Как лечить токсокароз у детей отзывы

В последние годы обострилась проблема глистных инвазий, в том числе токсокароза. В связи с появлением методов серологической диагностики число больных этой инвазией возросло по сравнению с 1991 года в 80 раз. Саратовская область не является исключением. В связи с на­лаженным методом серологической диагностики токсокароза отмечается рост выявляемое у лю­дей данного вида инвазии.

Так в 2001 году зарегистрировано 2 случая токсокароза в Саратове, 2002г 7 случаев, с 2003 по 2005гг 15 случаев, в 2006г 17 случаев из них 9 детей до 14 лет.

Токсокароз характеризуется тяжелым и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных мигра­цией личинок токсокар по различным органам и тканям. Ведущим патогенетическим фактором является сенсибилазация организма экзо и эндоантигенами токсокар, образующимися после раз­рушения личинок, что приводит к развитию ал­лергических реакций немедленного и замедлен­ного типа.

По локализации поражения токсокароз подразделяется на висцеральный, глазной и диссеминированный.

Постоянными проявлениями токсокароза являются эозинофилия от 30% до 90% и лейкоци­тоз, повышение СОЭ.

Нами в 2007 году наблюдались 2 пациент­ки с установленным и серологически подтвер­жденным диагнозом "токсокароз, висцеральная форма", однако клиническая картина патологии была различна.

Больная К., 52 лет предъявляла жалобы на слабость, длительный зуд между ягодицами. При осмотре: правосторонний подмышечный лимфа­денит, умеренно болезненный, значительная ма­церация кожи межъягодичной складки, гепатомегалия. Общий анализ крови и функциональные пробы печени в пределах нормы. При УЗИ орга­нов брюшной полости увеличение размеров, диффузные изменения в паренхиме печени. В сыворотке крови обнаружены антитела к антиге­нам токсокар класса Ig G в титре 1/400. Проведе­но лечение немозолом, на фоне которого полно­стью купировались клинические явления, описан­ные выше.

Таким образом, мы видим, что данный клинический случай характеризуется скудной клинической симптоматикой и лабораторными данными, и лишь выявление повышенного уровня специфических антител позволило правильно поставить диагноз.

Второй случай напротив, характеризовался обилием клинических и лабораторных признаков.

Больная М., 44 лет находилась на лечении в клинике инфекционных болезней в 2007. Забо­лела остро, когда стала повышаться температура тела до 37,539°С в течение 1 месяца. Затем при­соединилась отечность лица, век, боли в верхних отделах живота, разжиженный стул, боли в икро­ножных мышцах. Предварительный диагноз "ост­рый холецистит, панкреатит". В ходе обследова­ния выявлено гиперлейкоцитоз (до 48,2*10 9 /л) и эозинофилия (до 83%). С диагнозом "трихинел­лез?" больная переведена в клинику инфекцион­ных болезней. При осмотре: полиаденопатия (подчелюстные, передние шейные и подмышеч­ные лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, 4­5 штук, эластичные, неспаянные, безболезнен­ные); в легких на фоне жесткого дыхания в ниж­них отделах влажные хрипы; расширение левой границы относительной сердечной тупости на 1 см, тахикардия до 110 уд в мин; гепатомегалия. В крови лейкоцитоз (47,4*10 9 /л), эозинофилия (66%). Биохимия крови повышение уровня ЛДГ (700 е/л); КФК (258 е/л); показатели билирубина, трансаминаз, глюкозы, мочевины в норме. На ЭКГ признаки инфекционноаллергического мио­кардита. При УЗИ органов брюшной полости и почек диффузные изменения, увеличение пече­ни; диффузные изменения в поджелудочной же­лезе; расширение ЧЛС обеих почек.

При исследовании сывороток крови в ди­намике выявлено 4кратное нарастание титров специфических антител класса Ig G к токсокарам (с 1/3200 до 1/12800), что явилось неоспоримым подтверждением диагноза "токсокароз, висце­ральная форма".

На фоне специфической терапии немазол в течение 10 дней, отмечалась нормализация температуры, исчезновение отеков, снижение количества лейкоцитов до 11,1*10 9 /л и уровня эозинофилии до 9%, а также показателей ЛДГ и КФК до нормы.

Учитывая кожноаллергические проявле­ния токсокароза с 2006 года по 2009 год в клини­ке кожных болезней СГМУ было проведено обследование 1209 больных на токсокароз, посту­пающих в стационар длительно болеющих аллергодерматозами.

У 5%, выявлено токсокароносительство (титр AT ниже 1:800), у 8% титры были выше чем 1:800, что говорит о токсокарозе с кожными проявлениями.

На фоне специфического лечения отмечен регресс кожных проявлений и снижение титра антител. Следовательно, необходимо обследовать больных на токсокароз, учитывая различные про­явления инвазии.


ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

А.С. Боткина, к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии № 1, педиатр, врач высшей категории, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Гельминты сопутствовали человечеству на всем пути его развития. Впервые упоминание о гельминтах встречаются в медицинском папирусе, обнаруженном в 1873 году в Фивах немецким ученым-египтологом Георгом Морицем Эберсом. Долгое время проблеме взаимоотношений гельминта и человека не придавалось должного значения, однако гельминтозы являются чрезвычайно распространенным, а порой и тяжелым заболеванием человека. Экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что по количеству больных в мире гельминтозы стоят на третьем месте среди всех инфекционных заболеваний, а по величине ущерба, наносимого здоровью людей, входят в четыре ведущие причины среди всех болезней и травм.
Ключевые слова: гельминтоз, токсокара, токсокароз, дети.
Key words: helminthiasis, toxocara, toxocariasis, children.

