Механическая желтуха при эхинококкозе

Установить паразитарную природу заболевания удалось после обнаружения в 1760г. П.С.Палласом Echinococcus granulosis.

В половозрелой стадии гельминт паразитирует в тонкой кишке плотоядных животных (собака, волк, шакал, рысь и т.д.), которые и являются его окончательными хозяевами. Личиночная стадия паразита – лаврациста вегетирует в тканях крупного и мелкого домашнего скота, а так же человека, которые являются для неё промежуточными хозяевами. Половозрелый гельминт белого цвета, 3-6ммх0,4-0,9мм, распологаетса между ворсинок тонкой кишки. ларациста (эхинококковая киста) представляет собой пузырь диаметром от 1мм до 40см, заполненный жидкостью. Стенка пузыря состоит из внутренней зародышевой или паренхимной, и наружной хитиновой, или кутикулярной оболочек. Поверх последней в результате реактивных изменений окружающих паразитарную кисту тканей образуется плотная фиброзная капсула.

Яйца эхинококка – онкосферы – в желудочно-кишечном тракте человека освобождаются от оболочек, проникают в кроветворные и лимфатические сосуды и заносятся в печень. Некоторые из них через печеночные вены, нижнюю полую вену и правое сердце попадают в легкие и оседают там, редко попадают из малого круга кровообращения в большой. Однако первичный эхинококкоз селезёнки, сальника, брыжейки, органов и клетчатки малого таза встречаются значительно реже. Это связано с трудностью проникновения эхинококка через печень в легкие и большой круг кровообращения.

У женщин эхинококкоз встречается чаще, чем у мужчин. Заболевание проявляется в молодом и зрелом возрасте - от 20 до 50 лет.

Чаще всего эхинококковые клетки локализуются в правой половине печени, одинаково часто на диафрагмальной и нижней её поверхностях. Обычно паразитарные клетки в печени напоминают соты, разделённые участками атрофированной, склерозированной печёночной ткани. Иногда эхинококковые кисты достигают громадных размеров и занимают большую часть брюшной полости. В случае присоединения инфекции содержимое клетки превращается в мутную или даже гнойную жидкость, постепенно приобретая вид творожисто-гнойной массы. Эхинококковая киста, располагающаяся в глубине органа, может располагаться близко к крупным печеночным сосудам и желчным протокам и перфорировать их.

Больные отмечают слабость, недомогание, быструю утомляемость, отдышку, плохой аппетит, изжогу, тошноту и рвоту, похудение. При локализации кисты в области верхней поверхности печени могут определиться френикус – симптом, одышка, сердцебиение. При пальпации печень плотная, безболезненная. Определяется увеличение её, чаще правой половины.

Нередко наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, тошноты, рвоты, поноса, эозинофилии. Ранним признаком эхинококкоза печени может быть крапивница, возникающая на коже в зоне проекции кисты. Чаще она отмечается при разрыве кисты и попадании её содержимого в свободную брюшную или плевральную полость.

При разрыве пузыря может развиться анафилактический шок, вплоть до летального исхода. Во время разрыва происходит обсеменение тканей сколексами и обрывками зародышевой оболочки, после чего образуются новые пузыри.

При увеличении эхинококковой кисты, расположенной на диафрагмальной поверхности печени, последняя оттесняется книзу и кпереди. При выступлении печени из-под реберной дуги, наличии припухлости в правом подреберье или эпигастральной области возможно наличие эхинококкового поражения печени. При локализации кисты в заднедиафрагмальном отделе печени могут наблюдаться признаки сдавления воротной вены (асцит, расширение вен живота) или нижней полой (отек нижних конечностей) вены.

Одним из частых симптомов эхинококкоза печени является желтуха различной интенсивности, обусловленная сдавлением внутри – и внепеченочных желчных путей или закупоркой желчных протоков элементами паразита при прорыве содержимого кисты в протоки.

Эхинококкоз печени сопровождается нарушением её функции, которое проявляется диспротеинемией, билирубинемией, уробилинемией, нарушением углеводного обмена и антитоксической функции печени. При осложнённом клиническом течении эти изменения становятся более выраженными.

Для третей стадии характерно развитие различных осложнений: нагноение, обызвествление эхинококковой кисты, прорыв её в плевральную, брюшную полости, во внутрипечёночные и внепеченочные желчные протоки, что обычно проявляется болевым синдромом, анафилактическим шоком, желтухой, холангитом, развитием наружных гнойных и желчных свищей. Длительность заболевания различна, составляет несколько лет. Однако при эхинококкозе головного мозга за непродолжительное время может развиться клиника тяжелых неврологических осложнений (паралич, мозжечковые расстройства).

