возможности скрининга и диагностики различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в России

В современных эпидемиологических условиях выявление детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом является одной из самых актуальных проблем детской фтизиатрии. Среди подросткового населения практически утратила свое значение существующая массовая туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза. В настоящее время в практике специалистов противотуберкулезной службы все более широкое применение получает новая внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест® — рекомбинантным туберкулезным аллергеном. Доказана более высокая чувствительность и специфичность данного теста, а также преимущества перед пробой Манту при определении активности локальных специфических изменений.

У сучасних епідеміологічних умовах виявлення дітей із найбільшим ризиком захворювання туберкульозом є однією з найбільш актуальних проблем дитячої фтизіатрії. Серед підліткового населення практично втратила своє значення масова туберкулінодіагностика як метод раннього виявлення туберкульозу. У даний час у практиці фахівців протитуберкульозної служби дедалі ширше застосування одержує нова внутрішньошкірна проба з препаратом Діаскінтест® — рекомбінантним туберкульозним алергеном. Доведено більш високу чутливість і специфічність даного тесту, а також переваги перед пробою Манту при визначенні активності локальних специфічних змін.

In modern epidemiological settings to identify children most at risk of tuberculosis is one of the most pressing problems of child phthisiology. Mass tuberculination as a method of early detection of tuberculosis almost lost its sifnificance among teenage population. At present, new intradermal test with Diaskintest® agent — tuberculosis recombinant allergen — is becoming more widely used in practice of tuberculosis services professionals. Higher sensitivity and specificity of this test, and the benefits to the Mantoux test in determining the specific activity of the local changes are proved.

туберкулезная инфекция, диагностика, скрининг, Диаскинтест®

туберкульозна інфекція, діагностика, скринінг, Діаскінтест®.

tuberculosis infection, diagnosis, screening, Diaskintest®.

Массовая туберкулинодиагностика до настоящего времени остается единственным методом скринингового обследования детей с целью раннего выявления туберкулезной инфекции. Измененный характер чувствительности к туберкулину вследствие инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) является основанием для наблюдения детей и подростков на участке фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом [1, 2].

Однако остается нерешенным ряд вопросов. В частности, развитие поствакцинальной аллергии (ПВА) к туберкулину вследствие иммунизации против туберкулеза нередко затрудняет интерпретацию характера чувствительности к туберкулину. В результате дети либо берутся на учет у фтизиатра с назначением им необоснованного профилактического лечения, либо при наличии показаний выпадают из поля зрения фтизиатра и не получают необходимого комплекса профилактических противотуберкулезных мероприятий.

В отечественной литературе имеются работы, посвященные проблеме гипо­ и гипердиагностики первичного инфицирования МБТ. Так, результаты когортных исследований, основанных на массовой туберкулинодиагностике, согласно официальным отчетным данным, показывают ежегодное недовыявление лиц с ПВА, в результате чего уровень инфицированности детей МБТ к 6­летнему возрасту оказывается завышенным в 2,8 раза [3]. В 14­летнем возрасте 72,4 % детей положительно реагируют на туберкулин при проведении пробы Манту. Из них лишь 33,9 % оказываются инфицированными МБТ, а в 45,2 % случаев массовая туберкулинодиагностика выявляет у детей наличие ПВА [4]. Объективным фактором, затрудняющим своевременное выявление первичного инфицирования МБТ, является также и монотонная чувствительность к туберкулину в результате наслоения инфекционной аллергии на ПВА [5].

Таким образом, в условиях существующего скринингового обследования детского населения при помощи пробы Манту проблема гипердиагностики инфицирования МБТ и гиподиагностики ПВА не может быть решена. В современных эпидемиологических условиях выявление детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом является одной из самых актуальных проблем детской фтизиатрии. Среди подросткового населения существующая массовая туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза практически утратила свое значение [7].

На основании результатов проведенных исследований Минздравсоцразвития России был издан приказ № 855 от 29.10.2009 г., регламентирующий применение нового метода обследования с помощью аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении — препарата Диаскинтест ® [12].

В настоящее время в практике специалистов противотуберкулезной службы новая внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест ® — рекомбинантным туберкулезным аллергеном — получает все более широкое применение [13]. Доказана более высокая чувствительность и специфичность данного теста, а также преимущества перед пробой Манту при определении активности локальных специфических изменений [9, 10]. Однако в методических документах РФ не нашло отражения использование препарата Диаскинтест ® с целью скринингового обследования детского и подросткового населения в условиях общей лечебной сети.

Цель исследования — повышение эффективности раннего выявления различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети.

Материал и методы

Под руководством НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2008 по 2010 г. проведено многоцентровое сплошное ретроспективное исследование на территории г. Москвы, Самарской и Рязанской областей. Исследование состояло из трех последовательных этапов.

На втором этапе исследования изучены результаты пробы с препаратом Диаскинтест ® у 176 детей и подростков из групп повышенного риска заболевания туберкулезом на участке педиатра, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Обследованы пациенты с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями в возрасте от 1 до 17 лет. Все пациенты находились в отделениях общесоматических стационаров (пульмонологическом, нефрологическом, гнойном торакальном) Москвы и Самары. Острая и хроническая бронхолегочная патология наблюдалась у 69 больных, заболевания мочевыводящей системы — у 39 больных, остальные 68 человек находились в стационарах с другими заболеваниями (системные заболевания соединительной ткани, патология желудочно­кишечного тракта и др). Мальчиков было 84 (47,7 %), девочек — 92 (52,3 %).

Третий этап исследования включал изучение результатов пробы с препаратом Диаскинтест ® при массовом одномоментном обследовании здоровых детей и подростков, не подлежащих учету у фтизиатра, — учащихся средних общеобразовательных школ и профессиональных училищ гг. Самары и Рязани — 1238 человек в возрасте от 7 до 17 лет (одномоментное сплошное исследование в 2010 г.). Мальчиков было 663 человека (53,6 %), девочек — 575 (46,4 %). Детей школьного возраста — 595 (48,1 %), подростков — 643 (51,9 %).

Препарат Диаскинтест ® вводился по назначению врача строго внутрикожно, обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Техника постановки пробы с препаратом Диаскинтест ® идентична традиционной пробе Манту с использованием туберкулиновых шприцев и тонких коротких игл с косым срезом. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест ® , надевают на него иглу, выпускают раствор до метки 0,1 мл. Таким образом, в шприце остается одна доза препарата — 0,1 мл, которую вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья.

Проба с препаратом Диаскинтест ® на участке фтизиатра проводилась непосредственно после пробы Манту. В общесоматических стационарах проба с препаратом Диаскинтест ® проводилась независимо от давности постановки пробы Манту. У учащихся средних учебных заведений проба с препаратом Диаскинтест ® проведена через один год после постановки пробы Манту в качестве скринингового ежегодного обследования детей и подростков на туберкулезную инфекцию. Все пациенты, имеющие положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест ® , обследованы рентгенологически, включая компьютерную томографию органов грудной клетки. Больные острыми и хроническими заболеваниями обследованы в стационаре также бактериологически (посев мокроты или мочи на МБТ).

Профилактическое лечение получали только те дети из ГДУ, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест ® . Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в соответствующей ГДУ без лечения.

У всех пациентов получено информированное согласие на проведение обследования.

Статистическая обработка проведена с использованием непараметрического критерия c 2 для качественных данных; среднего значения и его стандартного отклонения, t­критерия, коэффициента корреляции Пирсона r для количественных данных. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении статистики критериев р ® зафиксирован у 301 (39,5 %) пациента (табл. 1). Положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест ® выявлены существенно чаще во 2­й группе по сравнению с 1­й (р ® выявлены реже по сравнению с 1, 2 и 3­й группами (р ® выявлены чаще в 1­й группе по сравнению с показателями во 2­й группе (р = 0,036), а в 4­й группе — реже по сравнению с показателями в 1­й и 3­й группах (р ® чаще обнаруживалась у детей 4­й группы, чем у детей 1, 2 и 3­й групп (р = 0,002, р ® в 56 (43,4 %) случаях, что оказалось существенно чаще по сравнению с пациентами с неустановленным контактом — 94 (14,8 %; р ® был наибольшим у детей 2­й группы по сравнению с показателями в 1, 3 и 4­й группах (р = 0,006, р = 0,012 и р = 0,016 соответственно). Различий в средних размерах папул в остальных группах исследования обнаружено не было (табл. 1).

Изучение среднего размера папул при пробе Манту показало, что в 4­й группе детей средний размер папулы был меньше, чем в 1, 2 и 3­й группах исследования (р ® : в 1­й (р ® ) получена в 1­й (r = 0,38, р = 0,002) и в 3­й (r = 0,43, р = 0,026) группах. Во 2­й и 4­й группах средние размеры папулы не зависели от того, использовалась ли проба Манту или проба с препаратом Диаскинтест ® (r = 0,18, р = 0,218; r = 0,22, р = 0,565 соответственно). Средний размер папулы на пробу Манту оценивался отдельно у пациентов с положительными, сомнительными и отрицательными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест ® : средние размеры папулы на пробу Манту при положительных, сомнительных и отрицательных реакциях на пробу с препаратом Диаскинтест ® во всех группах исследования существенно не различались (р > 0,05).

Случаев заболевания туберкулезом среди пациентов из групп риска на участке фтизиатра выявлено не было.

Второй этап исследования. В исследование было включено 176 детей и подростков, находящихся в общесоматических стационарах с острыми и хроническими заболеваниями. Результаты пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест ® , представленные в табл. 2, имели существенные отличия.

Положительные и сомнительные реакции на пробу Манту наблюдались у 141 (80,1 %) больного, на пробу с препаратом Диаскинтест ® — у 35 (19,9 %) больных (р ® реже были положительными (р ® (р ® средние размеры папулы на пробу Манту и пробу с препаратом Диаскинтест ® не различались (р = 0,958), значимая корреляция обнаружена не была (r = 0,452; р = 0,09).

Третий этап исследования. Изучение результатов туберкулинодиагностики у 1238 учащихся средних образовательных учреждений показало, что положительные или сомнительные реакции на пробу Манту отмечались у большинства детей (у 1118 человек) — 90,3 % случаев. Положительные и сомнительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест ® фиксировались значительно реже (у 101 человека) — в 8,2 и 9,7 % случаев (р ® наблюдались существенно чаще, чем на пробу Манту (91,8 %, р ® (7,7 ± 2,0 мм против 11,0 ± 3,8 мм, р = 0,026), корреляция результатов тестов не обнаружена (r = 0,22, р = 0,229). Средний размер папулы на пробу Манту у лиц с положительными и сомнительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест ® достоверно не различались (8,6 ± 2,9 мм и 6,9 ± 2,3 мм; р > 0,05). У детей и подростков, отрицательно реагирующих на Диаскинтест, средний размер папулы на пробу Манту составил 3,3 ± 3,9 мм — существенно меньше по сравнению с пробой Манту у лиц, положительно реагирующих на пробу с препаратом Диаскинтест ® , — 8,6 ± 2,9 мм (р ® обследованы рентгенологически для исключения туберкулеза. В 7 случаях выявлены локальные туберкулезные изменения: 1 случай туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации у ребенка 11 лет; 5 случаев туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе неполной кальцинации — у ребенка 10 лет, у двух детей 11 лет и у двух подростков 15 лет; 1 случай туберкулезного междолевого плеврита в фазе кальцинации у подростка 16 лет. При помощи постановки пробы с препаратом Диаскинтест ® выявлен локальный туберкулез у 0,6 % учащихся от числа обследованных, что составило 21,2 % от числа положительно реагирующих на пробу с препаратом Диаскинтест ® .

Обсуждение

На сегодняшний день деление VI ГДУ у фтизиатра на подгруппы происходит по результатам традиционной пробы Манту, что подтверждается отличием среднего размера папулы на пробы Манту во всех исследуемых группах первого этапа проведенного исследования. Ежегодно в стране берется на диспансерный учет у фтизиатра по VI группе до полумиллиона детей и назначается профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости туберкулезом в VI ГДУ превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2010 г. заболеваемость детей в стране составила 15,2 на 100 тыс. населения, а в VI группе учета — 91 на 100 тыс. соотв. группы) [8].

Результаты первого этапа исследования согласуются с литературными данными [10, 13] и позволяют заключить, что выраженность реакции на пробу с препаратом Диаскинтест ® свидетельствует о степени активности туберкулезной инфекции и высоком риске развития туберкулеза. Так, на пробу с препаратом Диаскинтест ® наблюдались достоверно более выраженные реакции (по средним размерам папулы) во 2­й группе (VI Б ГДУ). Гиперергическая чувствительность к туберкулину является фактором высокого риска развития локального туберкулеза [1, 2].

В соответствии с методическими документами при традиционных методах обследования [2] всем пациентам VI ГДУ назначается курс химиопрофилактики. Эффективность химиопрофилактики определяется отсутствием развития локальной формы туберкулеза в течение двух последующих лет при условии наблюдения в противотуберкулезном диспансере [1, 2, 7]. В соответствии с условиями первого этапа нашего исследования профилактическое лечение получали только те дети, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест ® . Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в VI ГДУ без лечения, при этом за период наблюдения случаев заболевания туберкулезом зарегистрировано не было. На основании полученных в исследовании данных приходим к выводу, что каждый второй ребенок, наблюдаемый в противотуберкулезном диспансере по поводу инфицирования МБТ по результатам традиционных методов обследования, получает химиопрофилактику необоснованно. Результаты, полученные на первом этапе нашего исследования, обусловливали необходимость дальнейшего внедрения пробы с препаратом Диаскинтест ® в общеклиническую практику.

На третьем этапе исследована группа детей и подростков — учащихся средних учебных заведений. Все дети и подростки считались практически здоровыми, не подлежали учету у фтизиатра и ежегодно обследовались при помощи традиционной пробы Манту, результаты которой не вызывали опасений у медицинских работников. Проведение пробы с препаратом Диаскинтест ® в данной группе позволило определить круг лиц, нуждающихся в консультации фтизиатра. В ходе обследования в 0,6 % случаев выявлено заболевание детей локальными формами туберкулеза, что составило 21,2 % от числа положительно реагирующих на Диаскинтест ® . Таким образом, использование нового метода обследования с препаратом Диаскинтест ® позволило у каждого пятого школьника с положительными реакциями выявить локальный туберкулез. Данный этап исследования доказывает целесообразность скринингового обследования всех детей школьного возраста и подростков на туберкулез при помощи пробы с препаратом Диаскинтест ® .

Заключение

Проведенное многоцентровое сплошное широкомасштабное исследование подтвердило высокую информативность использования пробы с препаратом Диаскинтест ® в качестве скринингового метода обследования для выявления лиц высокого риска по заболеванию туберкулезом в различных группах детско­подросткового населения в условиях общей лечебной сети и в соматических стационарах (с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, мочевыделения, костной системы). Внедрение современного скринингового метода диагностики туберкулеза с использованием препарата Диаскинтест ® в совокупности с применением компьютерной томографии позволяет значительно повысить эффективность работы фтизиопедиатров по раннему выявлению различных проявлений туберкулезной инфекции и сосредоточить усилия на профилактике заболевания среди лиц с наибольшим риском развития туберкулеза, в т.ч. в очагах инфекции, что в конечном итоге ведет к сокращению материальных затрат государства на борьбу с туберкулезом.

1. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР­Медиа, 2007. — 269 с.

3. Александрова Е.Н., Морозова Т.И., Паролина Л.Е., Докторова Н.П. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 7. — С. 23­26.

4. Лебедева Л.В., Грачева С.Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза детей // Проблемы туберкулеза. — 2007. — № 1. — С. 5­9.

5. Барышникова Л.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков, больных туберкулезом: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2003. — 24 с.

6. Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Туберкулинодиагностика у детей. Скрытая (латентная) туберкулезная инфекция? // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 6. — С. 29­32.

7. Лукашова Е.Н., Смердин С.В., Копылова И.Ф. Выявление и профилактика туберкулеза у подростков в современных условиях // Педиатрия. — 2007. — № 5. — С. 125­127.

8. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2008 году. — М., 2009. — 143 с.

9. Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А., Рудых И.В., Перельман М.И., Пальцев М.А. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT­CFP // Молекулярная медицина. — 2008. — № 4. — С. 4­6.

10. Слогоцкая Л.В., Литвинов В.И., Филиппов А.В. и др. Чувствительность нового кожного теста (Диаскинтест ® ) при туберкулезной инфекции у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 1. — С. 10­15.

11. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: Пер. с англ. / Под ред. В.П. Леонова. — М.: ГЭОТАР­Медиа, 2009. — 166 с.