Описторхоз желчного пузыря на узи

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Описторхоз — природно-очаговый зооантропоноз. Возбудителями описторхоза являются гельминты, относящиеся к типу Plathelmintes, классу Trematoda, семейству Opisthorchidae, видам Opisthorchis (Distomum) felineus (двуустка кошачья) и Opisthorchis viverrini. Самый крупный и напряженный очаг описторхоза в мире — Обь-Иртышский, охватывающий 10 краев и областей России и Казахстана. Инвазирование населения в Западной Сибири Opisthorchis felineus достигает 51,82%, в отдельных районах — свыше 95%. Течение описторхоза может быть острым и хроническим. Клиническая картина инфекции зависит от количества возбудителей, при небольшом количестве паразитов заболевание может протекать умеренно или бессимптомно, что может привести к пропущенному или позднему диагнозу. Фактически эти паразиты не могут размножаться в организме человека, и поэтому интенсивность инвазии с высокой частотой вспышек может быть достигнута только путем повторного потребления зараженной рыбы. Важность своевременного диагноза заключается в том, что нелеченная описторхозная инвазия может привести к тяжелым осложнениям, таким как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома и др. В статье описываются случай цирроза печени описторхозной этиологии, тактика лечения этого грозного осложнения и результаты дегельминтизации. Обсуждается проблема отсутствия противоописторхозного препарата в России, и предлагаются альтернативные способы решения этой проблемы.

Ключевые слова: описторхоз, Opisthorchis felineus, цирроз печени, празиквантел, албендазол.
Для цитирования: Плотникова Е.Ю., Баранова Е.Н. Проблемы лечения описторхозной инвазии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;3:53-56.

Problems of treatment of opisthorchiasis
Plotnikova E.Yu., Baranova Е.N.

Kemerovo State Medical University Ministry

Opisthorchiasis is a natural focal zooanthroponosis. Opisthorchiasis is caused by helminths related to the Plathelmintes type, the Trematoda class, the Opisthorchidae family, Opisthorchis felineus and Opisthorchis viverrini species. The largest and most tense center of opisthorchosis in the world is Ob-Irtysh region, covering 10 districts and regions of Russia and Kazakhstan. Invasive population of Opisthorchis felineus in Western Siberia reaches 51.82%, in some areas over 95%. The course of opisthorchiasis can be acute and chronic. The clinical picture of the infection depends on the number of pathogens, with a small number of parasites the disease can be mild or asymptomatic, which can lead to a missed or late diagnosis. In fact, these parasites can not reproduce in the human body, and therefore the intensity of infestation with a high frequency of outbreaks can only be achieved by re-consuming the infected fish. Timely diagnosing is very important because the untreated opisthorchiasis invasion can lead to serious complications, such as liver cirrhosis, hepatocellular carcinoma and others. The article describes the case of liver cirrhosis of opisthorchiasis etiology, tactics of treatment of this severe complication and the results of dehelminthization. The problems of the absence of an anti-opisthorchiasis drug in Russia are discussed and alternative ways of solving this problem are proposed.

Key words: opisthorchiasis, Opisthorchis felineus, liver cirrhosis, Praziquantel, Albendazole.
For citation: Plotnikova E.Yu., Baranova Е.N. Problems of treatment of opisthorchiasis // RMJ. Medical Review. 2018. № 3. P. 53–56.

В статье описывается случай цирроза печени описторхозной этиологии, тактика лечения этого грозного осложнения и результаты дегельминтизации. Обсуждается проблема отсутствия противоописторхозного препарата в России, и предлагаются альтернативные способы решения этой проблемы.

В патогенезе описторхоза, как и многих других гельминтозов, прослеживаются 2 фазы: ранняя и поздняя. Ранняя фаза, или острый описторхоз, длится от нескольких дней до 4–8 нед. и более и связана с проникновением личинок (эксцистированных метацеркариев) паразита в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу. В ранней стадии болезни ведущим патогенетическим фактором является развитие общей аллергической реакции и органных поражений в ответ на воздействие ферментов и продуктов метаболизма паразита. В их основе лежат клеточная пролиферация с выделением клетками эндогенных факторов воспаления в коже, слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительных органов, нарушение микроциркуляции, грануломатоз. При массивной инвазии это приводит к развитию эрозивно-язвенного гастрита, аллергического гепатита, пневмонии, миокардита, энцефалопатии. Клинические проявления острой стадии болезни зависят и от индивидуальной реактивности, наклонности к аллергическим реакциям. У коренных жителей высокоэндемичных очагов описторхоза вследствие ранних повторных заражений и развития толерантности к сенсибилизирующему действию антигенов паразита острая стадия болезни клинически реализуется редко [8].

Поздняя (хроническая) фаза, или хронический описторхоз, продолжается многие годы. В патогенезе хронической фазы описторхоза большую роль играют повторные заражения с обострением воспалительного процесса, фиброзом билиарных путей, поджелудочной железы, дистрофией паренхимы печени, ДЖВП, холестазом. Описторхозный холангиогепатит, не осложненный бактериальной инфекцией желчных путей, алкогольной интоксикацией желчных путей, перенесением вирусных гепатитов, протекает обычно доброкачественно. Однако хронический воспалительный процесс в билиарных путях является одним из факторов, способствующих развитию холангиокарциномы у населения территорий, гиперэндемичных по описторхозу. Развитию хронического гастродуоденита, панкреатита, холепатии способствует нарушение гормональной регуляции пищеварения — снижение продукции гастрина, секретина, глюкагона. Описторхоз отягощает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, способствует развитию хронической пневмонии, хронического астмоидного бронхита, что обусловлено иммуносупрессивным воздействием инвазии [9].

Только для зарегистрированных пользователей

Глисты (гельминты) – группа паразитических организмов (червей), которые обитают в человеческом теле и вызывают заболевания и поражение различных органов: печени, желудочно-кишечного тракта и других. Также они могут существовать в частях тел животных, растений.

Заразиться паразитами возможно различными способами:

• При непосредственном контакте с зараженным человеком или животным
• Из-за употребления зараженных продуктов – плохо обработанное мясо, птица, рыба
• Через воду, почву, песок (в том числе во время плавания в открытом водоеме)
• Укусы насекомых (кроме тех, кто таким методом откладывает собственные личинки)

Дети подвержены риску заражения гораздо сильнее, чем взрослые, за счет более слабого иммунитета.

Симптомы заражения гельминтами бывают двух видов: видимые и скрытые.

Первая группа состоит из таких явлений:

• Зуд и жжение в области заднего прохода
• Потеря веса, которая не сопровождается очевидными причинами
• Анемия, слабость
• Постоянная усталость

Вторая же представляет собой обострение ряда иных заболеваний:

• Инфекция – гайморит, стоматит и иные
• Обострение хронических недомоганий
• Признаки аллергии – зуд, высыпания, ринит
• При появлении кишечных паразитов проявляется расстройство желудочно-кишечного тракта – рвота, боли в области живота, понос или запор
• Интоксикация и сопутствующее ей ослабление организма – головокружения, тошнота, мигрень, угнетение нервной системы

Ультразвуковое исследование – анализ при помощи воздействия звуковых волн высокой частоты, которые испускаются датчиком. Его действие основано на том, что ткани человеческих органов имеют отличную друг от друга структуру и поэтому по-разному отражают такие волны. Результаты отображаются на мониторе врача-диагноста в реальном времени.

Это одно из самых безопасных обследований, которое можно проводить очень часто.

УЗИ брюшной полости позволяет обнаружить паразитов, а также изменения органов, которые эти существа провоцируют. Некоторые виды гельминтов отображаются сами по себе. В иных случаях их можно обнаружить по относительным признакам, которые ультразвук помогает выявить в качестве патологических изменений в органах.

Это могут быть образования или воспаления в печени, поджелудочной железе, желчном пузыре и даже легких и мозге человека.

В отличие от иных способов, данный метод позволяет обнаружить паразитов и в тех случаях, когда они находятся не в желудочно-кишечном тракте. Если ранее наличие глистов уже было установлено, УЗИ можно использовать для нахождения мест их локализации, а также определить обширность поражения.

При обследовании пациента при помощи УЗИ брюшной полости можно обнаружить глистов или результаты их жизнедеятельности. Они располагаются в таких органах, как:

• Печень
• Желчный пузырь и протоки
• Поджелудочная железа
• Желудочно-кишечный тракт

При наличии предпосылок стоит осмотреть при помощи ультразвука и иные органы:

УЗИ помогает определить структуру вышеперечисленных органов, их однородность, наличие или отсутствие в них новообразований, кист и иных нарушений, а также патологическое увеличение или уменьшение их размеров. При появлении симптомов различных заболеваний данный анализ способствует уточнению клинической картины и более точной постановке диагноза и выяснению причин патологического состояния органов.

При обследовании организма при помощи УЗИ брюшной полости на наличие глистов врач обращает внимание на следующие изменения в строении органов:

• Увеличение печени – оно может стать свидетельством поражения паразитами, которые могут спровоцировать проявление ранее не диагностированного или обострение уже обнаруженного гепатита
• Проблемы в функционировании желчного пузыря и его протоков
• Наличие плотных, воспаленных кист
• Различного рода уплотнения и узлы в поджелудочной железе

Некоторые признаки поражения могут быть найдены и в виде проблем с иными органами:

• Поражение и воспаление легких
• Нарушения в работе мозга

Часто на УЗИ брюшной полости отображаются не сами паразиты, а признаки их наличия и жизнедеятельности. Поэтому необходимо провести комплекс анализов, не ограничиваясь только ультразвуком.

В группу обследований при подозрении на гельминтов входят:

• Анализ кала на содержание данных организмов и их яиц
• Забор крови на степень содержания эозинофилов – тип лейкоцитов, который убивает чужеродные белки
• Исследование мочи
• Анализ содержимого кишечника
• Исследование желчного пузыря
• Осмотр мышечной ткани
• Состав отделяющейся мокроты из бронхов и легких
• Компьютерная томография – используют и при поиске паразитов в головном мозге, легких, глазах
• Эндоскопия – с ее помощью можно обнаружить паразитов в кишечнике и желудке
• Рентген – чаще всего необходим при диагностике гельминтов в легких, так как в этом органе они наиболее отчетливо видны на результатах лучевой диагностики

Для постановки наиболее точного диагноза врачи рекомендуют использовать не только УЗИ, но и иные методы. Важнее всего, чтобы больной не занимался самолечением, а вовремя обратился к профессионалам, чтобы не навредить самому себе.

Сопутствующие услуги

Лучшая клиника города

Получение полного спектра медицинских услуг в одной клинике;
Большой список страховых компаний — партнеров;
Индивидуальный менеджер по ДМС.

Для вашего удобства записаться на прием или задать вопрос можно по индивидуальному номеру. Работают все мессенджеры, тел. +7 913-898-61-43

Лечение описторхоза

Описторхоз – это поражение организма человека паразитами: гельминтами-описторхами.

Стоимость услуг

Описторхоз - болезнь-хамелеон

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) описторхоз – это одна из причин возникновения рака печени.

Заражение происходит при употреблении рыбы (сырой, копченой, сушёной, мороженой, жареной или вареной). Если рыба была плохо термически обработана в кишечник попадают личинки вредителей. Потом они проникают в желчевыводящие протоки печени человека, а там начинают расти. Спустя несколько недель они достигают половой зрелости и начинают яйцевыделение. Описторхи, вопреки распространённому мнению, не размножаются. Новые паразиты могут появиться в организме человека только с повторными порциями рыбы.

Описторхоз оказывает активное негативное воздействие на организм: непосредственно повреждаются желчные протоки и протоки поджелудочной железы, что может вызвать нарушение тока желчи и сока поджелудочной железы, появляются кисты и новообразования в ткани этих органов. Часто повышается уровень аллергизации организма в целом, снижаются общий тонус организма и работоспособность.

Симптомы

Клиническая картина болезни от момента попадания паразита в организм человека развивается в течение 3-4 недели.

При остром течении болезни отмечаются повышенная температура, боли как в мышцах, так и в суставах, расстройство стула, рвота, боли в области печени и ее увеличение, необоснованные аллергические высыпания на коже. С развитием болезни все симптомы могут значительно усилиться. Также при описторхозе могут беспокоить бессонница и раздражительность. Возможно и легкое, почти без симптомов, течение описторхоза.

При длительном хроническом течении возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием холецистита, холангита, панкреатита.

Наличие описторхоза в организме человека ухудшает и продлевает течение всех уже имеющихся у него заболеваний.

Диагностика

Наличие у пациентов описторхоза достоверно определяется только нахождением яиц описторхов при микроскопии кала, в том числе после его обогащения различными способами, и микроскопии желчи, получаемой при дуоденальном зондировании. Для качественной диагностики крайне важна высокая квалификация врача-лаборанта, проводящего исследование.

Способы лечения

Для лечения описторхоза проводится комплексная терапия, которая включает в себя противогельминтные средства, а также препараты, направленные на нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, детоксикацию (очищение от токсических, ядовитых веществ), десенсибилзацию (уменьшение повышенной чувствительности организма к аллергену).

Прежде всего, врач-гастроэнтеролог назначает обследование, по результатам которого корректирует диету больного и назначает лекарственные препараты. Лечение дополняется физиотерапией. Подготовительный период занимает от одной до нескольких недель. Лишь убедившись в эффективности проводимой терапии, врач назначает антигельминтный препарат.

После приема данного препарата проводится восстанавительный курс лечения, который так же планируется в индивидуальном порядке. На этом этапе лечения для некоторых пациентов целесообразно проведение плазмафереза с целью удаления токсинов, аллергенов, продуктов жизнедеятельности и распада описторхов. Через 3 и 6 месяцев после начала лечения контролируется его эффективность – исследуется дуоденальное содержимое и/или кал.

Links

• Espacenet
• Global Dossier
• Discuss

• 210000001519 tissues Anatomy 0 abstract 1

Images

• 
  
• 
  
• 
  

Abstract

Description

Изобретение относится к области медицины и касается ультразвуковых способов диагностики описторхозного поражения печени.

Наиболее близким к предполагаемому является ультразвуковой способ диагностики описторхозного поражения печени, предполагающий измерение размеров желчного пузыря и оценку состояния внутрипеченочных желчных протоков (Ярошкина Т.Н. "Ультразвуковая диагностика" в кн. "Хирургия печени и желчных путей" под ред. Б.И. Альперовича, Томск, СГМУ, 1997, с. 151-189). При увеличении желчного пузыря более 4 см в диаметре, расширении внутрипеченочных желчных протоков и наличии перидуктальных и перипортальных фиброзно-инфильтративных изменений судят об описторхозном поражении печени.

Однако данный способ позволяет выявлять изменения только при массивной и длительной описторхозной инвазии. Кроме того, такие признаки как увеличение желчного пузыря и наличие холангиоэктазов появляются, как правило, при осложненных формах заболевания и не могут быть рекомендованы для диагностики в случаях низкой интенсивности инвазии, при латентном течении описторхоза и отсутствии осложнений.

Новый технический результат - повышение точности диагностики при расширении границ применения метода - достигают новым способом диагностики описторхозного поражения печени с помощью ультразвукового сканирования, включающим определение повышения эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков и повышение эхогенности перипортальной ткани, причем дополнительно оценивают состояние регионарных лимфатических узлов печени и при их увеличении диагностируют описторхоз.

Способ осуществляют следующим образом:
В положении пациента лежа на спине проводят ультразвуковое исследование печени по обычной методике (Портной Л. М., Рослов А.Л., Легостаева Т.Б. "Вопросы стандартизации ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства" // Вестник рентгенологии и радиологии, 1987, N 5, с. 37-42).

На высоте глубокого вдоха осматривают периферические отделы печени. В норме внутрипеченочные желчные протоки при ультразвуковом исследовании не визуализируются. При описторхозе происходит повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков за счет перидуктального фиброза, что делает возможным их визуализацию в периферических отделах печени в виде множественных мелких линейных эхогенных включений (фиг. 1). Наличие перипортального фиброза проявляется повышением эхогенности и утолщением стенок долевых и сегментарных ветвей воротной вены (фиг.2). Увеличенные регионарные лимфатические узлы печени определяются в виде овальных или веретенообразных образований по ходу гепато-дуоденальной связки (фиг.З). Каждый отдельно взятый признак с определенной степенью вероятности может свидетельствовать о возможности описторхозного поражения печени. Совокупность указанных признаков повышает прогностическую точность метода в выявлении описторхозного поражения до 100%.

Больная И., 49 лет, ИБ N 6432, поступила на обследование в клинику Томского зонального гепагологического центра 3.11.97 г с жалобами на тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, слабость. Ранее к врачам не обращалась, на описторхоз не обследовалась. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы и слизистые чистые, язык влажный. Пульс 64 уд. /мин, АД 105/75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации умеренная болезненность в области правого подреберья. Печень и желчный пузырь не пальпируются, пузырные симптомы отрицательны.

Общий анализ крови : Hb - 125г/л, эритроциты - 3,5 • 10 12 /л, лейкоциты - 8,1 • 10 9 л, эоз - 10%, с/я - 50%, л - 33%, м - 7%, СОЭ - 10 мм /час. Биохимический анализ крови и анализы мочи - без изменений.

Ультразвуковое исследование 6.11.97:
Печень не увеличена, поверхность гладкая, нижний край острый. Структура паренхимы однородная, средней эхогенности. В обеих долях -выраженные перидуктальные и перипортальные фиброзные изменения. Гепатохоледох не расширен. Желчный пузырь не увеличен (9,2 • 2,8 см), правильной формы. Стенки умеренно утолщены, уплотнены. Конкрементов нет. По ходу гепато-дуоденальной связки - несколько увеличенных лимфатических узлов до 10-12 мм. Поджелудочная железа, селезенка - без видимых изменений.

Заключение: признаки хронического холангиохолецистита; увеличение регионарных лимфоузлов печени. Подозрение на описторхоз.

Общий анализ кала: 3.11.97- яйца гельминтов не обнаружены.

11.11.97 г - выявлены яйца Opisthorchis felineus.

В данном примере на основании изменений, выявленных при УЗИ, было проведено повторное копрологическое исследование, подтвердившее диагноз описторхоза.

Больная Г., 31 г, ИБ N 2968, поступила в хирургическую клинику Томского зонального гепатологического центра 16.05.97г с жалобами на давящие боли в правом подреберье, чаще после жирной, жареной пищи; горечь во рту, общую слабость. В анамнезе - желчно-каменная болезнь с 1991 г, описторхоз при обследовании ранее не выявляли.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 64 уд/мин, АД 110/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Язык сухой, слегка обложен. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в области левого и правого подреберья. Печень, желчный пузырь не пальпируются. Положительные симптомы Ортнера, Мэрфи.

Общий анализ крови: Hb -148 г/л, эритроциты - 4,8 • 10 12 /л, лейкоциты - 4,0•10 9 /л, эоз - 4%, с/я - 60%, л-31%, м - 5%, СОЭ - 14 мм/час. Биохимический анализ крови и анализ мочи - без изменений.

Общий анализ кала (дважды) - яйца гельминтов не выявлены.

Ультразвуковое исследование 21.05.97:
Печень не увеличена, поверхность гладкая, структура паренхимы однородная, плотность обычная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, гепатохоледох обычного диаметра. В периферических отделах печени выражен перидуктальный фиброз. Желчный пузырь не увеличен (64 • 24 мм), правильной формы, стенки тонкие, уплотнены. В полости - множественные мелкие конкременты.

Подпеченочно, по ходу гепато-дуоденальной связки - несколько увеличенных лимфатических узлов (до 10-15 мм).

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура однородная, обычной эхогенности.

Заключение: признаки хронического холангиохолецистита, камни желчного пузыря, увеличение регионарных лимфатических узлов печени. Описторхоз?
4.06.97 выполнена операция: холецистэктомия, дренирование желчных путей по Пиковскому, дренирование брюшной полости.

При ревизии: печень - не изменена. Желчный пузырь запаян сальником от верхней трети до шейки, нафарширован камнями. Выделение желчного пузыря из спаек, холецистэктомия от дна. Холедох не расширен, пальпаторно камней не содержит. В дистальном отделе - цепочка увеличенных лимфоузлов. Дренаж Пиковского через культю пузырного протока. Интраоперационная холангиография: желчные протоки не расширены, камней нет. После введения контраста по дренажу отошли описторхисы.

Послеоперационный диагноз: желчно-каменная болезнь. Описторхоз. Хронический калькулезный холецистит.

В послеоперационном периоде в результате неэффективности дренажей развился желчный перитонит, абсцессы брюшной полости. 17.06.97 выполнена операция: релапаротомия, туалет, дренирование брюшной полости.

Выписана 25.06.97 в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, в данном примере лабораторные методы исследования на описторхоз оказались неэффективными, вероятно, вследствие низкой интенсивности инвазии. Ультразвуковое исследование, исходя из признаков перидуктального фиброза в комплексе с увеличенными лимфоузлами печени, позволило предположить у данной пациентки описторхоз. В дальнейшем диагноз был подтвержден на операции, при выделении живых описторхисов по дренажу. Наличие описторхоза, в свою очередь повлияло на тактику оперативного лечения - потребовало установления дренажа Пиковского для ликвидации желчной гипертен- зии, характерной для описторхоза.

Указанный комплекс признаков выбран на основании результатов ультразвукового исследования 102 пациентов с верифицированным диагнозом хронического описторхоза в возрасте от 18 до 77 лет (мужчин 35, женщин 67), с различными клиническими формами заболевания, в т.ч. с латентным течением. Контрольную группу составили 100 пациентов в возрасте 16 - 74 лет (женщин 46, мужчин 54), не имевших описторхоза в анамнезе и на момент обследования.

Поиск эффективных диагностических критериев осуществляли методом детерминационного анализа среди 25 признаков (С.В.Чесноков "Применение детерминационного анализа для поиска диагностических критериев и обработки данных при проведении комплексных ультразвуковых обследований" в кн. "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике" под ред. В.В. Митькова, Москва, Видар, 1997, т.IV, с.362-376).

При постановке диагноза описторхоза наибольшей ценностью обладали признаки: повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков в периферических отделах печени (перидуктальный фиброз), повышение эхогенности ткани по ходу сосудов воротной вены (перипортальный фиброз), увеличение регионарных лимфатических узлов печени, наличие холангиоэктазов, увеличение желчного пузыря. Показатели диагностической информативности этих признаков представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из табл. 1, наиболее высокой диагностической точностью (81%) и чувствительностью (72%) обладает признак перидуктального фиброза.

Новый диагностический признак - увеличение регионарных лимфоузлов печени - обладает высокой специфичностью (98%), но менее высокой точностью (65%) и чувствительностью (34%).

Такие признаки, как наличие холангиоэктазов и увеличение желчного пузыря, несмотря на достаточно высокую специфичность, не могут быть рекомендованы в качестве оптимальных при постановке диагноза описторхоза из-за низкой диагностической точности (60% и 57% соответственно) и чувствительности (22% и 21% соответственно). Это объясняется тем, что указанные признаки появляются только при длительном течении описторхоза.

