Что такое диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада
Случай легочной диссеминации с распадом.
Гродненская областная клиническая больница.
Мужчина 58 лет поступил для рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с диагнозом: округлый туберкулезный инфильтрат с распадом в С6 слева, БК "-". На момент исследования проходил противотуберкулезное лечение. Общее самочувствие удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. По данным лабораторного обследования существенных отклонений также не выявлено. Из анамнеза установлено, что болеет туберкулезом легких более 25 лет, неоднократно лечился, последний раз 4 года назад по поводу очагового туберкулеза в С1, С2 справа. На серии рентгенограмм органов грудной клетки начиная с того времени определяются посттуберкулезные изменения на верхушках и постепенно увеличивающееся, округлое, среднеинтенсивное образование в С6 слева с неправильной формы просветлением в центре.
При РКТ в С6 слева выявляется образование размерами 4,6х3,4 см, неправильноовальной формы, с четким наружным контуром. Расположено субплеврально, но связь с плеврой отсутствует, последняя без реактивных изменений. Связи либо дорожки к корню также нет. В центре образования неправильной формы большая воздушная полость с неровной стенкой. По верхним и средним легочным полям определялось несколько дополнительных очагов от точечных до 3 мм в диаметре (Рис. 1). Указанная картина делала маловероятным диагноз инфильтративного туберкулеза (полное отсутствие признаков инфильтрации) и выводила на первый план синдром периферического очагового образования в левом легком. Дано заключение: туберкулома С6 слева (?); для исключения периферического рака с канцероматозом рекомендуется биопсия образования в С6 слева либо РКТ-контроль через 1-2 месяца. Диагноз туберкуломы не вызывал большого доверия, поскольку последние редко бывают более 3 см в диаметре.
| Рис. 1. На РКТ-грамме органов грудной клетки определяется периферическое полостное образование в С6 слева, а также единичные дополнительные микроочаги в обеих легких. |
Тем не менее, от дальнейшего обследования больной отказался, что легко объяснить его хорошим самочувствием. Для повторной РКТ поступил только через 7 месяцев. За месяц до этого у него развился спонтанный пневмоторакс справа. Больной жаловался на потливость, редкий кашель с легко отделяемой мокротой, одышку при ходьбе. Температуры не было, показатели красной и белой крови в норме: эритроциты 3,9х109/л, Нв 132 г/л, лейкоциты 5,3х109/л, эозинофилы 2%, СОЭ 8-10 мм/ч и лишь в одном анализе крови оказалась повышенной до 21 мм/ч. При ФБС определялись явления хронического бронхита. На обзорной рентгенограмме в С6 слева неправильноокруглое образование с просветлением в центре, по всем легочным полям множество шаровидных очагов в виде тонкостенных полостных образований, пневмоторакс справа (Рис. 2а). Заключение: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При РКТ отмечается значительная отрицательная динамика. Образование в С6 слева увеличилось до 6,8х3,8 см. Содержит неправильной формы больших размеров воздушную полость, из-за чего характеризуется как полостное со стенкой неравномерной толщины от 0,3 до 1,3 см. Преимущественно по верхним и средним легочным полям густо расположенные кольцевидные очаги 0,5 - 1,3 см в диаметре, не содержащие обызвествлений либо жидкости. Окружающая легочная ткань не инфильтрирована. Стенки бронхов не утолщены. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и костно-деструктивных изменений не выявлено. Правое легкое коллабировано на 1/2 (Рис. 2б). Заключение: гематогенная легочная диссеминация; дифференцировать между паразитарным заболеванием (альвеококкоз), туберкулезным и метастатическим поражением. Рекомендовалось выполнить УЗИ печени, перевод в торакальное отделение для ликвидации пневмоторакса и морфологической верификации диагноза.