Истинный рецидив – явление нечастое, повторное заболевание.

Ложный рецидив – результат нерадикальности операции, обсеменения окружающих тканей сколексами. Резидуальный (остаточный)эхинококкоз у 11,8% оперированных.

Среди лабораторных методов особо подчеркнуть:

анафилактическая проба Касали – внутрикожное введение 0,1-0,2мл стерильного фильтрата жидкости эхинококкового пузыря вызывает местную аллергическую реакцию. Недостатки – при повторном введении анафилактический шок. Возможно положительная проба при отсутствии эхинококкоза при реакции на чужеродный белок.

Реакция ** - . антиген из эхинококковой жидкости адсорбируется на латексе (синтетической **) и смешивается с сывороткой крови. В зависимости от цвета судят о реакции. Достоверность 96,3%

Наиболее чувствительный серологический энзим-иммунологический метод. Основан на взаимодействии антиген из сыворотки со специфическим антигеном, выделенным из жидкости ларвоцист человека. Этот тест можно использовать для диф. диагностики эхинококкоза и альвеококкоза.

Характерно повышение количества эозинофило Лечение независимо от локализации только оперативное. Эхинококкэктомия заключается в удалении паразитарной кисты со всем её содержимым и оболочками (фиброзная капсула не является оболочкой кисты и поэтому может быть оставлена на месте).

Эту операцию осуществляют или после вскрытия кисты (Открытая эхинокооэктомия) или без нарушения её целостности (закрытая эхинококкэктомия). Операционный доступ зависит от локализации кисты.

При открытой эхинококкэктомии после отграничения пораженного участка производится пункция и эвакуация жидкого содержимого. В просвет вводят 2% водный раствор формалина с 2-3 минутной экспозицией. Затем вскрываются оболочки кисты и с помощью вакуум отсоса и инструментов удаляют из полости дочерние и внучатые пузыри, зародышевые и хитиновые оболочки. Оставшуюся фиброзную полость обрабатывают 3-5% р-ром формальдегида в глицерине. Для ликвидации полости используют следующие способы:

ушивание отдельными швами изнутри по типу капитонажа, предложенного Дельбе (1896).

Ликвидация остаточной полости путем заполнения её свободными краями фиброзной капсулы вворачивающими швами.

Заполнение полости участком большого сальника на ножке; мышечными лоскутами на сосудистой ножке в т.ч. диафрагмой.

Заклеивание полости клеем; возможно использование безигольного инъектора.

Возможным вариантом – подшивание стенок полости к краям операционной раны брюшной или плевральной полости (марсупиализация). В связи с образованием наружных гнойных свищей используется редко.

Закрытую эхинококкэктомию осуществляют путем осторожного вылущивания эхинококковой кисты без вскрытия её оболочек. Чаще это возможно при эхинококкозе легких.

В последние годы появились сообщение о резекциях печени с удалением фиброзной капсулы. Впрочем наличие элементов Эхинококка в фиброзной капсуле не доказана. Резекционные способы (лобэктомия, сегментэктомия) более приемлемы при расположении образования в глубине органа.

Летальность при хирургическом лечении эхинококка печени – 3,5-16,2%, эхинококка легкого 0,5-1%.

Лекция 3 Механическая желтуха

Механическая желтуха является наиболее заметным проявлением (симптомом) различных болезней печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и др. Так по данным ряда авторов, желчнокаменная болезнь осложняется механической желтухой у 13-43% больных.

Являясь грозным осложнением этих болезней, механическая желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, омрачая клиническую ситуацию развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангитических абсцессов печени, а так же ряда других осложнений.

Отмеченные в последние десятилетия достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны в первую очередь с активны и широким внедрением в клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностик с применением современных малоинвазивных технологий – лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных и других, а так же их сочетаний. Однако вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики остаются одним из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в абдоминальной хирургии.

ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу обтурационной желтухи клинических признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход:

1) тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований;

2) формулирование предварительного диагноза;

3)выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов топической диагностики;

4)определение принципов лечения или дальнейшего углубленного обследования.

Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие заподозрить обтурационную желтуху, приведены на рис. 5-7.

При этом, как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикального обследования и результатов рутинных лабораторных тестов позволяют правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи примерно у 70—75% больных.

Обоснованное предположение о механическом характере желтухи требует применения на следующем этапе диагностического поиска изобразительных методов исследования - методов топической диагностики. Выбор метода инструментальной диагностики во многом зависит от предполагаемой области обструкции желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности и специфичности), частоты возможных осложнений, стоимости исследования. При этом порой беспорядочное и неоправданное применение мощной диагностической техники подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты.

Инструментальные методы, наиболее часто применяемые в клинической практике для диагностики обтурационной желтухи, и некоторые их характеристики представлены в табл. 3.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло одну из лидирующих позиций в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи.

К основным преимуществам УЗИ большинство исследователей относит неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия, установка стентов, дренажей и т. п.), а также относительно невысокую стоимость.

Чувствительность УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его отсутствии) — 80-85%.

Комментируя недостатки метода УЗИ, специалисты обычно называют трудности интерпретации полученных данных в случае небольших патологических образований (камни, опухоли и др.), расположенных в области терминального отдела общего желчного протока.

Компьютерная томография (КГ) — второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики при обтурационной желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ. Общая диагностическая эффективность КТ может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый риск развития осложнений).

К недостаткам метода обычно относят меньшую доступность, стационарное положение, необходимость в ряде случаев внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относительно высокую стоимость. Слабым местом КТ, равно как и УЗИ, является диагностика холелитиаза, обусловленного чисто холестериновыми или пигментными камнями.

Эндоскопическая ретроградная холашиоианкреатография (ЭРХПГ) - изобразительный метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока), широко и успешно применяемый для дифференциальной диагностики обтурационной желтухи. Чувствительность метода достигает 90-98%, а специфичность - 90-100%.

Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование, установка стентов и др.). Вместе с тем рассматриваемый метод диагностики является более инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью (хоть и небольшой) развития осложнений (кровотечение, перфорация, холангит, острый панкреатит, нарушения дыхания и др.) и летальных исходов.

Техническая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90%. Неуспешные попытки исследования, как правило, обусловлены анатомическими условиями, не позволяющими выполнить канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки для последующего введения контрастного вещества.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгено-телевидения, КГ). Является своего рода альтернативой ЭРХПГ, но с антеградным контрастирова-нием желчных протоков (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда как при ЭРХПГ — нижняя).

ЧЧХГ характеризует весьма высокая чувствительность и специфичность (табл. 3). Однако частота неудач достигает 15 - 20%. Основной причиной, снижающей техническую эффективность метода, является отсутствие достаточного расширения внутрипе-ченочных желчных протоков.

Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия и холецистостомия, баллонная дилатация, установка стентов и т. д.).

ЧЧХГ считается более дорогим методом исследования по сравнению с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, пневмоторакс, холангит и др.).

Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с обтурационной желтухой, следует отметить лапароскопию (при необходимости с биопсией, декомпрессионной холецистостомией и др.), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ), сцинтиграфию билиарного тракта с HIDA (при невысокой гипербилирубинемии).

Выбор и последовательность применения изобразительных методов исследования (методов топической диагностики) во многом определяются степенью предполагаемой вероятности обтурационного характера желтухи (рис. 4).

Если на основании сведений из анамнеза, данных физикального исследования и результатов рутинных методов лабораторной диагностики (см. выше), а также скринингового УЗИ (расширение внутрипеченочных протоков, общего печеночного и желчного протоков, увеличение размеров желчного пузыря — в различных вариантах в зависимости от уров­ня обтурации, а также другие признаки) вероятность обтурационной желтухи представляется высокой, то в дальнейшем целесообразно применение прямых методов контрастирования желчевыводящих путей (ЭРХПГ или ЧЧХГ).

Принятие решения в пользу ЭРХПГ или ЧЧХГ во многом определяется наличием или отсутствием выраженной желчной гипертензии (степенью расширения протоков), предполагаемым уровнем обтурации (использование ЧЧХГ предпочтительнее при более проксимальном по отношению к общему желчному протоку поражении), возможностью данного лечебного учреждения.

При необходимости показано применение обоих методов диагностики (последовательно или одновременно) с целью уточнения дистального и прокси-мального уровней обтурации и выбора адекватного метода лечения. В большинстве случаев клиницисты, по-видимому, отдадут предпочтение гастродуодено-скопии и ЭРХПГ.

Подтверждение с помощью инструментальных методов диагностики обтурационного характера желтухи и установление клинического диагноза (см. выше основные причины обтурационной желтухи) потребует в дальнейшем применения современных мало-инвазивных технологий (эндоскопических, лапаро-скопических, под контролем УЗИ, ренгенотелеви-дения или эндоскопии) либо традиционных оперативных вмешательств.

Лекция 4 Портальная гипертензия

Портальная гипертензия - синдром, главным проявлением которого, яв­ляется патологическое, ненормальное повышение портального венозного давления (норма - 5-6 мм ртутного столба).

1. Повышение давления в системе портальной вены приводит к развитию венозных коллатералей, которые способствуют шунтированию портальной крови

2. Имеющиеся коллатеральные вены очень хрупкие и ломкие. Они форми­руют портосистемные соединения между сосудами портальной системой и нижней полой веной или верхней полой веной через систему у.агудоз.

3. При повышении портального давления свыше 20 мм ртутного столба, обычно развиваются варикозно расширенные вены. При образовании по­добных вен в подслизистом слое, например в области пищеводно- желудочно­го перехода, они в значительной степени подвержены разрыву с развитием последующего кровотечения,

Дата публикации: 04 октября 2017 .

хирургическое отделение №1

врач-хирург Заливская А.И.

Эхинококкоз печени – гельминтоз человека, вызываемый внедрением и развитием в печени личинок ленточных червей.

Половозрелая форма - цепень эхинококка - паразитирует только у животных: собак, волков, шакалов, лисиц, которые являются окончательными хозяевами.

Личиночная стадия - эхинококковая киста - паразитирует у промежуточных хозяев - различных травоядных и всеядных копытных животных (овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, лошади и др.) и человека.

Основную роль в заражении человека через грязные руки играет общение с инвазированными собаками, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики цепней эхинококка. Здоровые животные также могут выступать в качестве механических переносчиков яиц. Не исключается заражение человека при употреблении пищу немытых овощей, ягод, фруктов, загрязненных фекалиями собак, содержащих онкосферы. Человек может заражаться также от диких плотоядных во время охоты при разделке шкур, изготовлении меховой одежды, а также при употреблении в пищу немытых дикорастущих ягод, питье воды из природных водоемов.

В связи с гематогенным путем распространения чаще всего поражаются печень (44 - 85%) (более чем у 80% поражена правая доля печени), затем легкие (15 - 20%) в более редких случаях - почки, кости, головной и спинной мозг и другие органы, у 1/2 больных выявляют множественные кисты.

Патологическое влияние эхинококка обусловлено механическим и сенсибилизирующим влиянием растущей личинки. Механическое воздействие такой кисты приводит к нарушению функции пораженного органа. Локализация и размеры определяют основную симптоматологию и тяжесть заболевания.

В начале развития паразита в организме человека он представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со временем увеличивается в размерах. Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия.

Ухудшение общего состояния связано с сенсибилизацией организма продуктами обмена паразита, что ведет к развитию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Ярким проявлением аллергической реакции немедленного типа являются эозинофилия и крапивница в результате просачивания эхинококковой жидкости, а в более тяжелых случаях (при вскрытии пузыря) анафилактический шок. В поздних стадиях болезни особенно при множественном эхинококкозе важную роль играют иммунопатологические реакции.

При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низ­кой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магист­ральных ветвей у ряда больных развива­ется синдром портальной гипертензии, в 5-7% случаев развивается асцит.

Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза явля­ются механическая желтуха, разрыв, нагноение кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.

Желтуха связана со сдавлением кистой магистральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы.

Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержи­мого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или бронх.

Наиболее серьезным осложнением является перфорация кисты в свобод­ную брюшную полость. При этом возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в свободную брюшную полость существенно ухудшает прогноз заболевания в связи с диссеминацией процесса.
и, как следствием, раз­витием в ней множественных кист.

Нагноение эхинококковой кисты связа­но с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии со­общения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат ис­точником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возника­ют сильные боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяже­лой гнойной интоксикации.

Лечение. Самоизлечение происходит очень редко, что связанно с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. Однако при наличии большой полости реальна угроза нагноения или разрыва кисты. Нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воздействие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от размеров кисты. Обязательным методом интраоперационной ревизии является ультразвуковое исследование, позволяющее вы­явить мелкие эхинококковые кисты, не обнаруженные при дооперационном обследовании. Оптимальный способ лечения эхинококкэктомия. Цель операции - радикальное удаление кисты вместе с оболочками и их содержимым не оставляя в печени, брюшной или грудной полости сколексов и пузырей. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри. При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. Объемы оперативных вмешательств зависят от локализации, размеров, количества и осложнений кист. При множественном эхинококкозе и при краевом расположении кист, а также гигантских кистах, занимающих всю долю выполняется атипичная или анатомическая резекция печени.

Послеоперационная летальность при неосложненном эхинококкозе пе­чени обычно не превышает 1—2% и повышается в 10—15 раз при развитии различных осложнений. Если оперативное пособие выполнено адекватно (т. е. удалены все паразитарные кисты), то наступает выздоровление. Имму­нитета к эхинококковой болезни не существует, поэтому всем больным по­сле операции необходимо разъяснять способы предупреждения возврата бо­лезни (соблюдение элементарных правил личной гигиены).

Профилактика. В качестве профилактики эхинококкоза проводят комплекс ветеринарно-медицинских мероприятий, которые направлены на выявление и искоренение источника заражения. Все медицинские мероприятия по профилактике эхинококкоза направлены на выявления инвазированных путем полного обследования охотников, а также лиц, которые имеют контакты с собаками, и тех, которые занимаются обработкой мехов и изготовлением изделий из них, пастухов.

Личная профилактика эхинококкоза заключается в том, что нужно мыть руки перед едой и после всевозможных контактов с землей. Необходимо хорошо промывать овощи и фрукты, также это касается ягод, которые были собраны в лесу. Запрещается пить некипяченую воду из природных водоемов.

--> -->Поиск -->

--> -->Статистика -->

-->Block title -->

Эхинококкоз – это тяжелое, хронически протекающее (более 6-ти месяцев) паразитарное заболевание, вызываемое ленточными червями рода Echinococcus.

Эхинококк попадает в организм человека от пораженных животных (чаще всего собак) при несоблюдении правил личной гигиены. Входными воротами для эхинококка является рот, таким образом, заражение осуществляется в том случае, если яйца и проглоттиды с немытых рук попадают на пищу. Также можно заразиться при употреблении в пищу немытых дикорастущих ягод и питье воды из природных источников, загрязненных яйцами эхинококка.

Течение болезни независимо от локализации (расположения) поражения может быть условно разделено на 3 стадии. Для каждой из них характерны свои симптомы.

• Латентная, или бессимптомная, стадия — длится с момента проникновения возбудителя эхинококкоза в организм до появления первых симптомов болезни. У больных нет никаких жалоб, и эхинококковые кисты (патологические (отсутствующие в норме) полости в ткани какого-либо органа, в данном случае печени, содержащие жидкость и ограниченные стенкой со всех сторон) обнаруживаются случайно, при профилактических осмотрах или во время операций по поводу других заболеваний. Единственный клинический признак (симптом) – эпизоды крапивницы , сопровождаемые зудом.
• Стадия появления симптомов заболевания— киста достигает значительных размеров и начинает сдавливать окружающие ткани, появляются соответствующие симптомы:
  • постоянные тупые, тянущие боли в правом подреберье;
  • диспептические расстройства ;
  • гепатомегалия (увеличение печени).
• Стадия развития осложнений. Осложнения заболевания возникают в 10-15% случаев:
  • нагноение кисты;
  • механическая желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер (белков глаз) вследствие повышения в крови и тканях уровня билирубина (желчного пигмента (красящего вещества)), возникшего из-за непроходимости желчных протоков (ходов, по которым движется желчь));
  • портальная гипертензия ;
  • разрыв кисты с опорожнением в брюшную полость или полые органы (желудок, кишечник);
  • печеночная недостаточность (совокупность симптомов, характеризующихся нарушением или угнетением функций печени вследствие повреждения ее ткани);
  • обызвествление (отложение в тканях солей кальция, растворенных в крови и тканевых жидкостях) стенок кисты.

Симптомы заболевания зависят от размеров кисты и ее локализации (расположения). Также вышеперечисленные симптомы сопровождаются такими неспецифическими симптомами:

Личиночные метастазы (отдаленный вторичный очаг патологического процесса, вызываемый перемещением личинок эхинококка) могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после попадания паразитов в кровеносную и лимфатическую систему.

• При локализации в легких они могут находиться вблизи:
  • плевры (тонкой гладкой оболочки, покрывающей легкое) — при этом возникает болевой синдром,
  • бронхиального ствола — при этом возникает кашель с мокротой, в которой могут быть обнаружены прожилки крови, у мокроты может быть неприятный запах, также развивается одышка , сосудистые расстройства (например, легочное кровотечение ).
• Из редких- при локализации в почках:
  • может присутствовать тянущая боль непосредственно при мочеиспускании с выделением элементов возбудителя (различных частей тела возбудителя),
  • дизурические расстройства (расстройства мочеиспускания) — болезненное, или учащенное, или редкое мочеиспускание, или мочеиспускание преимущественно ночью.

Может длиться от 8-14 недель до 5-15 лет (например, при альвеолярном эхинококкозе).

Выделяют 2 формы эхинококкоза.

• Кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus.
• Альвеолярный эхинококкоз,вызываемый инфекцией E. multilocularis.

Среди наиболее часто встречающихся форм выделяют кистозный и альвеолярный эхинококкоз.

Также выделяют более редкие формы:

• эхинококкоз почек;
• эхинококкоз головного мозга;
• эхинококкоз средостения (анатомического пространства, находящегося в средних отделах грудной полости);
• эхинококкоз кишечника.

• эхинококкоз костей,
• эхинококкоз подкожной клетчатки.
• эхинококкоз молочной железы.

• Причиной возникновения паразитарных кист печени является заражение человека эхинококком и альвеококком – биогельминтами (паразитическими (существующими за счет другого организма) червями, которым требуется смена хозяев (организмов, в которых они существуют) для завершения жизненного цикла).
• Промежуточными хозяевами (организмами, в которых пребывает личиночная стадия организма) являются человек, травоядные и всеядные животные (свиньи, олени, крупный и мелкий рогатый скот и т.д.). Окончательные хозяева (в которых пребывает половозрелая форма эхинококка) – плотоядные животные (собаки, волки, шакалы). Заражение окончательных хозяев происходит при поедании ими мяса пораженных животных. Зрелые проглоттиды (отдельные части тела эхинококка) способны, выбираясь из анального отверстия окончательного хозяина, рассеивать яйца по шерсти животного. С фекалиями из организма окончательных хозяев яйца эхинококка попадают во внешнюю среду (в траву, воду), откуда они вновь поступают в пищеварительный тракт промежуточных хозяев. В кишечнике последних из яиц выходят онкосферы (личинки) и, рассеиваясь по кровотоку, заносятся в печень и легкие. Там образуется финна – эхинококковый пузырь.
• Человек заражается от пораженных животных (чаще всего собак) при несоблюдении правил личной гигиены. Входными воротами для эхинококка является рот, таким образом, заражение осуществляется в том случае, если яйца и проглоттиды с немытых рук попадают на пищу. Также человек может заразиться при употреблении в пищу немытых дикорастущих ягод и питье воды из природных источников, загрязненных яйцами эхинококка.