Методом детерминационного анализа установлена точность прогноза (предсказательная ценность) наиболее информативных признаков и их сочетаний в постановке диагноза описторхоза. Таблица 2 иллюстрирует, что наибольшей предсказательной ценностью в постановке диагноза описторхозного поражения печени (92%) обладает признак увеличения лимфатических узлов. Сочетание признаков перидуктального или перипортального фиброза с увеличенными лимфатическими узлами имеет максимальную точность в постановке диагноза описторхоза (100%).

Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет выявить изменения в печени, характерные для описторхозного поражения, что определяет в дальнейшем целенаправленное гельминтологическое исследование и тактику хирургического лечения.

Выявление описторхозного поражения печени при УЗИ по сочетанию указанных признаков особенно актуально в эндемичных очагах с длительным латентным течением описторхоза, в случаях низкой интенсивности инвазии, когда для подтверждения описторхоза требуется многократное (до 5-7 раз) исследование кала или дуоденальное зондирование.

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Абсцесс печени - отграниченное гнойнодеструктивное нагноение ее паренхимы с очагом литического расплавления в центре, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным, холангиогенным или контактным путем, а также инфицирования интрапаренхиматозных и подкапсульных гематом. Впервые абсцесс печени был описан Гиппократом за 400 лет до н.э. Он предположил, что тяжесть течения заболевания может зависеть от характера содержимого абсцесса. В начале ХIХ века R. Bright впервые высказал предположение о возможности формировании абсцессов печени при амебиазе, а в 1890 г. W. Osler первым обнаружил амеб в абсцессе печени и каловых массах одного и того же пациента. P. Dieulafoy и H. Fitz среди различных причин формирования абсцессов печени рассматривали нагноительные болезни органов брюшной полости [1]. В 1926 г. впервые описан пилефлебитический абсцесс печени у больного дивертикулитом. В 1903 г. L. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени. До появления антибактериальных препаратов в 30-х годах прошлого века поздно диагностированный деструктивный аппендицит являлся основной причиной развития пилефлебитических абсцессов печени. В 1938 г. A. Ochsner и M. DeBakey, проанализировав протоколы операций и аутопсийный материал, установили, что в 35% наблюдений причиной формирования абсцессов печени являлся аппендицит [1].

Обычно абсцесс печени - вторичное заболевание, которое развивается на фоне уже имеющихся воспалительных изменений печени. Но встречаются абсцессы, которые являются проявлением первичного заболевания (паразитарной этиологии). Существует несколько классификаций абсцессов печени, единая классификация отсутствует. Наиболее ёмкой, на наш взгляд, является классификация абсцессов печени Б.И. Альперовича [2].

• Первичные абсцессы печени:
  • бактериальные (кокковые, бациллярные, смешанные);
  • паразитарные (амебные, аскаридные, эхинококковые, описторхозные, лямблиозные и др.).
• Вторичные нагноения печени:
  • нагноения патологических новообразований печени (непаразитарной кисты печени, распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы);
  • посттравматические нагноения печени (раны или гематомы, нагноение вокруг инородного тела печени).
• По количеству:
  • одиночные;
  • множественные.

Эпидемиология абсцессов печени изучена недостаточно. В разных странах показатели заболеваемости могут сильно отличаться, и составляют от 2,3 на 100 тыс. населения в Северной Америке до 275,4 на 100 тыс. на Тайване [3]. До начала эры антибактериальной терапии основной причиной развития абсцессов печени являлся острый аппендицит. Летальность была крайне высокой и составляла около 80%. С внедрением в клиническую практику антибиотиков и хирургических методов лечения этот показатель значительно снизился, оставаясь, однако, на уровне 10-40%. Параллельно изменилась и структура этиологических факторов абсцессов печени. На первый план стали выходить заболевания желчевыводящих путей и печени, злокачественные новообразования и осложнения инвазивных медицинских процедур [4, 5].

Этиология абсцессов печени гетерогенна. В качестве основных причин выделяют инфекционно-воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, ятрогенные состояния и тупые травмы печени (см. таблицу). В развитых странах преобладают абсцессы бактериальной этиологии, в то время как в Юго-Восточной Азии и Африке наиболее частой их причиной остается амебиаз [3].

