Эхинококкоз печени клинические рекомендации по хирургии

Основные факты

Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита.
Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
В программах профилактики основное внимание уделяется дегельминтизации собак, которые выступают окончательными хозяевами паразита. В случае кистозного эхинококкоза меры борьбы включают также соблюдение гигиены на скотобойнях и просветительские кампании среди населения. Вакцинация овец также применяется в качестве дополнительной меры профилактики.
На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.

кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
хирургическое вмешательство;
терапия противоинфекционными препаратами;
наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) 1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.

Дата публикации: 14.03.2018 2018-03-14

Статья просмотрена: 164 раза

Актуальность. Общеизвестно, что эхинококкоз поражает все органы человека. Самой частой локализацией являются печень (50–80 %) и легкие (6–40 %), другие формы поражения (15–25 %) относятся к редким локализациям: 2,5 % приходится на почки, 2,5 % — сердце, 2 % — кости, 1,5 % — селезенка, 1 % — мышцы, 0,5 % — головной мозг (4,5). Известна вся цепочка развития этого паразита и принимаются все меры воздействия на них, но эхинококковые кисты продолжают поражать все органы и ткани человека и в настоящее время, когда все аспекты этого заболевания практически изучены (2,3,4). Показатель рецидивов заболевания колеблется от 2,7 до 30 %, летальность составляет 0,9–38,8 % (2,5,6). При лечении применяются различные методы: миниинвазивные (перкутанная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под контролем УЗИ или КТ, видеоторако- и видеолапароскопические вмешательства), традиционные эхинококкэктомия, перицистэктомия и резекция печени. Доказана достаточная эффективность консервативного лечения альбендазолом, которое по рекомендации ВОЗ может применяться как самостоятельный метод (3,6). Многие авторы едины во мнении о необходимости послеоперационной противопаразитарной химиотерапии (1,3).

Эхинококкоз печени у взрослых занимает первое место среди всех локализаций (1,2). Хотя в настоящее время арсенал методов исследования достаточно широк и позволяют точно диагностировать данную патологию, основным методом установки диагноза остаётся УЗИ. С его помощью определяются кисты паразита, их размеры, локализация и количество. При этом определяется гомогенная тень с четкими наружными контурами округлой формы. Очень часто эхинококкоз является случайной во время прохождения медицинских осмотров. Включение в диагностику компьютерной томографии и лабораторных методик позволяет добиться высокой точности диагностики.

Цель. Изучить эффективность лечения эхинококкоза печени.

Материалы иметоды. В ГКБ за последние 5 лет оперированы 295 больных с эхинококкозом печени. Мужчин — 72 (24 %), женщин — 122 (76 %). Возраст от 22 до 58 лет.

Результаты иих обсуждение. Преимущественная локализация поражения — правая доля (67 %), в левой доле печени поражение составило 20 %, поражение обеих долей — 12 %; по сегментам — чаще кисты встречаются в VI-VII сегментах, что подтверждается данными литературы (1,2). В соответствии с расположением кист применяли различные доступы: верхнесрединный — при выявлении кист в I-V сегментах, по Фёдорову — в V-VI I I сегментах, Рио-Бранко и другие.

Хотя многие авторы считают, что основным способом снижения частоты рецидивов до 0–4,6 % являются радикальные операции, предполагающие выполнение перицистэктомии и резекции печени, поскольку консервативные методы хирургического лечения (наружное дренирование, марсупиализация, оментопластика) приводят к рецидивам, частота которых достигает 25,0–30,4 % (1,4), мы проводили эхинококкэктомию — пункцию кисты и аспирацию содержимого, удаление хитиновой оболочки, наружное дренирование остаточной полости или капитонаж по Дельбе. Полость обрабатывали 3–5 % раствором формалина. Послеоперационное течение протекало гладко.

По мнению многих исследователей, одним из факторов, существенно влияющих на эффективность лечения и, соответственно, выбор метода операции, является осложненное течение заболевания (1,5,6). Осложненный эхинококкоз нами диагностирован у 44 (15 %) больных, а по данным некоторых авторов осложнения могут достигать 85 % (5,6). Из них нагноение кисты у 23 (8 %) больных, обызвествление кисты у 14 (5 %), механическая желтуха в результате сдавления желчных путей у 6 (2 %), перфорация эхинококковой кисты в свободную брюшную полость у 1 (0,3 %) больного. При осложненном эхинококкозе печени предпочтение отдавали закрытым и полузакрытым операциям, которые являются атравматичными, максимально сохраняющими паренхиму печени. Летальных случаев не было.

Особо хочется отметить период, когда участились случаи повторной госпитализации больных с рецидивом данного заболевания. Анализ этих случаев выявил, что кетгутовая нить, которой ушивается остаточная полость, рассасывается, а полость расправляется и принимается в амбулаторных условиях за новую кисту. Поэтому следует ушивать полость не рассасывающимся шовным материалом.

Учитывая данные некоторых авторов (2,5) о том, что число рецидивов может достигать 54 %, мы с целью профилактики послеоперационных рецидивов заболевания, особенно у больных, оперированных по поводу прорыва кисты в брюшную полость, проводили химиотерапию альбендазолом. Некоторые авторы (6) при применении албендазола и мебендазола отмечают побочные эффекты, такие как гепатотоксичность, различные лейкопении, тромбоцитопения, алопеция. В нашем случае побочных эффектов и рецидивов не было.

Выводы:

1) Эхинококкоз печени остается тяжелым паразитарным заболеванием, в арсенале обследования превалирует УЗИ, а основным методом лечения остается хирургический.

2) Преимущественная локализация поражения — правая доля печени.

3) Операциями выбора остаются органосохраняющие вмешательства.

4) Строгое соблюдение принципов антипаразитарности позволяет добиться минимальной частоты рецидивов.

В. А. Вишневский, М. Г. Ефанов, Р. З. Икрамов и др. Эхинококкоз печени. Хирургическое лечение. Доказательная гастроэнтерология, 2, 2013. 18–25 С.
Курбонов К. М., Даминова Н. М., Косимов Х. С. Сравнительная оценка методов хирургического лечения больных эхинококкозом печени. Анналы хир гепатол 2008; 13: 1: 42–46.

3. Р. Х. Шангареева, А. А. Гумеров, Т. Н. Ткаченко. Комплексное лечение эхинококкоза у детей. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2010; (1): 25–29

Полный текст:

Представлены данные литературы по эхинококкозу печени. Подробно описаны различные классификации, современные методы инструментальной и лабораторной диагностики, а также эффективные способы лечения. Эхинококкоз печени, оставаясь достаточно распространенным заболеванием, требует своевременной диагностики. Консервативное и хирургическое лечение эхинококкоза дополняют друг друга и требуют индивидуального подхода. Для профилактики рецидива заболевания обязательным компонентом лечения должна быть химиотерапия альбендазолом.

Нурланбаев Ерик Кумарбекович – канд. мед. наук, врач-хирург Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова.