Внутриутробное инфицирование плода кишечной палочкой

Целью нашего исследования явилось изучение влияния ВУИ на течение беременности, роды и период новорожденности. Для этого нами был проведен анализ течения периода гестации у беременных с признаками ВУИ. Выполнено изучение биоценоза влагалища, слизистой цервикального канала, уретры, острых и хронических очагов инфекции с помощью микроскопического и бактериологического методов. Состояние иммунной системы оценивалось по факторам неспецифического иммунитета, определением IgM, IgG, IgA периферической крови по методике одномерной реакции радиальной иммунодиффузии по Манчини с антисыворотками против секреторных иммуноглобулинов. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по методике В.Ф.Алмазова и С.Н.Рябова. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), коэффициент фагоцитарного числа (КФЧ) и индекс бактерицидности нейтрофилов (ИБН) в мазках после 30 и 90 минутной инкубации при микроскопировании в иммерсионной системе факторов местного иммунитета цервикального канала. Состояние местного иммунитета оценивали определением IgА, IgG и IgМ в слизи цервикального канала реакцией радиальной иммунодиффузии по Манчини с антисыворотками против секреторных иммуноглобулинов и секреторным IgA. Содержание комплемента изучалось по методу Красильниковой (1984), лизоцима нефелометрическим методом. Во время родов исследовали микробный пейзаж околоплодных вод и оболочек, плаценты, пуповинной крови, крови сосудов матки.

Выявлялись клинические и морфогистологические параллели исследования биоптатов последа и срезов стенки матки из хирургической раны при кесаревом сечении. Контроль за здоровьем новорожденных велся в течение раннего и позднего неонатальных периодов.

Для достижения поставленных задач нами было обследовано 297 женщин, имеющих во время беременности признаки ВУИ в сроках беременности от 12 до 40 недель, в возрасте от 17 до 36 лет. Из них первородящие составили 42,8%, повторнородящие 57,2%. Отягощенный акушерский анамнез имели 66% женщин, в том числе угрозу невынашивания - 43,1%, поздний гестоз - 42,1%, хроническую гипоксию плода - 44,1%, гипотрофию новорождённого 32,7%, послеродовые кровотечения 17,9%. Родоусиление проводилось в 34,7% случаях.

Группу контроля составили 146 беременных женщин с физиологическим течением гестационного периода.

При анализе течения настоящей беременности и родов выявлены следующие особенности: угроза невынашивания, потребовавшая проведения сохраняющей терапии, наблюдалась в 31,7% случаев, тяжёлый поздний гестоз в 17,2%, фетоплацентарная недостаточность в 58,6%, многоводие в 16,5%, маловодие в 27,9%, задержка внутриутробного развития плода в 32,7%, нарушение маточно-плацентарного кровотока по результатам допплерометрии и УЗИ в 58,6%, пуповинного в 54,2%.

Течение родового акта осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод у 28,3% рожениц, аномалиями родовой деятельности у 41,8%, прогрессирующей гипоксии плода у 29,6%, гипотоническим кровотечением у 15,8%, послеродовым эндометритом у 22,6%.

В результате проведенного исследования рост патогенной микрофлоры выявлен в 93,8% наблюдений, из них микст-инфекция имела место в 89,7%. Определен следующий видовой состав патогенной флоры: кишечная палочка выделена в 30,5%, стафилококки в 24,3% случаев, энтерококки в 27,4%, хламидии в 20,3%, микоплазмы в 18,5%, гарднереллы в 12,4%, клебсиеллы в 11,6%, лактобациллы в 43,3%.

Основными первичными очагами патогенной флоры являлись цервикальный канал и влагалище беременной.

Определены следующие иммунологические аспекты изучаемой патологии:

1. Изменятся синтез IgM, IgG, IgA, который можно было оценить как дисфункцию иммуноглобулинов первой линии неспецифической противомикробной защиты. Выявлено относительное уменьшение количества IgМ у беременных с ВУИ до 1,13±0,6 (в контроле 1,26±0,74) г/л, представляющих собой антитела первичного ответа, появляющихся на начальных стадиях гуморального иммунного ответа на инфекцию. Зафиксировано достоверное снижение IgG, доминирующих при вторичном иммунном ответе до 6,3±0,67 (в контроле 12,16±0,6) г/л, обладающих способностью активировать комплемент, нейтрализовать токсины и вирусы, опосредовать опсонизацию, преодолевать плацентарный барьер и обеспечивать интраплацентарно антибактериальную и антитоксическую защиту плода, здоровье новорожденного в первые месяцы жизни. Не выявлено существенных колебаний уровня IgA до 3,7±1,4 г/л.
2. Изменение факторов местного иммунитета секрета цервикального канала выявило: увеличение секреторного IgA до 0,339±0,025 (в контроле 0,061±0,003) г/л и комплемента С3 до 0,123±0, 017 (в контроле 0,08±0,014) г/л; появление значительного количества IgM - до 1,066±0,153 (в контроле 0) г/л; снижение концентрации IgA до 0,061±0,005 (в контроле 0,081±0,009) и IgG 0,218±0,009 (в контроле 0,230±0,013) г/л, а также снижение уровня лизоцима до 0,46±0,34 мкг/л.
3. Угнеталась фагоцитарная функция зрелых нейтрофилов и уменьшалось количество способных к фагоцитированию. Это выражалось в снижении ФИ в основной группе до ФИ30 31,09±1,11% и ФИ120 18,44±1,13% (в контроле: ФИ30 74,16±1,33% и ФИ120 71,52±2,32%). Отмечено достоверное снижение среднего количества микроорганизмов, поглощенным одним активным нейтрофилом. Снижение ФЧ30 до 4,22±0,46%, ФЧ 120 до 3,51±0,7% (в контроле ФЧ30 - 8,08±0,67% и ФЧ120 - 6,5±0,88%); КФЧ до 0,61±0,03% (в контроле 0,77±0,29%), ИБН до 31,4±1,22% (в контроле 46,3±1,54%).

Морфогистологические исследования взятых биоптатов последа и срезов стенки матки являются достоверным методом диагностики наличия внутриутробного инфицирования. Несмотря на то, что исследования проводятся после рождения ребенка, они дают неоценимые данные для своевременной профилактики воспалительных заболеваний новорожденного и его лечения.

Основными признаками, характеризующими фетоплацентарную недостаточность явились: тромбоз межворсинчатого пространства в 43,3% наблюдений, ишемические инфаркты в 67,5%, геморрагические инфаркты в 48,4%, дистрофические изменения в 61,7%, очаговые кальцинаты в строме ворсин - в 55,7%, расширение синцитио-капиллярного пространства в 16,1%.

В 276 случаях обнаружены воспалительные изменения в ткани последа, в том числе: хориоамнионит - в 84,4%, плацентит в 55,4%, базалуит в 29,4%, децидуит - в 19,2%, фуникулит в 14,9%. Гнойные процессы имели место в 55,1% случаев; диффузные изменения - в 62,7%, очаговые в 37,3%.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте обнаружены в 33,3% случаев, среди них: увеличение количества терминальных ворсин хориона в 38,3%, их гиперплазия в 22,7 %, гиперплазия капилляров ворсин в 31,3%, полнокровие сосудов концевых ворсин в 29,7%, увеличение числа синцитиальных почек - в 35,9%, синцитио-капиллярных мембран - в 43,8%.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии ВУИ на течение беременности и роды, что диктует необходимость обследования и лечения женщин до беременности (подготовка к беременности). В случае выявления признаков инфекции раннее проведение патогенетической терапии.

Развитию фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании способствует не только обсемененность родовых путей женщины и высокая вирулентность микрофлоры, но и нарушение механизмов иммуннологической супрессии, необходимой для полноценного развития плода. Не последнюю роль в развитии ВУИ играют токсические продукты, выделяемые патогенной микрофлорой и часто являющиеся основным патогенетическим фактором в развитии инфекции.

С целью изучения влияния бактериальных токсинов на течение беременности и родов был проведен эксперимент на беспородных белых крысах, которым на второй день беременности внутривенно вводился токсин стафилококка в количестве 0,1мл на кг веса. Контролем служили крысы с физиологическим течением беременности. Всего исследовано 170 животных. На 3, 5, 7, 14 и 21 дни беременности забирали периферические органы иммунитета (регионарные к матке лимфатические узлы и селезенку), матку, плаценту, заливали в парафин и окрашивали обычными гистологическими и гистохимическими методиками. Для определения специфичности иммунноморфологических изменений в органах определяли количество розеткообразующих клеток с эритроцитами барана, сенсибилизированными стафилококковым анатоксином. Антитела к токсину стафилококка выявляли в РПГА.

Стафилококковая интоксикация вызывает значительную иммунноморфологическую перестройку лимфоидной ткани регионарных лимфоузлов и селезенки. На 3-5 дни беременности увеличивалась масса этих органов. Во всех зонах наблюдалась выраженная макрофагальная реакция, увеличение количества бластов и больших лимфоцитов. Везде, особенно в Взависимых зонах, появлялись плазмобласты, юные и зрелые плазмоциты. Причем уже в ранние сроки беременности число клеток плазматического ряда повсеместно и с высокой степенью достоверности преобладало над их содержанием в соответствующие сроки физиологически протекающей беременности (Р 6 , Р

Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: беременность, плод, новорожденный, внутриутробные инфекции, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, интерфероны, иммунокоррекция.

Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: Литература

Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Роль генитальной герпетической инфекции в развитии плацентарной недостаточности: плацентарная недостаточность

Особенности клинического состояния и персистенция Chlamydia trachomatis у детей, перенесших внутриутробную хламидийную инфекцию: Литература

Клинико-иммунологические критерии диагностики герпесвирусной инфекции новорожденных: (1)

О некоторых спорных вопросах медико-генетического консультирования, связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности: беременность, плод, фармпрепараты, тератогенное действие.

Клинико-иммунологические критерии диагностики герпесвирусной инфекции новорожденных: (2)

Эпидемиологические аспекты хламидийной инфекции: хламидийная инфекция, эпидемиология, обзор.

Клинико-метаболические особенности течения хламидийной инфекции у новорожденных детей: (1)

ВИЧ/СПИД, наркомания и их влияние на материнство: III. Материнство в условиях эпидемии ВИЧ/СПИД.

Роль факторов гуморального иммунитета в развитии перинатальпой патологии при беременности, осложненной генитальным хламидиозом: (1)

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко, А.А. Сидоров (Окончание)

У всех обследованных женщин данная беременность завершилась родами. У женщин первых двух групп роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод (у 18 и 29% соответственно), протекали на фоне хориоамнионита (у 0,7 и 4%), у каждой пятой женщины имела место аномальная родовая деятельность (у 19,3 и 24% - слабость родовой деятельности; у 0,7 и 6% - дискоординированная родовая деятельность), нередкими были преждевременные роды (у 8,9 и 20%). В контрольной группе подобные осложнения не встречались.

Тревожным фактом является высокая частота оперативных методов родоразрешения в 1-й и 2-й основных группах по сравнению с контрольной. Роды путем кесарева сечения имели место у 13% беременных в 1-й группе и у 26% беременных во 2-й группе. Показаниями к кесаревому сечению являлись усугубление клинических проявлений гестоза, прогрессирование фетоплацентарной недостаточности, наличие рубца на матке, миопия высокой степени в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

При гистологическом исследовании плацент данных женщин отмечены следующие изменения: хорио-амнионит серозный и гнойный - у 30 и 33,3% соответственно, децидуит серозный и гнойный - у 24,6 и 18%, задержка созревания ворсин хориона - у 26,6%, фиброз стромы - у 4,6%, полнокровие сосудов ворсин хориона и пуповины - у 35%, наличие кальцификатов и мелкоочаговых кровоизлияний в плацентарной ткани - у 2,0%, ишемические инфаркты и серозно-гнойный интервиллузит - у 5,3%, серозно-гнойный омфалит и тромбофлебит пуповины отмечались в отдельных наблюдениях, в 14% случаев заподозрено наличие в плаценте и плодных оболочках инфекционно-воспалительного процесса вирусной этиологии из-за лимфоцитарной инфильтрации последних.

При исследовании мазка из влагалища методом световой микроскопии у 43,4% беременных 1-й основной группы обнаружено повышенное количество лейкоцитов, кокков, дрожжевых грибов и клеток, характерных для бактериального вагиноза. У 38 (54,3%) женщин при бактериальном посеве содержимого влагалища выявлен рост аэробных и анаэробных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, гемолитическая кишечная палочка, пептострептококк, эубактерии, бактероиды, клостридии, фузобактерии). При исследовании соскобов из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции у 19,3% беременных обнаружен геном Chlamydia trachomatis, у 29,5% - геном вируса простого герпеса, у 24% - геном цитомегаловируса, у 28,6% - Mycoplasma hominis, у 36,7% - Ureaplasma urealyticum. Микст-инфекция (два возбудителя и более) диагностирована у 63 (48,8%) беременных. Возбудители не обнаружены только у 36 (28%) женщин. В околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза, у 13,7% выявлен геном Chlamydia trachomatis, у 11,7% - геном вируса цитомегалии, у 5,9% - вируса простого герпеса, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum не выявлена. В 68,7% случаев возбудители в околоплодных водах обнаружены не были, что, вероятно, связано с высокой защитной функцией плаценты и значительной антимикробной активностью амниотической жидкости. У 40 (27,6%) женщин 1-й основной группы исследована сыворотка крови методом иммуноферментного анализа на антитела к токсоплазме. Большинство женщин оказались серопозитивными по отношению к данной инфекции, 5 женщин были серонегативными, наличие острой инфекции не зарегистрировано ни в одном случае.

В связи с выявлением урогенитальной инфекции 93,1% беременных 1-й основной группы получали специфическое лечение.

В 1-й группе женщин, у которых была проведена терапия выявленных инфекций, 90% детей родились без клинических признаков внутриутробной инфекции, 10% - с диагнозом внутриутробной инфекции; из них 6 имели врожденный везикулез и везикулопустулез, у 5 детей диагностирована внутриутробная пневмония микоплазменной и хламидийной этиологии. 10 детей, из числа рожденных женщинами 1-й основной группы, находились в отделении реанимации новорожденных, из них 6 - с диагнозом внутриутробной инфекции (внутриутробная пневмония, инфекционный токсикоз, один ребенок родился с диагнозом внутриутробной генерализованной герпетической инфекции, явившейся причиной его смерти).

Важно отметить, что все женщины, родившие детей с внутриутробной инфекцией (2-я группа), ввиду отказа не получали специфического лечения; роды у них произошли на 41-42-й неделе беременности.

Беременные 1-й и 2-й основных групп имели сходные факторы риска развития внутриутробного инфицирования плода, однако исходы родов у женщин 2-й группы значительно хуже, что связано, по-видимому, с отсутствием своевременной диагностики и специфического лечения инфекционных заболеваний у матери.

У этой группы женщин родилось 102 ребенка. У 32 (31,4%) детей оценка по шкале Апгар при рождении составляла 7-8 баллов, однако в среднем через 1,5-24 ч отмечалось ухудшение состояния, нарастание сердечной и дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза, признаков угнетения или возбуждения центральной нервной системы, что потребовало их перевода в отделение реанимации новорожденных для искусственной вентиляции легких.

Среди детей, находившихся в отделении реанимации новорожденных с ведущим диагнозом внутриутробной инфекции, у 55,8% диагностирована внутриутробная пневмония микоплазменной и хламидийной этиологии, а также внутриутробный менингоэнцефалит (у 7,8%). Клинические проявления инфекционного токсикоза отмечены у 2,9%, при этом у 2 детей наблюдалась генерализованная форма внутриутробной инфекции, у 2 - клиника бактериально-токсического шока, у 1 - внутриутробный омфалит и флебит, у 4 - внутриутробный сепсис, у 2 - врожденный везикулопустулез. Гипоксическое поражение центральной нервной системы отмечено у 73,5% новорожденных. 91% детей после проведения специфической этиотропной терапии были переведены в детские больницы для продолжения лечения. 9 (8,8%) детей умерли, из них 5 по причине генерализованной внутриутробной инфекции (2 случая бактериальной инфекции, 1 - врожденной энтеровирусной инфекции, 2 - врожденной герпетической инфекции); 1 - вследствие внутриутробной микоплазменной пневмонии на фоне недоношенности.

Из 90 новорожденных контрольной группы ни один ребенок не находился в отделении реанимации; 66,7% детей родились с оценкой по шкале Апгар 7- 8 баллов, 33,3% - с оценкой 8-9 баллов. У 86% женщин роды произошли в срок, без каких-либо акушерских осложнений.

1. Основными факторами риска внутриутробного инфицирования плода являются урогенитальные инфекции у матери, хронические очаги инфекции в организме женщины, их обострение во время беременности, инфекционные заболевания в период гестации (перенесенные ОРВИ во второй половине беременности). Следует обращать внимание на наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (хронические воспалительные заболевания, эндоцервицит, кольпит, невынашивание и недонашивание беременности, бесплодие, рождение больных детей, мертворождения, младенческая смертность).

2. Для внутриутробного инфицирования плода наиболее характерны угроза прерывания беременности, многоводие, наличие фетоплацентарной недостаточности, задержка внутриутробного развития плода. Специфичными для внутриутробного инфицирования плода являются признаки, определяемые при ультразвуковом сканировании: изменения структуры плаценты (отек, варикоз сосудов, наличие гиперэхогенных включений, контрастирование базальной пластины) и расширение чашечно-лоханочной системы почек плода.

3. Проведенный анализ позволяет утверждать, что выделение факторов риска развития внутриутробного инфицирования плода, своевременная диагностика и лечение, несомненно, способствуют выраженному снижению частоты данной патологии и уменьшению ее роли в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, а также снижению частоты акушерских осложнений при беременности и в родах.

Из изложенного выше вытекают следующие практические рекомендации: при подозрении на внутриутробное инфицирование плода необходимо провести следующие обследования:

- ультразвуковое исследование для определения структуры плаценты, количества околоплодных вод и состояния внутриутробного плода;

- исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища методом световой микроскопии;

- бактериальный посев содержимого влагалища для количественного определения представителей аэробной и анаэробной флоры и их чувствительности к антибиотикам;

- исследование соскоба из цервикального канала для определения методом полимеразной цепной реакции возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем;

- трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией в околоплодных водах методом полимеразной цепной реакции возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем;

- исследование сыворотки крови беременной для определения уровня различного типа антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и токсоплазме.

Лечение и профилактика внутриутробного инфицирования плода заключаются в:

- проведении специфической антибактериальной терапии (антибиотики группы макролидов: эритромицин, ровамицин, макропен, джозамицин, а также амоксициллин и клиндамицин);

- применении иммунокорригирующей терапии (нормальный человеческий иммуноглобулин, препараты системной энзимотерапии (вобэнзим), свечи с вифероном);

- коррекции биоценоза влагалища (ацилакт, жлемик, флорадофилус, лактобактерин).

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N4-1998, с.13-17

1. Быстрицкая Т.С., Мелахова Т.А., Вербицкий М.Т. Вестн рос ассоц акуш-гин 1996; 4: 19-21.

2. Дурова А.А., Симакова М.Г., Смирнова В.С. Акуш и гин 1995; 6: 9-12.

3. Краснопольский В.Г. Инфекция в акушерстве. Сб. научн. трудов. М 1995.

4. Кузьмин В.Н. Значение внутриутробной инфекции в акушерской практике: Дис. . канд. мед. наук. Иваново 1995.

5. Павлова Е.В. Клинико-диагностические критерии внутриутробного и раннего неонатального инфицирования и инфекции у новорожденных детей: Дис. . канд. мед. наук. М 1987.

6. Радзинский В.Е., Тареева Т.Г., Микаэлян А.В. Вестн рос ассоц акуш-гин 1996; 4: 105-142.

7. Струнина И.Г. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как фактор риска перинатальной патологии: Дис. . канд. мед. наук. М 1987.

8. Тареева Т.Г., Федорова М.В., Ткачева А.В. Вестн рос ассоц акуш-гин 1994; 1: 85-91.

9. Шабунина Н.Г. Клинико-морфологическая характеристика плаценты, легких и головного мозга у недоношенных детей перинатального периода при внутриутробных инфекциях, вызываемых респираторными вирусами: Дис. . канд. мед. наук. Свердловск 1989.

10. Цинзерлинг А.В., Шабалов Н.П. Арх пат 1992; 5: 24-30.

11. Andrews E.B., Jankaskas B.C., Cordero J.F. et al. Obstet Gynec 1992; 79: 7-13.

12. Beck T., Bahlmann E., Weikel W. Z Geburtshilfe Perinatol 1993; 197: 3: 129-134.

С.И. Жук, С.Н. Косьяненко, Е.А. Ночвина г. Винница

Внутриутробное инфицирование плода является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Частота его колеблется от 6 до 53%. В структуре перинатальной смертности внутриутробная инфекция составляет 65,5%. В последнее время отмечена тенденция к росту инфекционных заболеваний, связанных с условно-патогенной микрофлорой. В связи с этим изменилась и структура инфекционной патологии беременной, плода и новорожденного. В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса все чаще выступают очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Вагинальной микрофлоре как фактору риска долгое время не уделяли должного внимания, однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что среди микробов, проникающих в полость матки из нижерасположенных отделов репродуктивного тракта, явно превалируют условно-патогенные бактерии, а дисбаланс среды влагалища рассматривается как основная причина осложненного течения беременности и внутриутробного инфицирования плода. Спектр возбудителей включает многочисленные патогены от таких как стрептококки группы А до условно-патогенных анаэробов, достаточно часто выявляемых во влагалище. Наиболее распространенным нарушением вагинальной микрофлоры, частота которого у беременных женщин составляет 10-20%, является дисбиоз, характеризующийся резким снижением представителей нормальной микрофлоры и заменой ее на смешанную флору, состоящую из анаэробных условно-патогенных бактерий. Изменяется качественный и количественный состав микрофлоры влагалища и шейки матки как за счет увеличения интенсивности колонизации микроорганизмов, так и за счет повышения частоты их выделения. Однако рассматривать дисбиотические изменения как фактор внутриутробного инфицирования только на уровне влагалища невозможно, так как необходимо учитывать тесную взаимосвязь влагалищного и кишечного биоценозов. Именно симбиоз микрофлоры всех открытых биологических систем организма, благодаря выработке специфических адаптационных механизмов, обеспечивает не только метаболическую, регуляторную и генетическую функцию, но и создает мощную защиту от вторжения чужеродных микроорганизмов из внешней среды. В последние годы с развитием медицинской микробной экологии симбионтную микрофлору можно рассматривать не только как инфекционный агент в развитии внутриутробного инфицирования плода, но и как причину возникновения других осложнений течения беременности. Микрофлора выполняет множество жизненно важных функций, в частности непосредственно участвует в метаболизме женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, андрогенов), вызывая их деконъюгацию, ароматизацию, эпимеризацию, восстановление кето- и гидроксигрупп. В условиях дисбиоза процессы метаболизма и инактивации нарушаются, что приводит к гормональному дисбалансу и как следствие – возникновение осложнений течения беременности. За счет непосредственного участия в синтезе факторов иммунологической резистентности микрофлора обеспечивает иммунный гомеостаз, что так же немало важно для нормального течения беременности. Нарушение микробиоценоза сопровождается дисбалансом в местном иммунном статусе, выражающемся в снижении уровня Ig G и увеличением количества Ig А. Иммунологическая недостаточность ослабляет компенсаторно-защитные механизмы организма в целом. Таким образом, создается порочный круг: активация условно-патогенной флоры и длительное воздействие инфекционного агента способствуют развитию иммунных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше усугубляют дисбиотическое состояние, поддерживая тем самым воспалительный процесс и значительно повышая риск внутриутробного инфицирования.

В последнее время все большее внимание в акушерской практике отводится грибковой инфекции. Candida spp представляет собой компонент симбионтной для человека микрофлоры. В норме основным местом обитания Candida в организме является кишечник, но доля грибов в нем очень мала. Рост колоний дрожжевых грибов контролируется различными факторами, в частности нормальным составом кишечного биотопа, функционированием эндокринной системы, работой различных звеньев иммунной системы. При беременности происходят значительные изменения гормонального баланса, накопление гликогена в эпителиальных клетках из-за иммуносупрессорного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. В результате создаются условия для избыточного роста и реализации патогенных свойств условно-патогенного компонента микрофлоры кишечника – грибов рода Candida, возникает так называемый кандидозный дисбиоз. Первично кандидоз локализуется в желудочно-кишечном тракте, а вторично в других областях, в частности на слизистой оболочке гениталий.

Кандидозная инфекция имеет важное значение в акушерской практике, так как часто сочетается с другими нарушениями микроценоза влагалища и может быть причиной угрозы прерывания беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, хорионамнионита, несвоевременного излития околоплодных вод, рождения детей с малой массой тела, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования.

Таким образом, принимая во внимание роль условно-патогенной микрофлоры в развитии внутриутробного инфицирования целью нашего исследования является изучение микробиологического состава кишечного и вагинального биоценозов у беременных групп риска, а также определение корреляционной зависимости между микробными показателями, состоянием фетоплацентарного комплекса, течением беременности и родов у данной группы женщин.

Для оценки качественного и количественного составов вагинального и кишечного биотопов использовались следующие методы: микроскопия мазков содержимого влагалища в нативных и окрашенных по Грамму препаратах, посев влагалищных выделений и кала на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, среда Эндо).

С целью изучения функционального состояния фетоплацентарного комплекса проводилось ультразвуковое исследование с определением биофизического профиля плода, плацентометрия, доплерометрия маточных артерий, артерий пуповины, средней мозговой артерии, кардиотокография.

Результаты исследования и обсуждение. В наше исследование вошли беременные женщины, составляющие группу риска в отношении внутриутробного инфицирования плода на основании данных анамнеза и особенностей течения беременности. Среди них беременные с наличием постоянных очагов инфекции – хронический пиелонефрит встречался у 16,7% обследуемых нами женщин, кариес и перидонтит у 27,4%, заболевания ЖКТ (гастрит, холецистопанкреатит, колит) у 35,1%, патология органов дыхания (бронхит, пневмония) у 13,6%, воспалительные заболевания органов малого таза, кольпиты, цервициты, эрозии имели место у 61,9% женщин. Также к группе риска внутриутробного инфицирования мы отнесли беременных с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом: самопроизвольные выкидыши в анамнезе встречались у 17% женщин, искусственные аборты у 37,2%, преждевременные роды у 11,9%, замершие беременности у 9,3%, нарушения оварио — менструального цикла у 38%, 16,7% обследуемых беременных указывали на наличие в анамнезе послеродовых и послебортных осложнений. Особое внимание уделялось течению данной беременности: 17% обследуемых беременных перенесли ОРВИ и грипп на различных сроках, у 9% наблюдался острый или обострение хронического пиелонефрита, 90% имели кольпит.

При бактериальном исследовании влагалищных выделений у 85% обследуемых нами беременных женщин определялся вагинальный кандидоз, характеризующийся высокими титрами грибов рода Candida – 10 5 КОЕ/мл у 28,6%, 10 6 КОЕ/мл у 52,3%, более 10 7 КОЕ/мл у 19% беременных. При этом отмечалось резкое снижение уровня лактобацил менее 10 6 КОЕ/мл во всей группе обследуемых женщин – 100%. В составе микробных ассоциаций в невысоких титрах (10 – 10 2 КОЕ/мл) высевались: эпидермальный стафилокок (9,5%), кишечная палочка (11,9%), Str. Pyogenes (4,76%), Str. Viridans (4,76%), Klebsiela рneumoniae (2,4%), Proteus mirabilis (7,14%), Gardnerella vaginalis (11,9%), Enterobacter aeroginoza (4,76%), при абсолютном доминировании грибов рода Candida (100%).

При культуральном исследовании биоценоза кишечника у беременных с вагинальным кандидозом выявлены дисбиотические изменения: дефицит нормобиоты (Bifidumbacterium, Lactobacillus менее 100 млн. КОЕ/г), уменьшение общего количества кишечной палочки (47,6%), увеличение количества E.сoli со слабо выраженными патогенними свойствами (4,8%), в 4,8% случаях виявлена гемолизирующая кишечная палочка, в 21,4 % золотистый стафилококк, увеличение количества грибов рода Candida (100%). Из условно-патогенной флоры высевались: enterobacter aerogenos. (9,6%), klebsiela (7,1%), proteus mirabilis (11,9%).

При анализе качественного и количественного составов кишечного и вагинального биотопов у беременных групп риска внутриутробного инфицирования обнаружено преобладание высоких титров грибов рода Candida (у 85% беременных в составе влагалищного микроценоза в титрах более 10 5 КОЕ/мл и увеличение количества колоний дрожжеподобных грибов при исследовании кала в 100% случаев). Анализ взаимосвязи дисбиотических состояний кишечника и влагалища выявил кореллятивную зависимость между нарушением кишечного и вагинального биоценозов. Выраженные лабораторные изменения характеризовались незначительной клинической симптоматикой инвазивного диффузного кандидоза кишечника и рецидивирующего вагинального кандидоза. Так, синдром кишечной диспепсии (общая слабость, метеоризм, абдоминальный дискомфорт) был только у 7,1% беременных, обильные творожистые выделения из половых путей беспокоили 12,4%, зуд, жжение, раздражение в области влагалища и наружных половых органов – 5,2%, усиление зуда во время сна или водных процедур – 3,2%.

Во время беременности кандидоз часто характеризуется бессимптомным течением и частыми рецидивами, что обусловлено изменениями гормонального баланса, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона, присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами.

При анализе течения данной беременности у обследуемых нами женщин на фоне инвазивного диффузного кандидоза кишечника и рецидивирующего вагинального кандидоза увеличивался процент угрозы прерывания беременности до 90%, плацентарной недостаточности – 78%, внутриутробной гипоксии плода – 64%. При ультразвуковом исследовании имели место признаки внутриутробного инфицирования, а именно: маловодие в 25% случаев, многоводие – 10%, гиперплазия плаценты – 35%, расширение межворсинчатого пространства – 50%, кистозные и гиперэхогенные включения в плаценте – 28%, наличие в водах гиперэхогенной суспензии – 20%, пиелоэктазии, гиперэхогенные и расширенные петли кишечника у плода в 19% случаев.

Всем обследуемым женщинам проводилось доплерометрическое картирование с оценкой маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока, изучались кривые скорости кровотока с определением их индексов в левой и правой маточной артериях, в пуповинной артерии и средней мозговой артерии плода. В 62,4% случаев наблюдалось снижение плодово-плацентарного кровообращения в комплексе с патологией плаценты, многоводием.

При проведении кардиотокографии установлена прямая зависимость между степенью инфицированности кишечника и родовых путей грибами рода Candida и кардиотокографическими изменениями состояния плода. Если у женщин с невысокими титрами грибкового обсеменения родовых путей (до 10 5 КОЕ/мл) изменения в кардиотокограмме встречаются в 11,9% наблюдений, то при значительном инфицировании (10 6 – 10 8 КОЕ/мл) в четыре раза чаще.

Анализ проведенного микробиологического исследования кишечного и влагалищного биотопов у беременных групп риска внутриутробного инфицирования показал значительное преобладание кандидозной инфекции в указанных микроценозах. Кандидоз осложняет течение беременности, значительно влияет на состояние фетоплацентарного комплекса, что доказывает проведенное нами исследование. Беременные и роженицы с инвазивным диффузным кандидозом кишечника и рецидивирующим вагинальным кандидозом могут становиться источником как внутриутробного так и постнатального инфицирования. По научным данным, при отсутствии противокандидозного лечения 10% детей, рожденных с малой массой тела, страдают кандидемией в результате интестинальной персорбции грибов. Возбудитель может поражать различные органы и системы плода, но чаще ограничивается пуповиной, кожными покровами, слизистой рта, кишечника и бронхолегочной системы. За последнее время частота кандидоза среди новорожденных выросла с 1,9% до 15,6% (увеличилась в 8 раз).

Эффективность проведенного лечения оценивалась микроскопическими и микробиологическими исследованиями. В мазках и бактериологическом посеве вагинальных выделений у 88,4% обследуемых беременных нити мицелия и дрожжевые клетки не обнаруживались, отмечалось достоверное увеличение количества лактобацил (более 10 6 КОЕ/мл), уменьшение уровня условно-патогенной флоры. При исследовании кишечного биотопа у 91% беременных нарушений микробиоценоза не выявлено, отмечался достаточный уровень бифидо- и лактобактерий, грибы рода Candida обнаруживались в допустимих минимальных концентрациях. Клинически отмечалось улучшение общего состояние, исчезновение симптомов кишечной диспепсии, уменьшение или полная ликвидация влагалищных выделений, гиперемии или отечности влагалища, жжения и зуда.

При изучении состояния фетоплацентарного комплекса после проведеного лечения отмечалось улучшение показателей кардиотокоргамм и биофизического профиля плода.

У всех обследуемых женщин беременность завершилась срочными родами, осложнений течения родов и ухудшения состояния плода не наблюдалось, по шкале Апгар все дети оценивались удовлетворительно 8-9 баллов. Дополнительно проводилось исследования микрофлоры кишечника у новорожденных детей обследуемых родильниц. У 85% новорожденных после проведенной комплексной противогрибковой терапии с целью профилактики внутриутробного инфицирования не было обнаружено нарушений кишечного биоценоза.

1. Основными факторами риска внутриутробного инфицирования плода являются урогенитальные инфекции у матери, хронические очаги инфекции в организме женщины, их обострение во время беременности, инфекционные заболевания в период гестации. Следует обращать внимание на наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (хронические воспалительные заболевания, эндоцервицит, кольпит, невынашивание и недонашивание беременности, бесплодие, нарушения оварио-менструального цикла).

2. Учитывая наличие достоверной связи между осложненным течением беременности, возможностью внутриутробного инфицирования плода и дисбиотическими нарушениями кишечного и влагалищного биоценозов, необходимо проводить микробиологическое исследование вагинальной микрофлоры для своевременного лечения и профилактики внутриутробного инфицирования.

3. Candida spp как компонент условно-патогенной микрофлоры кишечника является наиболее часто выявляемым инфекционным агентом у беременных групп риска развития внутриутробного инфицирования плода.

1. И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко, А.А. Сидоров. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода.//Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2006. — №3. – С.18-20.

2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс… канд. мед. наук. — М. — 1998. — 141 с.

3. Антонов В.Б., Мирзабалаева А.К., Шевяков М.А. Диагностика сочетанных микотических поражений органов пищеварения и гениталий у женщин // Вестник дерматологии и венерологии. -1999. — № 2. — С. 18-19.

4. Мирзабалаева А.К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины // Вестник дерматологии и венерологии. — 1994. — № 2. — С. 20-22.

5. Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. Вагинальный кандидоз и беременность // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9. — № 19. — С. 833-835.