Сегодня речь пойдет о специфической форме паразитизма, которая связана с заражением человека несвойственными ему гельминтами, так называемых ларвальных гельминтозах, самым распространенным среди которых является токсокароз. Токсокароз - это зоогельминтоз, имеющий тяжелое хроническое течение с выраженным иммуносупрессирующим эффектом и полиорганными поражениями. Возбудителем токсокароза является нематода из рода Toksokara. Наиболее известны Toksokara catis, паразитирующий в организме кошек, и Toksokara canis -в организме собак, волков, лисиц, песцов и других представителей семейства псовых. Toksokara canis - достаточно крупный гельминт: самка имеет длину 9-18 см, самец - 5-10 см. Взрослые паразиты локализуются в желудке и тонкой кишке окончательных хозяев. Средняя продолжительность жизни половозрелых особей составляет 4-6 мес., и каждая самка Т. canis откладывает более 200 тыс. яиц в сутки. Яйца выделяются незрелыми и через 5-8 дней инкубации в почве становятся инвазионными, сохраняя жизнеспособность и инвазивность до 10 лет. Широкому распространению токсокароза среди животных способствует совершенный механизм передачи возбудителя, при котором сочетаются прямой (заражение яйцами из окружающей среды), внутриутробный (заражение плода личинками через плаценту), трансмаммарный (передача личинок с молоком) пути передачи и заражение через резервуарных (паратенических) хозяев.

Встречаемость токсокароза чрезвычайно высока, и обусловлено это большой численностью собак и их высокой инфицированностью. Человек может заражаться круглогодично через загрязненные яйцами почву, продукты питания, воду, руки. У детей заражению может способствовать геофагия, именно поэтому токсокарозом чаще болеют дети дошкольного возраста. Прямой контакт с собакой также может привести к заражению через шерсть, загрязненную почвой, содержащей зрелые яйца токсокар. Установлена роль тараканов в распространении токсокароза: они поедают значительное количество яиц токсокар и до 25% их выделяют в жизнеспособном состоянии в окружающую среду.

Человек служит паратеническим хозяином, являясь для паразита биологическим тупиком, так как токсокары паразитируют у него только в личиночной стадии, не выделяясь в окружающую среду. После проглатывания человеком зрелых яиц в проксимальном отделе тонкого кишечника из них выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток. Мигрируя, они достигают места, где диаметр сосуда меньше размера самой личинки, и покидают кровяное русло. Личинки токсокар могут оседать абсолютно во всех органах и тканях, сохраняя жизнеспособность в течение длительного времени, периодически активизируясь и возобновляя миграцию. С течением времени часть личинок инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы.

Токсокароз имеет длительное рецидивирующее течение. Клинические проявления определяются интенсивностью инвазии, распределением личинок в органах и тканях, частотой реинвазии и особенностями иммунного ответа человека. В зависимости от преимущественной локализации личинок выделяют висцеральную и глазную формы токсокароза.

Висцеральный токсокароз встречается чаще как у детей, так и у взрослых и возникает в результате заражения большим числом личинок. Клинические проявления острого токсокароза весьма разнообразны. Для больных висцеральным токсокарозом наиболее характерна субфебрильная, реже - фебрильная лихорадка с пиком во второй половине дня, сопровождающаяся недомоганием и ознобом. Как правило, одновременно с лихорадкой выявляются синдром поражения легких, варьирующий в широких пределах: от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. Могут наблюдаться рецидивирующие бронхиты, бронхопневмонии вплоть до летального исхода. При рентгенологическом исследовании в этот период выявляются множественные или единичные эозинофильные инфильтраты (так называемый синдром Леффлера).

Наряду с синдромом поражения легких часто отмечается увеличение размеров печени, а иногда и селезенки, сопровождающееся болями в животе, тошнотой, рвотой и диарей. Практически у всех больных выявляется лимфаденопатия. В отдельных случаях токсокароз сопровождается развитием аллергического миокардита, панкреатита, поражением почек. Поражение кожи при токсокарозе встречается реже и отличается полиморфностью высыпаний: от эритем до пятнисто-папулезных и уртикарных элементов. Все чаще стали выявлять и поражение ЦНС, которое может протекать в виде эписиндрома, гиперактивности, аффективной неустойчивости, трудностей в учебе. В тяжелых случаях регистрируются менингоэнцефалит, парезы, параличи, тяжелые нарушения психики. Увязать такие явления непосредственно с токсокарозом весьма проблематично, однако в одном из сероэпидемиологических исследований, проведенном в 1984 году, показана связь затруднений при чтении, невозможности сосредоточиться и низкого уровня интеллекта с заболеванием дошкольников токсокарозом.

Токсокарозом всегда поражается один глаз в виде солитарных гранулем или хронических эндофтальмитов с экссудацией. Наблюдается также поражение личинками параорбитальной клетчатки, что проявляется периодическими отеками, иногда с развитием экзофтальма. Поражение зрительного нерва может привести к односторонней слепоте. Основными клиническими проявлениями глазного токсокароза являются косоглазие, лейкокория и одностороннее снижение зрения.

Клинико-анамнестическая диагностика токсокароза также затруднительна ввиду полиморфизма и неопределенности клинических проявлений. В повседневной клинической практике своевременная постановка диагноза и назначение специфической терапии - скорее исключение, чем правило. Для облегчения задачи в 1978 году был предложен диагностический алгоритм (табл. 1).

