Пневмония вызванная кишечной палочкой

В нашем организме живут миллионы бактерий — их общий вес составляет около двух килограммов. Кишечная палочка занимает среди них далеко не последнее место. Эта бактерия может долгое время помогать человеку в формировании микрофлоры и пищеварении, а может в один момент превратиться в серьезную медицинскую проблему. В нашей статье мы расскажем о способах выявления кишечной палочки.

Кишечная палочка, или Escherichia coli (Эшерихия коли) — это палочковидная бактерия, которая обитает в кишечнике человека и некоторых животных. Существует более сотни разновидностей этой палочки. Большинство из них совершенно безвредны, но некоторые могут вызвать серьезные заболевания.

У здорового человека Escherichia coli живет в толстом кишечнике. Ее количество обычно составляет 104–1010 КОЕ в 1 мл содержимого. В кишечнике эта бактерия участвует в переваривании пищи, синтезирует нужные нам витамины, а также производит органические кислоты. Эти кислоты создают благоприятную среду для развития лакто- и бифидобактерий.

Чаще всего кишечная палочка попадает в другие органы при нарушении гигиены или при снижении иммунитета. Попадая в женскую половую систему, она вызывает кольпит, аднексит, другие воспалительные заболевания. Особенно опасно заражение при беременности и после родов. Это может вызвать внутриутробную инфекцию у ребенка и стать причиной послеродового эндометрита у матери. Мужчин эта опасность тоже не обходит стороной. Кишечная палочка, попавшая в уретру, может вызвать уретрит, простатит, воспаление придатков и яичек.

Кроме этого, нормальная кишечная палочка может мутировать и становиться действительно опасной. Некоторые виды этой бактерии, например O157:H7, O104:H4, O121 и O104:H21, выделяют сильные токсины. Они могут вызвать гемолитико-уремический синдром, перитонит, пневмонию, пищевые отравления.

Чаще всего мутировавшая кишечная палочка попадает в организм вместе с продуктами питания, такими как немытые овощи, плохо обработанное мясо, молоко. Но в некоторых случаях такие штаммы могут образоваться внутри организма в результате мутаций и обмена генами.

Патогенная кишечная палочка нередко вызывает диарею. Обычно эшерихиозом страдают дети младшего возраста и люди, путешествующие в страны с низким уровнем гигиены (так называемая диарея путешественников). Вовремя проведенный анализ позволит выявить кишечную палочку и начать лечение.

Некоторые опасные штаммы кишечной палочки могут вызвать гемолитико-уремический синдром (ГУС). Это тяжелое состояние, при котором в мелких сосудах образуется большое количество тромбов, собственные эритроциты разрушаются и возникает полиорганная недостаточность — тяжелая стресс-реакция организма. При любом подозрении на ГУС обязательно проводят анализ на энтеропатогенные (опасные) эшерихии.

Обычный бактериологический анализ, который проводят при воспалительных заболеваниях органов половой системы, послеродовых эндометритах и других, — также может показать наличие кишечной палочки.

Еще одним показанием к проведению исследования является дисбактериоз. Изменение состава микрофлоры кишечника может привести к проблемам с пищеварением, к урчанию и болям в животе. Нарушение образования витаминов и повышенное всасывание токсинов приводит к слабости, утомляемости и другим неспецифическим симптомам.

Кишечную палочку можно обнаружить в кале, в моче, в мазках с поверхности половых органов или из ран, при посеве промывных вод. Также во время исследований она может быть обнаружена в ране, в легких.

Основным методом анализа для обнаружения кишечной палочки является бактериологический посев. Для этого небольшое количество материала помещают в питательную среду, на которой бактерии очень хорошо размножаются. Результат подсчитывают через несколько дней по количеству образовавшихся колоний. Единица измерения — КОЕ/мл, то есть количество бактерий, из которых при исследовании выросли колонии, в миллилитре материала.

Также существует метод ПЦР-диагностики. Он позволяет сказать, присутствует ли в материале патогенная кишечная палочка. Но ни количество бактерий, ни их чувствительность к лекарственным препаратам этот метод не покажет.

Другие методы, которые не подразумевают выделение чистой культуры кишечной палочки, могут сказать о заражении только косвенно. Например, в общем анализе мочи могут обнаружить бактерии в виде палочек. Но для того чтобы определить их вид придется сдавать дополнительно бактериологический посев. Похожая ситуация и с копрограммой. Анализ может дать представление о состоянии желудка и кишечника, но не позволяет выявить конкретные бактерии.

Общий анализ крови позволяет выявить характерные для воспалительных заболеваний сдвиги. Но они могут быть вызваны не только эшерихиозом, но и дизентерией, пневмонией или любым другим воспалительным заболеванием.

Любое бактериологическое исследование нужно проводить до начала лечения антибиотиками. В противном случае можно получить ложноотрицательный результат.

Анализ кала на кишечную палочку собирается в стерильную пробирку с транспортной средой. Для этого нужно заранее подготовить судно или другую емкость, тщательно вымыть ее и ополоснуть кипятком. В эту емкость собирается кал после естественной дефекации. Из специальной пробирки с транспортной средой нужно достать аппликатор, погрузить его в несколько участков собранного биоматериала и снова убрать в пробирку, плотно закрыв крышку. Если в собранном материале присутствуют кишечные палочки, бактериологический анализ это покажет.

Анализ мочи на бактериологическое исследование тоже собирают в специальную стерильную емкость. Собрать материал можно в любое время суток. Перед этим обязательно нужно принять душ, чтобы в емкость не попали бактерии с поверхности кожи. Чем скорее получится доставить материал в лабораторию, тем лучше.

Мазки и соскобы урогенитального тракта при подозрении на уретрит, вагинит и любые другие мочеполовые заболевания, вызванные кишечной палочкой, забирают сразу в лаборатории или на приеме врача. Специальной щеточкой делается соскоб из уретры, со стенок влагалища или с шейки матки. Это не очень приятная процедура, но без нее не обойтись.

Быстрый анализ, который позволяет выявить в материале ДНК кишечной палочки, проводится за 1–2 рабочих дня. Результат бактериологического анализа на кишечную палочку придется ждать дольше — от 5 до 7 дней. За это время выращивается культура клеток, определяется их вид, проводится анализ на чувствительность к антибиотикам и бактериофагам.

В норме кишечной палочки не должно быть нигде, кроме толстого кишечника. То есть если вы сдаете мочу или мазок, то лучший результат — это отрицательное заключение. Если речь идет о содержимом кишечника, то здесь не должно обнаруживаться энтеропатогенных кишечных палочек, таких как O157:H7. В некоторых лабораториях проводят быстрый ПЦР-тест на целую группу таких бактерий.

При определении чувствительности к антибиотикам или бактериофагам выдается бланк, на котором напротив каждого наименования написана степень влияния препарата на рост бактерии. По такому бланку врач за несколько минут подберет наиболее эффективный для конкретного случая антибиотик.

Анализ на эшерихиоз можно сдать как в обычной поликлинике, так и в частной лаборатории. Желательно заранее уточнить, какой метод исследования при этом используется.

Бактериологические исследования лучше проводить в клиниках и лабораториях, оснащенных автоматическими и полуавтоматическими анализаторами. Это исключает человеческий фактор, позволяет проводить исследование с широким перечнем антибиотиков и бактериофагов. Такие оснащенные лаборатории имеют как современные государственные больницы, занимающиеся лечением инфекционных болезней, так и частные медицинские центры.

Также стоит обратить внимание на время проведения исследования. Для бактериологического исследования это не менее пяти дней. Раньше бактерия просто не успеет вырасти в достаточном для анализа количестве. Время больше 7–10 дней говорит о том, что исследование будет проводиться в сторонней лаборатории. Это существенный недостаток, поскольку речь идет о транспортировке биоматериала, что нежелательно: чем раньше был доставлен материал, тем более достоверным будет результат.

Кишечная палочка — неотъемлемая часть микрофлоры кишечника. Пока она находится под контролем организма, ее клетки помогают синтезировать витамины, переваривать пищу, создавать благоприятную среду для жизни других полезных микробов. Но любое нарушение этого равновесия грозит патологиями вплоть до серьезных воспалительных заболеваний. К счастью, медицина помогает нам вовремя выявить отклонения от нормы и приять соответствующие меры.