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • когда (как давно) появились боли в животе, слабость, рвота , изжога , кашель , было обнаружено снижение веса,
  • был ли контакт с животными или их шкурами (профессиональный или если в семье пациента кто-либо занимается выделкой шкур), а также употреблял ли пациент в пищу загрязненные ягоды, овощи и воду, плохо термически обработанное мясо.
• Анализ анамнеза жизни: эпидемиологический анамнез — профессиональный (обусловленный работой) контакт со шкурами животных и их мясом; наличие дома собаки; проживание на территории Молдавии, Киргизии, Белоруссии, республиках Закавказья и Средней Азии, на Украине и в других регионах с высокой заболеваемостью эхинококкозом.
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови: выявляется эозинофилия (повышенная концентрация эозинофилов (клеток крови, способствующих развитию аллергической реакции) в крови).
  • Биохимический анализ крови: выявляется диспротеинемия (нарушение соотношения белков крови) — снижение альбуминов (простых, растворимых в воде белков), протромбина (сложного белка, являющегося важным показателем функции свертывающей системы крови) и ростом гамма-глобулинов (антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов)). Это свидетельствует о нарушении белоксинтетической функции (производства белков) печени.
  • Микроскопическое исследование мочи на наличие возбудителя эхинококка.
  • Серологическая проба Касони – диагностическая аллергическая проба для диагностики эхинококкоза, в ходе которой внутрикожно вводится эхинококковый антиген (генетически чужеродное вещество, вызывающее реакцию со стороны иммунитета человека). Положительная проба будет свидетельствовать о наличии в организме человека антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов) против возбудителя эхинококкоза.
  • Микроскопические исследование мокроты на наличие возбудителя эхинококкоза.
  • Иммунологические методы исследования (диагностические методы исследования, основанные на специфическом взаимодействии антигенов (чужеродных объектов) и антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов)):
    • реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) — метод выявления антигенов и антител, основанный на способности эритроцитов (красных клеток крови), на поверхности которых предварительно адсорбированы (собраны) антигены или антитела, агглютинировать (склеиваться и выпадать в осадок) в присутствии гомологичных сывороток (полученные из сывороток иммунизированных (вакцинированных, то есть имеющих антитела против определенного возбудителя (в данном случае речь идет о возбудителе эхинококкоза)) людей (людей, которым были привиты определенные известные антитела)) или соответствующих антигенов;
    • реакция латекс-агглютинации — происходит агглютинация антителами частиц латекса, на поверхности которых собран антиген;
    • двойная диффузия в геле — метод состоит в том, что антиген и антитело помещают в лунки, проделанные в тонком слое геля на небольшом расстоянии друг от друга. Зона преципитации (зона образования осадка, возникающего в ходе проводимой пробы) проницаема для антигенов и антител, не взаимодействующих с теми, которые образовали преципитат. В результате может образоваться несколько зон преципитации, каждая из которых соответствует индивидуальному антигену и антителам к нему;
    • иммуноэлектрофорез (ИЭФ) и встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ) — методы исследования антигенного состава биологических материалов;
    • реакция флюоресцирующих антител (РФА) — основывается на реакции антигена с антителами, связанными с флюоресцирующими (превращающими поглощенный свет в видимое излучение) красителями, которые дают характерное свечение при облучении коротковолновым светом;
    • реакция сколекс-преципитации — в результате взаимодействия сколекса (головки эхинококка) с антителом происходит осаждение в виде так называемых преципитатов;
    • иммуноферментный анализ (ИФА) – обнаружение антигенов возбудителя, а также специфических антител IgG (класса антител, обеспечивающего защиту от микроорганизмов и токсинов (продуктов их жизнедеятельности)) в сыворотке крови.
• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости – неинвазивное (без проникновения через кожу или слизистые оболочки) исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Позволяет выявить наличие кист (патологических (отсутствующих в норме) полостей в ткани какого-либо органа (в данном случае печени), содержащих жидкость и ограниченных стенкой со всех сторон), их размеры и количество.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – диагностический метод, применяющийся, в основном, для выявления патологических процессов в мягких тканях (мышцах, внутренних органах). Позволяет выявить наличие кист, их размеры и количество.
  • Биопсия печени – микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы под контролем УЗИ. Проводится для дифференциальной (отличительной) диагностики кист и опухолей или абсцессов (ограниченных очагов воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем).
  • Рентгенологическое исследование – обнаружение образований (кист) в органах и определение размеров. Исследование с помощью рентгеновских лучей, применяемое для диагностики патологических изменений органов брюшной полости. При рентгенографии органов брюшной полости пациент размещается между рентгеновской трубкой и пленкой. По результатам данного обследования можно сказать о наличии кист, их размерах и количестве.
  • Компьютерная томография (КТ) — обнаружение кист в органах и определение размеров, структуры и плотности.

Выделяют консервативное (безоперационное) и хирургическое лечение заболевания, а также общие рекомендации.

• Общие рекомендации.Диетотерапия — стол №5 по Певзнеру (диета с повышенным содержанием легкоусвояемого белка, витаминов, минеральных веществ и ограничением жиров (особенно животных)).
• Консервативное лечениепроводится с целью устранения симптомов заболевания, а также является противорецидивным (направленным против повторного развития заболевания), в то время как оперативный метод является основным методом лечения эхинококкоза.
  • Анальгетические (обезболивающие) и противорвотные препараты – применяются для устранения/облегчения боли, тошноты и рвоты.
  • Гепатопротекторы (препараты, защищающие ткань печени от повреждения) — применяются для нормализации функций печени.
  • Лечение противопаразитарными препаратами при эхинококкозе неэффективно и применяется для профилактики обсеменения (заражения) других органов больного эхинококкозом человека во время и после операции, а также у людей, проживающих на территориях с высокой заболеваемостью эхинококкозом, с положительными серологическими (основанными на определении антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов) к возбудителю эхинококка) реакциями, но отсутствием эхинококковых кист (патологических (отсутствующих в норме) полостях в ткани какого-либо органа (в данном случае печени), содержащих жидкость и ограниченных стенкой со всех сторон) при полном инструментальном обследовании.
• Хирургическое лечение. Выделяют несколько видов операций, проводимых при эхинококкозе.
  • Радикальные операции (с целью полного устранения причины патологического процесса): резекция (удаление пораженного участка) печени, перицистэктомия (удаление кисты вместе с капсулой).
  • Условно радикальные операции (операции, при которых причина патологического (отсутствующего в норме) процесса устраняется полностью, но имеется риск рецидива – повторного возникновения заболевания): резекция кисты с обработкой оставшегося участка противопаразитарными средствами (препаратами, направленными на уничтожение паразитов (существ, живущих за счет других)).
  • Паллиативные операции (операции, при которых полное излечение пациента не достигается, облегчается лишь его состояние): криовоздействие (локальное (местное) действие на орган низких температур, применяемое для разрушения и удаления пораженной ткани), химиотерапия (местное введение токсичных (ядовитых) препаратов, уничтожающих паразитов).
  • Операции, направленные на устранение осложнений: дренирование (удаление жидкости) полости распавшейся кисты, брюшной полости, желчевыводящих путей (трубчатых образований, по которым движется желчь – жидкость, вырабатываемая печенью).