Таблица 1.

Диагностическая ценность клинических признаков висцерального токсокароза в баллах (по L.T. Glickman, 1978)

Признак Балл
Эозинофилия периферической крови 5
Лейкоцитоз 4
Повышение СОЭ 4
Гипергаммаглобулинемия 3
Гипоальбуминемия 3
Анемия 2
Увеличение pазмеpов печени 4
Рецидивиpующая лихоpадка 3,5
Легочный синдpом 3,5
Рентгенологические признаки поражения легких 2
Желудочно-кишечные расстройства 2
Hевpологические расстройства 1,5
Кожные поражения 1
Лимфаденопатия 1

При сочетании симптомов и признаков на сумму более 12 баллов целесообразно назначение иммунологической диагностики. В диагностике глазного токсокароза может помочь офтальмологическое обследование с обнаружением личинки в области диска зрительного нерва или в макулярной части.

Однако основой диагностики токсокароза на сегодняшний день являются лабораторные методы исследования. Одним из постоянных проявлений висцеральной формы токсокароза является лейкоцитоз и стойкая длительная эозинофилия до 30-90%. Наблюдается также умеренная анемия, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, высокий уровень IgE. При поражении печени отмечаются нарушения ее функции.

Но наиболее информативными в диагностике токсокароза являются иммунологические методы, а именно определение титра специфических IgG-антител к T. canis методом ИФА, обладающим высокой чувствительностью и достаточной специфичностью при висцеральной локализации гельминта - 93,7 и 89,3% соответственно. Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител. Титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании, а титры 1:200-1:400 - о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и патологическом процессе при токсокарозе глаза. За лицами с низкими титрами противотоксокарозных антител устанавливается диспансерное наблюдение, и при появлении клинических признаков болезни рекомендуется проведение специфической терапии. Однако необходимо помнить, что не всегда имеется прямая корреляция между титром Ат и тяжестью заболевания, так как токсокароз протекает циклически с рецидивами и ремиссиями, в связи с чем возможны значительные колебания клинических, гематологических и иммунологических показателей у одного и того же больного. Кроме того, возможны и ложные результаты исследования: ложноположительные могут наблюдаться у больных эхинококкозами, описторхозом (в острой фазе заболевания), миграционной фазой аскаридоза; ложно отрицательные - при токсокарозе глаз, первичном иммунодефиците, длительном течении гельминтоза.

До настоящего времени проблема терапии токсокароза до конца не решена. Единой схемы специфической терапии, базирующейся на научных данных, не разработано. В настоящее время применяют противонематодозные препараты, действующие на личиночную стадию гельминтов, - альбендазол и мебендазол; ивермектин и диэтилкарбамазин. Все препараты активны в отношении мигрирующих личинок и недостаточно активны в отношении тканевых форм, находящихся в гранулемах. Самым часто используемым является мебендазол, назначаемый в дозе 200-300 мг/сут в 2-3 приема внутрь в течение 10-14 дней. Повторный курс проводят через 2 недели. Диэтилкарбамазин назначают в дозе 3-4 мг/кг/сут в 2 приема внутрь в течение 21 дня.

Однако наиболее широким спектром действия обладает альбендазол, эффективный в отношении большинства кишечных нематодозов и ларвальных цестодозов. Механизм действия альбендазола заключается в ингибировании поглощения гельминтами глюкозы и образовании белка тубулина, необходимого для синтеза микротрубочек в клетках, по которым осуществляется транспорт органелл. Все вместе это приводит к гибели гельминта.

Назначается альбендазол в дозе 10 мг/кг/ сут в 2 приема внутрь после еды в течение 10-14 дней. Необходимость повторного курса устанавливается после клинико-лабораторного обследования больного.

В настоящее время на нашем рынке присутствуют три препарата альбендазола: немозол, саноксал и недавно появившийся препарат Гелмодол-ВМ. Он относится к антигельминтным средствам 3-го поколения. Основным отличием Гелмодола-ВМ от других лекарственных форм альбендазола является особая технология производства - микронизация. Микронизация -это процесс производственного измельчения крупных и изначально острых кристаллов лекарственных субстанций для получения меньших частиц практически сферической формы, поскольку слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта очень чувствительна к микроповреждениям, особенно при длительном воздействии травмирующего фактора. Технология микронизации частиц увеличивает площадь всасывания и степень проникновения препарата в сосудистое русло в десятки раз. Кроме того, было установлено, что за счет изменения размеров и формы частиц лекарственных субстанций не только достигается более высокая биодоступность, но и значительно снижается частота возникновения нежелательных эффектов при приеме лекарственного средства. Именно за счет микронизации Гелмодол-ВМ отличает повышенная стабильность и биодоступность: более мелкие частицы препарата лучше всасываются в ЖКТ, быстро создавая высокую концентрацию препарата в плазме крови (рис.).

Рисунок. Различия в кинетике быстро- (микронизированные) и медленнорастворимых (немикронизированные) соединений. А - кривая всасывания препарата; Б - концентрация в плазме крови

Кроме того, препарат отличает удобная упаковка: в пачке находятся 2 таблетки по 200 мг.

Итак, преимущества Гелмодола-ВМ очевидны:

  • удобная дозировка;
  • высокий профиль безопасности;
  • быстрое начало действия;
  • широкий спектр действия - от яйца до взрослой особи;
  • гельминтоцидное, а не инактивирующее действие препарата.

    Предложено несколько схем применения Гелмодола-ВМ в зависимости от возраста гельминтного спектра (табл. 2).

    Таблица 2.

    Схема применения Гелмодола-ВМ

    До 2 лет Старше 12 лет Заболевание
    10-15 мг/кг/сут 5-7 дней 200 мг однократно 400 мг/сут ежедневно 5 дней
    400 мг однократно    		 Лямблиоз
    Аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомоз, некатороз, трихинеллез
    При необходимости повторить через 3 недели
    200 мг 1 раз в сутки 3 дня 400 мг 1 раз в сутки 3 дня Стронгилоидоз, тениоз и гименолепидоз
    При необходимости повторить через 3 недели

    Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно назначать антигистаминные препараты, а в ряде случаев и кортикостероиды.

    При глазном токсокарозе гранулемы удаляют микрохирургическими методами, для разрушения личинок в средах глаза применяют лазерокоагуляцию. При бессимптомном течении с низкими титрами специфических Ат лечение не проводится, а за больными устанавливается динамическое наблюдение.

    Критериями эффективности лечения считают постепенное снижение и ликвидацию клинических проявлений токсокароза, уменьшение уровня эозинофилов и специфических антител. Вместе с тем исследования показывают, что в результате лечения процесс снижения уровня специфических антител идет медленно и не охватывает всех пациентов. Клинический эффект от лечения опережает гематологический и иммунологический. При рецидивах симптоматики, сохранении стойкой эозинофилии или повышении титра специфических Ат проводят повторные курсы, иногда до 4-5.

    Диспансерное наблюдение за переболевшими проводит врач-инфекционист или педиатр на протяжении не менее 6 месяцев. Больные подлежат осмотру 1 раз в 2 месяца и снимаются с учета после 2-кратного отрицательного результата на Ат методом ИФА с интервалом в 3-4 месяца. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

    В заключение необходимо подчеркнуть, что токсокароз является заболеванием, для которого профилактика играет решающую роль. Она включает в себя:

  • соблюдение личной гигиены;
  • обучение детей санитарным навыкам;
  • своевременную дегельминтизацию собак;
  • оборудование мест выгула собак;
  • повышение культурного уровня владельцев собак.

    Таким образом, проблема токсокароза напрямую зависит от культурного уровня населения!

    Малыш, с сосредоточенным видом копающийся в песке, вызывает умиление у своих родителей и дарит уставшим мамам минуты покоя. Однако врачи предупреждают: за свое спокойствие родители могут заплатить здоровьем собственного ребенка. У маленьких детей совсем нет санитарной культуры, а родителям не всегда легко уследить за чистотой рук своего малыша. Личинки глистов — основной фактор риска для здоровья маленького любителя песочных куличей.

    Детские песочницы, расположенные в неогороженных дворах, - рассадники токсокары или собачьих (реже кошачьих) глистов. В Европе, если хозяин ведет свою собаку на прогулку, то обязательно берет с собой пакетик с совком. Когда собака опорожнила свой кишечник, хозяин тут же убирает за ней. У нас ничего подобного нет, поэтому возникает опасность инфицирования детей. По статистике 80% песочниц в России заражены яйцами токсокар.

    Основным источником заражения для человека являются собаки, особенно щенки.Инфицированнось собак токсокарами по данным в среднем составляет 15 – 20%. Инвазионные яйца обнаруживаются на шерсти как домашних, так и бездомных кошек и собак. Выделившиеся яйца токсокар попадают в почву, где, в зависимости от влажности и температуры почвы, созревают за 5-36 суток, становясь заразными. А заразность яиц сохраняется в почве длительное время, в компосте - несколько лет. Человек заражается при проглатывании заразных яиц. Не исключено заражение при употреблении термически недостаточно обработанных тканей резервуарных хозяев — свиней, ягнят, цыплят и др.

    Хотя заразиться можно в течение года, на летне-осенний период приходится наибольшее количество случаев по той простой причине, что в это время число яиц паразитов в почве и контакт с ней максимальны.

    Длительные хронические гельминтозы чреваты многим. Они могут даже задерживать физическое и умственное развитие ребенка.

    Острые формы приносят также массу проблем. Ребенок становится вялым, слабым, по ночам скрипит зубами, ворочается, нередко худеет, плохо ест или, напротив, демонстрирует неумеренный аппетит. Его может мучить тошнота, зуд в заднем проходе, боли в животе. Могут наблюдаться кожные высыпания в виде крапивницы, иногда отеки типа Квинке. В остром периоде наблюдается легочный синдром различной степени тяжести: от легких явлений до острого бронхита, пневмонии, тяжелых приступов удушья. Особенно тяжело легочный синдром протекает у детей раннего возраста. Токсокароз характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Клинические проявления в дальнейшем (как уже упоминалось выше) зависят от интенсивности заражения, распространения личинок в тех или иных органах. Самое страшное, что если ребенок маленький, он даже не сможет рассказать об этом. А болезнь будет прогрессировать. И связать ухудшающееся состояние малыша с его постоянными визитами в детскую песочницу неспециалист вряд ли сможет.Заметив эти симптомы, родители должны непременно обратиться к врачу.

