Танатогенез отравление этиловым спиртом

Пермяков А.В., Витер В.И.Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации. — Ижевск: Экспертиза, 2002. — 91 с. — ISBN 5-7659-0136-0

В книге представлены результаты собственных исследований авторов по вопросам патоморфологии различных этапов развития патологических процессов при смерти от алкогольной интоксикации. Дается анализ современного состояния проблемы, предлагаются оригинальные гипотезы вариантов пато- и танатогенеза при отравлении алкоголем.

библиографическое описание:
Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации / Пермяков А.В., Витер В.И. — .

код для вставки на форум:

Общее историческое отставание России в деле снижения смертности по сравнению с развитыми странами мира хорошо известно и характерно для всего 20 века (В. М. Школьников, В.В. Червяков, 2000). Сохранение неблагоприятной ситуации в течение столь длительного периода времени может рассматриваться как аномалия Российской смертности в рамках общей закономерности эпидемиологического перехода в мире (Shklnikov, Mesle, Vallin, 1996). Аномальные тенденции в российской смертности неоднократно рассматривались специалистами (Андреев, 1989, Blum, Monnier, 1989). Разрыв между Россией и странами запада по ожидаемой продолжительности жизни населения составил к 80-м годам около 10 лет у мужчин и 6 лет у женщин. К этому времени сложилось мнение, что большая часть людских потерь связана с преждевременной смертью от различных насильственных и ненасильственных факторов на фоне алкоголя. Развернувшаяся в 1985 году антиалкогольная компания превзошла по результатам все ожидания (Shcolnikov, Nemtsov, 1997), увеличив продолжительность жизни у мужчин к 1987 году с 62 до 65 лет, у женщин с 73 до 74, 5 лет. Итоги программы развития ООН/ Россия (проект N RUS/98/G 51) позволили утверждать, что значительная часть прироста смертности в начале 90-х годов была обусловлена стремительным ростом потребления алкоголя с полной ликвидацией позитивного наследия антиалкогольной компании (В. М. Школьников, В. В. Червяков, 2000). В плане программы развития среди регионов, отобранных для углубленного анализа ситуации, выделена Удмуртская республика, не являющаяся атипичной в кругу других регионов, и, в тоже время, обладающая элементами известного своеобразия, способствующими лучшему пониманию многоаспектной проблемы. Детальное и разностороннее исследование причин и факторов высокой смертности трудоспособного населения невозможно без привлечения судебной медицины, предметом изучения которой являются все виды насильственной смерти и гибели от различных заболеваний на фоне употребления алкоголя.

Практика судебной медицины свидетельствует, что в последние годы резко вырос процент отравления этиловым алкоголем, что зачастую завершается смертельным исходом. Увеличилось количество смертей от хронического алкоголизма, число погибших от различных насильственных видов смерти на фоне алкоголя.

Анализ судебно-медицинской литературы (Пермяков А. В., Витер В. И., 2000) показал, что до настоящего времени недостаточное внимание уделено в ней вопросам патоморфологии острого и хронического отравления этанолом, исследованию различных аспектов пато- и танатогенеза указанных нозологий.

На протяжении последних ряда лет сотрудники кафедры судебной медицины ИГМА исследуют проблему алкогольной интоксикации в плане изучения патоморфологических признаков для оценки особенностей танатогенеза и возможности выявления комплекса доказательных диагностических и дифференциально-диагностических признаков этого вида смерти. В этом направлении под руководством профессора В. И. Витера выполнен ряд кандидатских диссертаций, рассматривающих проблему с различных позиций (Осьминкин В. А., 1988, Колу дарова Е. М., 1999, Наумов Э. С., 2000, Наумова Е. Ю., 2001).

Авторы полагают целесообразным обобщить в настоящей работе полученные результаты, что создает определенную базу данных современных понятий и представлений по исследуемой проблеме и явится платформой для более конкретных углубленных научных программ.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение	3
Краткие сведения об этиловом спирте и его влиянии на организм	5
Судебно-медицинский аспект проблемы	9
Достижения и тенденции исследования проблемы	12
Патоморфология внутренних органов при смерти от острого отравления этиловым алкоголем	19
Патоморфологические критерии дифференциальной диагностики острого отравления этиловым алкоголем с другими видами смерти	35
Современное состояние проблемы патоморфологии хронического алкоголизма	39
Патоморфология печени при острой и хронической алкогольной интоксикации	36
Жировой гепатоз	47
Алкогольный гепатит	49
Цирроз печени	50
Болезни поджелудочной железы при острой и хронической алкогольной интоксикации	54
Панкреатиты	54
Острый панкреатит	55
Гемморагическо-некротический панкреатит (панкреонекроз)	56
Диффузно-очаговый панкреатит	57
Крупно-очаговый панкреатит	57
Хронический панкреатит	58
Варианты танатогенеза при алкогольной интоксикации	60
Заключение	66
Литература	68

Методические рекомендации по судебно-медицинской экспертизе отравления алкоголем / Клевно В.А., Максимов А.В., Кучук С.А., Григорьева Е.Н., Заторкина О.Г., Кислов М.А., Крупина Н.А., Лысенко О.В., Тарасова Н.В., Плис С.С. — 2019.

Особенности некоторых морфологических и биохимических изменений печени при острой алкогольной интоксикации в эксперименте / Алябьев Ф.В., Серебров Т.В., Толмачева С.К., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 137-138.

Морфофункциональная характеристика коры надпочечников при остром отравлении угарным газом в состоянии алкогольного опьянения / Алябьев Ф.В., Толмачева С.К., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Сапега А.С., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 39-40.

Патоморфологические изменения внутренних органов при сочетанной интоксикации алкоголем и наркотиками / Гиголян М.О., Штарберг А.И., Черемкин М.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 58-61.

Злоупотребление алкоголем всегда являлось национальной проблемой России. Около трети смертей в РФ связаны с алкоголем. Таким образом, от отравления алкоголем каждый год преждевременно умирает 500-700 тыс. российских граждан, что составляет 30-35% от всех видов насильственной смерти. Для сравнения отметим, что в США этот показатель равен 4,4%. Специалисты в области здравоохранения считают, что именно алкоголь повинен в сокращении средней продолжительности жизни в России. По данным Российского Центра Госсанэпиднадзора уровень смертности в результате алкогольных отравлений в период с 1990 по 2005 гг. вырос в 3,1 раза (с 10,9 до 33,5 на 100 тыс. чел.) [2, интернет-сайты].

В Республике Татарстан с 2003 по 2008 гг. (табл. 1) наблюдается снижение числа умерших от всех видов отравлений и от острых отравлений этиловым алкоголем, в частности на фоне уменьшения общего количества вскрытий.

Таблица 1. Показатели смертельных отравлений по РТ за 2003-2008 г.г.

Годы	Всего экспертиз по РТ	Из них в Казани	Отравления всего	Из них - этиловым алкоголем	Отравления этил. алкоголем в Казани	Отравления этил. алкоголем в районах РТ	Алк. отр. к общ. числу отравлений, %
2003	12744	4226	1349	465	99	465	34,5
2004	13354	4858	1618	497	112	497	30,7
2005	13681	4170	1444	451	29	422	31,2
2006	12469	3689	1319	325	19	306	24,6
2007	12073	3587	1128	258	26	232	22,8
2008	11785	3929	918	205	35	170	22,3

Процентное отношение количества острых отравлений этиловым алкоголем к общему количеству судебно-медицинских исследований трупов также снижается (с 3,6% в 2003 г. до 1,7% в 2008 г.).

Однако в общей структуре отравлений количество смертельных отравлений алкоголем остается на высоком уровне – 22,3% в 2008 г.

Диагностика смертельных отравлений этанолом до настоящего времени не является однозначной и представляет определенные затруднения в связи с недостаточно полной разработкой ряда аспектов патогенеза и танатогенеза.

От данного количества трупов женщины составили 26,1%, однако соотношения мужчин и женщин в районах РТ и в г. Казани несколько отличаются. В районах республики женщины, умершие от отравления алкоголем, составили 33,4%, тогда как в городе – 5,3%.

Таблица 2. Показатели смертельных отравлений этиловым алкоголем за 2006-2007 гг.

Год	Общее количество алкогольных отравлений	Муж	Жен	Максимальная концентрация				Минимальная концентрация
				в крови		в моче		в крови		в моче
				муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен
2006	325	275	50	10	10	14	8,8	0	0,5	1,6	2,3
2007	258	222	36	11,7	6,3	14,5	7,1	0,5	2,1	1,2	2,3

Основной целью проводимого анализа было выявление наиболее харак-терных ошибок в постановке и обосновании диагноза смертельного отравления этиловым алкоголем.

Нами было отмечено, что эксперты редко обращают внимание на наружные признаки отравления алкоголем (специфический запах алкоголя при вскрытии полостей и органов трупа, отечность век, одутловатость и синюшность кожи лица, шеи, верхней части груди (признак Курдюмова), выпячивание глазных яблок (экзофтальм), резко выраженные экхимозы на конъюнктивах, в коже лица и верхней части груди вследствие резкого переполнения кровью системы верхней полой вены).

Судебно-медицинская экспертиза отравлений нередко основывается пре-имущественно на данных судебно-химического исследования. Между тем, наличие в тканях трупа токсичного вещества даже в самой высокой концентрации не доказывает, что смерть наступила именно от отравления, поскольку встречаются случаи повышенной устойчивости к действию этого вещества на организм. Условно смертельной концентрацией, которая может привести к смертельному отравлению нетолерантных к алкоголю людей, считается концентрация свыше 50/00. При концентрации свыше 70/00 наступает смертельное отравление толерантных к алкоголю людей [1].

