Эхинококкоз печени современные методы лечения

Введение

В настоящее время в России и странах СНГ эхинококкоз печени (ЭП) является одной из наиболее распространенных составляющих современной хирургической гепатологии. В последние годы вопреки широкому внедрению высокоинформативных методов обследования и высокотехнологичных методов хирургического лечения больных с ЭП, их количество продолжает увеличиваться, более того, отмечается заметный рост частоты его осложненных форм и рецидивов заболевания [3,6]. По мнению многих хирургов решить эту проблему можно за счет выполнения радикальных операций в объеме резекции печени и перицистэктомии [2,3,7 и др.], однако доля этих операций у них составляет 27,33 %. Следует отметить, что проблема рецидива ЭП даже после выполнения радикальных вмешательств не может быть полностью решена. А.Н. Лотов с соавт. (2011) подчеркивают, что при выборе метода операции следует принимать во внимание паразитарную природу заболевания и реальную возможность повторного заражения [4]. Ф.Г. Назыров с соавт. (2011), анализируя результаты лечения 724 больных ЭП, пришел к выводу, что рецидив этого заболевания строго связан с областью первичной локализации паразитарной кисты лишь в 26,6 % наблюдений, что ставит под сомнение целесообразность радикальных операций, сопровождающихся достаточно большим количеством осложнений [1,5].

Главными критериями оценки эффективности хирургического лечения ЭП являются низкий уровень ранних послеоперационных осложнений, ликвидация остаточной полости, снижение количества рецидивов заболевания. Все эти проблемы успешно решаются путем совершенствования методик закрытой эхинококкэктомии.

Материалы и методы

В основу работы положен опыт хирургического лечения 87 больных ЭП с локализацией кист в 7-8 сегментах. У 9 больных кисты были небольших размеров до 5 см в диаметре, у 39 до 10 см, у 31 до 15 см и у 8 более 15 см.

Неосложненное течение заболевания диагностировано у 58 человек (66,7 %), у 29 (33,3 %) имело место осложненное течение в виде наличия цистобилиарных свищей (17), объизвествления кист (3), нагноения (8), у одного больного произошла перфорация кисты с прорывом ее содержимого в плевральную полость.

Сравнение результатов основных клинических и биохимических методов исследования крови у больного показал, что заметных различий их в лабораторных показателях нет. Однако по мере увеличения размеров кисты отчетливо прослеживается появление и нарастание признаков скрытой печеночной недостаточности. Так при размере кист более 15 см в диаметре у больных в 80 % наблюдений была отмечена гипо и диспротеинемия, в 40 % случаев - увеличение АСТ и АЛТ. При осложненном течении заболевания выявлено увеличение С-реактивного белка.

Ключевыми этапами при выполнении эхинококкэктомии (ЭЭ) являются надежное предотвращение рецидива заболевания и максимально возможная ликвидация остаточной полости. Достижение необходимого эффекта при выполнении этих этапов операции возможно лишь при обеспечении полноценной ревизии полости кисты и свободных манипуляций для ликвидации ЦБС и остаточной полости. Оптимальное решение этих задач в первую очередь зависит от адекватного хирургического доступа.

При локализации кист в 7-8 сегментах печени даже при мобилизации правой доли печени наибольшие сложности возникают при ликвидации ЦБС и остаточной полости. При больших размерах кист манипуляции, выполняемые из правостороннего подреберного доступа весьма затруднительны. Наш опыт показывает, что использование торакофренолапаротомии облегчает задачу хирурга и позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты.

Обсуждение результатов

Из 87 больных с локализацией кист на диафрагмальной поверхности печени у 38 закрытая и полузакрытая эхинококкэктомии были выполнены из трансторакального доступа. Противопоказанием для использования этого доступа считаем размеры кист до 5 см в диаметре (12 больных), гигантские кисты более 20 см в диаметре (4 больных), а также нагноение кисты (8 больных).

Известно, что к рецидиву ЭП приводят наличие недиагностированных мелких эхинококковых кист, сохранение в фиброзной капсуле внедренных зародышевых элементов и обсеменение ими брюшной полости во время операции.

Первым шагом профилактики рецидива заболевания является осуществление надежной антипаразитарной обработки полости кисты. С этой целью используется различные активные химические вещества, однако большинство из них обладают или низкой противопаразитарной активностью или высокой токсичностью. Наиболее выраженным губительным действием на зародышевые элементы гидатидного эхинококка обладают 90 %-100% глицерин и 3 % перекись водорода. Более того, оболочки живых кист непроницаемы для этих веществ, что исключает их токсическое воздействие на организм больного.

У 58 больных с неосложненным течением заболевания для антипаразитарной обработки фиброзной капсулы использовали 90-100 % глицерин, при осложненном ЭП у 29 больных применяли 3 % перекись водорода.

Следующим этапом операции, обеспечивающим благоприятное течение раннего послеоперационного периода, является выявление и ликвидация цистобилиарных свищей. Это осложнение было выявлено у 17 больных, следует отметить, что при локализации кист в 7-8 сегментах ни разу не встретились ЦБС с тяжелой желтушной формой течения, обусловленной прорывом содержимого кисты в крупные желчные протоки. При выявлении ЦБС с вовлечением сегментарных и более мелких протоков, ликвидацию их осуществляли плазменной коагуляцией устья свища и ушивания его атравматическим шовным материалом.

Ликвидацию остаточной полости при неосложненном течении заболевания у 49 больных выполняли путем иссечения свободной фиброзной капсулы и вворачивания оставшейся ее части в санированную полость, у 37 больных остаточные полости были ликвидированы методом капитонажа, при наличии ЦБС на 2-3 дня в остаточной полости оставляли микроирригатор.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 14 больных (16,1 %), у 4 больных 4,6 % эхинококкэктомия была выполнена из торакотомного доступа, у 10 - 11,5 % лапаротомного (табл.1).

Характеристики послеоперационных осложнений

Эхинококкоз в Казахстане остается распространенным паразитарным хроническим заболеванием человека, который наносит колоссальный экономический ущерб. По данным ВОЗ, на лечение одного больного эхинококкозом из-за продолжительности болезни (10-15 лет) тратится около 10 тыс. долларов США[1]. В последние годы отмечается обострение эпидемологической ситуации по эхинококкозу по всей нашей республике, что видимо, связано с создавшимися социально-экономическими трудностями, ослаблением санитарно-ветеринарного надзора за сельскохозяйствен-ными животными, отсутствием плановой дегельминтизации собак, ослаблением профилактических мероприятии и борьбы с этим ларвальным гельминтозом, существованием эндемичных районов[1,3,6]. В республике если в 70-х годах наблюдалось около 200 случаев эхинококкоза человека в году, то в последнее время ежегодно регистрируется более 1000 случаев. Из них около 78-80% больных являются жителями южных областей таких, как Алматинская, Жамбылская, Южно-Казахстанская и г. Алматы.

Следует отметить, что среди многих болезней из группы гельминтозоонозов, пожалуй, нет других, которые поражали бы организм человека так тяжело, встречались бы так часто и в таких разнообразных проявлениях, как это имеет место при эхинококкозе. Кроме того, трудности в ранней диагностике, применение только хирургических способов лечения определяют своеобразие, которым отличается это биогельминтоз от других заболеваний [2-5,7-9]. Эхинококкоз часто сопроваждается разного рода осложнениями, приводящими к инвалидизации больных, длительной потере трудоспособности, а нередко и к смерти [7,8,11-14].

Печень поражается этой инвазией чаще других органов – в 50-70% наблюдений. Осложненные формы заболевания достигает от 15 до 35%. Летальность от заболевания остается на достаточно высоком уровне – 12-25%. Рецидивы заболевания наблюдаются от 6,2 до 16,0% больных [2,5,7-9,11]. Все это определяет актуальность проблемы своевременной диагностики, лечения эхинококкоза и его осложнений.

Нами в хирургических стационарах Жамбылской области с 1990 по 2009 годы по поводу эхинококкоза оперированы 796 больных. Из них у 548 (68,8%) больных наблюдались эхинококкоз печени, осложненные формы наблюдались у 129 (23,5%) пациентов.

Как известно, результаты лечения эхинококкоза печени зависят от тщательности комплексного обследования, подготовки больного на операцию, выбора рациональной хирургической тактики и способа операции.

Все больные подвергались общеклиническому обследованию, в которое включались общий и биохимический анализы крови. Для диагностики эхинококкоза печени важную роль имеет УЗИ и КТ, которые позволяют с высокой точностью определить количество, размеры, локализацию кист, наличие дочерних пузырей и осложнений в гидатиде. Существенное значение в верификации эхинококкоза играют серологические реакции (РЛА, РНГА, ИФА). Положительный их результат говорит в пользу эхинококковой природы кисты. Но, к сожалению, не все хирурги уделяют должного внимания на этот метод диагностики и по этой причине допускаются диагностические ошибки (нередко интраоперационно обнаруживается гемангиома, солитарная киста, амебный абсцесс печени, опухоли и др.), которые вынуждают менять хирургическую тактику во время операции и создают определенные непредвиденные трудности хирургической бригаде.

На сегодняшний день методом лечения эхинококкоза остается хирургический метод, хотя в литературе последних лет имеются сообщения отдельных исследователей лечить его химиопрепаратами (вермоксом, мебендазолом, зентел, билтрицидом и др.).

Для получения благоприятных непосредственных результатов после хирургического вмеша-тельства в предоперационном периоде особое внимание должно уделяется антибактериальной профилактике, коррекции иммунного статуса и др.

Если паразитарная киста печени диаметром меньше 5 см, то мы этих больных до определенного времени не оперируем, так как риск последнего значительно выше, чем отказ от операции. Данные больные остаются под наблюдением врачей с периодическим УЗИ- контролем кисты печени.

При эхинококкэктомии печени предложено множество хирургических доступов. При выборе доступа следует учитывать локализацию, размер, количество и наличие кист и в других органах брюшной полости. Мы в первые годы своей практики в основном применяли доступ по Федорову или Кохеру. Но в дальнейшем, с 90 годов, перешли на верхнесрединный лапаротомный доступ. Для лучшей манипуляции на печени после лапаротомии в обязательном порядке пересекаем как круглую, так и серповидную связку печени. Это улучшает ревизию органа и помогает низвести печень со стороны лапаротомной раны.

Хирургическая тактика при эхинококкозе печени складывается в зависимости от общего состояния больного, локализации и размера кисты и вида осложнений. Как известно, сама эхинококкэктомия не представляет особой трудности. Важное значение имеет соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности во время операции, а при их нарушении неизбежны различные интраоперационные осложнения и рецидив заболевания. Поэтому во время операции максимум внимания должно быть уделено профилактике попадания эхинококковой жидкости и зародышей паразита в окружающие ткани и полости.

Нами разработаны и внедрены цистотом и игла-перфоратор, которые значительно облегчают операцию эхинококкэктомию. После ревизии брюшной полости на предмет наличия других эхинококковых кист и патологии, проводили защиту операционного поля путем обкладывания кисты со всех сторон салфетками, смоченными антипаразитарным раствором. Проводили пункцию паразитарной кисты на месте перехода фиброзной капсулы в печеночную ткань (с целью предупреждения разрыва стенки кисты в момент прокола) специальной остроконечной иглой, напоминающей трубку из нержавеющего металла длиной 15-18 см, диаметром 0,3-0,5см. На канюлированный конец иглы плотно и герметично надевается резиновая или силиконовая трубка, которая соединается с электроотсосом. Благодаря создаваемому вакууму при помощи электроотсоса через иглу быстро опорожнялась киста. Не вынимая иглу, через нее в полость кисты вводили горячий раствор фурацилина (70-80º) и через 3-5 мин. вновь отсасывли содержимое кисты. Затем стенку опавщейся кисты брали на окончатые зажимы или нитки-держалки и кисту подтягивали кверху. Соблюдая осторожность кисту вскрывали между держалками. Неприсасывающейся трубкой-насадкой отсасывали оставшуюся часть жидкости и удаляли элементы эхинококковой кисты (хитинокую оболочку, дочерные пузыри).

До последнего времени продолжается дискуссия, каким раствором обеззараживать полость кисты после ее опорожнения. Нами с 80-х годов для антипаразитарной обработки используется 1% раствор йода или спиртовым раствором йодоната. Дополнительно проводили термическую обработку полости по Б.А. Акматову (1994) - горячим раствором фурациллина (1:5000 – 70-80º). В последные годы в качестве антисколекцидного средства начали использовать теплый 80-100% глицерин (подогретый в водяной бане до 40 градусов) с экспозицией 4-5 мин. Высокая температура снижает вязкость глицерина, что позволяет более качествено обработать полость паразитарной кисты. Большая эффективность глицерина по отношению протосколексов эхинококка отмечена и другими исследователями (4,6). Каких либо осложнений в связи с применением глицерина мы не наблюдали.

В наиболее подходящих условиях применяем обработку СО-2 лазером или плазменным потоком. При нагноившейся кисте, с целью подавления имеющейся микрофлоры в полости гидатида, успешно используем озоно-воздушную смесь (5 мг/л с экспозицией 3 мин).

При локализации кисты в толще печени требуется обязательная ликвидация остаточной полости методом капитонажа в различных вариациях, инвагинацией краев вовнутрь, пломбировкой большим сальником на ножке (биологическая тампонада) и дренирование зоны оперативного вмешательства страховочной трубкой. Оментогепатопекция нами применена у 54 пациентов.

Нами предложены несколько новых вариантов (способов) ликвидации остаточной полости паразитарной кисты печени, на некоторые из них получены авторские свидетельства и удостоверения на рационализаторские предложения.

Особого внимания и подхода требуют осложненные эхинококкозы печени. Характер оператив-ного вмешательства при прорыве кисты в желчные пути выбирается в зависимости от места прорыва, развившихся осложнений и общего состояния больного. В этих случаях операция преследует две цели: удаление кисты и восстановление проходимости желчных путей. При наличии довольно сложного билиарного осложнения хорошего эффекта можно получить, используя методы наружного или внутреннего дренирования холедоха. Снижая секреторное давление, эти методы способствуют быстрому заживлению аррозивных желчных свищей из остаточной полости. У 12 больных с длительно незаживающими наружными желчными свищами после эхинококкэктомии была проведена эндоскопическая папилосфинкторотомия. Свищи закрылись в сроки от 9 до 16 дней.

При эхинококкозе печени, осложненным желчно-бронхиальным свищем (3 наблюдения) выполняем операцию торакофренолапаротомным доступом. При печеночно-плевральной коммуникации операция должна быть строго дифференцирована (разобщение коммуникации с ограниченным иссечением легочной ткани и аккуратным ушиванием бронхиального свища, по строгим показаниям – краевая и клиновидная резекция легкого и тем более лобэктомия).

При частичном обызвествлении фиброзной капсулы показана перицистэктомия, которую выполняем прецизионно с учетом топографии желчных протоков и сосудов. Интрооперационное УЗИ дает возможность выявить эти образования и избежать их повреждения. Такой подход предупреждает образование желчных и гнойных свищей, возникающих при обычной эхинококкэктомии с частично обызвествленной фиброзной капсулой кисты.

При нагноившейся паразитарной кисте (32 наблюдении) и при ее прорыве в брюшную полость (14 случаев) нами использована озонотерапия. Оксигенацию проводили в три этапа: на 1 этапе инфицированную полость кисты озонировали в концентрации 5 мг/л с экспозицией 3-5 мин; на втором этапе инсуфлировали места наибольшего скопления гнойного экссудата в той же концентрации и экспозиций; 3-ым этапом проводили послеоперационное введение озоновоздушной смеси в количестве 1,5 л со скоростью 0,3 л/мин в дренажные трубки с их пережатием на 15 мин. Бактериологический контроль показал эффективность применения озона при данной форме осложнений эхинококкоза.

Все операции завершается наружным дренированием зоны оперативного вмешательства, при необходимости создается активный вакуум при помощи электроотсоса, резиновой груши и др. Для активизации регенарации, быстрого снятия местных воспалительных явлений и подавления патологической микрофлоры при инфицированных кистах по этой же трубке в первые дни (до 7-8 сут) проводим лазерную терапию остаточной полости ( ЛГ-75, ”Ягода” и др.).

При латерально расположенных кистах и при локализации кисты в левой доле печени желательно удалить без вскрытия ее просвета (“идеальная эхинококкэктомия”), т.е. произвести вылущивание кисты или атипическую резекцию печени. Такой метод нами применен у 18 пациентов без каких либо осложнений.

Хирургическая тактика при распространенном эхинококкозе брюшной полости определяется характером поражения вовлеченных органов и общим состоянием больного, что определяет риск оперативного вмешательства. При минимальном риске нужно стремиться к одновременной ликвидации всех выявленных эхинококковых кист печени и других органов брюшной полости. Но когда существует высокий риск хирургическое лечение должно быть разделено в 2-3 этапа. В первую очередь удаляются наиболее опасные паразитарные кисты, которые имеют различные осложнения (компрессию органов, нагноившиеся кисты, разорвавшиеся цисты и др.).

При множественном эхинококкозе печени кисты вскрывали через остаточную полость предыдущей кисты. При этой форме эхинококкоза рационально проведения интраоперационного УЗИ, которое позволит выявить нераспознанные кисты печени и радикально закончить операцию.

При перитоните эхинококковой этиологии, при случайном нарушений принципов апаразитар-ности, антипаразитарности во время оперативного вмещательства, при распространенном множественном эхинококкозе с целью профилактики рецидива заболевания желательно провести курс химиотерапии билтрицидом, которая начинается на 8-10 день после операции по определенной схеме (по 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней и после месячного перерыва курс лечения повторяется). Ослабленные больные в послеоперационном переде требуют интенсивной инфузионно-транфузионной терапии с использованием 10% раствора глюкозы с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, дезагрегантов, детоксикационная терапия и др. Кроме того дополнительно необходимо провести иммунокорекцию тимолином, тактивином (10 мг/кг) в течение 3 суток или дикарисом по 150 мг 3 раза в неделю. По необходимости с целью стимуляции неспецифического иммунитета назначали гамма-глобулин, гипериммунную антистафилакокковую плазму в стандартных дозах и переливали лейкоцитарную массу (150 мл) и др.

В послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 62 больных, что составило 11,3%. При нагноении остаточной полости с успехом применяем чрескожную пунцию под контролем УЗИ (нами она выполнена у 19 больных). Этот метод позволяет избежать повторных травматических операции.

От различных послеоперационных осложнений умерли 6 больных, что составляет 1,1%.

Таким образом, на основании накопленного нами опыта по хирургическому лечению эхинококкоза печени и его осложнений следует отметить, что комплексное обследование пациентов, своевременная дооперационная диагностика с использованием современных диагностических аппаратов и оборудования, правильно выбранная хирургическая тактика с учетом исходного состояния больного, характера заболевания и развивщихся осложнений, внедрение новых технологий в хирургию эхинококкоза позволит значительно улучшить результаты лечения больных с данной патологией. Так, после внедрения разработанной нами тактики лечения этой довольно тяжелой паразитарной болезни заметно уменьшились послеоперационные осложнения - до 11,3 %, а летальность – до 1,1 %. Для достижения благоприятных результатов необходимо этих больных оперировать в специализированных отделениях, хирурги которых имеют значительный опыт лечения эхинококкоза печени и его осложнений.

Литература

Основные факты

• Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
• Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
• Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита.
• Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
• В программах профилактики основное внимание уделяется дегельминтизации собак, которые выступают окончательными хозяевами паразита. В случае кистозного эхинококкоза меры борьбы включают также соблюдение гигиены на скотобойнях и просветительские кампании среди населения. Вакцинация овец также применяется в качестве дополнительной меры профилактики.
• На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.

• кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
• альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
• поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
• монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

• чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
• хирургическое вмешательство;
• терапия противоинфекционными препаратами;
• наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) 1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.