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (а) Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминация в обоих легких. Пневмоторакс справа. |
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (б) КТ органов грудной клетки. Увеличение образования в С6 слева, множество полостных шаровидных очагов по всем легочным полям, пневмоторакс справа. Без увеличения лимфатических улов в средостении. |
Дальнейшее обследование не выявило каких-либо изменений в печени, что снимало возможность альвеококкоза легких и сужало дифференциально-диагностический ряд до двух заболеваний. Точку в дальнейшей дифференциации поставила видеоторакоскопия с биопсией одного из субплеврально расположенных очагов, при которой обнаружены клетки плоскоклеточного рака. Таким образом окончательный диагноз выглядел следующим образом: первично-полостная форма периферического рака С6 слева (плоскоклеточный) с первично-полосными гематогенными метастазами в оба легких (карциноматоз легких). Данный случай вызвал значительные дифференнциально-диагностические трудности в клинической и рентгенологической диагностике и ярко демонстрирует как переоценка анамнеза и клинических проявлений мешают правильной диагностике. Длительный туберкулезный стаж, хорошее общее самочувствие больного вплоть до развития спонтанного пневмоторакса, отсутствие анемии, лейкоцитоза ввели в заблуждение клиницистов, делая туберкулез основным диагнозом на первом этапе обследования больного. Ретроспективно становится очевидным, что выявленные еще тогда при рентгеновской компьютерной томографии единичные микроочаги в обеих легких действительно были первыми проявлениями канцероматоза.
На втором этапе диагноз туберкулеза вызывал уже значительно меньше доверия хотя бы потому, что при наличии множества полостных (распавшихся) образований в легких ни в одном анализе мокроты не получены бактерии туберкулеза. В то же время против распадающегося рака также было отсутствие в мокроте атипичных клеток, воспалительных явлений и увеличения лимфатических узлов в средостении. Опять же ретроспективно это можно отнести на счет подавленности иммунитета многолетним противотуберкулезным лечением (еще один пример тандема туберкулез - рак).
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Куковицкая В. В., Свистунова В. П.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Куковицкая В. В., Свистунова В. П.
DISSEMINATED PULMONARY TUBECULOSIS AND THE PROBLEM OF DETECTION OF TUBERCULOSIS PROCESSES IN TIME
ТВ epidemiological situation is unfavorable in Khabarovsk. Due to weak immunity disseminated pulmonary ТВ develops as an exudative-necrotic inflammation with the appearance of acinus-lobular and segmental foci of hematogenic origin. 245 patients with the diagnosis of the disseminated ТВ in the phase of infiltration and degradation were diagnosed for the first time. 81% of patients have positive culturing. 36,3% of patients were diagnosed at ambulatory examination. 91% of patients with disseminated pulmonary ТВ have the subtotal volume of lesions of both lungs. 58% of patients are working persons. 44,4% of patients have concomitant diseases of gastro-intestinal tract and HTV. 12,7% of patients are alcoholics. Acute disseminated pulmonary ТВ should be considered as hematogenic phase of acinous-nodous caseous pneumonia .
Инфекционные болезни, иммунология
УДК 616.24 - 002.57 - 031.13 - 013.758.8 : 681.31
В.В. Куковицкая, В.П. Свистунова
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ И ПРОБЛЕМА СВОЕВРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА
Дальне восточны й государственньш медицинский университет; ГУЗ «.Противотуберкулезный диспансер>>, г, Хабаровск
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Хабаровском крае, как и в России, характеризуется как неблагополучная. Критериями оценки неблагополучия являются удельный вес и структура несвоевременно выявленных, запущенных форм туберкулеза. К сожалению, во фтизиатрии не имеется четкого понятия о распределении форм туберкулеза по своевременности выявления. В одних регионах Российской Федерации к запущенным формам относят фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез, в других — дополнительно и диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации и распада [1,2].
Диссеминированный туберкулез (ДТ), по данным некоторых авторов, составляет от 16 до 34,5% ОПТЛ и включает в себя гематогенные диссеминации и димфоб-ронхогенное поражение аденогенного генеза. Диссеминированный туберкулез в условиях снижения иммунитета часто развивается по варианту экссудативно-некротичес-
кого воспаления с образованием ацинозно-лобулярных, сливных лобулярных и сегментарных фокусов, чаще гематогенного происхождения [4]. Особенности клини-ко-морфологического течения заболевания послужили поводом для возможности пересмотра трактовки диагноза диссеминированного туберкулеза в фазе распада как запущенного процесса. В этих случаях рекомендуется рассматривать Деструкцию как своеобразное течение туберкулеза, а не как результат врачебных ошибок и вины больного. Фиброзно-кавернозный туберкулез по-прежне-му следует считать запущенным процессом независимо от сроков рентгенофлюорографического обследования (ФГО) [5].
Материалы исследования и наблюдения
— 111 чел, (45,3%); 3 группа — срок флюорографического обследования от 2 до 5 лет — 48 чёл. (19,6%); 4 группа
— срок флюорографического обследования более 5 лет
— 57 чел. (23,3%) (табл. 1).
Общее количество случаев диссеминированного туберкулеза в фазе распада в Хабаровском крае на протяжении 3 лет остается относительно стабильным. Деструктивный диссеминированный туберкулез легких у
Распределение больных ДТ в фазе распада в зависимости от сроков флюорографического обследования, предшествующего заболеванию
70 чел. (28,6%) был выявлен при профилактических осмотрах; у 175 чел. (71,4%) — при обращении в общелечебную сеть с жалобами (повышение температуры тела, одышка, кашель, как правило, с мокротой, похудание, слабость). Распределение больных по способу выявления заболевания и срокам обследования отражено в табл. 2. Острота клинических проявлений диссеминированного туберкулеза легких с распадом определила более чем у одной трети больных (36,3%) выявление процесса через общелечебную сеть в сроки до 1-2 лет от предшествующего рентген-флюорографического обследования.
Выделение микобакгерий туберкулеза в мокроте было обнаружено у 199 чел. (81,2%). Такой удельный вес бактериовыделителей объясняется не только недостаточной организацией бактериологической диагностики в ряде районов края, но и является подтверждением развития остропрогрессирующего туберкулеза легких (ОПТЛ), когда разжижение казеоза еще не произошло или только началось. Характеристика бактериовыделения в зависимости от сроков предыдущего флюорографического обследования представлена в табл. 3. Наибольшая частота бактериовыделения регистрируется в 1; 2 и 3 группах больных, где туберкулез легких, и это очень важно в эпидемиологическом плане, в основном выявляется по обращению.
Субтотальный объем поражения обоих легких, что является характерным для остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза, наблюдался у 223 чел. (91%), локализация в пределах 1-2 долей —у 17 больных (7%), в пределах 2 сегментов — у 5 чел. (2%).
Приводим клинический пример.
Больной М., 35 лет, обратился к терапевту с жалобами на одышку, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 38-39°С, слабость на протяжении 2
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Хабаровском крае характеризуется как неблагополучная. Днссеминированный туберкулез в условиях снижения иммунитета часто развивается по варианту экссудативно-некротического воспаления с образованием ацинозно-ло-булярных, сливных лобулярных и сегментарных фокусов гематогенного происхояедения.
Остропрогрессирующий диссеминированный туберкулез легких следует расценивать, как фазу течения гематогенной по генезу ацинозно-нодозной казеозной пневмонии.
Ключевые слова: диссеминированный туберкулез легких, бактериовыделение, ацинозно-нодозная казеозная пневмония, флюорографическое обследование.
V.V. Kukovitskaya, V.P. Svistunova
DISSEMINATED PULMONARY TUBECULOSIS AND THE PROBLEM OF DETECTION OF TUBERCULOSIS PROCESSES IN TIME
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary
ТВ epidemiological situation is unfavorable in Khabarovsk. Due to weak immunity disseminated pulmonary ТВ develops as an exudative-necrotic inflammation with the appearance of acinus-lobular and segmental foci of hematogenic origin.