Лечение описторхоза

Гематогенные абсцессы (портальные и артериальные)	Холангиогенные абсцессы	Абсцессы при заболеваниях печени	Ятрогенные причины и травмы
Сепсис	Холангит как следствие холедохолитиаза, стриктур, новообразований желчевыводящих путей, хронического описторхоза	Первичные злокачественные образования печени (аденокарцинома и др.) и метастатическое поражение печени	Чрескожные инъекции этанола Химиоэмболизация печеночной артерии Радиочастотная абляция образований печени
Воспалительные заболевания органов брюшной полости, ведущие к пилефлебиту: - аппендицит; - острый холецистит; - панкреатит; - дивертикулит; - болезнь Крона; - язвенный колит; - перитонит	Билиодигестивные анастомозы, свищи	Гранулемы печени	Оперативные вмешательства и эндоскопические процедуры на желчевыводящих путях и печени: - стентирование; - папиллосфинк-теротомия; - холедоходуоденостомия; - резекция печени; - ортотопическая трансплантация печени
Нарушение целостности кишечной стенки с последующим развитием бактериемии: - эндоскопическая полипэктомия; - неметастатический рак толстой кишки	Острый холецистит (гематогенный или прямой путь распространения инфекции)	Гематомы печени	Тупые травмы печени
Амебиаз

Основными факторами риска развития печеночных абсцессов служат сахарный диабет, цирроз печени, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст, мужской пол [4].

Несмотря на значительный прогресс медицины, критически важной остается ранняя и точная диагностика абсцессов печени. Трудности при трактовке клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования могут стать причиной поздней диагностики, несвоевременного начала лечения, развития тяжелых осложнений и, как следствие, неблагоприятного исхода заболевания. Так, по данным T. Pang и соавт., диагноз абсцесса печени удавалось установить в среднем через неделю после появления его первых симптомов [6].

Клинические проявления абсцессов печени неспецифичны и могут зависеть от их размера, количества и локализации. Большинство пациентов предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, лихорадку и другие симптомы интоксикации (озноб, миалгию, слабость, потливость, тахикардию, тошноту, анорексию). Боль нередко усиливается при глубоком вдохе, перемене положения тела, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, надплечье. При объективном обследовании может быть выявлена гепатомегалия. Иногда имеют место желтуха и асцит. На первый план часто выходит клиническая картина заболевания, приведшего к развитию абсцесса [2, 5-8].

Лабораторные показатели мало специфичны и отражают наличие активного воспалительного процесса. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании повышен уровень С-реактивного белка, билирубина, АЛТ, АСТ [1, 4].

Основными методами диагностики абсцессов печени являются УЗИ и КТ органов брюшной полости. Чувствительность этих методов составляет 96-100%. В то же время, по данным A. Lin и соавт., при обращении у 25% пациентов результаты УЗИ дают неопределенные результаты, а у 14% - ложноотрицательные [9].

Для определения этиологии абсцессов печени большое значение имеет бактериологическое исследование содержимого абсцесса и крови.

В ультразвуковой картине абсцесса печени имеется ряд особенностей, связанных со временем его существования. В фазе формирования при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных в паренхиме печени можно выявить зону сниженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань контурами. В центральной части этой зоны сниженной эхогенности (зона интенсивного отека паренхимы) обычно выявляется анэхогенный бесструктурный участок, являющийся участком некроза ткани, пока без жидкостного компонента. Такая картина может наблюдаться непродолжительный отрезок времени (несколько часов). Впоследствии при параллельном нарастании клинических проявлений формируется жидкостьсодержащая анэхогенная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленная наличием гноя и тканевого детрита. Помимо характерных для жидкостной структуры эхографических признаков (эффект усиления задней стенки, эффект боковых теней, эффект дистального псевдоусиления эхосигнала), наблюдаются некоторые особенные признаки: разделение содержимого полости абсцесса с образование границы "жидкость-жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая часть находится внизу; возможное появление в полости пузырьков воздуха (при наличии газпродуцирующей флоры, например род Klebsiella) в виде гиперэхогенных структур у верхней стенки, дающих эффект реверберации "хвост кометы"; перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента; формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка (пиогенной оболочки) повышенной эхогенности толщиной 0,5-1,5 см [10].

В литературе нам встретилось описание ультразвуковой картины абсцесса печени в зависимости от преобладания инфильтративных или деструктивных изменений [11]. Авторы выделили два типа изображений абс цесса. Абсцессы I типа располагаются, как правило, в задних сегментах правой доли (VI, VII) и представляют собой участки паренхимы повышенной эхогенности различных размеров с нечеткими контурами неоднородной структуры с наличием очагов пониженной эхогенности или жидкостных образований неправильной формы, соответствующих участкам некроза. Такие абсцессы являются следствием воспалительной инфильтрации паренхимы при обострениях описторхозного холангита. Как показал опыт, учитывая преимущественно инфильтративный характер поражения, незначительный деструктивный компонент, эти абсцессы при своевременном обнаружении и адекватной антибактериальной терапии (лучше при внутрипортальном введении) могут быть излечены без оперативного вмешательства.

Абсцессы II типа являются следствием гнойного холангита, представляют собой неравномерно расширенные внутрипеченочные желчные протоки с утолщенными и уплотненными стенками, с наличием в просвете неоднородного эхогенного содержимого (гной, детрит). Для этих абсцессов характерны множественная локализация, небольшие размеры, связь с желчными протоками, стенки которых и являются стенками абсцессов. Абсцессы II типа развиваются из холангиоэктазов при длительной желчной гипертензии, обусловленной обструкцией протоков в результате склеротических изменений, стеноза большого дуоденального сосочка, обтурации описторхозным детритом.