Пневмония — инфекционное поражение одного или обоих легких. Пневмония может быть вызвана грибковыми инфекциями, бактериями или вирусами.

В процессе заболевания инфекционные процессы развиваются в одном или двух легких — воспаляются воздушные мешочки (альвеолы). Вследствие воспаления они заполняются жидкостью или гноем, таким образом, нормальная дыхательная функция легких нарушается.

Что такое бактериальная пневмония. Факторы риска

Бактериальная пневмония — это пневмония, вызванная определенными видами бактерий, например, стрептококками (групп А или В), стафилококками, кишечной палочкой, хламидиями или легионеллами. От пневмонии часто умирают больные СПИДом, поскольку при данном заболевании иммунитет, а значит и дыхательная система, не может справляться с бактериями и отражать их атаку. Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк.

Бактериальная пневмония может поразить только одну небольшую часть легких или же охватить обе доли. Такое состояние ухудшает способность кислородного обмена организма. При попытке вдоха у пациентов постоянно появляется боль в груди или одышка. Степень заболевания может быть и легкой, и тяжелой. Тяжелые формы бактериальной пневмонии иногда оканчиваются летальным исходом.

Степень развития любого вида пневмонии зависит от интенсивности воздействия бактерий и скорости диагностики и лечения. Возраст, состояние здоровья и иммунитета — вот главные факторы, от которых зависит продолжительность заболевания и его тяжесть. Лечение пневмонии обычно осуществляется в стационаре, легкие случаи могут контролироваться врачом дистанционно, с обязательным осмотром раз в неделю. Пневмония проходит примерно спустя 10 дней после начала лечения.

Основные факторы, приводящие к появлению пневмонии:

• инсульт, после которого человек прикован к постели и не может нормально глотать и полноценно вдыхать и выдыхать;
• возраст от рождения до 2-х лет;
• возраст старше 65 лет;
• ослабленная иммунная система;
• употребление наркотиков и алкоголя;
• заболевания: астма, муковисцидоз, диабет, сердечная недостаточность.

Стафилококковая пневмония — причины, факторы риска, симптомы, лечение

Стафилококковая пневмония — эта форма заболевания, вызываемая бактериями стафилококка.

Существует больничная и небольничная инфекция. Больничным стафилококком можно заразиться, даже находясь на лечении. При таком пути заражения бактерия попадает в организм пациента от других пациентов-носителей стафилококка. Кроме того, опасность могут представлять все больничные поверхности — кровати, дверные ручки, даже посуда.

Небольничный стафилококк передается аналогично — при контакте с зараженными людьми, при контакте с зараженными поверхностями, а также при употреблении зараженных овощей, фруктов, воды.

Стафилококковой пневмонией можно заразиться где угодно и каким-либо способом.

Основные факторы риска это:

• младенческий и детский возраст;
• возраст старше 65 лет;
• ослабленный иммунитет;
• любое заболевание в активной форме;
• долгосрочное употребление антидепрессантов;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• применение ингаляционных кортикостероидов длительное время;
• курение.

• кашель с густой желтой, зеленой или кровянистой слизью;
• боль в груди, которая усиливается при кашле или вдохе;
• внезапное начало озноба;
• температура выше 38 градусов;
• головная боль;
• боли в мышцах;
• одышки или учащенное дыхание;
• вялость или сильная усталость;
• влажная, бледная кожа;
• бред;
• потеря аппетита.

Для лечения стафилококковой пневмонии необходимы антибиотики. Их в обязательном порядке должен назначить лечащий врач. Самолечение этого вида воспаления легких опасно для жизни! Народные средства бессильны против стафилококков, каждый день неправильного лечения может сильно усугубить заболевание.

Основные медикаментозные средства для лечения это:

• антибиотики;
• средства, понижающие температуру.

Необходимо обеспечить питьевой режим, полный покой, дробное питание и отсутствие перепадов температуры.

Стрептококковая пневмония (стрептококк группы В) — причины, симптомы, методы лечения

Стрептококк группы В также известен как Streptococcus agalactiae — это основная причина послеродовых инфекций, сепсиса, а также, в более редких случаях, — пневмонии. Эта бактерия может вызывать заболевания у каждого человека, причем не обязательно во время беременности. Однако стрептококковая инфекция группы В встречается у людей с активным сильным иммунитетом очень редко.

Основная группа больных — диабетики и люди с хроническими инфекционными заболеваниями.

Стрептококки группы В можно распознать по классическим для этого вида бактерий симптомам:

• лихорадка;
• одышка;
• боль в груди;
• кашель;
• боль в области диафрагмы при вдыхании;
• липкая кожа;
• бледность;
• отсутствие аппетита;
• скачки температуры;
• плеврит;
• скопление жидкости в легких;
• признаки сердечной недостаточности;
• неврологическая дисфункция;
• нарушение психического состояния;
• головная боль, жесткость затылочных мышц;
• боли в животе;
• кашель с небольшим выделением мокроты, окрашенной в желтый либо зеленоватый цвет.

Для лечения пневмонии, вызванной стрептококками группы В, необходимы антибиотики. Их в обязательном порядке должен назначить лечащий врач. Самолечение этого вида воспаления легких опасно для жизни! Народные средства бессильны против стрептококков, каждый день неправильного лечения может сильно усугубить заболевание.

Основные медикаментозные средства для лечения это:

• антибиотики;
• средства, понижающие температуру.

Основные виды антибиотиков, рекомендованных для лечения этого вида пневмонии:

• пенициллин;
• ампициллин;
• ванкомицин;
• клиндамицин;
• цефазолин;
• телаванцин;
• гентамицин.

Пенициллин, ампициллин и ванкомицин рекомендованы для лечения стрептококкового эндокардита.

В редких случаях может потребоваться дренаж легких — при скоплении жидкости и необходимости её откачки.

Пневмония, вызванная Escherichia coli — причины, симптомы, лечение

Кишечная палочка или Escherichia coli — одна из наиболее распространенных причин бактериальных инфекций, вызывающих серьезные заболевания: пневмонию, холецистит, холангит, бактериемию, неонатальный менингит и другие.

Род бактерий Escherichia назван в честь медика Эшериха, который первым выделил типовой вид рода. Микроорганизмы Escherichia представляют собой грамотрицательные бактерии, которые существуют отдельно или в парах. Кишечная палочка — это анаэробная структура, которая является одновременно ферментативной и респираторной. Она может быть как неподвижной, так и подвижной. Бактерия является одним из основных факультативных обитателей толстого кишечника человека и животных.

Кишечная палочка довольно редко вызывает воспаление легких, тем не менее, такие случаи иногда происходят. Инфекция может быть как больничной, так и небольничной.

Больничной кишечной палочкой можно заразиться, даже находясь на лечении. При таком пути заражения бактерия попадает в организм пациента от других пациентов-носителей Escherichia coli. Кроме того, опасность могут представлять все больничные поверхности — кровати, дверные ручки, даже посуда. Небольничная Escherichia coli передается аналогично — при контакте с зараженными людьми, при контакте с зараженными поверхностями, а также при употреблении зараженных овощей, фруктов, воды.

Основные симптомы пневмонии, вызванной Escherichia coli:

• начало в виде бронхита;
• кашель;
• учащенное дыхание;
• хрипы;
• эмпиема;
• гнойная мокрота, выделяемая при кашле;
• усиление приступов кашля в сухом помещении или в положении лежа;
• лихорадка;
• бронхопневмония;
• одышка;
• высокая температура;
• озноб;
• инфильтрат в нижних долях легких (заметен на рентгенограмме).

Среди возможных осложнений можно выделить:

• легочную эмболию;
• сердечную недостаточность;
• скопление жидкости в легких в количестве, требующем проведения дренажа.

Лечение воспаления легких, вызванного кишечной палочкой, проводится при помощи антибиотиков (как и других видов бактериальных пневмоний).

Количество и вид антибиотиков зависит от тяжести инфекции.

Дополнительные меры лечения:

• гидратация (питьевой режим);
• оксигенация (кислородная терапия);
• поддержание уровня артериального давления.

Существует ли связь между коронавирусом и 5G?

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

П невмония – распространенное заболевание органов дыхания, встречающееся у 3–15 человек на 1000 населения. Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 миллиона человек, заболевающих пневмонией в России за год. В США ежегодно заболевают до 4 миллионов человек, из которых в 1 миллионе наблюдений требуется госпитализация. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 и старше 75 лет.

