Бактериальные и паразитарные абсцессы печени

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бакте­риальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сфор­мировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

1. Бактериальные абсцессы

Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осу­ществляется: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со­провождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз­ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и от­крытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые крип-тогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиел-лу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бак­тероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клини­ческие проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3"С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая сла­бость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют сим­птомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, пред­ставляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помо­гают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического за­болевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного об­следования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при ло­кализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцес­са печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.

Наиболее информативные способы исследования — ультразвуковое ис­следование и компьютерная томография.

При ультразвуковом исследовании абсцесс печени выглядит как гипоэхогенное образование с ровными контурами. На компьютерной томограм­ме обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности — около 20— 25 ед. Н. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чув­ствительности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) ме­нее информативны и поэтому применяются редко.

Осложнения наблюдаются у 30% больных. Наиболее частыми из них яв­ляются перфорация в свободную брюшную полость, в плевральную по­лость, реже — в просвет желудка или ободочной кишки..

Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное на­ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис­следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

При невозможности применения или безуспешности данного способа лече­ния вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса.

При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компо­нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Абсцесс печени - отграниченное гнойнодеструктивное нагноение ее паренхимы с очагом литического расплавления в центре, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным, холангиогенным или контактным путем, а также инфицирования интрапаренхиматозных и подкапсульных гематом. Впервые абсцесс печени был описан Гиппократом за 400 лет до н.э. Он предположил, что тяжесть течения заболевания может зависеть от характера содержимого абсцесса. В начале ХIХ века R. Bright впервые высказал предположение о возможности формировании абсцессов печени при амебиазе, а в 1890 г. W. Osler первым обнаружил амеб в абсцессе печени и каловых массах одного и того же пациента. P. Dieulafoy и H. Fitz среди различных причин формирования абсцессов печени рассматривали нагноительные болезни органов брюшной полости [1]. В 1926 г. впервые описан пилефлебитический абсцесс печени у больного дивертикулитом. В 1903 г. L. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени. До появления антибактериальных препаратов в 30-х годах прошлого века поздно диагностированный деструктивный аппендицит являлся основной причиной развития пилефлебитических абсцессов печени. В 1938 г. A. Ochsner и M. DeBakey, проанализировав протоколы операций и аутопсийный материал, установили, что в 35% наблюдений причиной формирования абсцессов печени являлся аппендицит [1].

Обычно абсцесс печени - вторичное заболевание, которое развивается на фоне уже имеющихся воспалительных изменений печени. Но встречаются абсцессы, которые являются проявлением первичного заболевания (паразитарной этиологии). Существует несколько классификаций абсцессов печени, единая классификация отсутствует. Наиболее ёмкой, на наш взгляд, является классификация абсцессов печени Б.И. Альперовича [2].

• Первичные абсцессы печени:
  • бактериальные (кокковые, бациллярные, смешанные);
  • паразитарные (амебные, аскаридные, эхинококковые, описторхозные, лямблиозные и др.).
• Вторичные нагноения печени:
  • нагноения патологических новообразований печени (непаразитарной кисты печени, распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы);
  • посттравматические нагноения печени (раны или гематомы, нагноение вокруг инородного тела печени).
• По количеству:
  • одиночные;
  • множественные.

Эпидемиология абсцессов печени изучена недостаточно. В разных странах показатели заболеваемости могут сильно отличаться, и составляют от 2,3 на 100 тыс. населения в Северной Америке до 275,4 на 100 тыс. на Тайване [3]. До начала эры антибактериальной терапии основной причиной развития абсцессов печени являлся острый аппендицит. Летальность была крайне высокой и составляла около 80%. С внедрением в клиническую практику антибиотиков и хирургических методов лечения этот показатель значительно снизился, оставаясь, однако, на уровне 10-40%. Параллельно изменилась и структура этиологических факторов абсцессов печени. На первый план стали выходить заболевания желчевыводящих путей и печени, злокачественные новообразования и осложнения инвазивных медицинских процедур [4, 5].

Этиология абсцессов печени гетерогенна. В качестве основных причин выделяют инфекционно-воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, ятрогенные состояния и тупые травмы печени (см. таблицу). В развитых странах преобладают абсцессы бактериальной этиологии, в то время как в Юго-Восточной Азии и Африке наиболее частой их причиной остается амебиаз [3].

Гематогенные абсцессы (портальные и артериальные)	Холангиогенные абсцессы	Абсцессы при заболеваниях печени	Ятрогенные причины и травмы
Сепсис	Холангит как следствие холедохолитиаза, стриктур, новообразований желчевыводящих путей, хронического описторхоза	Первичные злокачественные образования печени (аденокарцинома и др.) и метастатическое поражение печени	Чрескожные инъекции этанола Химиоэмболизация печеночной артерии Радиочастотная абляция образований печени
Воспалительные заболевания органов брюшной полости, ведущие к пилефлебиту: - аппендицит; - острый холецистит; - панкреатит; - дивертикулит; - болезнь Крона; - язвенный колит; - перитонит	Билиодигестивные анастомозы, свищи	Гранулемы печени	Оперативные вмешательства и эндоскопические процедуры на желчевыводящих путях и печени: - стентирование; - папиллосфинк-теротомия; - холедоходуоденостомия; - резекция печени; - ортотопическая трансплантация печени
Нарушение целостности кишечной стенки с последующим развитием бактериемии: - эндоскопическая полипэктомия; - неметастатический рак толстой кишки	Острый холецистит (гематогенный или прямой путь распространения инфекции)	Гематомы печени	Тупые травмы печени
Амебиаз

Основными факторами риска развития печеночных абсцессов служат сахарный диабет, цирроз печени, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст, мужской пол [4].

Несмотря на значительный прогресс медицины, критически важной остается ранняя и точная диагностика абсцессов печени. Трудности при трактовке клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования могут стать причиной поздней диагностики, несвоевременного начала лечения, развития тяжелых осложнений и, как следствие, неблагоприятного исхода заболевания. Так, по данным T. Pang и соавт., диагноз абсцесса печени удавалось установить в среднем через неделю после появления его первых симптомов [6].

Клинические проявления абсцессов печени неспецифичны и могут зависеть от их размера, количества и локализации. Большинство пациентов предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, лихорадку и другие симптомы интоксикации (озноб, миалгию, слабость, потливость, тахикардию, тошноту, анорексию). Боль нередко усиливается при глубоком вдохе, перемене положения тела, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, надплечье. При объективном обследовании может быть выявлена гепатомегалия. Иногда имеют место желтуха и асцит. На первый план часто выходит клиническая картина заболевания, приведшего к развитию абсцесса [2, 5-8].

Лабораторные показатели мало специфичны и отражают наличие активного воспалительного процесса. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании повышен уровень С-реактивного белка, билирубина, АЛТ, АСТ [1, 4].

Основными методами диагностики абсцессов печени являются УЗИ и КТ органов брюшной полости. Чувствительность этих методов составляет 96-100%. В то же время, по данным A. Lin и соавт., при обращении у 25% пациентов результаты УЗИ дают неопределенные результаты, а у 14% - ложноотрицательные [9].

Для определения этиологии абсцессов печени большое значение имеет бактериологическое исследование содержимого абсцесса и крови.

В ультразвуковой картине абсцесса печени имеется ряд особенностей, связанных со временем его существования. В фазе формирования при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных в паренхиме печени можно выявить зону сниженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань контурами. В центральной части этой зоны сниженной эхогенности (зона интенсивного отека паренхимы) обычно выявляется анэхогенный бесструктурный участок, являющийся участком некроза ткани, пока без жидкостного компонента. Такая картина может наблюдаться непродолжительный отрезок времени (несколько часов). Впоследствии при параллельном нарастании клинических проявлений формируется жидкостьсодержащая анэхогенная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленная наличием гноя и тканевого детрита. Помимо характерных для жидкостной структуры эхографических признаков (эффект усиления задней стенки, эффект боковых теней, эффект дистального псевдоусиления эхосигнала), наблюдаются некоторые особенные признаки: разделение содержимого полости абсцесса с образование границы "жидкость-жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая часть находится внизу; возможное появление в полости пузырьков воздуха (при наличии газпродуцирующей флоры, например род Klebsiella) в виде гиперэхогенных структур у верхней стенки, дающих эффект реверберации "хвост кометы"; перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента; формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка (пиогенной оболочки) повышенной эхогенности толщиной 0,5-1,5 см [10].

В литературе нам встретилось описание ультразвуковой картины абсцесса печени в зависимости от преобладания инфильтративных или деструктивных изменений [11]. Авторы выделили два типа изображений абс цесса. Абсцессы I типа располагаются, как правило, в задних сегментах правой доли (VI, VII) и представляют собой участки паренхимы повышенной эхогенности различных размеров с нечеткими контурами неоднородной структуры с наличием очагов пониженной эхогенности или жидкостных образований неправильной формы, соответствующих участкам некроза. Такие абсцессы являются следствием воспалительной инфильтрации паренхимы при обострениях описторхозного холангита. Как показал опыт, учитывая преимущественно инфильтративный характер поражения, незначительный деструктивный компонент, эти абсцессы при своевременном обнаружении и адекватной антибактериальной терапии (лучше при внутрипортальном введении) могут быть излечены без оперативного вмешательства.

Абсцессы II типа являются следствием гнойного холангита, представляют собой неравномерно расширенные внутрипеченочные желчные протоки с утолщенными и уплотненными стенками, с наличием в просвете неоднородного эхогенного содержимого (гной, детрит). Для этих абсцессов характерны множественная локализация, небольшие размеры, связь с желчными протоками, стенки которых и являются стенками абсцессов. Абсцессы II типа развиваются из холангиоэктазов при длительной желчной гипертензии, обусловленной обструкцией протоков в результате склеротических изменений, стеноза большого дуоденального сосочка, обтурации описторхозным детритом.

Некоторые отличия может иметь эхографическая картина паразитарного абсцесса при амебиазе [10]. При попадании амеб развивается воспалительная инфильтрация с последующим формированием очагов некроза и лизиса печеночной ткани. При УЗИ вначале наблюдается умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородность паренхимы печени со смешанной и преимущественно сниженной эхогенностью. Затем на этом фоне формируются гипоэхогенные участки неправильной формы различных размеров с неровными нечеткими контурами. В дальнейшем они образуют одну или несколько полостей, практически аналогичных по ультразвуковым признакам бактериальным абсцессам, но с рядом отличий: контуры обычно неровные с наличием "карманов", эхогенная оболочка вокруг абсцессов выражена нечетко, в полости абсцесса визуализируется неоднородное содержимое вплоть до наличия секвестров печеночной ткани и большого количества газов.

При прорывах абсцессов в брюшную, а иногда и плевральную полость, в забрюшинное пространство внепеченочно определяются скопления жидкости, аналогичной содержимому гнойника, может быть виден дефект капсулы печени.

Основным методом лечения абсцессов печени является их оперативное или чрескожное дренирование в сочетании с парентеральным введением антибиотиков 12. Терапией первой линии обычно является комбинация цефалоспорина III поколения с метронидазолом. При небольших размерах абсцессов (менее 3 см) может применяться только системная антибиотикотерапия. При амебных абсцессах препаратами выбора являются метронидазол и тинидазол [1, 2, 4].

Ключом к успешному ведению пациентов с абсцессами печени часто являются своевременная диагностика и лечение заболеваний, ставших причиной их развития.

Для иллюстрации приведенного выше краткого обзора представляем клиническое наблюдение.

Пациент А., 1971 года рождения, инструктор по лечебной гимнастике. Обратился с жалобами на озноб, жар, слабость, отсутствие аппетита, незначительный неопределенный дискомфорт в правом подреберье.

Заболел за неделю до обращения в поликлинику, когда без видимой причины возникла острая "стреляющая" боль в надплечье и под лопаткой справа, усиливающаяся при дыхании. Пациент расценил боль как "мышечную". Провел сеанс лечебной гимнастики. Боль стихла. На следующий день возникла ноющая и колющая боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, усиливающаяся при дыхании и движении. Температура тела повысилась до 37,8 °C.

На 3-й день после появления первых симптомов пациент обратился в поликлинику по месту жительства. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки умеренной гепатомегалии, преимущественно правой доли печени, а в общем анализе крови отмечены лейкоцитоз до 14,6 • 109 /л и ускорение СОЭ до 59 мм/ч.

В последующие 4 дня боли в животе не возникали, однако нарастали слабость, анорексия, часто беспокоили жар и озноб. Сохранялась субфебрильная лихорадка. Принимал парацетамол. Обратился в нашу поликлинику.

Из анамнеза жизни известно, что пациент ведет здоровый образ жизни, не имеет вредных привычек. Три месяца назад выезжал в Японию, а около трех лет назад посещал Индию. Во время поездок и после них ничем не болел.

На момент обращения состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 °C. Кожные покровы бледно-розового цвета. Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, ослаблено справа в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/75 мм рт.ст. Пульс 102 уд/мин.

Живот не увеличен, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени перкуторно у края реберной дуги. При пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненная. Симптомы Ортнера и Мерфи отрицательные. Однако при глубокой пальпации в правом подреберье возникала колющая боль в правом надплечье. Френикус-симптом отрицательный с обеих сторон.

Стул один раз в день, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Для уточнения диагноза пациенту было выполнено УЗИ органов гепатобилиарной зоны с ультразвуковой ангиографией:

Печень увеличена в размерах: переднезадний размер правой доли 14,3 см (N до 12,5 см), вертикальный размер правой доли 19,0 см (N до 15,0 см), переднезадний размер левой доли 9,3 см (N до 7,0 см). Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы печени неоднородная с наличием в правой доле в проекции V сегмента образования сниженной эхогенности, с несколько нечеткими контурами, размерами до 6,5 х 4,6 х 4,8 см, выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры размерами 5,8 х 4,8 х 4,2 см, аваскулярного (рис. 1). По периферии образования - деформация сосудистого рисунка (рис. 2). Эхогенность печени обычная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, стенки их уплотнены. Диаметр воротной вены 1,2 см.

Рис. 1. В-режим. В правой доле печени в проекции V сегмента визуализируется образование сниженной эхогенности с нечеткими контурами выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры.

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя за счет проник­новения в паренхиму микробной флоры или паразитов. Выделяют микробные или бактериальные и паразитарные абсцессы. Абсцесс может возникнуть и в результате нагноения гидатидной эхинококковой кисты.

Бактериальные абсцессы печени

Пути проникновения микрофло­ры в ткань печени: билиарный (по ходу желчных протоков при холангите) по системе воротной вены при воспалительных заболе­ваниях органов брюшной полости (деструктивный аппендицит, не­специфический язвенный колит, деструктивный холецистит и др.), через печеночную артерию при общем септическом состоянии (бактериальный сепсис, остеомиелит, язвенный эндокардит и др.), контактный (переход с прилегающих к печени органов) прорыв в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, пенетрация язвы желудка, извне — при открытых повреждениях печени.

Клиника бактериальных абсцессов печени, особенно на ранних стадиях развития может быть разнообразной, а иногда и до­вольно скудной. Основные симптомы заболевания: интермиттирующая гипертермия с колебаниями температуры до 2,5—3,5 С° и проливными потами, постоянные тупые боли, в правом подреберье, которые в начале болезни носят неопределенный нелокализованный характер, а затем больной довольно четко может определить место наибольших болевых ощущений. Состояние больного тяжелое, выраженная тахикардия, одышка. При достаточно крупных и множественных гнойниках отмечают гепатомегалию, при холангиогенных (множественных) абсцессах быстро развивается желтуха.

Диагностика бактериальных абсцессов: представляет существенные трудности. В постановке правильного диагноза абсцессов печени (особенно единичных, некрупных) помогает анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний орга­нов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону мак­симальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответ­ственно проекции абсцесса. Нередко выявляют гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. При рентгенологическом исследовании можно отметить ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевраль­ной полости (при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности).

Иногда можно выявить в проекции ткани печени уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса. Радиоизотопное гепатосканирование дает возможность определить дефект наполнения изотопа в зоне проекции гнойника. Высокоин­формативными способами исследования являются ультразвуковая эхолокация печени и компьютерная томография. Эти способы позво­ляют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования легко произвести пункцию патологического образования с целью уточнения диагноза или дренирования абсцесса. Из инвазивных способов исследования применяют ангиографию (целиакографию, спленопортографию, трансумбиликальную гепатографию и транс-югулярную венографию с введением контраста ретроградным путем в печеночные вены).

Одним из наиболее частых осложнений абсцесса печени явля­ется перфорация его в свободную брюшную полость, реже — в грудную полость, соседний орган брюшной полости. Перфорация гнойника существенно утяжеляет состояние больных и омрачает прогноз заболевания. Нередко перфорацию гнойника сопровождает кровотечение из аррозированных сосудов печени.

Лечение бактериальных абсцессов печени хирургическое. Основной способ операции — вскрытие и дренирование гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах. Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и введе­нием в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса. Перспективным является дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем, который позволяет проводить длитель­ное отмывание полости гнойника растворами антисептиков и анти­биотиков. При холангиогенных абсцессах печени для борьбы с холангитом необходима также санация желчных путей и их наруж­ное дренирование. При мелких множественных септических абсцес­сах печени хирургическое лечение невозможно. Летальность до­стигает 90%, несмотря на применение мощной антибиотикотерапии. ;

Паразитарные абсцессы печени

Наиболее частыми возбудите­лями является Entamoeba hystolytica, Entamoeba disenteriae несколько реже возникают описторхозные абсцессы, обусловлен­ные Opistorchis fellineus, и еще реже — гельминтозные абсцессы, обусловленные Ascaris lumbricoides. Эти заболевания распространены в южных районах страны — республиках Закав­казья, Средней Азии, а также в Восточной и Западной Сибири. Паразитарные абсцессы печени являются смешанными, так как наряду с паразитами в ткань печени происходит внедрение и бакте­рий. Наиболее частая локализация паразитарных абсцессов — верхние и задние отделы правой доли печени. Считают, что здесь имеет определенное значение присасывающее действие диафрагмы. Клиника и диагностика. Объем амебных абсцессов печени широко варьирует от нескольких миллилитров до нескольких литров, при этом наблюдается распад большего или меньшего объема печеночной ткани. Больше чем в 50% случаев гной бывает стерильным, реже находят тот или иной вид амеб, еще реже — ас­социацию амеб с бактериями. Чаще страдают мужчины.

Начало заболевания характеризуется высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми неопреде­ленными болями в области печени. Почти у половины больных клинику амебного абсцесса печени маскируют типичные проявле­ния паразитарной дизентирии, в связи с чем постановка правиль­ного диагноза довольно затруднительна. Состояние больных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя несколько лучше, чем при бактериальном абсцессе. В более поздние сроки температу­ра тела несколько понижается, нарастает гепатомегалия, пальпация печени болезненна.

В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указывающие на амебиаз, специфические реакции агглютинации и преципитации, латекс-тест. Локализацию абсцессов позволяет уточ­нить ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При невозможности выполнения указанных методик применяют рентге­нографию, радиоизотопное сканирование, ангиографию.

Лечение паразитарных абсцессов печени: хирургическое, так же, как и бактериальных абсцессов. Необходимо применение антипаразитарных препаратов (эметин, хингамин, хлорохин и др.), а при сочетании паразитов с микробной флорой и антибиотикотерапия. Инфицирование микро­бами наблюдается более чем у 20% больных. При наличии актив­ной дизентерии или подозрении на дремлющую инфекцию в про­свете кишечника показан пероральный прием антипаразитарных препаратов. Наиболее частое осложнение паразитарных абсцессов печени — перфорация в брюшную, плевральную полость, реже — в полость перикарда. Принципы диагностики и лечения аналогичны таковым при бактериальном абсцессе с перфорацией. При этом также добавляют специфическую антипаразитарную химиотерапию.

Прогноз: летальность при лечении паразитарных абсцессов печени достигает 7%; при наличии осложнений — свыше 40%.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Абсцесс печени различают двух видов: бактериальной и паразитарной этиологии.

Бактериальный или пиогенный абсцесс печени – это заболевание, которое развивается вследствие гнойных воспалений внутри печеночной полости.

Паразитарный или амебный абсцесс печени – это воспалительный процесс паренхимы печени, причиной развития которого могут выступать гематогенная диссеминация или острый/ рецидивирующий кишечный амебиаз.

По причине возникновения различают первичный и вторичный абсцессы. Первичный развивается на участке неизмененной ткани. Вторичный абсцесс всегда является продолжением какого-либо заболевания, которое привело к воспалительным процессам внутри печени.

По множественности гнойников абсцессы печени бывают одиночные и множественные. Множественный абсцесс наблюдается в том случае, если в толще печени имеются несколько гнойников различных размеров, каждый из которых ведет к образованию гнойной полости. Причиной возникновения гнойника является снижение иммунитета.

Причиной развития заболевания в первую очередь является характер этиологии абсцесса.

Пиогенный абсцесс печени обусловлен заболеваниями желчевыводящих органов, по большей части имеет множественный характер, небольшие абсцессы локализуются в обеих долях печени. Инфицирование происходит по желчным протокам, венозным и артериальным сосудам. Может наблюдаться при личном контакте с воспаленными органами брюшной полости.

Амебный абсцесс по своей природе одиночный и имеет большую форму. Его локализация наблюдается в правой доле, через которую проходит большая часть венозной крови. Расположенные рядом слепая и восходящая оборотная кишки чаще всего страдают от амебиаза.

Абсцесс печени может явиться следствием патологических изменений в организме, таких как гнойный перикардит, сепсис, воспаления плевры, поддиафрагмальный абсцесс и прорыв его в брюшную или плевральную полость. Располагается он в брюшной полости под диафрагмой и возникает как осложнение острых воспалительных процессов. Причиной его появления могут служить травмы и хирургические вмешательства.

Абсцесс печени проявляется в первую очередь значительным повышением температуры, что может сопровождаться ознобом, чувством тошноты или рвотой.

Изредка наблюдается желтушность кожных покровов и слизистой. В некоторых случаях жалоб на лихорадку может не быть.

Чуть позже появляются длительные тупые ноющие боли в правом подреберье, которые могут иррадировать под правую лопатку и в область правого плеча, что характерно для крупных одиночных абсцессов.

Пальпация болезненная, отмечается увеличение печени в размерах. Появляются и такие признаки, как чувство тяжести и распирания в правом боку.

Нередки жалобы на ухудшение аппетита и снижение массы тела. Абсцесс печени может сопровождаться метеоризмом и диареей, а также повышенной потливостью. На поздних стадиях заболевания возможно проявление асцита.

В большинстве случаев преобладают признаки основного заболевания, что осложняет диагностирование абсцесса печени на ранних стадиях заболевания.

Диагностика абсцесса печени в Германии

Постановка точного диагноза в клиниках Германии зависит от проведения комплексного обследования. Так при абсцессе печени показан комплекс диагностических процедур наравне с лабораторными исследованиями крови и мочи. Проводятся исследование биопсии.

• сцинтиграфия печени проводится в неподвижном и динамичном положениях. Позволяет определить размеры, функциональное состояние паренхимы и ее очаговые изменения;
• данные УЗИ и КТ позволяют увидеть размеры абсцесса печени, ее локализацию, структуру и количество гнойников. При бактериальном типе есть возможности для определения первопричины заболевания;
• фистулохолангиография определяет уровень препятствия для оттока желчи;
• проводится анализ данных МРТ и эндоскопической ретроградной холангиографии;
• показана процедура виртуальной колоноскопии;
• гепатосцинтиграфия визуализирует печень и позволяет определить функциональную динамику клеток;
• в некоторых случаях необходимо проведение ангиографического исследования;
• в немецких клиниках имеется вся необходимая аппаратура для проведения таких диагностических исследований, как эзофагоскопия, гастроскопия, позитронно-эмиссионная томография и сканирование печени;
• формируется индивидуальная программа диагностических процедур и подбирается методика лечения в Германии

Специалистами разрабатываются новые методы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний в клиниках Германии.

Большую часть хирургических операций на органы брюшной полости стало возможным проводить посредством новейшего специального оборудования. Его применение обеспечивает безопасность и малую травматичность за счет возможности проводить операции посредством видеонаблюдения. Лапароскопические аппараты позволяют проводить комплекс операций через зонд. Применение лазерной техники и ультразвуковой аппаратуры в немецких клиниках обеспечивает возможность проведения хирургического лечения без надрезов. Весь процесс операции контролируется камерами, которые выводят изображение на дисплей.

Лечение большей части сложных заболеваний в Германии стало возможным благодаря технологии кибер-нож. В некоторых случаях достаточно ионоизлучающей терапии. Многие диагностические процедуры проводят посредством видеообследования внутренних органов. Для этого пациенту дают проглотить капсулу с видеокамерой, изображение поступает на монитор компьютера. Эта процедура позволяет наблюдать работу органов брюшной полости.

При осложненном абсцессе печени необходима хирургическая операция. В случае одиночного абсцесса показано вскрытие и дренирование гнойника. В Германии такие операции проводят с использованием лапароскопического оборудования. Вся процедура осуществляется через зонд, изображение выводится на экран, что исключает ошибку. Если абсцесс множественный, то более эффективным и щадящим методом выступает чрескожное дренирование. Вся операция проходит под контролем томографа или ультразвукового оборудования.

Локальная операция на инфицированной полости печени в немецких клиниках проводится по методу минимальной инвазии с применением эндоскопа.

Положительный исход операции зависит от полного излечения первопричины абсцесса печени. На этом этапе важна вся информация проведенной диагностики и лабораторных проб. Хирургические операции проводят в комплексе с медикаментозным лечением, чтобы исключить осложнения оперативного вмешательства.

В случае необходимости делают дополнительные назначения.

Медикаментозная терапия назначается согласно этиологии абсцесса печени. В зависимости от микрофлоры назначают курс антибиотиков, прием и действие которого проходит под строгим наблюдением специалиста. Для достижения лучшего эффекта и устойчивого результата лекарственные препараты можно вводить посредством катетера, который устанавливается в печеночную артерию. С этой же целью применяют способ введения лекарственных препаратов в пупочную вену. На протяжении всего курса лечения немецкие доктора проводят лабораторные исследования крови, чтобы держать под контролем любые изменения ее структуры.