    Заболевание токсокароз, как было сказано выше, достаточно трудно выявить. Эозинофиллия - один из наиболее постоянных признаков для всех гельминтозов, в т.ч. и токсокароза, часто сопровождается лейкоцитозом и повышеием СОЭ. Относительный уровень эозинофилии может колебаться в широких пределах, достигая в ряде случаев 70-80% и более. При биохимическом исследовании крови, нередко отмечается умеренное увеличение содержания билирубина и небольшое повышение активности печеночных ферментов. Но все это не специфичные для данного конкретного заболевания признаки. Еще можно сделать биопсию тканей, однако поскольку личинки постоянно мигрируют, в любом случае их непросто идентифицировать, поэтому подтвердить диагноз "токсокароз" - могут лишь лабораторные исследования.Поэтому единственный способ диагностики болезни — это анализ крови на присутствие специфических антител к токсокаре, ведь антитела к токсокаре могут определяться и при личиночной стадии их паразитирования.

    Профилактика токсокароза включает общесанитарные мероприятия по охране от загрязнения окружающей среды фекалиями собак и кошек, дегельминтизацию их, создание в городах специальных мест для выгула собак и кошек. Необходима защита игровых детских площадок, парков, скверов от посещений животных; использование естественных факторов санации почвы (открытые солнечные лучи).

    Но, как ни банально звучит, основная профилактика токсокароза включает соблюдение личной гигиены, обучение детей санитарным навыкам. А именно:

    • Не пускать ребенка самостоятельно играть в открытых (не огороженных) песочницах в городских дворах.
    • Следить, чтобы дети, играя в песочнице или с домашними животными, не тянули в рот грязные руки.
    • Не забывайте приучать ребенка мыть руки, когда он приходит с улицы, перед едой (малышам тщательно мойте сами).
    • Нельзя в пищу использовать немытые продукты. Зелень, ягоды, овощи и фрукты, которые могут содержать частицы почвы, старательно нужно промывать проточной водой.
    • А мясо, промежуточных хозяев паразита (это свиньи, дикие, домашние птицы), нужно подвергать тщательной термической обработке.
    • Регулярно давать домашним животным для профилактики противоглистные препараты.

    Лечение токсокарозадолжно проводиться исключительно по рекомендациям и под контролем врача. Применяют противонематодозные препараты: тиабендазол (минтезол), мебендазол (вермокс), медамин, немозол, диэтилкарбамазин (дитразина цитрат). Лечение глазного токсокароза проводят инъекциями депомедрола, с использованием фото- и лазерокоагуляции для разрушения токсокарных гранулем. В некоторых случаях лечение глазного и других форм токсокароза осуществляется хирургическими методами.

    Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чернова Т.М.

    Воздействие гельминтов на состояние здоровья детей очень разнообразно. Однако отрицательные результаты копроовоскопического анализа кала не исключают у ребенка глистную инвазию , в частности внекишечную локализацию паразитов. Основной причиной тканевых гельминтозов являются нематоды рода Тохосага, личинки которых мигрируют в организме, вызывая поражение внутренних органов, нервной системы, глаз, кожи. Наибольшую эффективность в лечении токсокароза демонстрирует албендазол , который способен проникать в ткани и вызывать гибель паразитов.

    Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чернова Т.М.

    The problem of helminthiasis in pediatrics. Toxocariasis. What should be done?

    The impact of helminths on the health of children is very diverse. However, negative results of fecal tests for helminths do not exclude infestation of worms in the baby's intestine, particularly, extraintestinal localization of parasites. The main cause of tissue helminthiasis are Toxocara nematodes the larvae of which migrate in the body causing damage to internal organs, nervous system, eyes, skin. Albendazole demonstrated highest efficacy in the treatment of toxocariasis . It can penetrate into the tissues and cause death of parasites.

    медицинским совет 2015 | № 14

    Т.М. ЧЕРНОВА, к.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России

    ПРОБЛЕМА ГЕЛЬМИНТОЗОВ В ПЕДИАТРИИ

    ТОКСОКАРОЗ. ЧТО ДЕЛАТЬ?

    Воздействие гельминтов на состояние здоровья детей очень разнообразно. Однако отрицательные результаты копроовоскопического анализа кала не исключают у ребенка глистную инвазию, в частности внекишечную локализацию паразитов. Основной причиной тканевых гельминтозов являются нематоды рода Тохосага, личинки которых мигрируют в организме, вызывая поражение внутренних органов, нервной системы, глаз, кожи. Наибольшую эффективность в лечении токсокароза демонстрирует албендазол, который способен проникать в ткани и вызывать гибель паразитов.

    К проблеме глистных инвазий в нашей стране относятся как к деликатной, и говорить о ней широко не принято. Поэтому врачи забывают, что гельминты способны вызвать самые серьезные заболевания у человека.

    Наиболее часто гельминтозы встречаются в педиатрической практике. По статистике, ежегодно глистную инвазию переносят 200-300 тыс. детей, хотя специалисты уверены, что уровень зараженности гораздо выше. Воздействие гельминтов на состояние здоровья детей может быть разнообразным. Они вызывают дисфункцию желудочно-кишечного тракта (боли в животе, неустойчивый стул, метеоризм, тошноту), хроническую интоксикацию (длительный субфебрилитет, головную боль, снижение аппетита, раздражительность, быструю утомляемость, нарушение сна). Глисты способны подавлять работу иммунной системы - зараженные дети значительно чаще болеют острыми респираторными и кишечными инфекциями. Сенсибилизация продуктами обмена и распада гельминтов может являться причиной аллергодерматозов, характеризующихся клиническим полиморфизмом (крапивница, экземоподобные дерматиты, пруриго) и резистентностью к традиционной терапии, ухудшать течение других аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллинозов). На фоне глистной инвазии формируется дисбактериоз кишечника, развиваются анемия и гипови-таминозы [1, 2].

    Знание разнообразной клинической симптоматики гельминтозов позволяет педиатру заподозрить заболевание и провести лабораторную диагностику. При исследовании копрофильтрата можно обнаружить фрагменты паразитов, яйца и личинки, в крови - лейкоцитоз, эозино-филию, анемию, ускоренную СОЭ, значительный рост уровня общего 1дЕ, в копрограмме - признаки воспале-

    ния, дисбиоза. Отрицательные результаты копроовоскопического анализа кала не исключают у ребенка глистную инвазию, поскольку, с одной стороны, время сбора материала не всегда совпадает с кладкой яиц паразитами, а с другой стороны, возможна внекишечная (тканевая) локализация паразитов.

    Основной причиной тканевых гельминтозов являются нематоды рода Тоxocara, паразитирующие в половозрелом состоянии у плотоядных млекопитающих в основном семейств псовых - T. canis и кошачьих - T. mystax. Для человека основным источником являются собаки (преимущественно щенки, инфицирующиеся трансплацентар-но), у которых взрослые гельминты паразитируют в желудке и тонком кишечнике. Самки токсокар откладывают более 200 тыс. яиц в сутки, после чего они выделяются с фекалиями собак в окружающую среду, а также загрязняют шерсть животного. В почве через 2-3 нед. в яйцах созревают личинки, которые сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (рис. 1).

    Наиболее часто гельминтозы встречаются в педиатрической практике. По статистике, ежегодно глистную инвазию переносят 200-300 тыс. детей,хотя специалисты уверены, что уровень зараженности гораздо выше

    Человек инфицируется при заглатывании яиц гельминтов с землей, водой, немытыми овощами и фруктами, через грязные руки и т. п., загрязненные личинками токсокар. Чаще заражаются дети, т. к. они более тесно контактируют с домашними животными, землей, песком и обладают слабыми гигиеническими навыками. Среди взрослых в группу риска входят ветеринары, работники питомников и приютов для собак, рабочие коммунального хозяйства, огородники, продавцы овощной продукции. Существует мнение, что при непосредственном контакте с животными заразиться невозможно, поскольку для созревания яиц требуется как минимум 2 нед.Установлено, что важную роль в распространении токсокар играют тараканы, которые поедают большое количество яиц

    медицинским совет 2015 | № 14

    гельминтов и до 25% из них выделяют в жизнеспособном состоянии [4].

    Высокий процент лиц с антитоксокарозными антителами в крови свидетельствует о большой интенсивности эпидемического процесса. Причем серологические признаки инвазированности во много раз превышают уровень регистрируемой заболеваемости. Так, по данным различных авторов, частота встречаемости токсокароза у населения в различных регионах России составляет от 3,3 до 9,2%, при этом количество инфицированных детей достигает 40-50% [5, 6].

    Симптомы токсокароза очень разнообразны и зависят главным образом от локализации паразитов в организме человека, интенсивности заражения и степени иммунного ответа хозяина. Поэтому больные могут обратиться к врачам самых различных специальностей: педиатру, гастроэнтерологу, аллергологу, дерматологу, окулисту, неврологу и др.

    В большинстве случаев инфицированность токсокара-ми длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно.

    При наличии клинических проявлений в зависимости от преобладающих симптомов выделяют кожную, висцеральную, глазную и неврологическую формы.

    Кожная форма токсокароза проявляется зудящими высыпаниями на коже в виде покраснения и локального отека (вплоть до экземы), особенно по ходу миграции личинок. Процесс может быть ограниченным или распространенным и иметь различную выраженность. Такие дети зачастую наблюдаются с диагнозами: пруриго (почесуха), атопический дерматит, рецидивирующая крапивница, себорейный дерматит, эритрокератодермия, розовый лишай и др. По разным данным, при специфическом обследовании у 10-25% больных диагностируется токсокароз [8, 9].

    Висцеральный токсокароз - наиболее частая форма заболевания (до 95,5%), возникающая при массивном заражении, часто у детей с геофагией. Заболевание характеризуется длительной рецидивирующей субфебрильной лихорадкой, реже - фебрильной. Температура повышается обычно в полдень или вечером, сопровождаясь познабливанием. В 62% случаев температурная реакция наблюдается в период легочных проявлений. У ребенка наблюдаются недомогание, потеря аппетита, боли и вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея (частый жидкий стул), снижение массы тела. Кроме того, отмечаются лим-фаденопатия (до 67%), в 70-80% случаев - гепатомегалия, реже - спленомегалия (около 20%). У трети пациентов заболевание сопровождается рецидивирующими высыпаниями на коже. Поражения бронхолегочной системы встречаются у 50-65% больных висцеральным токсокаро-зом и проявляются в виде бронхита (длительный сухой кашель, чаще в ночное время), приступов удушья с развитием дыхательной недостаточности, тяжелых пневмоний (могут протекать с осложнениями и заканчиваться смертельным исходом). Частота всех симптомов уменьшается с увеличением возраста, за исключением поражения дыхательной системы [10, 11]. В ряде случаев заболевание маскируется под туберкулез, лейкоз, у 20-25% детей, больных бронхиальной астмой, и 33% детей с рецидивирующим бронхитом при углубленном обследовании выявляют токсокароз [12, 13]. В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, панкреатита, поражением почек, слизистой прямой кишки.

    Глазной токсокароз развивается при заражении небольшим количеством личинок. Наблюдается у детей школьного возраста (старше 8 лет). Острая стадия заболе-

    Рисунок 1. Жизненный цикл I canis (с изм.) [3]

    медицинский ^^^ совет 2015 | № 14

    вания, как правило, отсутствует. Обычно поражается один глаз (90,9%). Заболевание может проявляться в виде косоглазия, одностороннего снижения остроты зрения, выпадения части поля зрения, лейкокории, помутнения роговицы. При осмотре могут выявляться эозинофильные гранулемы в заднем отделе глаза (в стекловидном теле, сетчатке), увеит, папиллит, хориоретинит. Паразитарные гранулемы в тканях глаза нередко принимают за ретино-бластомы. При длительном процессе развиваются признаки хронического эндофтальмита. Течение болезни -от нескольких месяцев до нескольких лет. Поражение зрительного нерва личинкой токсокары может привести к односторонней слепоте [14, 15].

    Симптомы токсокароза очень разнообразны и зависят главным образом от локализации паразитов в организме человека, интенсивности заражения и степени иммунного ответа хозяина. Поэтому больные могут обратиться к врачам самых различных специальностей: педиатру, гастроэнтерологу, аллергологу, дерматологу, окулисту, неврологу и др.

    При поражении головного мозга личинками токсокар у детей очень часто изменяется поведение: ребенок становится гиперактивным, начинает хуже читать, нарушается внимание, отстает от здоровых детей по результатам нейропсихологических тестов, по моторной и познавательной функциям. Кроме того, могут наблюдаться судороги, эпилептиформные припадки. В тяжелых случаях возможно развитие менингита, энцефалита с остаточными явлениями в виде парезов, параличей [10].

    Диагностика токсокароза достаточно сложна. Заподозрить глистную инвазию позволяет обычный клинический анализ крови, в котором отмечается лейкоцитоз с эозинофилией. Так как в организме человека токсокары, в отличие от других гельминтов, не достигают половозрелого состояния, выявить взрослых особей или их яйца в кале нельзя. Наличие в семье собаки или тесный контакт с собаками, контакт с землей, геофагия свидетельствует об относительно высоком риске заражения паразитами.

    Основным методом диагностики токсокароза является обнаружение в крови антител против антигенов личинок (^), титр которых зависит от интенсивности инвазии, локализации возбудителя и иммунного статуса инфицированного. В настоящее время используют иммунофер-ментный анализ (ИФА), обладающий достаточно высокой чувствительностью и специфичностью при висцеральной локализации гельминта (93,7 и 89,3% соответственно). Титры 1:800 и выше свидетельствуют о заболевании, а титры 1:200-1:400 - о носительстве [16, 17]. Кроме того, мигрирующие личинки можно выявить при гистологическом исследовании биоптатов пораженных тканей. При глазном токсокарозе уровень эозинофилов обычно в пределах нормы или незначительно повышен (до 6-9%). Серологические реакции обычно отрицательны, или

    антитела выявляются в низком титре. В этих случаях помогает обнаружение личинки при офтальмологическом исследовании.

    Дифференциальный диагноз токсокароза проводят с ранней стадией других гельминтозов (описторхоза, аскаридоза), стронгилоидозом, а также эозинофильной гранулемой, бронхиальной астмой, лимфогранулематозом, эозинофильным васкулитом, метастазирующей аденомой поджелудочной железы, гипернефромой и другими заболеваниями, протекающими с повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови.

    Лечение токсокароза проводится в амбулаторных условиях (тяжелые и осложненные формы - в стационаре). Специальная диета и прием слабительных не требуются. Препараты для лечения тканевых гельминтозов должны обладать высокой абсорбцией из ЖКТ, низкой токсичностью и поливалентным действием (взрослые особи и личинки). Кроме того, необходим широкий спектр проти-вопаразитарной активности, поскольку у детей достаточно часто встречаются полиинвазии: наиболее характерны двухсимбиотные (энтеробиоз + лямблиоз, энтеробиоз + аскаридоз, аскаридоз + трихоцефалез), из трехсимбиот-ных чаще выявляется сочетание энтеробиоз + лямблиоз + токсакароз [12, 18]. Спектр эффективных антигельминт-ных средств чрезвычайно узок, при этом для лечения тканевых гельминтозов у детей применяются только албендазол и мебендазол. При выборе препарата необходимо учитывать, что албендазол превосходит не только по широте антигельминтной активности, но и по чувствительности в отношении простейших, что особенно важно при микст-инвазиях (табл. 1).

    Действие албендазола заключается в нарушении активности цитоплазматической микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов, подавлении утилизации глюкозы, блокировке передвижения орга-нелл в мышечных клетках круглых червей, что приводит к их гибели.

    В России албендазол завоевал признание и широко используется уже более 20 лет. Как и все препараты для лечения глистных инвазий, албендазол плохо абсорбируется в ЖКТ. Прием жирной пищи повышает его всасывание в 5 раз. Образующийся в печени активный метаболит - албендазола сульфоксид - выводится преимущественно с желчью, резорбируется в ЖКТ и полностью распро-

    Таблица 1. Антигельминтные препараты для лечения тканевых гельминтозов

    Кишечные нематоды Тканевые нематоды Тканевые цестодозы Простейшие

    Аскаридоз Анкилостомоз Стронгилоидоз Энтеробиоз Трихоцефалез Токсокароз з е л л е X и х и риТ Эхинококкоз Цистицеркоз з о и л ю м

    медицинский ^^^ совет 2015 | № 14

    страняется по всему организму: проникает в значимых количествах в желчь, печень, цереброспинальную жидкость, мочу, стенку и жидкости цист гельминтов.

    К мерам профилактики токсокароза прежде всего относится соблюдение правил личной гигиены: ногти на руках ребенка должны быть коротко пострижены, тщательное мытье рук, зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы загрязненной почвы

    Албендазол выпускается в форме таблеток и суспензии для приема внутрь. Дозу препарата для лечения токсокароза устанавливают индивидуально, в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Детям в возрасте от 2 до 14 лет препарат назначают по 10 мг/кг/сут в 2 приема во время приема пищи или после еды, детям старше 14 лет с массой тела до 60 кг - по 200 мг 2 раза в сутки, с массой тела более 60 кг - в разовой дозе 400 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения 7-14 дней. Критериями эффективности терапии являются улучшение общего состояния ребенка, уменьшение клинических проявлений гельминтоза, снижение уровня эозинофилии и титров специфических антител (до 1:400 и ниже). При этом клинический эффект может опережать положительную динамику гематологических и иммунологических изменений. При рецидивах симптоматики, стойкой эозинофилии и нарастании титров ^ к токсо-карам до 1:800 и более проводят повторные курсы лечения албендазолом [11].

    На фоне терапии возможны тошнота, головокружение, повышение температуры тела, крапивница, связанные с токсическим действием продуктов разрушения токсокар.

    Эти явления кратковременны и уменьшаются при приеме энтеросорбентов. Кроме того, в комплексе с противопа-разитарными препаратами, в особенности с албендазо-лом, применяются желчегонные средства. Учитывая возможное преходящее увеличение содержания печеночных ферментов, во время лечения или в качестве подготовки перед проведением дегельминтизации целесообразно назначать гепатопротекторы.

    Лечение глазного токсокароза проводят субконъюн-ктивальными инъекциями Депо-Медрола, с использованием фото- и лазерокоагуляции для разрушения токсо-карных гранулем. В некоторых случаях используются хирургические методы.

    Прогноз при своевременном выявлении и лечении токсокароза, как правило, благоприятный. Однако массивное поражение жизненно важных органов (миокард, центральная нервная система) может привести к летальному исходу.

    К мерам профилактики токсокароза прежде всего относится соблюдение правил личной гигиены: ногти на руках ребенка должны быть коротко пострижены, тщательное мытье рук (после контакта с землей, песком, домашними животными), зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы загрязненной почвы. Яйца возбудителей токсокароза покрыты липучим веществом, поэтому удалить их с рук, предметов обихода и обуви можно лишь при помощи моющих средств.

    Домашним собакам периодически должны проводиться профилактические курсы лечения противоглистными препаратами. Наиболее эффективно лечение щенков в возрасте 4-5 нед., а также беременных сук. И конечно же, необходима защита детских игровых площадок, территорий детских садов, парков, скверов от выгула животных.

    2. Шрайнер Е.В. Гельминтозы в клинической практике педиатра: вопросы диагностики, терапии, профилактики. Русский медицинский журнал, 2013, 14: 773-777.

    4. Overgaauw PA. Aspects of Toxocara Epidemiology: Human Toxocarosis. Critical Reviews in Microbiology, 1997, (23)3: 215-231.

    5. Лебедева О.В. Эпидемиология токсокароза в Санкт-Петербурге. Автореф. дис. канд. мед. наук, СПб., 2006: 23.

    7. Pawtowska-Kamieniak A, Mroczkowska-Juchkiewicz A, Papierkowski A. Henoch-Schoenlein purpura and toxocarosis. Pol. Merkur. Lekarski, 1998, 4 (22): 217-218.

    9. Humberta Ph, Niezboralab M, Salembierb R at al. Skin Manifestations Associated with Toxocariasis: A Case-Control Study. Dermatology, 2000, 201(3): 230-234.

    10. Германенко И.Г, Сергиенко Н.Е., Зайцева Л.И., Лисицкая Т.И. Токсокароз у детей: клинико-лабораторные особенности. Медицинская панорама, 2009, 7: 61-64.

    11. Холодняк ПЕ. Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и новые подходы к терапии токсокароза у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук, М., 2009: 25.

    12. Мерзлова Н.Б., Шепелева А.А., Батурин В.И., Самойлова Н.И. Токсокароз в сочетании с другими паразитозами у детей с соматической патологией. Детские инфекции, 2007, 6: 29-33.

    13. Bede O, Szenasi Zs, Gyurkovits K, Nagy D. Toxocarosis in the background of chronic cough in childhood: a longitudinal study in Hungary. Abstracts of the XX World Allergy

    Congress(TM), December 2-6, 2007, Bangkok, Thailand: POSTERS-GROUP 1-MONDAY: PEDIATRIC ALLERGY & ASTHMA: 387.

    14. Sabrosa NA, de Souza EC. Nematode infections of the eye: toxocariasis and diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Current Opinion in Ophthalmology, 2001, 12(6): 450-454.

    15. Stewart JM, Cubillan LD, Cunningham ET. Prevalence, clinical features, and causes of vision loss among patients with ocular toxoca-riasis. Retina, 2005, 25(8): 1005-1013.

    18. Кучеря Т.В. Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся паразитарных полиинвазий у детей в амбулаторно-поликлиниче-ских условиях. CONSILLIUM MEDICUM-Педиатрия, 2013, 3: 21-24.

    • Читайте также:

    Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
    При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

    Copyright © Иммунитет и инфекции