Осложнения и последствия

• Инфицирование и нагноение кист любой локализации (расположения) с образованием абсцессов (ограниченных очагов воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем).
• Амилоидоз (отложение особого вещества – амилоида (крахмала), представляющего собой смесь белков и сахаридов) паренхиматозных органов (неполых органов, таких как печень, почки, легкие).
• Механическая желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер (белков глаз) вследствие повышения в крови и тканях уровня билирубина (желчного пигмента (красящего вещества)), возникшего из-за непроходимости желчных протоков (ходов, по которым движется желчь)).
• Цирроз печени .
• Расширение вен передней брюшной стенки, пищевода.
• Портальная гипертензия .
• Асцит .
• Отеки нижних конечностей.
• Массивное кровотечение, возникающее в результате поражения легкого эхинококком и в итоге вызывающего повреждение и разрушение ткани легкого.
• Растущая киста в центральной нервной системе может сопровождаться эпилептиформными приступами (сходными с эпилептическими припадками (спонтанными приступами судорог, иногда сопровождающимися нарушением или потерей сознания)), слепотой, парезами , параличами .
• Кисты (патологические (отсутствующие в норме) полости в ткани какого-либо органа (в данном случае печени), содержащие жидкость и ограниченные стенкой со всех сторон), локализующиеся (располагающиеся) в сердце, вызывают нарушения сердечной деятельности — может наступить разрыв желудочков сердца.
• Эхинококковый пузырь яичников может прорасти в трубу и вызвать ее разрыв и кровотечение.
• Возможно формирование аспергиллом (шаровидных образований из плотного сплетения аспергилл (плесневых грибов)) в полости, оставшейся после удаления кисты.
• Разрыв эхинококкового пузыря, который может наступить при грубой пальпации (ощупывании), резком движении, поднятии тяжести, а иногда и самопроизвольно. Следствием этого могут быть:
  • усиление аллергических реакций (повышение температуры, крапивница , эозинофилия (повышенная концентрация эозинофилов (клеток крови, способствующих развитию аллергической реакции) в крови);
  • анафилактический шок ;
  • диссеминация сколексов (частей возбудителя) в другие органы и ткани с образованием новых эхинококковых пузырей;
  • развитие острых воспалительных реакций ( перитонит , менингит , плеврит и др.);
  • болевой шок, коллапс (угрожающее жизни состояние, характеризующееся падением кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов).

• Все больные, оперированные по поводу эхинококкоза, находятся на диспансерном учете, их наблюдают в течение 8-10 лет, проводя не реже 1 раза в год исследование крови (в том числе биохимическое), мочи, серологические реакции (основанные на определении антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов против тех или иных антигенов)) на эхинококкоз, рентгенологическое и ультразвуковое исследование.
• Диспансеризация людей, работающих на звероводческих хозяйствах, лиц, связанных с выделкой шкур, пастухов, охотников с использованием серологических методов диагностики и рентгенологического обследования.
• Работа ветеринарной службы, направленная на строгий учет и регулярное обследование собак (как домашних, так и служебных) на гельминты (черви-паразиты (существа, живущие за счет других)), особенно в местах с высокой заболеваемостью эхинококкозом (в Башкортостане, Татарстане, в Республике Саха (Якутия), на территории республик Северного Кавказа, в Ставропольском, Краснодарском, Алтайском, Красноярском и Хабаровском краях, Волгоградской, Самарской, Ростовской, Оренбургской, Челябинской, Томской, Омской, Магаданской, Амурской областях и Чукотском автономном округе), их лечение, уничтожение бродячих собак, а также осуществление контроля над мясом на бойнях, отбраковка и уничтожение путем сожжения, недопущение скармливания пораженных эхинококкозом органов собакам и другим хищникам.

З.о медицинской профилактики: Легачёва А.А.