245 patients with the diagnosis of the disseminated ТВ in the phase of infiltration and degradation were diagnosed for the first time. 81% of patients have positive culturing. 36,3% of patients were diagnosed at ambulatory examination. 91% of patients with disseminated pulmonary ТВ have the subtotal volume of lesions of both lungs. 58% of patients are working persons. 44,4% of patients have concomitant diseases of gastro-intestinal tract and HIV. 12,7% of patients are alcoholics.
Acute disseminated pulmonary ТВ should be considered as hematogenic phase of acinous-nodous caseous pneumonia.
Key words: disseminated pulmonary ТВ, acinous-nodous caseous pneumonia, X-ray examination.
нед. Срок предыдущей флюорографии — 7 мес. назад. В связи с характером жалоб направлен на внеплановое обследование. Рентгенологически выявлены изменения в виде диссеминации и распада легочной ткани, экссу-дативного левостороннего плеврита. Консультирован фтизиатром, направлен на лечение в стационар, где на 15 сут больной умер.
Год обследования Срок обследования Всего
1 группа (до 1 г.) 2 группа (1-2 г.) 3 группа (от 2 до 5 лет) 4 группа (более 5 лет)
2005 8 40 17 21 86
2006 15 38 15 20 88
2007 6 33 16 16 71
Итого 29 (11,8%) 111 (45,3%) 48 (19,6%) 57 (23,3%) 245 (100%)
Распределение больных ДТ в фазе распада по методу выявления в зависимости от сроков флюорографического обследования, предшествующего заболеванию
Метод выявления Срок обследования Всего
1 группа (до 1 г.) 2 группа (1-2 г.) 3 группа (от 2 до 5 лет) 4 группа (более 5 лет)
Проф. осмотр 12 (41,4%) 39 (35,1%) 9 (18,8%) 10 (18%) 70 (28,6%)
Обращение 17 (58,6%) 72 (64,9%) 39 (81,2%) 47 (82%) 175 (71,4%)
Итого 29 (100%) 111 (100%) 48 (100%) 57(100%) 245 (100%)
Выявление бактериовыделения у больных ДТ в фазе распада в зависимости от сроков флюорографического обследования, предшествующего заболеванию
Диагноз Срок обследования Всего
1 группа (до 1 г.) 2 группа (1-2 г.) 3 группа (от 2 до 5 лет) 4 группа (более 5 лет)
МБТ + 23 (79,3%) 93 (83,8%) 43 (89,6%) 40 (70,2%) 199 (81,2%)
МБТ - 6 (20,7%) 18 (16,2%) 5 (10,4%) 17 (29,8%) 46 (18,8%)
Итого 29 (100%) 111 (100%) 48 (100%) 57 (100%) 245 (100%)
По социальному статусу на момент выявления заболевания преобладали неработающие лица трудоспособного возраста — 142 чел. (58%), работающие составили 75 чел. (30,6%), пенсионеры — 20 чел. (8,2%), инвалиды по сопутствующим заболеваниям — 8 чел. (3,2%).
Из медицинской группы риска по туберкулезу (среди больных с неспецифическими заболеваниями внутренних органов) диссеминированный туберкулез легких с распадом и бакгериовыделением был выявлен у 18,4%. Наибольший удельный вес среди больных из медицинской группы риска составили лица из 1, 2 групп с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта,
ВИЧ-инфекцией, где предыдущие сроки флюорографического обследования не превышали 1-2 г. (44,4%). В 4 группе преобладали больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (XH3JI) (33,3% случаев). Среди всех случаев диссеминированного туберкулеза легких алкоголизмом страдал 31 чел. (12,7%).
Таким образом, представленные данные позволяют считать, что нецелесообразно рассматривать все случаи диагноза диссеминированного туберкулеза легких в фазе распада как запущенные и поздно выявленные формы специфического процесса. Данные клинико-рентген-ла-бораторных исследований подтверждают, что у 36,3% больных было наличие остропрогрессирующего туберкулеза легких, как фаза течения гематогенной по генезу ацинозно-нодозной казеозной пневмонии.
1. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Фтизиатрия. М., 2004.
2. Греймер М.С. //БЦЖ. 2001. №6. С. 34-36.
3. Греймер М.С., Баласанянц Г.С. // Проблемы туберкулеза. 2003. №4. С. 29-31.
4. КибрикБ.С., Челнокова О.Г. //Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. №35. С. 21-27.
5. Корецкая Н.М. // Новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза: Мат-лы VII Рос. съезда фтизиатров. М., 2003.
УДК 616.24 - 008.4 : 616 - 08 - 035 : 615.835
Т.Д. Примак, Б.С. Эрдынеева, Е.А. Шевчук, C.B. Калинина
СТРУКТУРНЫЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ВХОДНЫХ ВОРОТ ИНФЕКЦИИ ПРИ СТАФИЛОКОККОВОМ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
В этиологической структуре острых и хронических инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), госпитальных инфекций ведущая роль принадлежит грамположи-тельной микрофлоре, преимущественно стафилококкам [8]. В последнее время широкое распространение получили дисбиозы носовой полости, ротоглотки, являющиеся основной причиной стафилококкового носительства на слизистой верхних отделов респираторного тракта [2, 4, 7].
Целью исследования явились оценка цитологических и микробиологических изменений слизистой носоглотки и разработка нового способа коррекции стафилококкового бактерионосительства.
Материалы и методы
Обследовано 1600 здоровых лиц детородного возраста и 240 взрослых с выявленными хроническими заболеваниями ВДП. Структурные изменения на слизистой носовой полости оценивали цитологическим методом мазков-отпечатков по Л.А. Матвеевой [6] с определением количественных и качественных показателей. Содержание микроорганизмов в отделяемом носоглотки проводили полуколичественным методом, тип бактерионосительства оценивали с помощью цитоскопического метода, дифференцируя резидентную и транзиторную стафилококковую микрофлору [7]. Проведено лечение 60 взрослым, имевшим в носовой полости присутствие
Болезни органов дыхания в течение последних лет занимают лидирующее место в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Трудности их дифференциальной диагностики до настоящего времени остаются сложной проблемой в пульмонологии, что заставляет постоянно искать эффективные и экономически целесообразные методы распознавания заболеваний на ранних этапах. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового сканирования для визуализации органов грудной клетки. Вместе с тем флюорография и традиционная рентгенография остаются основными методами выявления легочной патологии и не утратили своего значения при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Необходимость в проверочных флюорографических обследованиях населения возникла в связи с тем, что начальные стадии туберкулеза и некоторых других легочных заболеваний протекают без выраженных клинических проявлений. Ведущим способом выявления этих малосимптомно протекающих заболеваний является флюорография. Активно разрабатываемые сейчас альтернативные методы распознавания заболеваний легких позволяют с различной степенью достоверности выявлять только одно заболевание, но не всю их совокупность.
Туберкулез представляет серьезную проблему для Санкт-Петербурга. Система своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов грудной полости была окончательно сформирована в Санкт-Петербурге в конце 70-х годов. В результате при проверочной флюорографии выявлялось свыше 80% больных туберкулезом и около 40% больных раком легкого. Сокращение объема проверочных ФЛГ привело к тому, что в ряде территорий до 80% больных стали выявлять с запущенными формами туберкулеза с распространенными изменениями в легочной ткани, наличием полостей распада и бактериовыделения.
Основными критериями своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых являются с одной стороны относительная свежесть патологических изменений в легких, ограниченность их протяженности без явлений распада легочной ткани и бактериовыделения, с другой стороны, обратимость процесса при его лечении.
Своевременно выявленный туберкулез излечим. При этом даже длительная комбинированная терапия часто оказывается не эффективной у больных с поздно выявленными формами туберкулеза. Поэтому своевременное выявление туберкулеза, которое всегда являлось основной задачей в системе противотуберкулезных мероприятий, сохраняет и сейчас важнейшее значение.
К своевременно выявленным формам туберкулеза относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
К несвоевременно выявленным формам туберкулеза относятся очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулема, кавернозный туберкулез легких. Эти формы туберкулеза характеризуются определенной давностью течения, деструкцией легочной ткани, бактериовыделением. Несмотря на трудности в лечении эти формы поддаются излечению, хотя и оставляют после себя остаточные изменения в легочной ткани (рис. 5-12).
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
К запущенным формам туберкулеза относятся хронические процессы, такие, как хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезная эмпиема. Все эти формы туберкулеза возникают задолго до их выявления. Не смотря на применение длительной противотуберкулезной терапии, использование хирургических методов лечения пациенты либо погибают, либо пополняют ряды хронических больных. В отдельных случаях, такие больные излечиваются, однако при этом остаются большие изменения в легких, приводящие к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания (рис. 13-18).
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
Рисунок 17
Рисунок 18
При анализе показателей за последние годы среди всех впервые выявленных больных очаговые формы туберкулеза составляют не более 3,5%. Для очагового туберкулеза характерно наличие немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих один-два сегмента.
Наиболее часто встречающимся является инфильтративный туберкулез. Его удельный вес составляет о&##1080;#1072; #1079;#1087;#1086;#1082;#1086;#1086;#1077;td width=#1082; #1085;top#1056;#1085;#1073;1082;оло 68% среди впервые выявленных больных, что свидетельствует о быстром слиянии очагов и образовании инфильтратов на ранних стадиях заболевания. Структура инфильтративного туберкулеза неоднородна: от ограниченных, бессимптомно протекающих инфильтратов до казеозной пневмонии, протекающей с ярко выраженной клиникой. Инфильтративный туберкулез легких имеет разнообразную рентгенологическую картину, которая зависит от длительности течения и распространенности воспалительного процесса.
При очагово-фокусном поражении на обзорной рентгенограмме определяются крупные фокусы инфильтрации и очаги меньших размеров в пределах анатомической зоны. Главное свидетельство туберкулезного воспаления проявляется в неравномерности распределения отдельных, более мелких очагов инфильтрации, появлении так называемых воспалительных лимфангитов в виде новообразованного сетчатого рисунка по ходу лимфатических сосудов Контуры фокусов и очагов могут быть различными – как четкими, так и размытыми. Четкость контуров может быть обусловлена как междолевой плеврой, так и четкой границей между инфильтрацией и нормальной легочной паренхимой, однако это не противоречит острому воспалению. Известно, что граница казеозного некроза и неизмененной легочной паренхимы при туберкулезном воспалении может быть хорошо обозначена. Регионарные внутригрудные лимфатические узлы при данной форме туберкулеза обычно не увеличены.
При туберкулезном перисциссурите воспалительная инфильтрация отграничена междолевой плеврой, поэтому ее граница имеет четкий контур. Для данного варианта туберкулеза характерно образование деструкций и каверн.
Туберкулезный лобит характеризуется практически тотальным поражением доли легкого. В данном случае зона казеозного некроза будет более обширной по сравнению с рассмотренными выше вариантами. Кроме того обсеменение в виде очаговой инфильтрации других отделов легких встречается намного чаще.
Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
Второе место в клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных занимают диссеминированные формы туберкулеза. В зависимости от путей распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенные, лимфогенные и бронхогенные диссеминации. Каждая из этих форм имеет свои рентгенологические особенности и их правильная диагностика имеет крайне важное значение для клиники – определения врачебной тактики в лечении и прогноза.
При гематогенных формах туберкулеза органов дыхания, к которым относятся милиарный, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких, определяется двухсторонняя диссеминация на протяжении всех легочных полей и наиболее вероятны полиорганные поражения: туберкулез глаз, почек, печени, селезенки и др.
Для лимфогенной диссеминации туберкулеза органов дыхания характерно интерстициальное диффузное двустороннее поражение, вовлечение поверхностной и периферической лимфатической сети, продуктивная воспалительная реакция без тенденции к консолидации и формированию каверн, отсутствие или скудное бактериовыделение. При этом следует учитывать то, что несмотря на достаточно быстрое на фоне лечения рассасывание легочного компонента, корневой компонент сохраняется значительно дольше и требует тщательной рентгенологической оценки. При данной форме диссеминации оперативное лечение не целесообразно, так как часто дает рецидивы.
Бронхогенная диссеминация характеризуется наличием инфильтративных фокусов с одной или обеих сторон и позволяет обнаружить распад даже при скудных его рентгенологических проявлениях, а также указывает на возможное поражение бронха. Часто диссеминация носит смешанный характер.
Одним из существенных проявлений туберкулеза органов дыхания является возрастающий удельный туберкулеза легких у взрослых, сопровождающегося увеличением внутригрудных лимфатических узлов.
При сочетании с увеличением ВГЛУ инфильтративный туберкулез легких в 3 раза чаще имеет двустороннее расположение процесса, а также в 2 раза чаще нижнедолевую локализацию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых как самостоятельное заболевание, чаще имеет одностороннюю локализацию, однако встречается и двустороннее поражение ВГЛУ, что вызывает дополнительные диагностические трудности.
Плевральный выпот является частым патологическим синдромом в клинике внутренних болезней. Он нередко сопровождает другие формы туберкулеза органов дыхания. Как самостоятельное проявление специфического процесса туберкулезный плеврит составляет около 5,7% среди всех впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания. Характерными признаками туберкулезной этиологии плеврита является наиболее частое поражение только одной плевральной полости, тенденция к осумкованию жидкости уже на ранних этапах наблюдения, наличие остаточных изменений, каковыми являются массивные плевральные наслоения, обызвествления по плевре, спайки.
Одной из распространенных форм среди больных туберкулезом является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, характеризующийся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткаl#1087;#1077;#1074;#1085;#1082;#1088;#1080;#1073;#1077;#1072;#1077;#1089;#1092;#1101;#1076;#1077;#1076;#1072;#1103;#1080;.5;и. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких при прогрессирующем течении заболевания, характеризуется сменой обострений и ремиссий. В периоды обострений могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого.
Цирротический туберкулез легких развивается вследствие перенесенного инфильтративного, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза. Наиболее частыми локализациями являются верхние доли или 6 сегмент. Поскольку деструкция легочной ткани имела существенное значение в формировании цирроза, то при исследовании отмечается уменьшение объема пораженной зоны с изменением архитектоники ее строения. Бронхи сближены, легочный рисунок редуцирован. На этом фоне определяются очаговые уплотнения, могут сохраняться каверны. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие признаков активности специфического процесса – выявление деструкции и бактериовыделения.
Сегментарный или зональный цирроз это посттуберкулезные изменения после клинического излечения туберкулеза при утрате проявлений специфического активности воспаления. Поэтому при лучевом и эндоскопическом исследованиях указанные выше признаки активного туберкулеза отсутствуют. Однако может присутствовать стеноз бронха той или иной степени и характерно значительное уменьшение объема легочной паренхимы.
В заключение хочется еще раз отметить, что только своевременное прохождение флюорографического обследования позволяет на ранних этапах распознать многие заболевания органов грудной полости, в том числе туберкулез, что дает возможность проводить лечение в более короткие сроки и с лучшими результатами.
Рисунок 4 Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).05
Читайте также:
