Исследование простое, ретроспективное. Для анализа использованы данные аналитических обзоров Федерального Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения". Одновременно с ними были использованы данные форм государственной отчетности, утвержденные постановлением Госкомстата России (форма № 8, форма № 33).
Противотуберкулёзная служба Сахалинской области в 2014 году представлена одним противотуберкулезным диспансером (круглосуточный стационар) на 270 коек и 15 тубкабинетами в различных районах области. Кадровый состав врачей-фтизиатров в 2014 году включает 35 врачей, в том числе 14 врачебной категорией, из них врачей с высшей категорией 11 и первой 3. Остальные врачи имеют только сертификат.
Наиболее важными эпидемиологическими показателями, характеризующими ситуацию по туберкулезу, являются заболеваемость, рецидивы, распространенность, смертность.
Заболеваемость является основным эпидемиологическим показателем, характеризующим ситуацию по туберкулезу в области, т.к. имеет не только эпидемиологическую, но и "организационную" составляющую и отражает как частоту случаев заболевания туберкулезом населения данной территории, так и деятельность медицинских организаций по привлечению населения к обследованию.
Показатель территориальной заболеваемости населения туберкулезом представлен на рисунке 1 (учитывает все новые случаи заболевания туберкулезом взрослого и детского населения на территории). В РФ в 2009 году составлял - 82,6 на 100 тыс. населения, в регионе этот показатель был на уровне 148,3, а в области он составлял 107,9. За последние 6 лет ситуация несколько стабилизировалась. В анализируемом периоде наблюдается динамика снижения показателя к 2014 году в 1,77 раз, в численном выражении она составила 61,0 на 100 тыс. населения. Несмотря на положительную динамику снижения территориальной заболеваемости в области, данный показатель все равно остается немного выше показателя в стране (в РФ за 2014 год - 59,5), снижение в РФ за период 2009-2014 года, составило 1,4. Однако по сравнению с ДФО в целом, заболеваемость туберкулезом на Сахалине и Курильских островах остаётся ниже в течение всего исследуемого периода.
Рис. 1. Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом в Сахалинской области в 2009-2014 гг.
Обеспечить снижение территориальной заболеваемости в Сахалинской области могло ужесточение требований по прохождению медицинских осмотров для въезда на территорию области иностранных граждан и соотечественников для работ вахтовым методом.
Численность больных туберкулезом, впервые выявленных в течение отчетного года, приводится в отчетной форме № 33. Она включает сведения о больных туберкулезом из числа постоянных жителей территории. Регистрируемая заболеваемость постоянного населения Сахалинской области, на протяжении последних четырех лет имеет незначительную тенденцию к снижению. Данный показатель аналогично предыдущему превышает общероссийский, и отличается от показателя в ДФО. В целом по стране в 2011 году были выявлены и взяты на диспансерный учет в противотуберкулезный диспансер 61,1 больных на 100 тыс. населения, на Дальнем Востоке 107,7, а в области 80,4. К 2014 году продолжает сохраняться аналогичная ситуация, где показатель заболеваемости Сахалинской области был выше РФ, но ниже чем в целом по ДФО (рис. 2).
Рис. 2. Показатель заболеваемости туберкулезом постоянного населения Сахалинской области в 2011-2014 гг.
Одним из самых информативных показателей для оценки эпидемиологической обстановки является показатель смертности. Следует отметить, что за последние шесть лет смертность от туберкулеза в регионе находится на невысоком уровне, в 2009 году составил 22,9 на 100 тыс. населения и к 2014 году снизился в 1,42 раза и приблизилась к отметке 16,1 на 100 тыс. населения. Однако уровень снижения смертности отстает от показателя ДФО, в котором за изучаемый период произошло снижение в 1,63 раза (27,4 в 2009 году и 16,8 в 2014 году), и, несмотря на достигнутое, показатель все равно продолжает оставаться выше общероссийского (10,1 на 100 тыс. населения в 2014 году) (рис. 3). Отставание по снижению смертности на Сахалине и Курильских островах от показателя ДФО может свидетельствовать о недостаточном лекарственном обеспечении населения области, в том числе отдаленных территорий, недостаточной санитарно-просветительной работой и низкой комплаентности ряда пациентов к проводимой лекарственной терапии.
Рис. 3. Показатель смертности от туберкулеза в Сахалинской области в 2009-2014 гг.
Распространённость туберкулеза является важным интегральным показателем эффективной работы по лечению и наблюдению за больными туберкулезом. Значение показателя распространенности туберкулеза среди населения (отражает частоту встречаемости заболевания среди всего населения на определенный момент времени) в области хотя и имеет тенденцию к снижению с 333,1 в 2009 до 271,9 в 2014 году, но при этом остается на очень высоком уровне и практически в два раза превышает всероссийский показатель (137,3 в 2014 году) (рис. 4).
Рис. 4. Показатель распространенности туберкулеза в Сахалинской области в 2009-2014 гг.
Количество рецидивов на территории области имеет неоднозначную картину на протяжении исследуемого периода. С 2010 года изученный показатель в регионе ниже, чем в РФ и ДФО. Численность рецидивов, зарегистрированных в области за шесть лет несколько снизилось (12,5 в 2009 году и 5,4 в 2011 году), это можно объяснить использованием новых высокоэффективных лекарственных препаратов и современных схем лечения больных туберкулезом. В 2012 году этот показатель увеличивается и достигает уровня 2010 года - 9,5. В 2013 году происходит очередное снижение до 6,3 с последующим увеличением в 2014 году до 7,4 (рис. 5). Возрастание показателя скорее всего свидетельствует о формировании мультирезистентных форм возбудителя туберкулеза, что требует пересмотра концепции лечения заболевания.
Рис. 5. Количество рецидивов в Сахалинской области в 2009-2014 гг.
Интегральное значение любого показателя, рассчитываемое в РФ, может существенно отличаться от его значений, определяемых для федеральных округов и субъектов РФ, т. к. в России регионы, существенно различаются как по своим географическим и демографическим условиям, так и по уровню социально-эпидемиологического развития и составу населения, а также качеству оказания медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение.
При планировании объема товарных запасов необходимо уделить внимание сложности на рынке транспортно-логистических услуг. Сахалинская область в связи с ее территориальной особенностью (единственный регион в России, расположенный на островах) испытывает ряд сложностей в своевременной поставке лекарственных препаратов [3]. В настоящее время на рынке логистических услуг наблюдается падение грузопотоков, удлинение сроков поставки, рост тарифов. Все это должно быть учтено при формирование будущих потребностей в лекарственных препаратах для больных туберкулезом.
Следует отметить, что основные показатели (распространенность, заболеваемость, смертность) по туберкулезу в Сахалинской области среди населения характеризуется незначительной положительной динамикой. Однако о сохраняющейся напряжённости ситуации свидетельствует превышение значений показателей по области над общими по стране.
В связи с этим, возникает необходимость в проведении комплексной фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической оценки фармакотерапии туберкулеза, в которой по мимо озвученных выше показателей будут также учтены структура выявляемого туберкулеза, бактериовыделение среди впервые выделенных больных туберкулезом и фармакоэкономические параметры основных противотуберкулезных препаратов.
Проведение комплексной оценки в современных социально-экономических условия позволит подготовить материал, который поможет в решении назревшей проблемы фтизиатрии Сахалинской области: а именно, оптимизировать лекарственное обеспечение больных туберкулезом в Сахалинской области, что приведет к рациональному использованию бюджетных денежных средств и увеличению качества проводимой терапии.
При отказе получать лечение пациентами, незавершённые курсы противотуберкулезной терапии, самопроизвольном уходе пациента с бациллярными формами туберкулеза и т. д. возрастает число больных с лекарственно устойчивыми формами возбудителя туберкулеза, что приводит к низкой эффективности амбулаторного этапа лечения.
При лечении пациентов с туберкулезом, необходимо уделять внимание сопутствующим заболеваниям, которые так же требуют дополнительного финансирования включая туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией. Возрастание числа больных с мультирезистентными формами возбудителя туберкулеза увеличивает нагрузку на бюджет для финансирования противотуберкулезной службы Сахалинской области.
1. В последние годы в Сахалинской области наблюдается незначительная положительная динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Достигнутые показатели ниже показателей ДФО, но при этом в 1,5-2 раза выше аналогичных показателей по РФ.
2. Для решения назревших проблем фтизиатрии Сахалинской области и ДФО необходимо разработать и реализовать, следующие мероприятия:
- составить прогноз развития эпидемиологической ситуации по туберкулезу, на фоне постоянного роста больных с мультирезистентными формами микобактерий туберкулеза;
- в регионе должна заработать норма федерального закона о принудительном лечении лиц, больных туберкулезом, которые в полной мере и на протяжении всего этапа лечения должны под контролем специалистов принимать противотуберкулезные препараты и соблюдать условия амбулаторного лечения;
- создать в г. Хабаровске "Центр по борьбе с туберкулезом в Дальневосточном федеральном округе" как основной центр, на который будут возложены задачи по координации оказанию фтизиатрической помощи в регионе, обеспечение взаимодействия лечебной сети, общественных, благотворительных организаций, пенитенциарных (уголовно-исполнительны) учреждений.
3. Лекарственное обеспечение больных должно быть сформировано с учетом региональных особенностей и проблем в организации лекарственной помощи. Должны быть учтены транспортно-логистические услуги. В условиях экономической рецессии решить проблему улучшения лекарственного обеспечения населения позволяет проведение анализа рынка противотуберкулезных препаратов на территориальном уровне, углубленное изучение медицинской службы региона, а также оценка рационального использования противотуберкулезных препаратов в регионе.
В настоящее время имеет место рост заболеваемости туберкулёзом во всем мире. Особенно остро эта проблема стоит перед Россией.
Проведённый нами анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу за последние десятилетия и выборочные научные исследования на территориях России позволили определить состояние этих показателей и выделить первостепенные задачи для фтизиопедиатров, эпидемиологов и иммунологов, а также мероприятия по сдерживанию дальнейшего распространения инфекции.
Установлено, что особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов, детей из групп риска, впервые инфицированных микобактериями, а также в связи с контактами с больными туберкулезом. Так, несмотря на существующие методы профилактики туберкулеза в группах риска за последние годы в России в 2 раза увеличилась заболеваемость детей из туберкулезных очагов и достигла в 1998 г. - 515,1, что составляет 1/10 от всех заболевших детей. Увеличилось число заболевших туберкулезом детей из контингентов, наблюдаемых в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) в связи с впервые положительной гиперергической пробой Манту. Их число составляет ¼ от всех впервые выявленных детей с активным туберкулезом. Данный факт можно объяснить увеличением резервуара инфекции, который привел к тому, что число впервые инфицированных туберкулезом детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза. Эти дети составляют более 2 % от всего детского населения и ежегодно становятся на учет в ПТД, что несомненно затрудняет работу фтизиопедиатров и приводит к ошибкам в диагностике заболевания. Согласно официальным статистическим данным МЗ РФ в 1990 г. число таких детей не превышало 1% детского населения России, а в 1999 г. их состояло на учете в ПТД более 2,5% (740 123 детей).
В структуре туберкулеза у детей в России преобладают малые и неосложненные его формы с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Внелегочные тяжелые формы туберкулеза у детей составляют не более 15%. Так, при росте уровня общей заболеваемости туберкулезом детей продолжает уменьшаться число случаев туберкулезного менингита (в 1996г. - 38 детей, в 1997г.-29, в 1999 г. - 28), остается стабильным число больных костно-суставным туберкулезом (133 больных - в 1997г.; 123- в 1999 г.), с поражениями периферических лимфатических узлов (168 детей - в 1997 г., 193 - в 1999 г.). Уменьшилось число диагностированного туберкулеза глаз (увеит) в 1999 г. всего 56 случаев.
Постоянно высокие показатели заболеваемости детей туберкулезом сохраняются в течение ряда лет в Ингушской, Северо-Осетинской республиках, в республиках Алтай, Дагестан, Тува, а также в Кемеровской, тюменской, Иркутской, Камчатской, Калининградской областях и в Красноярском крае.
Глобальной целью концепции борьбы с туберкулезом в детско-подростковом возрасте является защита детей и подростков от заболевания и инфицирования туберкулезной инфекцией в условиях нарастающего эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу среди взрослого населения за счет усиления мероприятий по профилактике, раннему выявлению заболевания и повышению эффективности профилактического лечения.
В данных условиях стратегия и организация эффективной борьбы с туберкулезом детско-подросткового возраста должна базироваться на следующих основных организационных принципах:
- приоритетность (ключевым элементов) в стратегии федеральной и региональных программ борьбы с туберкулезом вопросов защиты детско-подросткового населения от инфицирования туберкулезом;
- сохранение основных принципов структуры противотуберкулезной фтизиопедиатрической службы, существующей в РФ не период эпидемического неблагополучия по туберкулезу среди всего населения;
- преемственность и совместная организационная работа обшей педиатрической, санитарно-эпидемической и фтизиопедиатрческих структур, профилактике и раннему выявлению туберкулезной инфекции среди детей и подростков.
Комплекс мероприятий для борьбы с туберкулезом у детей, подростков должен включать в себя следующие разделы:
1. специфическая профилактика туберкулеза осуществляется при помощи вакцинации, ревакцинации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М медицинскими работника общей педиатрической лечебной сети.
Основной целью специфической вакцинации является защита детей раннего и младшего возраста, подростков от заболевания осложненными и распространенными формами туберкулеза, а также ликвидация смертности детского населения от туберкулеза.
Ближайшими задачами специфической профилактики туберкулеза являются следующие:
- Специфическая вакцинация против туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия является обязательной для детей раннего возраста показано в 3-5 суток после рождения в условиях родильного дома или другого специализированного учреждения. При этом необходимо требовать от медицинского персонала строгого соблюдения техники введения вакцины и правила вакцинации против туберкулеза;
- Ревакцинация против туберкулеза проводится только вакциной БЦЖ. В условиях эпидемического неблагополучия она показана в возрасте 7 и 14 лет в территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией возможна однократная ревакцинация в 14-летнем возрасте;
- В условиях стабилизации показателей заболеваемости населения России в целом можно решать вопрос о полной отмене повторных прививок против туберкулёза.
2. Активное выявление туберкулёза у детей и подростков. Основным методом активного выявления туберкулёза у детей является туберкулинодиагностика, у подростков- туберкулинодиагностика в сочетании с лучевыми методами. Цель туберкулинодиагностики - выявление инфицирования туберкулезом с последующим профилактическим лечением и отбор детей декретированных возрастов для специфической вакцинации БЦЖ.
3. Профилактическое (привинтивное) лечение туберкулёза осуществляется детям и подросткам, впервые инфицированным туберкулёзом, и с групп риска по заболеванию. Целью привинтивного лечения является предупреждение развития болезней у детей и подростков, впервые инфицированных туберкулёзом и/или входящих в группу риска по заболеваниям туберкулёза.
Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания за ряд лет с 2001-2002 гг. в абсолютных числах в КБР.
В целом, по республике наблюдается высокая степень инфецированности населения палочкой Коха. Хотя в общем по КБР, по сравнению с 2001 годом наблюдается небольшой спад заболеваемости.
В РСО-Алания за период с 1994 года по настоящее время наблюдается рост числа больных туберкулёзом, связанный с низким уровнем жизни большинства населения, нищетой, вооруженными конфликтами, увеличением миграции населения. Резко обострилась эпидемиологическая обстановка как в России, в целом, так и РСО-Алания, в частности. Причиной такого состояния здоровья населения является усиление за эти годы внутренних и внешних миграционных процессов, недостаточная информированность по части мер личной гигиены и профилактики, а также возрастающая безработица.
Санитарно-эпидемиологическая обстановка в РСО-Алания характеризуется неустойчивостью и определяется рядом особенностей, в том числе высокой вероятностью заноса инфекционных заболеваний.
В настоящее время проблема заболеваемости туберкулёзом остро стоит перед всем человечеством. Это социально значимое заболевание уносит с каждым днём всё больше людей.
Проблема туберкулёза всегда стояла перед нашей республикой, но, начиная с 1994 года динамика заболеваемости резко возрастает. Это связано с военными конфликтами в Чечне, Ингушетии, Осетии, резко возросшими миграционными процессами, ростом числа лиц без определённого места жительства, общим снижением жизненного уровня населения, а также недостаточностью мер по предотвращению роста туберкулёза в учреждениях пенитенциарной системы.
Проанализировав статистические данные по динамике заболеваемости туберкулезом населения РСО-Алания в ПТД в период 1994-2004 гг. (абсолютные числа) мы имеем:
Динамика заболеваемости туберкулёзом в РСО-Алания (по районам ) в период с 1990-2003 гг.
По всем регионам наблюдается рост заболеваемости в период с 1994 г. по настоящее время. Это связано с вооружёнными конфликтами за последнее десятилетие, в частности с Ингушетией; с низким уровнем жизни общества, нищетой, безработицей, незаинтересованностью граждан и халатному отношению их к профилактике и лечению чахотки, несоблюдение мер личной и общественной гигиены. Наибольшее количество заболевших в Правобережном районе и особенно во Владикавказе. Однако, если во Владикавказе наблюдается тенденция к понижению инфицированных, то по районам эти показатели растут, в особенности в Пригородном, Алагирском, Ардонском, Моздокском, Кировском районах. Самое высокое количество заболевших чахоткой по районам наблюдается в 1999 году, а во Владикавказе самый высокий показатель достигает 297 в 2001 году.
В настоящее время исключительное значение уделяется межгосударственной миграции населения. Военные конфликты в республиках Северного Кавказа и средней Азии способствовали обострению эпидемиологической ситуации, как по стране, так и в отдельной республике Северная Осетия.
Увеличения объёма современной торговли не могло не сказаться на эпидемиологической ситуации в Осетии.
В современных условиях профилактика завоза болезней беженцами и вынужденными переселенцами становится серьёзной проблемой для здравоохранения республика Северная Осетия -Алания.
Расширение политических, экономических и культурных связей республик СНГ и межгосударственной миграции населения ставят перед здравоохранением республики очень серьёзные задачи по профилактике, диагностике и лечению завозимых заболеваний как у мигрантов, так и у коренного населения республики.
Приведённые данные свидетельствуют о том, что сложная санитарно-эпидемиологическая обстановка на Юге России требует от медицинской службы осуществления эффективных противоэпидемических мероприятий и санитарного надзора более оперативно и целенаправленно.
К группе риска по туберкулёзу относят также лиц употребляющих наркотики. Проанализировав статистические по динамике роста наркоманов в период 1989-2204 гг. по РСО-Алания мы наблюдаем резкий рост наркомании по республике, что даёт нам право полагать и рост заболеваемости туберкулёзом. В 2003 году кол-во наркоманов, как мужчин, так и женщин, по сравнению с 1991 годом, увеличилось более, чем в 2 раза.
Широка распространенность туберкулёза среди контингента лиц, несущих уголовную ответственность. Это происходит в связи с антисанитарией в тюремных учреждениях, массовой передачей инфекции, отсутствием финансирования для объективного лечения и изоляции больных.
Проанализировав статистические данные заболеваемости туберкулёзом в учреждениях Минюста по РСО-Алания за 1996-2000 год, мы имеем:
- Наибольшее количество обследованных наблюдается в 1998 году (4917 чел) при том, что динамика заболеваемости в этом году средняя, в 1-2 группе в отрядах больных не выявлено, также не выявлены и первичные заболевшие в отрядах.
- Самая большая динамика заболеваемости наблюдается в 1999 году. Больше всего заболевших в 1-2, 3-4 группах, как в изолированных учреждениях, так и в отрядах.
- В 2000 году кол-во обследованных наименьшее (3764), динамика заболеваемости средняя, однако наблюдается резкий рост заболевших в 1-2 группе в отрядах.
Туберкулёзом болеют не только заключенные, но и лица, имеющие с ними контакт, т.е. лица из правоохранительных органов. Динамика заболеваемости туберкулёзом в учреждениях УИНМВД РСО-Алания за 1995-1998 годы среди спецконтингента и личного состава показывает, что по сравнению с 1995-1996 годами резко возросло количество заболевших среди спецконтингента с 0 в 1995-1996 годах до 44 в 1997, и 61 в 1998 годах. Среди заболевших динамика не настолько резка, однако кол-во заболевших увеличивается: в 1997 году -4 человека, 1998 - 8 чел.
Опираясь на исследования, проведённые среди военнослужащих необходимо отметить явный рост числа инфекционных заболеваний, в частности, туберкулёзом за период 1992-2000 годы. Установлено, что около 40% заболеваний приходятся на туберкулёз. Неполное удовлетворение гарнизонов в питьевой воде, низкое техническое состояние систем водоснабжения и канализации, недостатки в организации питания военнослужащих - вот неполный перечень причин, благоприятствующих росту заболеваемости.
Из вышесказанного следует, что широко распространившееся мнение о том, что туберкулёз стал безобидной болезнью, не только неверно, но и опасно.
Масштабы эпидемии туберкулёза огромны как в России, так на Северном Кавказе, РСО-Алания, КБР.
Распространенность туберкулёза в развитых странах связана с группами риска - мигрантами, маргиналами, больными СПИДом, ВИЧ инфицированными, наркоманами, алкоголиками, лицами в пенитенциарных учреждениях и недолеченных больных.
Исключительное внимание необходимо обратить на то, что заниматься глобальной проблемой заболеваемости туберкулёзом должны молодые, мобильные, коммуникабельные, интеллигентные и высококвалифицированные специалисты.
Туберкулез является социально значимым заболеванием, широко распространенно среди людей и приводит к большой смертности. Заболеваемость растет с каждым годом, поражает не только взрослых, но и детей и приносит колоссальный экономический ущерб [1, 2].
Цель – изучить заболеваемость туберкулезом взрослого населения Удмуртской Республики (УР).
Материалы и методы: проведен анализ официальных статистических отчетов по туберкулезу в УР за 2015 г. с использованием аналитического и статистического методов.
Результаты: показатель территориальной заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в 2015 г. составил 61,9 на 100 тыс. населения (рис.1).
![]()
Рис.1. Заболеваемость туберкулезом взрослого населения УР
Как видно из рис.1, в 9 районах УР наблюдалась эпидемия туберкулеза (эпидемический порог 100 случаев на 100 тыс населения и более) – это Воткинский, Игринский, Сарапульский, Юкаменский, Як-Бодьинский, Шарканский, Кизнерский, Камбарский и Каракулинский районы.
В структуре больных преобладали мужчины (70,6%) (рис.2).
![]()
Рис.2. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших туберкулезом
Более 70% заболевших туберкулезом составляли лица трудоспособного возраста от 25 до 54 лет. Как среди мужчин, так и среди женщин наибольшее число заболевших приходилось на возраст 25-34 года (28,4%).
В районах, превысивших эпидемический порог, были выявлены следующие взаимосвязи с профилактическими осмотрами (проводимыми всеми методами диагностики) и выявлением активной формы туберкулеза на первичных профилактических осмотрах (профосморах) в районах (рис.3).
![]()
Рис.3. Соотношение между показателями выявления активной формы туберкулеза, охвата профосмотрами и заболеваемостью туберкулезом среди взрослого населения
Из рис.3 следует, что во всех вышеуказанных районах (кроме Шарканского), при высоком уровне охвата профосмотрами различными методами диагностики туберкулеза, уровень выявления туберкулеза на первичных осмотрах оставался низким. Это может свидетельствовать о низком качестве профосмотров и пропуску патологии на ранней стадии.
Сравнение эпидемиологических показателей по районам УР приведены в таблице.
Таблица. Эпидемиологические показатели в эпидемических районах УР
Показатели
Воткинский | Игринский | Камбарский | Каракулинский | Кизнерский | Сарапульсикий | Шарканский | Як-Бодьинский | Юкаменский | Удмурия (МЗ) |