В большинстве проанализированных актов судебно-медицинского исследования трупа уровень алкоголемии был сублетальным и условно летальным, за исключением единичных случаев. Однако в отдельных случаях содержание алкоголя было относительно низким, и в этих случаях не учитывались возраст и имеющиеся фоновые заболевания.

Главная задача исследования трупа при отравлении – доказать наличие причинно-следственной связи между отравлением и смертью, т.е. установить танатогенез и его соответствие или несоответствие обнаруженной концентра-ции, а также исключить другие причины смерти.

В единичных случаях, на наш взгляд, не учитывалась и не анализировалась роль других конкурирующих причин смерти, как, например аспирация рвотных масс в дыхательные пути.

Иногда при внутреннем исследовании в мочевом пузыре обнаруживались следы мочи либо он был пуст, хотя при остром алкогольном отравлении мочевой пузырь, как правило, растянут и переполнен мочой. При отсутствии мочи результаты количественного определения алкоголя в крови не позволяют решать вопрос о стадии его действия и могут иметь только относительное значение.

Встречались случаи очень высоких концентраций этилового спирта в крови, которые мы связываем с погрешностями забора крови на судебно-химическое исследование.

Судебно-медицинская диагностика острых отравлений этиловым алкого-лем требует комплексного обоснования причин смерти, исходя из современных представлений о патогенезе и танатогенезе алкогольной интоксикации. Выраженные морфологические изменения внутренних органов алкогольного генеза являются маркерами снижения толерантности к этанолу. Вопрос об интерпретации случаев с выраженной алкогольной кардиомиопатией (АКМП) возникает при наличии концентрации в крови ниже 50/00 и когда роль АКМП, как причины низкой резистентности, становится ведущей в танатогенезе. Так, смерть от АКМП возможна при полном отсутствии или весьма низких концентрациях этанола в крови и моче [1, 3].

Макро- и микроскопические изменения во внутренних органах при остром отравлении этиловым алкоголем неспецифичны, они могут встречаться и при смерти от других причин. Однако для диагностики этого вида смерти ряд признаков, обнаруживаемых при судебно-медицинском исследовании трупа, можно рассматривать в качестве косвенных и использовать в комплексе с данными судебно-химического анализа.

Так, в 29 случаях, представленных районными СМО, диагноз был выставлен на основании макроскопического и судебно-химического исследований без учета данных, выявленных при гистологическом исследовании. В 14 экспертизах данные судебно-гистологического исследования отсутствовали.

Значительно снижает доказательное значение проведенных экспертиз не-удовлетворительное качество документации.

При анализе представленных актов судебно-медицинского исследования трупов в части случаев исследования были выполнены не в полном объеме, что, возможно, приводило к гипердиагностике отравления этиловым алкоголем. В части заключений экспертов описание органов и систем неполное, схематичное, с использованием трафаретов.

Источниками возможно неправильных либо малодоказательных выводов явились: недостаточно полное исследование трупа, неправильная оценка результатов судебно-медицинского вскрытия трупа, микроскопического исследования его внутренних органов и тканей, судебно-химического анализа трупного материала.

Таким образом, диагностика смертельных отравлений этиловым алкоголем требует тщательного и кропотливого исследования трупа у секционного стола, а также всестороннего и детального анализа лабораторных исследований с учетом имеющейся патологии и, при возможности, катамнеза, возраста умерших и предварительных сведений об обстоятельствах наступления смерти.

В повседневной работе судебно-медицинский эксперт должен обосновать роль алкогольной интоксикации в танатогенезе, то есть доказать, что смерть наступила от токсического действия алкоголя.

Травенко Е.Н. 1 , Породенко В.А. 2 , Халафян А.А. 3

1 Кандидат медицинских наук, доцент, 2 Доктор медицинских наук, профессор, 3 Доктор физико-математических наук, профессор, Кубанский государственный университет

ОЦЕНКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ЭТАНОЛОМ

Аннотация

Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, отравление этанолом, диагностика, программа ЭВМ.

Travenko E.N. 1 , Porodenko V.A. 2 , Halafyan A.A. 3

1 MD, associate professor, 2 MD, professor, 3 PhD in Physics and Mathematics, professor, Kuban State University

ASSESSMENT OF ALCOHOLIC LIVER DISEASE POISONING IN ETHANOL

Abstract

The article describes the authors developed a computer program “Assessment of alcoholic liver disease in ethanol poisoning”, which allows for the input of morphological data series, forensic chemical, histochemical studies (selected by the step-by-step discriminative analysis) to reduce the time for obtaining preliminary results aimed at verification of the pathology and is designed to improve the forensic diagnosis of poisoning with ethyl alcohol on the background of various forms of alcoholic liver disease.

Keywords: alcoholic liver disease, alcohol poisoning, diagnostics, program computer.

В судебно-медицинской практике диагностируется значительное количество смертельных отравлений этанолом на фоне хронической алкоголизации и ассоциированных с ней заболеваний, среди которых алкогольная болезнь печени (АБП) занимает ведущее место. Она встречается в 100% случаев госпитализаций в соматический стационар лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеет зачастую прогредиентное течение, особенно при остром отравлении этиловым спиртом и абстинентном синдроме, быстро приводит к смерти, что и обуславливает АБП печени как серьезную медико-социальную проблему [1]. Роль алкоголь-ассоциированной фоновой патологии печени в танатогенезе отравлений и характер морфологических проявлений до конца не изучены [2]. В большинстве случаев АБП протекает малосимптомно, на фоне отсутствия явной стабильной алкогольной зависимости, в условиях сокрытия факта и объемов потребляемого этанола [3]. В то же время степень выраженности АБП, по мнению ряда авторов, определяет устойчивость организма к действию алкоголя и возможность наступления смерти при более низких его концентрациях этанола [4].

В судебно-медицинской экспертизе наличие в крови 3-х и более промилле алкоголя признается достаточным для установления смерти от отравления этанолом. Однако такое содержание не всегда приводит к летальному исходу, а в ряде случаев при его концентрации свыше 4-7 промилле смерть наступает от других причин. В то же время показано, что содержание этилового спирта в крови бывало ниже условно смертельной дозы, при этом не обнаруживалось грубых патоморфологических процессов, обуславливающих летальный исход [5]. В крови, взятой из различных отделов сосудистого русла одного и того же трупа, отмечены различия количества этилового алкоголя, иногда довольно значительные [6].

Поскольку трактовка результатов судебно-химических исследований представляет трудности в повседневной экспертной работе, многие авторы считают, что определение концентрации этилового алкоголя в крови и моче трупа для установления диагноза отравления является недостаточным [7].

В отношении морфологической картины отравлений алкоголем, часто являющейся основой установления диагноза, остается также много нерешенных и дисскусионных проблем, так как эти признаки выявляются и при других причинах смерти, а, следовательно, имеют относительное значение и не могут рассматриваться как строго специфичные для данной патологии, особенно без учета фоновой хронической алкогольной интоксикации [8].

В судебно-медицинской экспертизе применение общепринятых клинико-инструментальных и лабораторных методов для верификации форм АБП в большинстве случаев по ряду причин невозможно. Методом выбора установления формы АБП остается морфологическое исследование печени, диагностическая ценность которого не оспаривается, однако при направлении на судебно-гистологическое исследование высока вероятность забора участков, не затронутых патологическим процессом, в частности соединительной тканью, поскольку на ранних стадиях фиброзирование носит мозаичный характер [9] или печень на исследование вообще не направляется.

Сложившийся подход к диагностике смертельных алкогольных интоксикаций в настоящее время признается несовершенным, что требует разработки критериев, поддающихся объективной и доступной оценке всеми судебно-медицинскими экспертами, в том числе с обязательным учетом роли фоновой хронической алкоголизации. В связи с вышеизложенным необходимость установления характера алкогольного поражения печени в ходе производства судебно-медицинской экспертизы (исследований) трупов с алкогольными интоксикациями современными методами доказательной медицины очевидна.

Сегодня с этой целью активно применяются статистические исследования, которые могут быть широко использованы и для решения обозначенных задач, в частности многомерные статистические методы классификации многомерных наблюдений. В процедуре дискриминатного анализа на основе измерения различных характеристик создается математическая модель классификации, позволяющая прогнозировать принадлежность конкретного случая к одной из групп, если известны значения выделенных показателей. Его следует отнести к той группе, для которой линейная классификационная функция имеет наибольшее значение. Расчет можно осуществлять рутинным способом с помощью калькулятора. Для облегчения задачи нами была разработана компьютерная программа, позволяющая на основе комплексной оценки различных признаков определять форму алкогольной болезни печени при отравлениях этанолом, которая была успешно выполнена (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 19.05.2016 г. № 2016615240).

Таблица 1 – Итоги анализа дискриминантных функций

Активность АДГ второй (АДГб.) и третьей зон ацинусов (АДГц.в.), активность НАДФ-диафоразы трех зон ацинусов (НАДФп., НАДФб., НАДФц.в), активность каталазы-пероксидазы в 3-ей зоне ацинусов печени (КТц.в).

Рисунок 1 – Окно для заполнения ячеек

Появляется окно с результатом (рис. 2) – форма алкогольной болезни печени (АЦ – алкогольный цирроз). Выход из программы осуществляется закрытием окна.

Рисунок 2 – Окно с результатами

Литература