Актуальные проблемы профилактики туберкулеза курсовая работа

В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации здравоохранения 24 марта ежегодно проводится Всемирный день борьбы с туберкулёзом. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10 лет туберкулёз останется одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире.

Считалось, что туберкулёз — болезнь людей низкого достатка. Но, по статистике, в настоящее время наблюдается рост заболеваемости среди обеспеченных слоёв общества и с инфекцией может встретиться любой человек. Заболевание это относится к длительно протекающим и часто плохо поддающимся лечению, так как за многие годы антибактериальной эры туберкулёзные палочки приобрели множественную лекарственную устойчивость. Поэтому заболевание легче предупредить, чем его вылечить. Большей опасности подвержены те, у кого ослаблена иммунная система, люди, страдающие язвенной болезнью, хроническими заболеваниями лёгких, почек, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией. Наиболее распространён туберкулёз органов дыхания, несколько реже поражаются другие органы: кости и суставы, кожа, почки, глаза, кишечник.

Основным источником заражения являются люди, болеющие открытой формой туберкулёза. При кашле, чихании, разговоре туберкулёзные палочки выделяются с капельками мокроты и слюны и попадают в организм здорового человека, вызывая у него заражение. Заражение может произойти при контакте с вещами больного, посудой, предметами, которыми он пользовался. Известно, что в книжной пыли микобактерия может сохранять активность до 1 года. А при воздействии на неё прямых солнечных лучей она погибает через 15 минут, при кипячении — через 20-30 минут.

Для выявления инфицирования микобактериями туберкулёза используется внутрикожная диагностическая проба Манту с туберкулином. Проводится она всем детям 1 раз в год, а детям из группы риска по данному заболеванию — 2 раза в год. Оценку реакции проводит медработник с помощью прозрачной линейки. При впервые установленном инфицировании дети обязательно направляются на консультацию к врачу-фтизиатру.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания.

У подростков (15-18лет) для выявления заболевания, кроме пробы Манту, проводят флюорографическое обследование органов дыхания, которое позволяет выявить начальные признаки туберкулёза лёгких. Этот метод обследования однократно в год совершенно безвреден, доза рентгеновского облучения очень мала.

Методом эффективной профилактики заболевания у детей и подростков является проведение иммунизации противотуберкулёзной вакциной БЦЖ, которая проводится новорожденным детям на 3-7 день жизни. Иммунитет, вызываемый введением вакцины, со временем ослабевает, поэтому в 7 лет необходимо проводить ревакцинацию БЦЖ. Ревакцинацию БЦЖ проводят только не инфицированным туберкулёзной палочкой детям при наличии предварительно сделанной пробы Манту с отрицательным результатом.

Привитые против туберкулёза дети заболевают гораздо реже и болезнь у них протекает в лёгкой форме, не даёт осложнений и последующей инвалидизации.

И, конечно, в профилактике туберкулёза огромное значение имеет здоровый образ жизни, включающий соблюдение режима труда и отдыха, правильное питание, закаливание, отсутствие вредных привычек, соблюдение гигиенических требований.

Заражение туберкулезом в подавляющем большинстве случаев происходит воздушно-капельным путем.

На протяжении жизни практически каждый человек встречается с туберкулезной инфекцией и заражается туберкулезом. Но заражение туберкулезом еще не означает заболевания.

После первичного заражения может не наступить никаких клинических проявлений болезни. Заболевание не разовьется, однако, микобактерия (БК) может длительное время (годы, десятилетия) находиться в организме не причиняя ему вреда. Такое состояние относительного равновесия может нарушиться в пользу возбудителя при снижении защитных сил организма (ухудшение социальных условий жизни, недостаточное питание, стрессовые ситуации, старение). Вот почему, заразившись в детском (подростковом) возрасте, пожилой человек (старше 60-ти лет) может заболеть туберкулезом, хотя инфицирование наступило полвека назад и более.

У детей и лиц молодого возраста заболевание, как правило, наступает вследствие экзогенной (попавшей извне) инфекции, а у пожилых — чаще в результате эндогенной (внутренне присутствовавшей) реактивации. Если детей, прежде всего, следует оберегать от свежего заражения, то пожилым людям необходимо, главным образом, предупреждать возможность снижения иммунитета. Однако роль внешнего заражения остается актуальной для людей любого возраста.

Источник — больной человек, иногда даже не знает о болезни, т.к. туберкулез может протекать под видом обычной простуды, длительно не вылечивающейся пневмонии, а иногда без каких-либо проявлений, поэтому при туберкулезе особое значение имеет профилактика и раннее выявление.

При развитии с течением времени туберкулёзный процесс начинает проявлять себя. Для того чтобы своевременно обратиться к врачу необходимо знать основные признаки (симптомы), подозрительные на туберкулёз. К ним относятся:
симптомы общие (продолжающиеся 3 недели и более):

• лихорадка
• потливость
• потеря массы тела
• потеря аппетита
• быстрая утомляемость

симптомы дыхательные:

• кашель (продолжительный, более 3-х недель)
• кровохарканье
• боль в груди
• одышка.

Одним из наиболее веских аргументов в пользу туберкулёза является постепенное постоянное нарастание признаков в течение недель или месяцев.

Человеку с вышеуказанными жалобами необходимо обратиться к врачу поликлиники по месту жительства, а тот, в свою очередь, должен назначить исследование мокроты на определение возбудителя (трёхкратное) и рентгенологическое обследование. В случае выявления туберкулеза или подозрения на него больной направляется в тубдиспансер. Только в тубдиспансере окончательно устанавливается диагноз. В случае подтверждения туберкулёза назначается лечение. Особенностью противотуберкулезной терапии являются её длительность. Самый кроткий курс лечения составляет 6 месяцев, а при распространенном и осложненном туберкулезе он увеличивается до 10 месяцев и более. Даже при хорошем самочувствии пациенту важно понимать, что, не окончив полный курс лечения, можно лишь временно приостановить развитие инфекции в организме, но не победить ее.

Перерывы в лечении или преждевременное его прекращение способствуют развитию лекарственной устойчивости туберкулезной инфекции. Такой туберкулез часто становится неизлечим: он приобретает бурное течение или переходит в хроническую форму. Больной заражает лекарственно-устойчивой инфекцией окружающих, в первую очередь, своих детей и других близких.

Основным принципом лечения туберкулеза является непрерывный ежедневный прием противотуберкулезных препаратов.

После выписки из больницы крайне важно продолжить лечение в условиях противотуберкулезного санатория или амбулаторно по месту жительства.

К сожалению, не всегда консервативная терапия бывает эффективна. Нередко перед больным встает вопрос о хирургическом лечении, при этом сроки химиотерапии удлиняются еще больше. В последние годы в связи с выявлением запущенных, осложненных форм туберкулеза у заболевших впервые, фтизиатры все чаще прибегают при лечении таких пациентов к помощи хирургов, которые дают шанс больному на излечение.

Туберкулез излечим при своевременном его выявлении, проведении правильной и достаточно длительной беспрерывной терапии, в ряде случаев с хирургическим вмешательством!

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Современная система диагностики заболевания.

Туберкулез легких: краткое описание заболевания.

Статистика смертности больных туберкулезом легких.

В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой, что было связано с ростом эпидемии ВИЧ, т.к. на ВИЧ-инфицированных приходится 8 - 10% (в Африке - 20%) всех больных тубелезом, и лекарственной резистентности к противотуберкулезным препаратам. Ррезистентность к одному препарату зарегистрирована у 10% больных, полирезистентность - у 4,4% (разумеется, цифры занижены).

Современная система диагностики заболевания.

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Основными методами выявления туберкулеза остаются:

Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.

Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:

– с явными симптомами заболевания;

– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;

– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;

– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.

Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.

Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).

Около 10 лет назад в нашей стране (Новосибирск, СО РАН, проф. А.Г. Хабахпашев) была создана цифровая рентгеновская установка, принцип действия которой состоит в том, что слабое рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей 2 . Лучевая нагрузка на пациента уменьшилась при этом в 40–100 раз.

Помимо функции профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющей флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную пленочную рентгенографию.

Преимуществом цифровых рентгеновских установок является и тот фактор, что изображение органов грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера. Возможно также и многоосевое исследование – получение изображения в боковой и косой проекциях. Изображение на экране может быть обработано с использованием компьютерных технологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменение контрастности, измерение размеров тени и др.).

Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочной флюорографии.

В первую очередь оснащаться цифровыми установками должны лечебные учреждения амбулаторно–поликлинического типа (городские поликлиники, ЦРБ, крупные медсанчасти предприятий).

Цифровые аппараты размещаются в кабинете, удовлетворяющем обычным требованиям для аппаратов пленочной флюорографии, или просто устанавливаются на их место.

Все же, автоматизированные системы диагностики непригодны для массового использования из-за дороговизны. Основным развиваемым направлением является использование нуклеиновых кислот для экспресс- диагностики, в, частности реакции ПЦР (индукция репликации ДНК микобактерии и накопление миллионов копий туберкулезной ДНК в течение 2 ч значительно облегчает "обнаружение" палочки Коха). Однако метод грешит ложноположительными результатами, низкой чувствительностью, поэтому параллельно разрабатываются другие модификации например, лигазная цепная реакция.

Наличие резистентности может быть установлено выявлением мутации гена, ответственного за чувствительность к препарату (выявляет 95% всех случаев резистентности к рифампицину). Недавно полностью расшифрован геном микобактерии, поэтому в ближайшее время будут разработаны тесты по выявлению чувствительности к любым препаратам.

Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.

Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско- акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.

Основные факты

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Среди многих микроорганизмов, сопутствующих человеку в его эволюционном развитии есть очень древний вид - это микобактерии, которые превратились для человека в естественный фактор среды обитания. Некоторые из этих бактерий (микобактерии туберкулёза – МБТ) могут вызывать очень тяжёлое заболевание – туберкулёз, заболевание, которое до появления первых антибиотиков в 20 веке было неизлечимым и чаще всего приводило к смерти. С вероятностью приближающейся к 100% каждый человек в своей жизни сталкивается с МБТ, что при стечении ряда обстоятельств может привести к развитию заболевания.

Одним из средств профилактики туберкулёза является вакцинация.

Известно, что специфическая профилактика туберкулёза – вакцинация БЦЖ - может обеспечивать защиту только от тяжёлых форм внелёгочного туберкулёза (туберкулёзного менингита и диссеминированной формы) и только у детей до 2-3 лет, при этом вакцинация не защищает от заражения микобактериями и от развития лёгочного туберкулёза, и соответственно не влияет на эпидемиологическую ситуацию.

Однако даже эта защита не обладает высокой эффективностью.

В настоящее время видные российские учёные и медики (академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор Пальцев М.А. (22), главный фтизиатр РФ академик РАМН М.И. Перельман (23)) высказывают своё сожаление по поводу отсутствия действенной вакцины против туберкулёза и низкой эффективности БЦЖ.

Вместе с тем, при низкой эффективности вакцина БЦЖ остаётся лидером по тяжести осложнений. Что связано с низким качеством вакцин, ошибками при их введении, состоянием здоровья детей, а также с наличием факторов вирулентности, обнаруженных не так давно в составе вакцины БЦЖ.

Последний фактор делает вакцину действительно опасной, особенно для детей с иммунодефицитами, ферментопатиями и генетической склонностью к туберкулёзу.

Наиболее частыми осложнениями после вакцинации БЦЖ являются регионарные лимфадениты, которые выявляются в 20 случаях на 100 тыс. привитых детей.

Наиболее опасными поствакцинальными осложнениями являются: туберкулёз костей (остит), который выявляется в 9,7 случае на 100 тыс. привитых детей, и генерализованная БЦЖ-инфекция, которая фиксируется в одном случае на 1 млн. прививок.

При этом, заболеваемость туберкулёзом ребёнка в младенческом возрасте в целом по России составляет 7 на 100 тыс., что составляет около 0,007%, в возрасте 0-14 лет 15 детей на 100 тыс. (0,015% от указанной возрастной группы). По Вологодской области заболеваемость туберкулёзом для детей 0-14 лет в 2008 году составила 6,7 на 100 тыс. (0,0067%).

Туберкулёз является малоконтагиозным заболеванием для развития которого нужно соблюдение ряда условий: ребёнок должен иметь генетическую предрасположенность к заболеванию, сопутствующие тяжёлые патологии, общее снижение иммунитета, в условиях длительного массированного заражения. Статистически достоверно установлено, что у лиц, контактирующих с бактериовыделителями по 8 часов ежедневно в течение 6 месяцев, риск заражения составляет 50%. В одинаковой с ними степени рискуют и те, кто находится в контакте с больными постоянно - 24 часа в сутки в течение двух месяцев (8).

Более того, вероятность заболевания снижается ещё сильнее, если ребёнок проживает в регионе с относительно благоприятной эпидемиологической обстановкой по туберкулёзу, если среди его кровных родственников не было больных этим заболеванием, а также, если ребёнок родился в благополучной с экономической и социальной точки зрения семье.

Кроме очевидных для клиницистов осложнений после вакцинации БЦЖ учёными установлены её скрытое патогенное влияние на организм вакцинируемого, в первую очередь это касается системы иммунитета.

Установлено, что в результате вакцинации БЦЖ развивается вторичный иммунодефицит, характеризующийся снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов, снижением их функциональной активности, угнетением выработки интерферона и интерфероновой гипореактивностью, угнетением функции NK-клеток, изменениями в системе неспецифической реактивности – угнетением активности комплемента, пропердина, лизоцима, бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов.

Вклад перечисленных механизмов в повышение инфекционной заболеваемости детей очевиден – это и респираторные вирусные инфекции, и гнойничковые и гнойно-септические заболевания, кишечные и грибковые инфекции.

В свою очередь, данные инфекционные болезни непосредственно влияют на развитие всех органов и систем ребёнка, особенно в период младенчества.

Также получены данные о влиянии вакцинации на развитие аутоиммунных заболеваний, что связано с нефизиологическим путём введения вакцины, а также с наличием в составе вакцины БЦЖ перекрёстно-реагирующих антигенов с тканями организма, а также с мутацией в иммунокомпетентных клетках, приводящей к утрате аутотолерантности.

Данные, полученные на испытуемых-добровольцах, вакцинированных БЦЖ, свидетельствуют об увеличении числа лимфоцитов с цитогенетическими аномалиями уже через двое суток после иммунизации. Исследования проведены на взрослых людях и на детях. Доказано, что БЦЖ способна вызвать изменения в хромосомном аппарате лейкоцитов.

Всё перечисленное предрасполагает детей к развитию аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитов.

Вакцинация БЦЖ также влияет на морфологию иммунных органов. Установлено, что тканевые изменения в коже и региональных подмышечных лимфатических узлах, возникающие после внутрикожного введения вакцины БЦЖ, напоминают гистоморфологическую картину продуктивно-клеточного специфического воспаления, наблюдаемую при очаговых, ограниченных инфильтративных формах туберкулеза, а также у больных туберкулёзом внутригрудных и периферических лимфоузлов.

Так как вышеописанные изменения в организме ребёнка происходят в самый ответственный период его жизни (период новорожденности и младенчества), можно с уверенностью утверждать, что вакцинация БЦЖ имеет не только краткосрочные, но и отдалённые патологические последствия.

Последние десять лет, несмотря на достаточно стабильное экономическое состояние страны и успехи медицины, болезненность детей (0-14 лет) выросла в Вологодской области с 1999 года на 53 % и составила за 2009 год 315 тыс. болезней на 100 тыс. детей, когда в 1999 году этот показатель был 206 тыс. болезней. Статистически по три болезни приходится на каждого ребёнка (15).

Инфекционные заболевания только органов дыхания составляют 56% от всей болезненности – 175 тыс. болезней на 100 тыс. детей.

Рост болезненности на 53% это очевидный показатель возрастающей иммунной недостаточности детей.

Необоснованная антигенная нагрузка иммунной системы детей раннего возраста является, по мнению ряда авторитетных учёных, одним из факторов снижения резистентности детей к инфекционным заболеваниям, развития аллергий, аутоиммунных и нервных расстройств.

Поэтому в настоящее время нужно первоочередное внимание обратить на укрепление естественного иммунитета детей, что является профилактикой не только широко распространённых заболеваний, но и тех от которых детей вакцинируют.

Известно, что в соответствии с российским законодательством вакцинация не считается обязательной и проводится только с письменного согласия законных представителей ребёнка (Приложение 1).

Что это значит? Это значит, что ответственность за решение о вакцинации ребёнка принимают на себя родители. Однако, в отсутствии системы определённых научно-обоснованных критериев родители часто не могут принять действительно разумное и взвешенное решение.

Исследователь считает, что в настоящее время, с учётом данных современных исследований является особо актуальным изложение взвешенной позиции по специфической профилактике туберкулёза, и определение основных критериев для принятия решения о вакцинации детей.

Кроме того, я считаю, что данная тема слабо проработана в современной литературе.

Цель исследовательской работы: установить необходимые и достаточные критерии для принятия родителями обоснованного решения о вакцинации своих детей противотуберкулёзной вакциной (БЦЖ).

Поставленная цель раскрывается через решение следующих задач:

Изучить основные характеристики и специфику возбудителя туберкулёза (микобактерии туберкулёза)

Раскрыть процесс инфицирования и развития туберкулёза.

Раскрыть механизм формирования специфического иммунитета к МБТ в ходе инфицирования и вакцинации БЦЖ.

Исследовать особенности иммунного ответа детского организма на вакцинацию БЦЖ.

Изучить возможные осложнения после вакцинации БЦЖ.

Результаты исследования имеют высокую значимость и прикладную ценность. Разработанные исследователем критерии могут быть использованы как медицинским персоналом, так и родителями в процессе принятия решения о вакцинации.

В ходе работы были использованы следующие методы исследования: изучение и анализ научных публикаций и документов, обобщение, интервью, статистический, системный и логический методы анализа.