Адъюванты для больных туберкулезом

Клиническое наблюдение применения Глутоксима у пациента с обострением туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя в послеоперационном периоде

Диагноз при поступлении — фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ(+). ШЛУ S H R E Ofl Pt.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость, кашель с мокротой, ночную потливость.

Туберкулез легких выявлен в январе 2016 года, трактовался как инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). Лекарственная устойчивость к R (GeneXpert). В течение 15 месяцев пациент получал IV режим химиотерапии. В посеве мокроты от 27.10.2016 определялась устойчивость микобактерий к S H R E Ofl Pt. Был перерегистрирован на лечение по V режиму с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого. МБТ (+). ШЛУ. При осмотре торакальным хирургом определены показания к оперативному лечению.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки перед оперативным лечением.

На рис. 1 представлены данные компьютерной томографии органов грудной клетки до оперативного лечения. Слева в верхней доле левого легкого определяется фиброзная каверна 5,0*3,0 см с толщиной стенки 0,4 см. В окружении определяются фиброзированные очаги.

После необходимого дообследования 30.05.2017 выполнена левосторонняя верхняя лобэктомия. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

При рентгенологическом контроле в июле 2017 года выявлено обострение специфического процесса.

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки через 1,5 месяца после оперативного лечения.

На рис. 2 представлена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Определяется состояние после удаления верхней доли левого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. В верхней доле правого легкого — появление двух фокусов инфильтрации с участками распада, в окружении которых и в левом легком обнаружены изменения очагового характера.

Врачебная комиссия рекомендовала коррекцию химиотерапии на Z 2,0; Mfl 0,4; Линезолид 0,6; ПАСК 12,0; Циклосерин 0,75; бедаквилин по схеме; в качестве адъюванта химиотерапии — Глутоксим 30 мг/мл 2 мл внутримышечно 10 инъекций ежедневно, далее — 30 инъекций через день (всего 40 инъекций на курс).

Контрольное рентгенологическое исследование проводилось каждые два месяца.

Рис. 3. Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки (сентябрь 2017 года).

Рис. 4. Контрольная компьютерная томограмма органов грудной клетки (сентябрь 2017 года.)

При контрольном обследовании органов грудной клетки (рис. 3, 4) отмечена выраженная положительная динамика специфического процесса через два месяца от регистрации обострения и коррекции химиотерапии. Определяется состояние после удаления верхней доли левого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. В верхней доле правого легкого прослеживается рассасывание фокусов инфильтрации, уменьшение их размеров. Деструктивные изменения сохраняются. Ранее определявшиеся очаги в обоих легких — с тенденцией к рассасыванию.

На фоне проводимого лечения также зафиксирована положительная киническая динамика: пациент окреп, прибавил в весе 3 кг, полностью купированы симптомы интоксикации. На фоне применения препарата Глутоксим пациент отметил улучшение переносимости противотуберкулезных препаратов, в частности, — уменьшение диспепсии (тошноты, изжоги).

В ноябре 2017 года дальнейшая положительная клиническая динамика подтверждена данными контрольной компьютерной томографии органов грудной клетки: отмечена положительная динамика за счет рассасывания очагов в обоих легких, уменьшения фокусов инфильтрации и деструктивных изменений в правом легком.

Рис. 5. Контрольная компьютерная томограмма органов грудной клетки через 4 месяца от обострения (5,5 месяцев от операции).

Заключение

Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, что применение препарата Глутоксим в качестве адъюванта полихимиотерапии обострения туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя способствует как лучшей переносимости противотуберкулезной терапии, так и вносит свой вклад в улучшение её результатов в достаточно сложной клинической ситуации.

Глутамил-цистеинил-глицин динатрия (Глутоксим) как адъювант химиотерапии включен в Федеральные клинические рекомендации в качестве обязательного средства лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с целью увеличения эффективности терапии и преодоления МЛУ. Препарат, с одной стороны, обладает механизмом действия, отличным от механизма действия традиционно применяемых противотуберкулезных средств, с другой ― способствует улучшению переносимости терапии, что обеспечивает непрерывность курса лечения.

Контакты

Отделение №1 для больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Заведующая отделением — Беляева Екатерина Николаевна, врач-фтизиатр.

Полный текст:

Александр Викторович Караулов – академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии

Анатолий Сергеевич Быков – д.м.н., профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии

103009, Москва, ул. Моховая, 11–10. +7 916 494-35-43

Наталья Владимировна Волкова – к.б.н., руководитель научно-исследовательского отдела

123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 12, этаж 38

+7(495) 926-21-07 доб. 706

1. Gross C.P., Sepkowitz K.A. The myth of the medical breakthrough: Smallpox, vaccination, and Jenner reconsidered // Int. J. Infection Diseases. 1998. N3. P. 54–60.

2. Zepp F. Principles of vaccine design–lessons from nature // Vaccine. 2010. Vol. 28. Suppl. 3. P. 14–24.

3. Platt L.R., Estívariz C.F., Sutter R.W. Vaccine–Associated Paralytic Poliomyelitis: A Review of the Epidemiology and Estimation of the Global Burden // J. Infect. Dis. 2014. Vol. 210. Suppl 1. P. 380–389.

5. Halsey N.A., Talaat K.R., Greenbaum A., et al. The safety of influenza vaccines in children: An Institute for Vaccine Safety white paper // Vaccine. 2015. Vol. 33. Suppl 5. P. F1–F67.

6. Roux É., Yersin M.A. Contribution a l’étude de la diphthérie (2e mémoire) // Ann. Inst. Pasteur. 1889. N. 3. P. 273–288.

7. Decker W.K., Safdar A. Bioimmunoadjuvants for the treatment of neoplastic and infectious disease: Coley’s legacy revisited // Cytokine and Growth Factor Reviews. 2009. Vol. 20. P. 271–281.

9. Ramon G. Sur la toxine et sur I’anatoxine diphtheriques // Ann. Inst. Pasteur. 1924. Vol. 38. P. 1–10.

10. Glenny A., Pope C., Waddington H., et al. The antigenic value of toxoid precipitated by potassium alum // J. Pathol. Bacterial. 1926. Vol. 29. P. 31–40.

11. Glenny A.T., Pope C.G., Waddington H., et al. Immunological notes. XVII–XXIV // J. Pathol. Bacteriol. 1929. Vol. 29. P 31–40.

12. Ramon G. Sur l’augmentation anormale de l’antitoxine chez les chevaux producteurs de serum antidiphterique // Bull. Soc. Centr. Med. Vet. 1925. Vol. 101. P. 227– 234.

13. Freund, J. Some Aspects of Active Immunizatiion // Annu. Rev. Microbiol. 1947. Vol. 1. P. 291–308.

14. Freund, J. & Hosmer, E.P. Sensitization and antibody formation after injection of tubercle bacilli and paraffi n oil // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1937. Vol. 37. P. 509–513.

15. Bovier P.A. Epaxal: A virosomal vaccine to prevent hepatitis A infection // Expert Rev. Vaccines. 2008. Vol. 7. P. 1141–1150.

16. Bovie P.A., Farinelli T., Loutan L. Interchangeability and tolerability of a virosomal and analuminum– adsorbed hepatitis A vaccine // Vaccine. 2005. 23. 2424–2429.

17. Saksawad R., Likitnukul S., Warachit B., et al. Immunogenicity and safety of a pediatric dose virosomal hepatitis A vaccine in Thai HIV–infected children // Vaccine. 2011. 29. 4735–4738.

18. Vacher G., Gremion C., Moser C., et al. Virosomal C. albicans vaccine for vaginal application:formulation development and toxicity/immunogenicity studies // J. Drug Del. Sci. Tech. 2012. 22(5). 447–452.

19. Herzog Ch., Hartmann K., Kunzi Valerie, et al. Eleven years of Inflexal® V– a virosomal adjuvanted influenza vaccine // Vaccine. 2009. 27.4381–4387.

20. Preis, I., Langer, R.S. A single–step immunization by sustained antigen release // J Immunol Methods. 1979. 28 (1–2). 193–197.

21. Heller, J. Polymers for controlled parenteral delivery of peptides and proteins //Adv Drug Deliv Res. 1993. 10. 163–204.

22. Lemaitre B, Nicolas E, Michaut L., et al //The dorsoventral regulatory gene cassette spätzle/Toll/cactus controls the potent antifungal response in Drosophila adults //Cell. 1996. 86. 973–983.

23. Medzhitov R., Preston–Hurlburt P, Janeway CA Jr. A human homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of adaptive immunity //Nature. 1997. 388(6640). 394–397.

24. Poltorak A., He X, Smirnova I., et al. Defective LPS signaling in C3H/HeJ and C57BL/10ScCr mice: mutations in Tlr4 gene // Science 1998. 282: 2085–2088.

25. Tomai MA, Solem LE, Johnson AG, Ribi E. The adjuvant properties of a non–toxic monophosphoryl lipid A in hyporesponsive and aging mice // J. Biol. Response Med., 1987. 6(2): 99–107.

26. Martinon F., Tschopp J. NLRs join TLRs as innate sensors of pathogens //Trends Immunol. 2005. 26: 447–454.

27. Palsson–McDermott EM, O’Neil LA Building an immune system from nine domains //Biochem. Soc. Trans. 2007. 35(Pt6: 1437–1444).

28. Didierlaurent AM, Morel S., Lockman L. et al. ASO4, an aluminum salt– and TLR4 agonist–based adijuvant system, induces a transient localized innate immune response leading to enhanced adaptive immunity // J. Immunol. 2009. 183: 6186–197.

29. Nuhn L., Hoecke L.V., Deswarte K., et al. Potent anti–viral vaccine adjuvant based on pH–degradable nanogels with covalently linked small molecule imidazoquinoline TLR7/8 agonist // Biomaterials 2018. 178: 643–651.

30. Sun H.X, Xie Y., Ye Y.P., Advances in saponin–based adjuvants // Vaccine 2009. 27(12):1787–1796.

31. Gribble E.J., Sivakumar P.V., Ponce R.A., et al. Toxicity as a result of immunostimulation by biologics// Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2007. 3(2): 209–234.

32. Maubec E., Pinquier L., Viguier M., et al. Vaccination–induced cutaneous pseudolymphoma // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. 52 (4): 623–629.

33. Tomljenovic L., Shaw CA. Mechanisms of aluminum adjuvant toxicity and autoimmunity in pediatric populations// Lupus (2012) 21, 223–230.

34. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Иванова А.С. и др. Производные поли–1,4–этиленпиперазина, обладающие иммуномодулирующей, противовирусной, антибактериальной активностями. Дата подачи заявки: 06.08.1990. Дата публикации: 10.02.1997 Патент РФ № 2073031.

35. Puchkova N.G., Nekrasov A.V., Razvodovskii Ye.F. et al.. The synthesis and properties of aliphatic poly–N–oxides. Polymer Science U.S.S.R., 1980, Vol. 22, no. 6, pp. 1407–1412.

36. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. Полиоксидоний: основы синтеза и свойства // Иммунология. 2002. Т. 23. № 6. С. 329–333.

37. Пинегин Б.В., Ильина Н.И., Латышева Т.В. и др. Полиоксидоний в клинической практике // Под ред. Караулова А.В. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. 136 с.

38. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Норимов А.Ш. и др. Влияние синтетических полиэлектролитов на взаимодействие Т– и В–клеток после иммунизации мышей разного генотипа искусственными антигенами (T,G)–A–L) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1981. Т. 91. № 5. С. 590–592.

39. Хаитов Р.М. Итоги и перспективы исследований по созданию искусственных вакцин // Иммунология. 1982. № 6. С. 35–40.

40. Виноградов И.В., Кабанов В.А., Мустафаев М.И. и др. Комплексы белков с неприродными поликатионами: тимус–независимые антигены // Доклады Академии Наук СССР. 1982. Т. 263. № 1. С. 228–230.

41. Кабанов В.А., Мустафаев М.И., Некрасов А.В. и др. Критическая природа влияния степени полимеризации полиэлектролитов на их иммуностимулирующие свойства // Доклады Академии Наук СССР. 1984. Т. 274. № 4. С. 998–1001.

42. Норимов А.Ш., Некрасов А.В., Сивук Н.Е. и др. Иммуноадъювантная активность модифицированного сополимера акриловой кислоты и N–винилпирролидона // Иммунология. 1983. № 4. С. 43–45.

43. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Некрасов А.В. и др. Вакцина против вируса гриппа и способ ее получения. Патент № 2164148. № 2000120902/14. заявл. 09.08.2000. опубл. 20.03.2001, Бюл. № 8.

44. Петров Р.М., Хаитов Р.В., Некрасов А.В. и др. Искусственные вакцины. В: Семенов Б.Ф. (ред.). Вакцины третьего поколения. М., ВИНИТИ МЗ РФ, 1987, С. 56–61.

46. Москаленко Е.П., Хаитов Р.М., Ильина С.И. и др. Разработка и оценка бесклеточной коклюшной вакцины на основе полиоксидония // Аллергия, Астма и Клиническая иммунология. 2001. № 1. С. 16–19.

48. Калюкина А.С. Изучение возможности применения рекомбинантного белка HSP70 туберкулезной микобактерии в профилактике туберкулеза. Автореферат на соискание ученой степени кандидата биологических наук. Москва, 2007.

49. Ельшина Г.А., Масалин Ю.М., Шерварли В.И. и др. Изучение гриппозной тривалентной полимер–субъединичной вакцины Гриппол в условиях контролируемого эпидемиологического опыта // Военно–медицинский журнал. 1996. СССXVII(8): 57–60.

50. Ельшина Г.А., Горбунов М.А., Шерварли В.И. др. Профилактическая эффективность тривалентной полимер–субъединичной вакцины Гриппол // Военно–медицинский журнал. 1997. СССXVII(2). 47–49.

51. Ельшина Г.А., Горбунов М.А., Бектимиров Т.А. и др. Оценка реактогенности, безвредности и профилактической эффективности гриппозной тривалентной полимер–субъединичной вакцины Гриппол при введении детям школьного возраста // Журнал микробиологии 2000. № 2. С. 50–54.

53. Слепушкин А.Н., Бурцева Е.И., Шамшева О.В. и др. Реактогенность и иммуногенность вакцины Гриппол у детей младшего школьного возраста (6–11 лет) // Аллергия, Астма и Клиническая иммунология. Новости науки и техники. 1999. 5. 3–7.

54. Панфилова Л.В., Лусс Л.В., Иванова А.С. и др. Результаты вакцинации лиц пожилого и старческого возраста гриппозной трехвалентной полимер–субъединичной жидкой вакциной Гриппол // Аллергология. 1999. № . 4. С. 19–21.

56. Хаитов Р. М., Некрасов А. В., Горбунов М. А. и др. Вакцинация Грипполом детей // Вакцинация. 2001. Т. 5. № 17. С. 56–59.

57. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Бектимиров Т.А. и др. Изучение безопасности и иммунопрофилактической эффективности гриппозной полимер–субъединичной тривалентной вакцины Гриппол у детей разных возрастов и взрослых, относящихся к группе риска. Новости науки и техники: Аллергия, Астма и клиническая иммунология. В: Вакцины нового поколения // Конъюгированные полимер–субъединичные иммуногены и вакцины. 2001. № 1. С. 5–7.

58. Панфилова Л.В., Лусс Л.В., Бурцева Е.И. и др. Особенности вакцинации вакциной Гриппол лиц с измененной иммунореактивностью // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. 2001. т.2. С. 39–42.

59. Лусс, Л.В. Панфилова Л.В. Особенности вакцинации вакциной Гриппол лиц с измененной иммунореактивностью // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. М. 2000. С. 39–42.

60. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. Клинико–иммунологическая эффективность субъединичных гриппозных вакцин при иммунизации детей с аллергическими болезнями // Иммунология. 2006. Т. 27. № 5. С. 298–303.

61. Кучко И.В., Семенов М.В. Клинико–иммунологические аспекты применения инактивированных гриппозных вакцин у больных туберкулезом легких // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2007. № 1. С. 66–72.

62. Азова Е.А., Скочилова Т.В., Воробьева В.А. Опыт вакцинации детей с сахарным диабетом 1-го типа против пневмококковой инфекции и гриппа // Педиатрическая фармакология. 2009. Т. 6. № 1. С. 96–97.

63. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. – Москва. МВД. 2009. 252 с.

64. Матвеичев А.В., Талаева М.В., Талаев В.Ю. и др. Оценка аутоиммунного гомеостаза у лиц, вакцинированных против бактериальных и вирусных респираторных инфекций // Иммунология. 2016. Т. 37. № 5. С. 256–261.

65. WHO Weekly epidemiological record, 2007, Vol. 82. Nos. 28/29, pp. 245–260.

66. Лусс Л.В., Костинов М.П. Проблемы терапии и профилактики гриппа: мифы об опасностях поствакцинальных реакций, результаты анализа поствакцинальных осложнений после прививки против гриппа у детей Пермского края // Иммунология. 2009. № 1. С. 13–21.

67. Лусс Л.В., Костинов М.П. Результаты анализа реакций, отмеченных после вакцинации против гриппа у детей Пермского края // Consilium Medicum. 2007.– № 9 (10). С. 92–98.

70. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Харит С.М. и др. Вакцина Гриппол® Нео: Результаты клинических исследований безопасности и реактогенности (фаза II) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. № 5(48). С. 54–60.

71. Романенко В.В., Анкудинова А.В., Аверьянов О.Ю. и др. Результаты клинического исследования профиля безопасности и эффективности гриппозной тривалентной инактивированной полимер–субъединичной вакцины Гриппол® плюс для детей от 6 месяцев до 3 лет // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2012. № 5. 75–78.

72. Харит С.М., Ерофеева М.К., Никаноров Н.Ю. и др. Безопасность вакцинации детей субъединичной адъювантной гриппозной вакциной, полученной с применением клеточной технологии: результаты двойного слепого рандомизированного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2010. Т.9. № 4. С.44–49.

73. Романенко В.В., Осипова И.В., Лиознов Д.А. и др. Результаты клинического исследования по оценке безопасности и эффективности полимер–субъединичной адъювантной гриппозной вакцины при сочетанном применении иммуномодулятора у лиц 60 лет и старше // Эпидемиология и вакцинопрофилактика 2016. Т. 15. № 5. С.63–71.

74. Ерофеева М.К., Никоноров И.Ю., Максакова В.Л. и др. Оценка эффективности применения гриппозной вакцины Гриппол® плюс у детей школьного возраста в период эпидемии гриппа 2008–2009 годов // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010. № 4 (53). С. 80–86.

75. Ильина Т.Н. Оценка эпидемиологической эффективности гриппозной инактивированной полимер–субъединичной вакцины при иммунизации школьников // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 5. С. 48–52.

76. Шмелева Н.П., Шиманович В.П., Сивец Н.В. и др. Оценка профилактической эффективности вакцины Гриппол® плюс при массовой вакцинации организованных взрослых и детских коллективов в Республике Беларусь // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2017. Т. 16. № 5. 33–42.

78. Салтыкова Т.С., Романенко В.В., Минаева О.В. Эпидемиологическая и экономическая эффективность иммунизации взрослого работоспособного населения коммерческой гриппозной вакциной Гриппол® плюс // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015. № 5. 65–71.

79. Костинов М.П., Черданцев А.П., Сависько А.А. и др. Истинные и ложные реакции у беременных на введение вакцины против гриппа // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Т. 10, № 6. С. 44–48.

80. Черданцев А.П., Костинов М.П., Кусельман А.И. и др. Вакцинация беременных против гриппа А(H1N1) // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2011, № 4, С. 46–50.

81. Костинов М.П., Черданцев А.П., Шмитько А.Д. и др. Иммуногенность иммуноадъювантной вакцины против гриппа у беременных // Инфекция и иммунитет. 2017. Т. 7, № 2, С. 193–202. doi: 10.15789/2220–7619–2017–2–193–202.

82. Костинов М.П., Черданцев А.П., Семенова С.С. и др. Акушерские и перинатальные исходы после вакцинации против гриппа или перенесенной респираторной инфекции // Гинекология. 2015. Т. 17. № 4. С. 43–46.

83. Костинов М.П., Черданцев А.П. Состояния здоровья грудных детей, рожденных от вакцинированных против гриппа беременных // Педиатрия, 2016. № 1. С. 67–71.

84. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Платонова Е.В. и др. Исследование эффективности и безопасности вакцинопрофилактики гриппа у пациентов с болезнями системы кровообращения // Профилактическая медицина. 2014. № 6. С. 13–20.

85. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Платонова Е.В. и др. Оценка эффективности вакцинопрофилактики гриппа по данным проспективного контроля у лиц, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу болезней системы кровообращения // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016. Т. 12. № 6. С. 703–710.

86. Чебыкина А.В., Костинов М.П., Магаршак О.О. Оценка безопасности и эффективности вакцинации против гриппа пациентов с бронхообструктивным синдромом // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. Т. 55. № 6. С. 50–53.

87. Костинов М.П., Чучалин А.Г. Чебыкина А.В. Особенности формирования поствакцинального иммунитета к гриппу у пациентов с хронической бронхо–легочной патологией // Инфекционные болезни. 2011. Т. 9. № 3. С. 1–6.

88. Андреева Н.П., Петрова Т.И., Костинов М.П. Влияние активной иммунизации против гриппа и пневмококковой инфекции у детей с бронхиальной астмой на течение заболевания и микробный спектр мокроты // Российский аллергологический журнал. 2006. № 5. С. 31–35.

89. Тарасова А.А., Колбасина Е.В., Лукушкина Е.Ф. и др. Иммуногенность и безопасность трехвалентной иммуноадъювантной субъединичной противогриппозной вакцины у детей с сахарным диабетом 1–го типа: результаты проспективного сравнительного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2016. Т. 15. № 5. С. 489–496.

90. Протасов А.Д., Жестков А.В., Лаврентьева Н.Е. и др. Эффект комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекции и гриппа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2011, № 4, C. 80–84.

91. Коновалов И.В., Шамшева О.В., Ельшина Г.А. Безопасность и иммунологическая эффективность сочетанной иммунизации детей в возрасте 6—7 лет вакцинами Национального календаря профилактических прививок // Детские инфекции. 2013. Т. 11. № 1. C. 14–17.

92. Галицкая М.Г., Бокучава Е.Г. Оценка безопасности двух субъединичн.ых противогриппозных вакцин у детей с отягощенным аллергоанамнезом // Детские инфекции, 2013, Т. 12, № 4, C. 35–38.

93. Харит С.М., Рулева А.А., Голева О.В. и др. Результаты сочетанного введения вакцины против гриппа и вакцин Национального календаря прививок у детей с соматической патологией и иммунодефицитными состояниями // Вопросы современной педиатрии. 2014. Т. 13. № 1. С. 76–82.

94. Рулева А.А., Харит С.М., Фридман И.В. и др. Результаты исследования по сравнительной оценке реактогенности и иммуногенности гриппозных инактивированных вакцин // Медицинский совет. 2016. № 5. С. 47–51.

96. Костинов М.П., Ахматова Н.К., Хромова Е.А. и др. Влияние адъювантной и неадъювантной вакцин против гриппа на эффекторы врожденного и адаптивного иммунитета. Под ред. Шайлендра К. Саксена, 2018.

97. Лиознов Д.А., Харит С.М., Ерофеева М.К. и др. Оценка реактогенности и иммуногенности вакцины гриппозной четырехвалентной инактивированной субъединичной // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2018. Т. 17. № 3. С. 57–62.

98. Михайлова Н.А., Биткова Е.Е., Хватов В.Б. и др. Опыт применения вакцины Пиопол для иммунизации доноров–добровольцев // Иммунология 2006. Т. 27. № 2. С. 80–83.

100. Пономарева Т.С., Дерябин П.Н., Каральник Б.В. и др. Влияние полиоксидония на иммуногенную и протективную активность живой чумной вакцины // Иммунология, 2014, № 5, С. 286–290.

102. Кравцов А.Л., Курылина А.Ф., Клюева С.Н. и др. Модулирующий эффект Полиоксидония на реактивность клеток иммунной системы при формировании противочумного иммунитета // Иммунология. 2016. Т. 37. № 6. С. 320–325.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Основные факты

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.