Некоторые отличия может иметь эхографическая картина паразитарного абсцесса при амебиазе [10]. При попадании амеб развивается воспалительная инфильтрация с последующим формированием очагов некроза и лизиса печеночной ткани. При УЗИ вначале наблюдается умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородность паренхимы печени со смешанной и преимущественно сниженной эхогенностью. Затем на этом фоне формируются гипоэхогенные участки неправильной формы различных размеров с неровными нечеткими контурами. В дальнейшем они образуют одну или несколько полостей, практически аналогичных по ультразвуковым признакам бактериальным абсцессам, но с рядом отличий: контуры обычно неровные с наличием "карманов", эхогенная оболочка вокруг абсцессов выражена нечетко, в полости абсцесса визуализируется неоднородное содержимое вплоть до наличия секвестров печеночной ткани и большого количества газов.

При прорывах абсцессов в брюшную, а иногда и плевральную полость, в забрюшинное пространство внепеченочно определяются скопления жидкости, аналогичной содержимому гнойника, может быть виден дефект капсулы печени.

Основным методом лечения абсцессов печени является их оперативное или чрескожное дренирование в сочетании с парентеральным введением антибиотиков 14. Терапией первой линии обычно является комбинация цефалоспорина III поколения с метронидазолом. При небольших размерах абсцессов (менее 3 см) может применяться только системная антибиотикотерапия. При амебных абсцессах препаратами выбора являются метронидазол и тинидазол [1, 2, 4].

Ключом к успешному ведению пациентов с абсцессами печени часто являются своевременная диагностика и лечение заболеваний, ставших причиной их развития.

Для иллюстрации приведенного выше краткого обзора представляем клиническое наблюдение.

Пациент А., 1971 года рождения, инструктор по лечебной гимнастике. Обратился с жалобами на озноб, жар, слабость, отсутствие аппетита, незначительный неопределенный дискомфорт в правом подреберье.

Заболел за неделю до обращения в поликлинику, когда без видимой причины возникла острая "стреляющая" боль в надплечье и под лопаткой справа, усиливающаяся при дыхании. Пациент расценил боль как "мышечную". Провел сеанс лечебной гимнастики. Боль стихла. На следующий день возникла ноющая и колющая боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, усиливающаяся при дыхании и движении. Температура тела повысилась до 37,8 °C.

На 3-й день после появления первых симптомов пациент обратился в поликлинику по месту жительства. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки умеренной гепатомегалии, преимущественно правой доли печени, а в общем анализе крови отмечены лейкоцитоз до 14,6 • 109 /л и ускорение СОЭ до 59 мм/ч.

В последующие 4 дня боли в животе не возникали, однако нарастали слабость, анорексия, часто беспокоили жар и озноб. Сохранялась субфебрильная лихорадка. Принимал парацетамол. Обратился в нашу поликлинику.

Из анамнеза жизни известно, что пациент ведет здоровый образ жизни, не имеет вредных привычек. Три месяца назад выезжал в Японию, а около трех лет назад посещал Индию. Во время поездок и после них ничем не болел.

На момент обращения состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 °C. Кожные покровы бледно-розового цвета. Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, ослаблено справа в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/75 мм рт.ст. Пульс 102 уд/мин.

Живот не увеличен, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени перкуторно у края реберной дуги. При пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненная. Симптомы Ортнера и Мерфи отрицательные. Однако при глубокой пальпации в правом подреберье возникала колющая боль в правом надплечье. Френикус-симптом отрицательный с обеих сторон.

Стул один раз в день, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Для уточнения диагноза пациенту было выполнено УЗИ органов гепатобилиарной зоны с ультразвуковой ангиографией:

Печень увеличена в размерах: переднезадний размер правой доли 14,3 см (N до 12,5 см), вертикальный размер правой доли 19,0 см (N до 15,0 см), переднезадний размер левой доли 9,3 см (N до 7,0 см). Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы печени неоднородная с наличием в правой доле в проекции V сегмента образования сниженной эхогенности, с несколько нечеткими контурами, размерами до 6,5 х 4,6 х 4,8 см, выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры размерами 5,8 х 4,8 х 4,2 см, аваскулярного (рис. 1). По периферии образования - деформация сосудистого рисунка (рис. 2). Эхогенность печени обычная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, стенки их уплотнены. Диаметр воротной вены 1,2 см.

Рис. 1. В-режим. В правой доле печени в проекции V сегмента визуализируется образование сниженной эхогенности с нечеткими контурами выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры.