Что такое цвкк при туберкулезе

8. В крупных противотуберкулезных диспансерах может быть организован дневной стационар.

Диспансерный метод предусматривает постоянное и непрерывное наблюдение за всеми больными туберкулезом, а также за здоровыми лицами, которым угрожает заболевание туберкулезом (Приложение 2). По характеру туберкулезного процесса (или фактору риска развития заболевания), степени эпидемиологической опасности, потребности в различных видах лечения, профилактических мероприятиях и длительности наблюдения все пациенты, состоящие на диспансерном учете у фтизиатра, могут быть разделены на группы учета. Диспансерная группировка контингентов обеспечивает дифференцированный подход к различным категориям пациентов, наблюдаемых противотуберкулезным диспансером.

Активный туберкулезный процесс — специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза и определяемый комплексом клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Это наличие симптомов интоксикации, жалоб и объективных данных, связанных с локальным поражением тех или иных органов; изменение гемограммы и биохимических показателей, связанное с наличием активного туберкулезного процесса; обнаружение микобактерий туберкулеза в исследуемом материале, полученном от больного; наличие инфильтративных изменений с деструкцией или без нее, свежих очагов и т.д.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий. Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом решает ЦВКК по представлению фтизиатра.

Туберкулез сомнительной активности — туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса проводится комплекс диагностических мероприятий. Решающее значение в определении активности в сомнительных случаях принадлежит обнаружению микобактерий туберкулеза, данным бронхологического исследования и динамике туберкулезных изменений под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

Среди контингентов, наблюдаемых противотуберкулезным диспансером, особую опасность представляют больные с бактериовыделением.

Бактериовыделители — больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены микобактерии туберкулеза. Среди больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям относят лиц, у которых МБТ обнаруживаются в отделяемом свищей, моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ обнаружены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

Больного берут на учет как бактериовыделителя при наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса и однократном обнаружении микобактерий туберкулеза. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение микобактерий туберкулеза любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха, распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, или туберкулез бронха.

Для установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должны быть тщательно исследованы мокрота и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методами бактериоскопии и посева. Большое значение на современном этапе имеет применение автоматизированных систем для выявления микобактерий на жидких средах (BACTEC-960) и использование полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения микобактерий туберкулеза, которое в последующем должно быть подтверждено не менее чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими и культуральными) с промежутками 2—3 месяца.

Прекращение бактериовыделения (абациллирование) — исчезновение микобактерий туберкулеза из биологических жидкостей и патологического отделяемого, выделяемых во внешнюю среду. Принято считать, что больной туберкулезом после эффективного основного курса лечения, но не ранее чем через 12 месяцев после прекращения бактериовыделения, не представляет эпидемиологической опасности. Подтверждением служат два отрицательных последовательных бактериоскопических и культуральных исследования с промежутком 2—3 месяца после первого отрицательного анализа. Нужны также рентгенотомографические данные о закрытии полости распада.

Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.

При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после двукратного микробиологического исследования с интервалом 2 месяца.

При наличии отягощающих факторов (неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, алкоголизм, наркомания и психические расстройства, наличие в очаге детей, подростков, беременных женщин, несоблюдение больным гигиенических норм) для подтверждения абациллирования необходимо дополнительное наблюдение в течение 6—9 месяцев.

Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с учета принимает ЦВКК по представлению фтизиатра с направлением соответствующего извещения в Роспотребнадзор (см. Приложение 2).

Комплексный план борьбы с туберкулезом составляют каждые 5 лет в соответствии с планом административной территории. План представляется на рассмотрение и утверждение законодательного собрания соответствующей территории.

Комплексный план должен включать следующие основные разделы:

1. Мероприятия, направленные на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения:

а) организация раннего и своевременного выявления туберкулеза учреждениями общей лечебной сети (профосмотры);
б) вакцинация и ревакцинация БЦЖ;
в) оздоровление очагов туберкулезной инфекции (жилищное устройство);
г) трудоустройство больных туберкулезом;
д) санитарно-просветительская работа.

2. Организация диагностики туберкулеза и лечения больных:

а) лечение в стационаре;
б) контролируемое амбулаторное лечение;
в) химиопрофилактика.

3. Укрепление материально-технической базы.

Принципы составления комплексного плана противотуберкулезных мероприятий:

Знание основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в районе обслуживания.
Учет выполнения плана текущего года.
Учет комплексного плана мероприятий вышестоящих противотуберкулезных учреждений.
Согласованность с директивными документами по борьбе с туберкулезом в республике.
Учет государственного плана района, области, республики.
Участие в плане органов исполнительной власти.
Участие в плане всех лечебно-профилактических учреждений.
Конкретность, указание сроков исполнения и ответственных лиц.

Деятельность Роспотребнадзора по профилактике распространения туберкулеза и улучшению эпидемиологической ситуации должна осуществляться в тесном взаимодействии с противотуберкулезной службой, общей лечебной сетью и ветеринарной службой. Для предупреждения распространения туберкулеза органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляются:

подготовка совместно с фтизиатрической службой региональных программ по борьбе с туберкулезом;
государственный учет и отчетность о прививках и контингентах, привитых против туберкулеза;
методическая и консультативная помощь организациям здравоохранения в планировании прививок и туберкулиновых проб, определении потребности в противотуберкулезной вакцине и туберкулине;
надзор за транспортировкой, хранением и учетом вакцины против туберкулеза и туберкулина;
контроль своевременности периодических профилактических медицинских осмотров граждан, госпитализации бациллярных больных, проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах туберкулеза;
контроль выполнения требований санитарного законодательства по обеспечению биологической безопасности работы в лабораториях, работающих с возбудителями туберкулеза;
контроль соблюдения правил допуска лиц к обслуживанию животных в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, проведения профилактического лечения животноводов и охраны труда работников животноводства, выполнения обязательных профилактических мероприятий в хозяйствах и на фермах;
контроль рентгенофлюорографических осмотров обязательных контингентов, недопущение к работе не прошедших рентгенологическое обследование;
работа в туберкулезном очаге совместно с фтизиатром противотуберкулезного диспансера, в том числе по месту учебы (работы) больного, контроль текущей дезинфекции, обследование контактов;
контроль соблюдения санэпидрежима в противотуберкулезных учреждениях.

Основными методами специфической профилактики туберкулеза являются вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и превентивное лечение.

Ольга Николаевна — начальник терапевтического отделения в больнице, при колонии, где я работаю — замечательный врач, с уникальным богатейшим опытом! И она всегда готова поделиться своими знаниями и помочь молодым врачам в сложной ситуации. Однако и за мелкие ошибки она очень сильно бьёт.

- Ты, наверное, поедешь во вторник на ЦВКК (1). - Сказала мне Ольга Николаевна в пятницу вечером.
- Ну, раз надо, поеду! Тем более не в первой.
- Ты в понедельник будешь?
- Вообще, я думал во вторник приехать. Забрать все документы, и сразу отсюда поехать в тубдиспансер. У меня всё-таки в понедельник выходной.
- Ну, как знаешь.

И всё-таки на работу я пришёл в понедельник. Решил поспать лишний час во вторник.
Весь рабочий день был занят консультациями и написанием выписок. Лишь около трёх часов ко мне подошла Валерия Ивановна (лаборант-рентгенолог) со снимками, амбулаторной карточкой больного и листком бумаги, на котором был записан предполагаемый диагноз. Я взглянул на 2 абсолютно одинаковых снимка: до лечения и после — никакой динамики.
- А анализ мокроты есть? А то, когда я прошлый раз к ним ездил, они очень цеплялись к анализу мокроты!
- Есть. Четвёртого числа делали. Но там ничего нет.
- Я его отксерю, чтобы вопросов не было…
- Да зачем?
- Прошлый раз, я приезжал с положительным результатом, так они пристали, что мы не отправили мазки к ним на подтверждение! И я боялся, что они не поставят туберкулёз.
- Так это ж был МБТ-шник (2). А они их как огня бояться. А здесь всего лишь плеврит, да ещё и у ВИЧ-инфицированного. И в 2011 году у него был инфильтративный туберкулёз. Они согласятся на наш диагноз.
- Я видел его анализы. Он на АРТ (3), схема ему подходит, у него почти 500 клеток (4) – это иммунодефицит лёгкой степени!
- А вот этого на ЦВКК говорить не надо. Они там не инфекционисты, они не разбираются в ваших клетках, схемах и прочем. Они слышат про ВИЧ и сразу согласятся на туберкулёз.
- И всё равно, на всякий случай, я отксерю результат мокроты.

Дома, разбирая документы по больному, я вдруг понял, что совершенно не знаю сколько дней он уже в больнице и чем всё это время лечился… Схему лечения я примерно представлял, и всё же хотелось уточнить, чтобы не врать напропалую комиссии.

Подобно хорошему адвокату, я выписал на листе всю необходимую информацию по больному, и выстроил линию защиты диагноза: ключевыми моментами были перенесённый в прошлом инфильтративный туберкулёз, наличие ВИЧ-инфекции и полное отсутствие динамики на фоне лечения двумя антибиотиками широкого спектра действия.
- У нас же есть ещё тюрьмы. - Сказал кто-то из комиссии. - Молодой человек, представляйте своего больного.
Я сел на стул возле рентгенолога и повесил на негатоскоп 2 снимка: “Больной Игрик, 1983 года рождения, поступил первого июля с диагнозом “Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония”. Десять дней лечился Цефтриаксоном и Азитромицином (5) внутривенно, без какой-либо клинико-ренгенологической динамики. Анализ мокроты от четвёртого июля — отрицательный. В апреле 2011 года лечился в ИК-17 по поводу ВДТБ (6) верхней доли правого лёгкого, переведён в категорию 5.1 (7). В феврале 2011 года была обнаружена ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит С. С мая 2013 года на АРТ.”
- Здесь экссудативный плеврит. - Начала рентгенолог.
- А вы его пунктировали? - Спросила глава комиссии.
Я вдруг вспомнил, что именно этот вопрос хотел задать утром Ольге Николаевне.
- Нет. - Начал я выкручиваться, потому как сказать “не знаю”, было бы полным позором.
- Ну вы же понимаете, нам нужен результат пункции, а вдруг это гидроторакс, и тень сердца у него какая-то не совсем правильная. - Продолжила глава комиссии.
Я отчётливо представил, что со мной сделает Ольга Николаевна, если больного всё-таки пунктировали, а комиссия не утвердит диагноз туберкулёз.
Моя живая фантазия нарисовала начальницу терапии с огромной лопатой, которой она медленно и методично бросает землю на мою могилу на территории колонии. Я пытаюсь оправдываться, говорю, что хотел уточнить про пункцию, но в последний момент, это вылетело из моей головы, что обязательно съезжу со всеми результатами на ЦВКК на следующей неделе. Но Ольга Николаевна ничего не хочет слышать, и продолжает бросать сырую чёрную землю на моё тело.
- Да ещё гепатит С. А как у него с печенью?
- Печень в порядке. АЛТ, АСТ, Билирубин (8) — в норме. - Продолжил я свою ложь.
- А почему же вы не запросили архив, в той колонии, откуда он прибыл? - Вступила в разговор рентгенолог.
- Архив есть. - Я протянул стопку флюорограмм.
Рентгенолог внимательно их рассмотрела: “Ну вот с марта 2013 у него такие же изменения в лёгких. ”
- Скажите, больной высокий, худощавый?
- Да. - Наугад ответил я, ведь больного ни разу в глаза не видел, хотя обязательно должен был его проконсультировать.
- Ладно, пишите туберкулёз, и переводите больного, на лечение в специализированную колонию. - Сказала глава комиссии, тоном, буд-то делает мне одолжение.
- Спасибо. До свидания. - Я дал ей на подпись справку с диагнозом, быстро собрал вещи и с чувством выполненного долга поехал домой.

Лечение и выявление туберкулеза

Есть вопросы?

Законодательный акт:

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 января 2011 года № 12 О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом

СКАЧАТЬ весь приказ (272 Кб, doc)

2. Выявление туберкулеза

3. На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:

2) осуществление контролируемой химиотерапии;

3) проведение широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики.

4. Медицинский работник организаций ПМСП осуществляет качественный сбор мокроты и ее своевременную доставку в лабораторию для исследования в соответствии с методикой и правилами безопасности.

5. Микроскопическое исследование мокроты в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной ) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:

3) боли в грудной клетке;

5) длительное повышение температуры тела.

6. В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит полный комплекс мероприятий в соответствии с диагностическим алгоритмом обследования больного на туберкулез согласно приложению 1 к настоящей Инструкции.

7. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больной направляется к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

8. Случаи с подозрением на туберкулез при установленном контакта с больным туберкулезом направляются к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

9. При обнаружении МБТ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.

10. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной в обязательном порядке направляется на консультацию к .

11. При проведении работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства.

12. Выявление методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания.

13. Запущенными случаями туберкулеза считаются впервые выявленные больные туберкулезом со следующими клиническими формами:

1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез;

2) туберкулезный менингит с осложненным течением;

3) казеозная пневмония;

5) внелегочный туберкулез с осложнениями;

6) деструктивные изменения в легких и бактериовыделение у детей, развившиеся вследствие невыполнения диагностического алгоритма в организациях ПМСП и ПТО в стандартные сроки исследования или позднего обращения больных.

14. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с государственными органами службы, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением Протокола разбора и плана мероприятий.

15. Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в соответствующей медицинской документации.

16. В организациях ПМСП ведется Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез (ТБ 15) и медицинская карта больного туберкулезом (ТБ 01).

17. Организации ПМСП имеют месячный запас ПТП. Учет и расходование ПТП на амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в журнале регистрации ПТП (ТБ 12). Отчет о движении ПТП предоставляется в ПТО ежемесячно.

18.Не допускается в организациях ПМСП использование ПТП для лечения нетуберкулезных больных.

4. Регистрация туберкулеза по категории лечения и типам больных

26. Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 4 категориям:

1) I (первая ) категория — новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.

2) II (вторая ) категория — повторные случаи туберкулеза (рецидив , неудача лечения, лечения после перерыва и другие).

3) III (третья ) категория — новые случаи туберкулеза с ограниченным поражением легочной ткани (в пределах одного сегмента) и внелегочной локализации с неосложненным течением без бактериовыделения.

27. Различают следующие типы больных туберкулезом:

1) новый случай — больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;

3) неудача лечения — больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;

4) лечение после перерыва — больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;

5) переведенный — больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации;

6) другие — все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза). Каждый такой случай требует гистологического и\или бактериологическое подтверждения.

7) Категория IV выделена с целью контроля за случаями ТБ МЛУ и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (далее — ТБ ШЛУ). Решение о переводе больного в категорию IV, а также выбор режима лечения принимается ЦВКК.

28. Регистрация больных туберкулезом категории IV проводится согласно Инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в ПТО.

5. Лечение туберкулеза

29. Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

1) первый этап — интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;

2) второй этап — поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается ЦВКК (как правило, это больные из , малообеспеченных слоев населения).

30. Лечение больных туберкулезом проводится под непосредственным наблюдением (контроль за приемом всех предписанных лекарств) квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14).

31. Лечение больных туберкулезом проводится в стандартных режимах в соответствии с категориями лечения.

32. К I (первой ) категории относятся новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1 -го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.

33. Ко II (второй ) категории относятся больные с рецидивом туберкулеза, неудачами лечения, лечением после перерыва и другие.

34.К III (третьей ) категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента), неосложненным туберкулезом легких без бактериовыделения и туберкулезом внелегочной локализации.

35. В приложении 2 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП основного (первого ) ряда.

36. Лечение больных I категории:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к ПТП;

2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ) или стрептомицином (S ) в соответствующих весу дозировках. Стрептомицин используется не более 2 месяцев;

3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

4) если к концу второго месяца мазок остается положительным — повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;

6) если в конце третьего месяца мазок остается положительным — интенсивная фаза подливается еще на один месяц;

7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;

10) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами — изониазидом (Н ) и рифампицином (R );

11) больным с ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза должна проводиться в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

12) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме.

37. Лечение больных II категории:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;

2) лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ) и стрептомицином (S ) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ), без стрептомицина;

3) по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

4) если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

6) если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермитирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП -изониазидом (Н ), рифампицином (R ) и этамбутолом (Е ).

11) больным с ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

38.Лечение больных III категории:

1) интенсивная фаза лечения проводится в течение двух месяцев четырьмя ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол преимущественно амбулаторно, редко в стационаре (за исключением детей и подростков);

2) по окончании двух месяцев перевод в поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

5) поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение четырех месяцев двумя ПТП изониазидом и рифампицином в интермиттирующем режиме;

6) больным с ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

39. У впервые выявленных больных при выявлении монорезистентности к изониазиду или рифампицину по данным ТЛЧ до начала лечения поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола.

40. При лечении в режиме первой категории, четвертым ПТП, приоритет отдается этамбутолу.

41. Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.

42. При получении результатов ТЛЧ, подтверждающие МЛУ ТБ в течение дней больной представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.

43. Тактика ведения (выявление , диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезной терапии для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми.

44. Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых.

45. Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК. Поддерживающая фаза лечения продолжается в условиях стационара, санатория или амбулаторно.

46.Суточные дозы ПТП при лечении туберкулеза у детей определяются согласно приложению 4 к настоящей Инструкции.

47.У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании динамики процесса.

48. При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 5 к настоящей Инструкции.

49. Патогенетическая терапия проводится строго в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

50. Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.

51. Исходы лечения больных туберкулезом:

1) вылечен — результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;

3) неудача лечения — у больного:

остается положительным результат микроскопии мокроты на пятом месяце лечения и позже;

исходно отрицательный результат микроскопии, стал положительным после завершения интенсивной фазы лечения;

4) умер — больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;

5) нарушение режима — больной прервал лечение на два и более месяцев;

6) переведен — больной выбыл наблюдения ПТО под наблюдение другого ПТО и результат его лечения неизвестен;

54. Каждому больному туберкулезом, зарегистрированному в журнале регистрации ТБ 03, выставляется исход лечения в соответствующие сроки.

55. У документация по туберкулезу заполняется согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.

В связи с техническими особенностями сайта Ваши комментарии иногда могут запаздывать с публикацией. Благодарим за понимание!

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 275 раз

Актуальность. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ ТБ), представляет собой растущую угрозу для глобальной борьбы против ТБ. [1, с. 108].

Международный опыт показывает, что у пациентов с ТБ с устойчивой только к рифампицину (без дополнительной непереносимости или устойчивости к ключевым препаратам второго ряда, т.е. к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда), длительность лечения может быть существенно сокращена, тем самым уменьшено бремя на пациентов и программы по борьбе с ТБ. [2].

Традиционно национальные программы по борьбе с ТБ предписывают стационарное лечение больных с МЛУ-ТБ, поскольку считается, что это позволяет вести более эффективный мониторинг побочных реакций на лекарства, так как известно, что если проводится неадекватная коррекция таких реакций, то приверженность пациентов курсу лечения, снижается, что, в свою очередь может сказаться на эффективности лечения.

Действующие руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению МЛУ ТБ рекомендуют и амбулаторную, и стационарную модель оказания медицинской помощи. Данная рекомендация является условной, так как данных для сравнения исходов лечения больных в амбулаторных и стационарных условиях пока недостаточно. Ситуация также усугубляется тем фактом, что рандомизированные клинические исследования, которые могли бы показать преимущества одной из модели оказания медицинской помощи, не проводились. Однако недавно проведенный систематический обзор и мета-анализобсервационных исследований показал, что исходы лечения больных в стационарных и амбулаторных условиях не отличаются друг от друга. [4, с. 30-39; 5]

В настоящее время пациенты с МЛУ ТБ по показаниям госпитализируются; некоторым категориям больных лечение было начато и продолжено полностью в амбулаторных условиях. Это дало возможность сравнить ведение и регистрацию побочных реакций на лекарственные средства и исходы лечения пациентов с МЛУ ТБ, происходившие в разные периоды времени в условиях стационара и амбулатории.

Характерной особенностью оказания медицинской помощи при туберкулёзе является необходимость длительного лечения, что делает особенно актуальной проблему приверженности пациентов врачебным рекомендациям, включая и соблюдение медикаментозного режима. Одними из основных причин низкой эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом, являются преждевременное прекращение лечения или перерывы приема противотуберкулезных препаратов по вине самого пациента.

Цель настоящего исследования – изучить эффективность лечения среди впервые выявленных МЛУ ТБ больных,возможность и целесообразность внедрения краткосрочных схем лечения ЛУ ТБ, а так же проанализировать и адаптировать показания для их назначения.

Материал и методы исследования. Для проведения тестов лекарственной чувствительности молекулярно-генетическими методами использовалась мокрота и культура микобактерий туберкулёза выросшая на питательных средах: на среде Левенштейна – Йенсена на твёрдой среде, автоматической МGIT системе на жидкой среде. Использовались молекулярно-генетические методы рекомендованные ВОЗ для диагностики лекарственной чувствительности к ПТП второго ряда –амногликозидам и капреомицину, фторхинолонам методом GenoTypeLPAMTBDRsl (HAIN) assays у больных начавших МЛУ ТБ лечение, в конце интенсивной фазы лечения при отсутствии конверсии мокроты и в течение лечения при не эффективности лечения и в связи с реверсией мокроты.

Результаты исследования. В 2014-2016 годы зарегистрированы и начали лечение 765 больных по МЛУ ТБ препаратами второго ряда, среди которых 214 (28%) больные впервые выявленные, в возрасте от 18 лет до 73 лет, преобладали мужчины 142(66,4%), по сравнению с женщинами 72(33,6%).По клиническим формам туберкулеза очаговый туберкулез легких диагностирован у 75 (35.0%) больных, у 122(57,1%) больных инфильтративный туберкулез легких, у 12(5,6%) больных фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 5(2,3%) больных диссеминированный туберкулез легких. Среди впервые выявленных МЛУ ТБ больных у165 (77,1%) больных был ограниченный односторонний процесс, у 49(22,9%) больных процесс в легких был распространенный и двухсторонний. Микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных включая молукулярно-генетические методы, среди них у 149 (69,6%) больныхустойчивость выявлена только методом GeneXpertRif. Участки деструкции рентгенологически выявлены у 67(31,3%) больных. Сопутствующие заболевания наблюдались у 29(13,6%) больных впервые выявленных МЛУ ТБ: ВИЧ инфицированные13(6,1%) больных, сахарный диабет у7(3,3%) больных, гепатиты у6(2,8%) больных,ХОБЛ у 3(1,4%) больных.

Сроки консервативного лечения МЛУ ТБ больных в среднем составлял 22 месяца. В результате лечения у 168 (78,5%) больного наступила конверсия мазка на первом и втором месяце лечения, исчезновение симптомов интоксикации и катаральных явлений, рентгенологически рассасывание инфильтрации и уплотнение очагов наблюдалось через 4-5 месяцев. Абациллирование (конверсия мазка) к концу лечения наступило у больных МЛУ ТБ в 88,3±0,68% (189 больных из 214 больных). Закрытие полостей распада к окончанию срока лечения наблюдалось у 37 больных (55,2%)из 67 больных с наличием деструкции.У 124 больных исход лечения расценен как, вылечен, лечение завершено у 50 больных, потерян для последующего врачебного наблюдения у 15, безуспешное лечение – 17, исход умер – 8. (Таблица 1). Успешность лечения, т.е. сумма результатов: вылечен и лечение завершено составило 81,0% (174 больных).

Исходы лечения впервые выявленных больных МЛУ ТБ

Читайте также: