Бронхоскопия при туберкулезе легких отзывы

Туберкулез как инфекционное заболевание представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире, в связи, с чем признан социально опасным и социально значимым заболеванием (Постановления Правительства РФ от 13.11.2001 № 790 и 01.12.2004 № 715). Участвуя в раннем выявлении больных туберкулезом, врачи общеврачебной сети имеют уникальную возможность способствовать снижению бремени туберкулеза, поскольку почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляется. Между тем не выявленный и не получивший лечения больной туберкулезом с наличием бацилловыделения за год способен заразить от 5 до 50 человек [4, 10, 11]. Ошибки диагностики туберкулеза в течение десятилетий сохраняются на одном уровне: 1950 год – 35–45 %, 2007 год – 34–40 % [5, 9]. Проблема ранней диагностики туберкулеза легких постоянно привлекает внимание специалистов не только в области фтизиопульмонологии, но и других специальностей, поскольку больной с бацилловыделением представляет значительную эпидемическую опасность для окружающих, а благоприятный исход заболевания туберкулезом возможен при раннем его выявлении и своевременно начатом адекватном лечении [4, 6]. Значительные диагностические сложности возникают в распознавании туберкулеза бронхов, который некоторые авторы относят к осложнениям туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Поэтому в указанных ситуациях локальные проявления туберкулеза бронхов, как правило, своевременно не диагностируются [2]. В настоящей статье представлено описание клинического наблюдения с выявленным туберкулезом бронха и обзор литературы, посвященный этой патологии.

Анамнез. В ноябре 2010 г. после перенесенной ОРВИ отметила появление перечисленных жалоб. В течение последующих 5 месяцев неоднократно обращалась к терапевту, оториноларингологу и пульмонологу. Наблюдалась и лечилась в поликлинике. При физическом обследовании патологических отклонений не найдено. В анализе периферической крови отмечалось транзиторное повышение лейкоцитов до 10,6∙109 /л, СОЭ – 10–16 мм/ч, в основных показателях биохимического исследования крови – без патологических изменений. На рентгенограмме органов грудной клетки – без патологических изменений. При исследовании показателей вентиляции легких и бронхиального сопротивления (март 2011 г.) были зарегистрированы рестриктивные изменения I степени, обструкция мелких бронхов в пределах II степени, структура ОЕЛ не изменена, бронхиальное сопротивление повышено до 135 % должной величины. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) 3-кратный – отрицательный. Выполнена фиброгастродуоденоскопия для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – без отклонений. Диагнозы на амбулаторном этапе – затяжное течение трахеобронхита, затем – бронхиальная астма. Проводилось лечение: антибиотики (несколько курсов), эреспал, муколитики, небулайзерная терапия с лазолваном, беродуалом, пульмикортом, серетид (800 мкг/сут). Улучшений в состоянии больной не было.

Однако, учитывая возраст больной, продолжительность субъективной симптоматики при отсутствии изменений в анализах крови, второй диагностической гипотезой был туберкулез бронха. При бактериоскопии мазка мокроты, собранной после проведенной ФБС, и с окраской по Циль – Нильсену, были обнаружены МБТ – более 50 в поле зрения. С диагнозом: туберкулез левого главного бронха, инфильтративно-язвенная форма, осложненный стенозом бронха II степени и гиповентиляцией левого легкого, больная была направлена в противотуберкулезный диспансер. Морфологическое исследование материала, забранного из края язвы левого главного бронха, во время повторно выполненной ФБС, обнаружило клетки Пирогова – Лангханса, плоско-клеточную метаплазию на фоне очагов некроза, диффузно-очаговую густую инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами. После проведенного лечения по I режиму химиотерапии сформировался рубцовый стеноз левого главного бронха II степени как исход туберкулеза бронха.

Заключительный клинический диагноз: туберкулез левого главного бронха: инфильтративно-язвенная форма, осложненный стенозом бронха II степени и гиповентиляцией левого легкого.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности данного наблюдения заключаются в том, что диагноз туберкулеза бронха был поставлен только через 5 месяцев после появления первых признаков заболевания, причем решающим фактором в постановке диагноза явились адекватная интерпретация результатов физического обследования (наличие локального бронхообструктивного синдрома), своевременно выполненная ФБС с биопсией, а также неоднократные исследования мокроты на МБТ. Недообследование больной на амбулаторном этапе явилось причиной неправильного диагноза и неадекватной терапии.

Туберкулез бронха бывает инфильтративным и язвенным [3]. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и, реже, экссудативной реакциями. В стенке бронха под эпителием формируются типичные сливающиеся туберкулезные бугорки, формируется нерезко очерченный инфильтрат ограниченной протяженности. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулез бронха, что и имело место в рассматриваемом наблюдении. Клиническое течение туберкулеза бронхов зависит от локализации поражения бронха – крупного (долевого, промежуточного, главного) или сегментарного-субсегментарного бронха. Но во всех случаях выявить туберкулез бронха в ранней и неосложненной фазе течения заболевания удается крайне редко (менее чем в 1 % случаев), поскольку часто протекает бессимптомно или симптоматика не отличается от затяжного или рецидивирующего течения неспецифического бронхита. Если инфильтрат в стенке бронха обтурирует его просвет, возможно появление экспираторной одышки и других симптомов нарушения бронхиальной проходимости. Рентгенография органов грудной клетки патологии либо не выявляет, либо обнаруживается деформация и сужение бронха, характерная лучевая симптоматика возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией/ ателектазом доли легкого. По данным И.П. Жингель среди вновь поступивших в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии с различными формами туберкулеза органов дыхания в 15,8 % случаев туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания [2].

Приведенные диагностические проблемы учтены в современном алгоритме диагностики туберкулеза органов дыхания [7, 8]. В диагностический процесс должны быть включены лица с жалобами, подозрительными на туберкулез, в частности, имеющие кашель более 3 недель. Обязательный диагностический минимум включает трехкратное исследование мокроты, микроскопию (из 3-х проб) и посев мокроты на твердые или жидкие питательные среды для выявления микобактерий, ПЦР-диагностику [10], обзорную рентгенографию органов грудной клетки, линейную томографию. Если диагноз не ясен, проводятся дополнительные методы исследования, среди которых в том числе указана спиральная компьютерная томография, фибробронхоскопия с комплексом биопсий, включая прямую биопсию слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них.

Ранняя диагностика туберкулеза бронхов требует многократного исследования мокроты на МБТ методами бактериоскопии и бактериологического посева у больных с затяжным/рецидивирующим бронхитом. Если туберкулез бронха имеется, то МБТ будут обнаружены у 90–93 % больных туберкулезом. Поскольку в 26,3 % случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекает с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха, бронхоскопия во всех случаях выявляет локальное специфическое поражение слизистой бронхов (включая субсегментарные и сегментарные бронхи). При этом симптомы, выявленные при бронхоскопии, иногда являются единственными достоверными критериями туберкулезного поражения [2].

Среди современных методов диагностики следует обратить внимание на Диаскинтест®, который предназначен для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, он позволяет определить туберкулезный аллерген – рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой E. coli. Диаскинтест® – два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении у лиц с туберкулезной инфекцией Диаскинтест® вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [1].

Трудности диагностики туберкулеза бронха обусловлены рядом факторов, в частности тем, что длительное время он имеет бессимптомное течение, даже при наличии язвенного туберкулеза бронха. А наиболее характерные клинические симптомы туберкулеза бронхов, такие как кашель, иногда с болезненным ощущением в груди, экспираторная одышка и при развитии обструкции бронха – ателектаз части легкого, носят неспецифический характер, не вписываются в картину туберкулезного поражения легких и являются проявлением локального бронхообструктивного синдрома.

В заключение следует подчеркнуть, что для своевременного распознавания туберкулеза бронхов у лиц с длительным/рецидивирующим кашлем необходимо искать клинические признаки локального бронхообструктивного синдрома, своевременно включать в диагностический процесс проведение бронхоэндоскопического исследования и современные методы диагностики туберкулеза, среди которых – Диаскинтест®.

Рецензенты:

Одной из причин недостаточной эффективности противотуберкулезной химиотерапии является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий [1]. В 2016 году сохраняется рост распространенности МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на окончание года: 20,5 на 100 000 населения в 2009 году, 25,5 на 100 000 населения в 2015 году и 25,8 на 100 000 населения в 2016 году [Форма ФСН № 8].

В большинстве противотуберкулезных учреждений наиболее часто используемым диагностическим материалом для бактериологического исследования при туберкулезе легких является мокрота и смывы с бронхов больного, но результаты используемых традиционных методов выявления МБТ в этом диагностическом материале в настоящее время уже не удовлетворяют клиницистов [2].

Бактериоскопическое подтверждение диагноза в Российской Федерации отмечено у 17,5% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в 2015 году, у 16,8% в 2016 году [Форма ФСН № 8]. В большинстве случаев, среди впервые зарегистрированных пациентов с туберкулезом легких, бактериовыделение редко фиксируется и культуральным методом: 2005 год – в 15,2%; 2015 год – в 29,2%; 2016 год - в 34,1% случаев [3]. То есть лечение туберкулеза начинается, в большинстве случаев, без знаний о наличии или отсутствии лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Учитывая высокую встречаемость лекарственно устойчивого туберкулеза в настоящее время, адекватный режим лечения у впервые выявленных больных может быть подобран только после получения результатов теста на чувствительность МБТ как минимум к рифампицину - как маркеру МЛУ [4; 5]. При туберкулезе ткань пораженного участка легкого может быть непосредственно материалом для лабораторных исследований [6]. Одним из наиболее безопасных для пациента и доступных для медицинского персонала способов биопсии легкого, по мнению ряда авторов, принято считать чрезбронхиальный [7]. Последующее лабораторное исследование биоптата легкого может включать в себя: микроскопию мазка, посев на плотные и жидкие питательные среды, исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), морфологическое изучение и определение лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Всё вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить возможность определения спектра лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом (МКБ-10, А16.0) путем бактериологического анализа образца ткани, полученного при ЧББЛ.

Обязательными условиями включения больных в исследование являлись: двукратное отрицательное бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), отрицательные результаты культурального (посев на BACTEC) и молекулярно-генетического (ПЦР) исследования мокроты на МБТ, установленный диагноз впервые выявленного туберкулеза легких и контролируемое лечение пациента.

До проведения ЧББЛ большинству обследуемых (74%) была выполнена бронхоскопия и взятие смывов из трахеобронхиального дерева для проведения бактериологического исследования. У всех пациентов были получены отрицательные результаты молекулярно-генетического, микроскопического и культурального исследования смывов с бронхов на МБТ.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЧББЛ считали: единственное функционирующее легкое, выраженные нарушение свертывающей системы крови и легочно-сердечную недостаточность III степени.

Все процедуры выполнены под местной инстилляционной и аэрозоль-анестезией. Полученный биопсийный материал направляли на гистологическое и бактериологическое исследования во всех случаях, независимо от количества полученного материала. Во время одного исследования производилось взятие от 1 до 8 кусочков ткани, в зависимости от переносимости больным процедуры и наличия осложнений.

Для обнаружения возбудителя в биопсийном материале были применены микробиологические методы исследования, такие как люминесцентная микроскопия, посев на жидкую питательную среду Мидлбрука 7Н9 для культивирования с последующей радиометрической (BACTEC MGIT-460) оценкой роста культуры, ПЦР для обнаружения ДНК МБТ.

Определение резистентности МБТ к ПТП проводили двумя способами: на системе GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, США), представляющей собой молекулярный тест на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивости к рифампицину, а также методом абсолютных концентраций, после выделения культуры МБТ на жидкой питательной среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 460 (Becton Dickinson, США), что позволяло получить сведения о наличии лекарственной устойчивости к ПТП 1-го и 2-го ряда.

Результаты и обсуждение. Обследованию подверглись преимущественно больные с диагнозом инфильтративный туберкулёз лёгких – 107 человек (43,5%) и диссеминированный туберкулез легких – 71 человек (28,9%). Третьим по частоте был диагноз очагового туберкулеза легких - 22 человека (9,0%). Почти одинаково редко встречались больные с диагнозами: туберкулема легких - 19 человек (7,7%) и кавернозный/фиброзно-кавернозный туберкулез – 18 человек (7,3%), а также с диагнозами цирротического туберкулеза – 5 человек (2,0%) и казеозной пневмонии – 4 человека (1,6%).

Срок наблюдения за больными в противотуберкулезном диспансере и лечения ПТП колебался от 1 до 10 месяцев и в среднем составил 2,5 месяца.

У 170 больных (69,1%) туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 93 из них (37,8%), у 77 больных (31,3%) - в левом. У 76 пациентов (30,9%) процесс в легких был двухсторонним. Продолжительность ЧББЛ в среднем составила 11,9 минуты (минимальная – 6 мин., максимальная – 21 мин.). Началом процедуры считали момент проведения бронхоскопа в гортаноглотку, окончанием процедуры – извлечение бронхоскопа из дыхательных путей.

Осложнения биопсии наблюдались в 5 случаях (2,0%). В трех случаях (1,2%) развился ятрогенный пневмоторакс, в одном случае (0,4%) биопсия осложнилась развитием субмассивного легочного кровотечения, еще в одном случае (0,4%), у больного с эпилепсией, при проведении ЧББЛ возник эпилептический припадок. Летальных исходов после проведения биопсии не наблюдалось, все осложнения купированы использованием консервативных мероприятий.

Следует отметить, что во всех случаях проведения ЧББЛ, при которых возникли осложнения, удалось выполнить биопсию и получить адекватный по количеству и качеству диагностический материал. Применение в комплексе микроскопии, молекулярно-генетического, культурального и гистологического методов исследования биоптата легкого позволило в 41,9% случаев подтвердить диагноз туберкулеза легких. Методы бактериологической диагностики, использованные при исследовании биопсийного материала, а также их результаты представлены в табл. 1.

Результаты исследования биопсийного материала, полученного при ЧББЛ

3 - 5 июня 2003 года
Москва, Колонный зал Дома союзов

МАТЕРИАЛЫ VII РОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ФТИЗИАТРОВ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ ЭНДОКАВИТАРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Ф.Ф.Агаев, Ф.Ф.Агаева, Х.Г.Сафханлы, А.В.Алиев

НИИ легочных заболеваний Минздрава Азербайджанской Республики, г. Баку

Под наблюдением находилось 287 больных деструктивным туберкулезом легких и массивным бактериовыделением, у которых наряду с базисной антибактериальной терапией проводилось эндокавитарное введение ПТП (изониазид, стрептомицин, канамицин, рифампицин, ципофлоксацин, офлоксацин) во время видео-бронхологического исследования. Эндокавитарное введение ПТП проводили с помощью силиконового микроирригатора с наружным диаметром 1,7-1,8 мм под контролем электронно-оптического преобразователя. Инфильтративно-экссудативный туберкулез долевого и/или сегментарного бронха был выявлен у 74,8% больных. Наряду с этим, у 91,1% больных были обнаружены неспецифические эндобронхиты различной степени и протяженности. Эндоскопическое исследование проводили 2 раза в неделю с равными интервалами, в среднем 12-15 процедур на курс. Эндокавитарно вводили ПТП с учетом чувствительности к ним МБТ, не более 2 препаратов одновременно. Среди больных инфильтративный туберкулез легких составил 71,1%, диссеминированный - 28,9%. Бактериологическое исследование мокроты у 46,3% больных выявило наличие ЛУ к 1-2 ПТП. Контрольную группу составили 100 больных с аналогичными процессами, у которых эндокавитарное введение ПТП не проводили.

Эффективность лечения оценивали по срокам абацилирования и закрытия полостей распада. В основной группе абацилирование больных наступало несколько позже (на 2-3 недели), чем в контрольной, причиной чего являлось массивное отторжение казеозно-некротических масс полостей распада после 2-3-ей эндоскопической процедуры. Закрытие полостей распада у больных основной группы отмечено в 94,7% случаев, а в контрольной - в 67,3%. Сроки закрытия полостей распада у больных основной группы были на 1-1,5 мес. короче чем в контрольной.

Вывод. Эндобронхиальное эндокавитарное введение ПТП позволяет существенно повысить эффективность лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких.

This research work was conducted due to NATO Scientific and Environmental Affairs Division`s Collaborative Linkage Grant Program under reference LST.CLG.978584. We thank Life Science & Technology Program Directorate for NATO financial support.

ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

О.Е. Алексеев, А.В. Глазунов, П.Ф. Токарев

Областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой, г.Воронеж

Единственным методом, позволяющим провести осмотр слизистой бронхов, является бронхоскопия. В действующей в настоящее время клинической классификации туберкулеза трахеобронхиального дерева различают инфильтративную и язвенную формы. В своей практике мы выделяем также катаральную форму, которая диагностируется при слабо выраженных признаках воспаления и характеризуется следующим признаками: слизистая умеренно гиперемирована, мокроты нет или скудное количество, подвижность стенок бронхов не ограничена, контактной ранимости нет, сосудистый рисунок не прослеживается, реже сосуды расширены, складчатость обычная. Выделение данной формы туберкулеза бронхов позволяет поставить диагноз специфического воспаления на начальной фазе, раньше начать местное лечение, добиться полного оздоровления слизистой бронхов без остаточных изменений и осложнений.

За 2001-02 г. нами выполнено всего 4293 бронхоскопий. Из них 1824 (42,48%) человека подверглись обследованию по поводу различных форм туберкулеза легких. При этом у 157 (8,61%) из этого числа выявлено специфическое поражение бронхов: катаральная форма - 60 (38,22%), инфильтративная- 78 (49,68%), язвенная - 19 (12,1%). В сравнении с предыдущими годами в нашем стационаре отмечается небольшое увеличение катаральных изменений, в 2 раза увеличение язвенных и небольшое уменьшение инфильтративных изменений.

Опыт работы в бронхологическом кабинете позволяет нам предложить для обсуждения следующую классификацию специфических изменений в бронхах: 1 - катаральная форма; 2 - инфильтративный туберкулез бронхов: а) со стенозом 1, 2, 3 ст, б) с изъязвлением, в) аденогенный туберкулез без свищей; 3 - свищевая форма: а) со свищами при первичном и постпервичном процессах, б) пострезекционный бронхиальный свищ, в) остаточные изменения после лимфобронхиальных свищей; 4 - рубцовая форма туберкулеза бронхов: а) без стеноза просвета бронхов, б) со стенозом 1, 2, 3 ст., в) полное заращение бронха с эпителизацией культи.

НЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

О. Н. Ананко, А. В. Левин

Алтайский государственный медицинский университет и краевой противотуберкулезный диспансер, г. Барнаул.

Главным фактором, затрудняющим излечение эмпиемы плевры, является наличие бронхиального свища препятствующего эффективной санации и созданию разряжения для облитерации гнойной полости. Если для закрытия свищей крупного диаметра (главного или долевого бронха) необходима пластическая операция, то наличие свищей меньшего диаметра (сегментарных, субсегментарных) позволяет сформулировать следующую проблему: предварительное закрытие бронхиального свища при эмпиемах и пострезекционных остаточных полостях, могущие упразднить необходимость последующего хирургического вмешательства для ликвидации полости эмпиемы.

Разработан способ трансбронхиальной диатермокоагуляции, показаниями для которой мы считаем свищевые бронхи малого диаметра при эмпиемах (включая пострезекционные) и остаточных полостях.

Первым условием успешности метода является визуализация свищевого бронха (при испытанной временем окклюзии бронха отсутствие информации о точной локализации свища заставило повышать уровень окклюзии, депневматизируя обширные участки легочной ткани).

Принципом новой методики является визуализация свищевого бронха во время бронхоскопии введением в плевральную полость перекиси водорода в смеси с красителем (1 мл 1% спиртового раствора бриллиантовой зелени на 10 мл 3% раствора перекиси водорода). При этом окрашенная пена под давлением проникает в свищевой бронх, который становится видимым через бронхоскоп. Затем через рабочий канал фибробронхоскопа проводится зонд, являющийся активным электродом аппарата для диатермокоагуляции, пассивный электрод которого фиксируется на ноге пациента. Зонд проводится до заклинивания в свищевом бронхе с последующей диатермокоагуляцией его под визуальным контролем. Процедура может выполняться повторно.

Применением описанной методики у 52 больных удалось ликвидировать осложнения без операции у 79,6%, в то время, как в контроле (24 больных) эффект достигнут у 25,0%. Средний срок стационарного лечения составил в основной группе 77,6 койко-дня, в контрольной группе - 136,3 койко-дней.

Наша методика позволила ликвидировать осложнения в 3,2 раза эффективнее и сокращает сроки стационарного лечения в 1,8 раза.

КАВЕРНОСКОПИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

М.А. Багиров, В.Г. Добкин, Д.Р. Файзулин, В.Н. Наумов.

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва

В настоящем сообщении анализируются некоторые аспекты каверноскопического применения высокоэнергетического АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм. мощностью до 20 Вт.

Под нашим наблюдением находилось 182 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в фазе инфильтрации с ЛУ МБТ.

Основную группу (ОГ) составили 93 больных, в лечении которых химиотерапия сочеталась с каверноскопией и эндокавитарной лазерной обработкой. Контрольную группу (КГ) составили 89 больных, которые получали только ПТП. Всем больным до и после каверноскопической лазерной обработки проводили бактериологическое, иммунологическое и комплексное рентгенологическое исследование.

Бактериологическое исследование больных показало, что после первого сеанса эндокавитарной лазерной обработки у 67.3%, после второго сеанса еще у 18,4% больных отмечено прекращение бактериовыделения. В КГ лишь у 13,7% больных отмечено прекращение бактериовыделения. При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 мес. от начала лечения выраженное обратное развитие процесса установлено у 72,6% больных ОГ и у 9,6% больных КГ. При этом 89 (95,7%) больных из ОГ были оперированы, а у 4 (4,3%) после курса комплексного лечения отмечено закрытие полости распада.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения в группах наблюдения показало, что применение каверноскопической лазерной обработки в комплексном лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза с лекарственной устойчивостью не только сокращает сроки предоперационной подготовки, но и позволяет уменьшить объем операции, а также способствует снижению числа послеоперационных осложнений.

СОСТОЯНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ "ПЫЛЕОПАСНЫХ" ПРОИЗВОДСТВ

Л. В. Бурухина, М. С. Ждакаев

Пермская государственная медицинская академия и ОКД "Фтизиопульмонология"", г. Пермь

Цель исследования: изучить состояние трахеобронхиального дерева (ТБД) у больных туберкулезом легких с пылеопасным стажем работы в анамнезе и разработка мероприятий по коррекции выявленных изменений.

Материалы и методы. Состояние ТБД изучалось у 124 пациентов, из них 53 работали в условиях кварцсодержащей промышленной пыли - основная группа (ОГ), 71 больной без пылеопасного стажа работы в анамнезе составили контрольную группу (КГ). Использовали общепринятые методы исследования, а также фибробронхоскопия (ФБС) с исследованием клеточного состава эндопульмональной цитограммы бронхоальвеолярных смывов (ЭПЦГ БАС), изучением малонового диальдегида (МДА), спирометрию, ЭКГ, рентгенотомографии. С целью коррекции выявленных нарушений наряду с традиционной химиотерапией применялось воздействие низко интенсивным инфракрасным лазерным излучением в сочетании с постоянным магнитным полем (МЛТ) и с корректорами легочного сурфактанта - амброксолом, аэрозолями бронхолитиков.

Бронхоскопия – это современное диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически измененного участка слизистой - произвести биопсию для последующего морфологического анализа. Бронхоскопия является также важнейшим и эффективным способом лечения больных с хроническими воспалительными и гнойными заболеваниями легких.

Ларингоскопия – это метод визуального исследования гортани. Специалистом осматриваются передняя и задняя части гортани, складки преддверия и истинные голосовые складки. Исследование чаще всего выполняется ЛОР-врачом при помощи гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) либо ригидного ларингоскопа (прямая ларингоскопия). Однако при опухолевых поражениях гортани осмотр с помощью ригидных инструментов бывает затруднён из-за ограниченных условий обзора, угрозы повреждения опухоли и кровотечения, а также из-за болевых ощущений пациента, которыми неминуемо сопровождается это исследование. В отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова для выполнения ларингоскопии и бронхоскопии применяется цифровая видеосистема Olympus EVIS Exera III с гибким видеоэндоскопом, диаметр которого составляет не более 5 мм. Это позволяет безопасно выполнить полноценный осмотр даже наиболее труднодоступных участков гортани при минимальных негативных ощущениях у пациента, а также произвести прицельную биопсию опухоли, необходимую для постановки диагноза.

Показания для проведения плановой бронхоскопии:

• Подозрение на опухоль трахеи и бронхов
• Кровохарканье
• Подозрение на наличие инородного тела в просвете дыхательных путей
• Ожоги нижних дыхательных путей
• Пневмония с затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
• Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
• Хронические заболевания бронхов и легких невыясненной причины
• Признаки диссеминированных патологических процессов на рентгене (мелких очагов, кист, полостей)
• Длительная одышка (при исключении бронхиальной астмы и сердечной недостаточности)
• Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца

Противопоказания к проведению исследования:

В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.

• Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (проведение процедуры в этот момент может усилить спазм бронхов и усугубить состояние больного).
• Инфаркт миокарда и инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс и спазм сосудов и некоторая нехватка кислорода во время процедуры могут вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
• Неконтролируемая аритмия
• Выраженные нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения менее 20000)
• Аневризма аорты
• Психические заболевания, такие как шизофрения и эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать приступ судорог)

• Исследование проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 8-10 часов и жидкости за 4–6 часов до начала процедуры. Вечером накануне исследования (до 18:00) — лёгкий ужин. В день исследования от курения следует воздержаться.
• Отменить пероральные антикоагулянты (препараты для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры.
• На обследование при себе необходимо иметь амбулаторную карту, результаты КТ грудной клетки или описание рентгенограммы легких, полотенце (так как после процедуры возможно непродолжительное кровохарканье). Если Вы страдаете бронхиальной астмой, то не забудьте ингалятор.
• Во время предварительной беседы сообщите врачу об аллергии на медикаменты (особенно если есть аллергия на обезболивающие препараты) и имеющихся у Вас хронических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечная недостаточность).

Как осуществляется исследование:

Исследование проводят в положении сидя. При этом нельзя вытягивать вперед голову и выгибать грудную клетку, чтобы аппарат не травмировал слизистую дыхательных путей. С целью местной анестезии непосредственно перед исследованием проводится обработка носовой и ротовой полости 10% Лидокаин-спреем. Он вызывает онемение неба, чувство комка в горле, легкую заложенность носа. Анестезия помогает подавить кашлевой и рвотный рефлекс. В процессе исследования анестетиком поэтапно орошается слизистая гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов. Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.

Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но выраженного дискомфорта Вы при этом не испытываете. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, рекомендуем Вам дышать поверхностно и как можно чаще.

После процедуры чувство онемения остается на протяжении получаса. Не рекомендуется курить и принимать пищу на протяжении 2-х часов после завершения процедуры.

Процедура бронхоскопии, выполненная на современном цифровом оборудовании, сопровождается фиксацией полученного материала в виде фото– или видеозаписи, что позволяет проследить изменения состояния слизистой органов в динамике.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, результаты цитологического исследования будут готовы через 3-4 дня, морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции во время бронхоскопии:

• Биопсия слизистой оболочки/новообразования

Важной составной частью диагностической бронхоскопии и ларингоскопии является биопсия. Она выполняется для морфологической верификации процесса и определения его распространенности по бронхиальному дереву. Взятие материала для цитологического и гистологического исследований выполняется несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания. Наиболее часто биопсию производят с помошью биопсийных щипцов либо щетки-скарификатора (браш-биопсия). Материал помещают в одноразовый маркированный контейнер, а в случае браш-биопсии – на предметное стекло. Процедура безболезненна для пациента.

• Смыв со стенок бронхов

Материал для бактериологического и цитологического исследований (с целью обнаружения атипичных клеток при периферическом раке легкого, патогенной флоры при пневмониях и бронхитах, а также выявления микобактерии туберкулеза) получают со стенок и просвета бронхов. Если содержимое бронхов скудное, то в начале через канал эндоскопа в просвет бронхов вводят небольшой объем (20-40 мл) изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым, в одноразовый стерильный контейнер.

• Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания, при котором в просвет бронхов мелкого калибра вводится значительный объем изотонического раствора хлорида натрия (порядка 120-240 мл). При этом в получаемой при аспирации лаважной жидкости присутствуют клетки не только из просвета самых мелких бронхов, но и альвеол. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, облитерирующий бронхиолит) представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.

Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.

• Санация трахеобронхиального дерева

Санация трахеобронхиального дерева - это лечебная мера, позволяющая устранить скопление слизи на пораженных бронхах. Основными задачами санационной бронхоскопии являются воздействие на характер секрета слизистых желез, улучшение дренажной функции бронхов за счет удаления секрета, проведение противовоспалительной терапии. Однократные курсы лечебной санационной бронхоскопии эффективны при пневмонии, нагноившейся кисте легкого, абсцессе легкого, а при хронической обструктивной болезни легких, хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктазах, муковисцидозе необходимо многократное курсовое лечение.

Какие могут быть осложнения?

Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье. Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Прохождение процедур бронхоскопии и ларингоскопии в нашем центре возможно только после предварительной записи в регистрационном журнале (см. раздел Контакты), при наличии на руках результатов КТ грудной клетки или описания рентгенограммы легких.

Бронхоскопия и ларингоскопия выполняются ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО под местной анестезией.

На амбулаторном этапе процедура выполняется на платной основе. Оплатить исследование можно в регистратуре поликлиники центра на 1-м этаже.

Направление от других специалистов для прохождения исследования не требуется.