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, нуждающихся в госпитализации, она доходит до 21,9%, от нозокомиальных – 20%, у пожилых больных – до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В таблице 1 приведены показатели смертности от пневмоний, вызванных различными возбудителями.

Учение о пневмониях формировалось в течение нескольких столетий, начиная с Цельса, Виллиса (1684 г.), Лаеннека (1830 г.), Рокитанского (1842 г.), Рентгена (1895 г.), но законченность приобрело только в ХIХ веке, когда была описана этиологическая составляющая нозологии и были открыты пневмококк (1884 г.), клебсиелла (1882 г.), гемофильная палочка (1892 г.) и др.

Большинство определений пневмонии содержат ключевые слова: воспаление, инфекция, альвеолы, клетки воспаления и экссудат.

Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем варианте. Пневмония – это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта.

Традиционно в классификациях (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина, 1968; В.П. Сильвестров, 1982) пневмонии подразделяются по этиологии в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания.

И в определении, и в классификациях подчеркивается значимость инфекционного фактора, как основного – этиологического, а соответственно и проведение наиболее рационального вида лечения – этиотропного. Но современная классификация исходит из практических целей и предусматривает разделение на:

– внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);

– внутрибольничные пневмонии (госпитальные, нозокомиальные);

– пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).

Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по–прежнему указываются в диагнозе.

Грамотрицательная флора, как этиологический фактор, фигурирует при всех видах пневмоний. А значимость ее при формировании легочной патологии подчеркивается высокой смертностью. Так, при пневмококковых пневмониях смертность составляет 12,3%, стафилококковых – 31,8%, а при синегнойной инфекции достигает 51,1%.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

– Streptococcus pneumoniae 20–60%;

– Mycoplazma pneumoniae 1–6%;

– Hemophilus influenzae 3–10%;

– Influenza virus 2–15%;

– Chlamidia pneumoniae 4–6%;

– Legionella spp. 2–8%;

– Staphylococcus aureus 3–5%;

– Грамотрицательная флора 3–10%.

В 20–30% наблюдений этиологию пневмоний установить не удается.

Таким образом, при внебольничных пневмониях, привычно ассоциирумых с грамположительной и атипичной флорой, в 3–10% присутствуют грамотрицательные микроорганизмы, не считая гемофильную палочку и легионеллу.

Грамотрицательная флора при внебольничных пневмониях

Легионелла была идентифицирована в 1976 году во время вспышки заболевания пневмонией среди участников Съезда американских легионеров.

Было установлено, что клинически легионеллез может проявляться в виде двух основных форм: болезнь легионеров – пневмония, вызванная легионеллой, и понтиакская лихорадка.

Смертность при внебольничной пневмонии достигает 16–30% при отсутствии лечения или при назначении неэффективных антибиотиков, а при госпитальных – 50%.

Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, плюс гастроинтестинальные симптомы – такова клиническая картина болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2–10 дней, начало заболевания с интоксикационного синдрома с присоединением затем локальных симптомов: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью), боли в грудной клетке, реже кровохарканье. Клиническая картина тяжелой пневмонии при соответствующем эпиданамнезе и высокой лихорадке может свидетельствовать о легионеллезной инфекции, а при присоединении желудочно–кишечных симптомов и отсутствии эффекта от b -лактамных антибиотиков достоверность такого диагноза увеличивается.

Лабораторная диагностика включает: клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, относительная лимфопения, тромбоцитопения, гипонатриемия, гипофосфатемия); клинический анализ мочи (гематурия, протеинурия); иммунологические исследования (определение антигена в моче, антител в крови) и полимеразная цепная реакция.

Рентгенологическая картина заболевания неспецифична: инфильтративные тени со склонностью к слиянию, усиление легочного рисунка, симптомы эксудативного плеврита. Рентгенологические изменения видны к 3–му дню, а при обратном развитии несколько отстают от клиники и нормализуются не ранее месяца.

Внелегочные проявления встречаются редко, но может быть эндокардит, миокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитонит, пиелонефрит (особенно у больных с иммунодефицитом).

При выборе антибиотика были выявлены несоответствия результатов чувствительности легионеллы in vivo и in vitro, что связано с особенностями роста легионеллы на средах и внутриклеточным расположением в организме. Наиболее эффективными являются антибиотики, создающие высокую внутриклеточную концентрацию: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин. Современные макролиды, особенно азитромицин (Хемомицин), являются антибиотиками выбора для лечения легионелезной инфекции. Достоинством макролидов является способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препарата в сыворотке крови. Наиболее высокие тканевые концентрации, в 10–100 раз превышающие концентрации в крови, характерны для азитромицина (Хемомицин). Существенным является то, что макролиды, особенно азитромицин, способны проникать внутрь фагоцитарных клеток, таких как макрофаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты, и с ними транспортироваться в воспалительный очаг. Азитромицин редко вызывает побочные эффекты, хорошо сочетается с основными группами лекарственных средств. Препарат следует принимать всего один раз в сутки, что повышает приверженность пациентов к лечению.

При тяжелом течении инфекции макролиды назначают внутривенно в высоких дозах (эритромицин до 4 г/сутки), а затем переходят на пероральный прием. При нетяжелом течении антибиотики назначают сразу внутрь в среднетерапевтических дозах: азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3–х дней или по 250 мг 2 раза в день в 1–й день и по 250 мг 1 раз в день со 2–го по 5–й дни (эритромицин по 250–500 мг – 4 раза/сутки, кларитромицин по 250 мг 2 раза/сутки). Популярна комбинированная терапия леогинеллезной пневмонии макролидами в сочетании с рифампицином. Эффективны при лечении болезни легионеров и макролиды, имеющие лекарственные формы для парентерального введения. Длительность приема антибиотиков – 2–3 недели, так как при более коротком курсе повышается риск рецидива инфекции. Коротким курсом можно назначать только азитромицин, что связано со способностью препарата кумулировать в организме и оказывать пролонгированный терапевтический эффект. При этом следует еще раз напомнить, что зачастую клиническое выздоровление при легионеллезной инфекциях нижних дыхательных путей существенно опережает более позднее рентгенологическое, которое порой затягивается на многие недели или даже месяцы.

При проведении эмпирической терапии при неизвестном возбудителе используются комбинации b -лактамных антибиотиков и макролидов, а также монотерапия новыми фторхинолонами, обладающими широким спектром противомикробной активности, включая кокковую флору, грамотрицательные и атипичные возбудители.

Очаговая пневмония, вызванная гемофильной палочкой, не имеет каких–либо клинических и рентгенологических особенностей, проявления ее неспецифичны. Диагнозу могут способствовать указания на имеющийся хронический бронхит, курение. Микробиологическая диагностика состоит в обнаружении грамотрицательных коротких палочек при окраске по Граму, культуральные свойства выявляются при посеве на питательные среды. Гемофильная палочка чувствительна к b -лактамным антибиотикам (защищенным пенициллинам и цефалоспоринам), макролидам, фторхинолонам.

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает как грамположительную, так и грамотрицательную флору, а также анаэробы (табл. 2).

Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 суток) и поздних (после 5 суток) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся, как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний из грамположительной флоры относят пневмококк, встречающийся в 5–20%. Его источником могут быть пациенты при воздушно–капельном пути распространения и сам пациент с наличием пневмококка в верхних дыхательных путях. Hemophilus influenzae также вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам. Встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии и составляют основные трудности в лечении больных. К ним относятся синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, а из грамположительной группы – золотистый стафилококк, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают из эндогенных источников или от других пациентов и медицинского персонала при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Флора, встречающаяся при ранних и поздних госпитальных пневмониях, представлена анаэробами (0–35%) и L. Pneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и это в основном или эндогенная инфекция, или передача от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов для развития пневмонии имеют значение вирусы гриппа и респираторно–синтициальный вирус (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%, заражение – за счет эндогенного источника или от другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.

Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации (сюда не входят инфекционные заболевания в инкубационном периоде, при которых возможно поражение легких).

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смертности от внутрибольничных инфекций. Она достигает 70%, но непосредственной причиной гибели больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Суть патогенеза госпитальной пневмонии такая же, как и при любой другой пневмонии: взаимодействие вирулентного и в достаточном количестве необходимого для развития патологического процесса микроорганизма с макрорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Попадание инфекционного агента в стерильные отделы респираторного тракта возможно при микроаспирации ротоглоточного секрета, которое в норме отмечается у 45% здоровых людей. У людей больных аспирация возможна при нарушениях в сфере сознания, вызванного болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна массивная аспирация, и тогда инфицирование происходит за счет как орофарингеальной, так и желудочно–кишечной флоры. Проникновение микроорганизмов через системы вентиляции больных, через приборы и инструменты также является одним из вариантов. Различного типа катетеры, ёмкости для увлажнения при вентиляции легких также рассматриваются как источники вирулентной флоры. Наиболее значимыми факторами риска при нозокомиальных пневмониях являются:

– длительное нахождение в блоке интенсивной терапии;

Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.

Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются факторы риска, свойственные этим больным:

– длительность механической вентиляции;

– хронические легочные заболевания;

– подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

– торакальные или абдоминальные операции;

– бронхоскопия и др.

Критерии определения тяжести госпитальной пневмонии, и в первую очередь выделение критериев тяжелой пневмонии, не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях.

Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков различаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтазидим, цефепим или цефоперазон) или азтреонам в монотерапии. Возможна комбинация цефалоспоринов III, IV генерации с аминогликозидами. При наличии кишечной палочки, помимо цефалоспоринов III генерации, правомерно назначение амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера, помимо цефалоспоринов III, IV генерации, назначается ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки применяются тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефепима, цефтазидима или цефоперазона. Наличие грамположительной флоры требует назначения тикарциллина, ванкомицина, имипенем–циластатина.

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими. Действие цефалоспориновых или пенициллиновых антибиотиков усиливается воздействием клиндамицина, ванкомицина, имипенем–циластатина на грамположительную флору и аминогликозидов и фторхинолонов на грамотрицательную флору. При возможной легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина.

С учетом тяжести пневмонии, сроков начала (до или после 5 дней пребывания в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3,4,5,6).

Вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний остаются не до конца разрешенными.

Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний

Кроме антибактериального лечения, больным тяжелыми пневмониями проводятся другие виды патогенетической терапии.

– нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 суток;

– внутривенное введение иммуноглобулина 6–10 г/сут. однократно.

Коррекция микроциркуляторных нарушений:

– гепарин 20000 ЕД/сут. внутривенно или подкожно;

– реополиглюкин 400 мл/сут. внутривенно.

– альбумин 100–200 мл/сут. (в зависимости от показателей крови);

– ретаболил 1 мл в трое суток, 3 инъекции внутримышечно.

– солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000–3000 мл внутривенно;

– глюкоза 5% – 400–800 мл/сут. внутривенно;

– гемодез 400 мл/сут. внутривенно.

Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза.

Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

Кортикостероидная терапия: внутривенное введение преднизолона 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния: наличием инфекционно–токсического шока, инфекционно–токсического поражения почек, печени, бронхиальной обструкции и т.д.

– аскорбиновая кислота – 2 г/сут. внутрь;

– рутин – 2 г/сут. внутрь.

Антиферментные препараты: контрикал и др. 100000 ЕД/сут. на 1–3 суток внутривенно при угрозе абсцедирования.

– теофиллин 2,4% – 5–10 мл 2 раза сутки внутривенно капельно;

– ипратропиум бромид 2–4 вдоха 4 раза в сутки;

– фенотерол + ипратропиум бромид 2 вдоха 4 раза в сутки;

– кортикостероиды – см. кортикостероидная терапия (выше);

– отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут.).

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

1. A pragmatice guidlines for the managemant of community acquired pneumonia in adults . Clin. Inf. Dis.2000. 31:347.

2. Community– acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995,81: 357.

3. Clinical Мicrobiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.

4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al. Professional Communications, inc.1999.

5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis. Blackwell scientific publications, 1985.

6. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eropian Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.1999.

7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead. Eropian Respiratory Monograph.1997.

8. Management of Respiratory Tract Infections. Bartlett J. Lippincott Williams et Wilkins.2001.

9. Empiric Treatment of Community–acquired Pneumonia: ATS and IDSA Guidelines.American Thoracic Society–2001.

10. Пневмонии. Чучалин А.Г., Москва, 2002 г.