Судебно медицинский диагноз при отравлении

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических проявлений острых несмертельных отравлений компонентами бытового газа, анализ эпидемиологических особенностей данного вида отравлений, определение медицинских критериев для установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при данном виде токсического воздействия.

Материал и методы

При выполнении данной работы проведен анализ 112 карт стационарных больных, находившихся на лечении в Оренбургском областном наркологическом диспансере за 2005–2011 гг., НИИ скорой помощи им. Джанелидзе за 2001–2006 гг. в связи отравлением бытовым газом.

Кроме данных наблюдений изучены амбулаторные карты 29 пациентов Оренбургского областного наркологического диспансера использующих газовую смесь из баллончиков для достижения наркотического эффекта за период 2005–2013 гг.

Изучение медицинских документов пациентов, получавших лечение по поводу отравления бытовым газом, проводилось с помощью специальных карт, в которых отмечались дата и время поступления, день недели, обстоятельства происшедшего, пол, возраст, жалобы пострадавших, объективные клинические симптомы, результаты лабораторных исследований, проведенное лечение и его сроки, заключительный клинический диагноз.

Исходя из задач исследования с учетом характера и объема цифровых данных, статистическую обработку материала проводили с использованием методов параметрической статистики.

Результаты исследования

Среди пострадавших было 85 (75,89 %) мужчин и 27 (24,11 %) женщин (рис.3.1).

При выяснении обстоятельств происшедшего было установлено, что в 47(41,96 %) случаях отравление произошло при несчастном случае на производстве или в быту, в том числе в 2 (1,79 %) случаях при попытке суицида, в 63 (56,25 %) случаях – при вдыхании газа из баллончиков с целью достижения наркотического эффекта (рис. 3.2).

По сезонам случаи отравлений бытовым газом распределились следующим образом: весна – 20 случаев (17,85 %), лето – 28 случаев (25 %), осень – 37 случаев (33,04 %), зима – 27 случаев (24,11 %) (рис. 3.3).

При отравлении, связанном с обстоятельствами несчастного случая либо при попытке суицида, распределение пострадавших по возрастным группам выглядело следующим образом: до 10 лет – 4 случая (8,16 %), 10–19 лет – 9 случаев (18,37 %), 20–29 лет – 8 случаев (16,33 %), 30–39 лет – 10 случаев (20,41 %), 40–49 лет – 12 случаев (24,49 %), 50–59 лет – 5 случаев (10,20 %), 60–69 лет – 1 случай (2,04 %) (рис. 3.4).

В случае вдыхания газа с целью достижения наркотического эффекта 4 случая (6,35 %) отравления произошли в квартире, остальные 59 (93,65 %) в подъездах, различного вида подсобных помещениях и на улице.

При этом абсолютное число отравлений произошло в вечернее и в ночное время с 19 до 5 часов. При данных обстоятельствах отравления по возрастным группам пострадавшие распределились следующим образом: до 10 лет – 1 случай (1,59 %), 10–19 лет – 47 случаев (74,60 %), 20–29 лет – 12 случаев (19,05 %), 30–39 лет – 3 случая (4,76 %) (рис.3.5).

Пострадавшие при вдыхании газа с целью получения наркотического эффекта чаще всего доставлялись для оказания медицинской помощи в лечебные учреждения в пятницу, субботу и воскресенье. Таким образом, распределение обращений за медицинской помощью по дням недели было следующим: понедельник – 5 случаев (7,94 %), вторник – 7 случаев (11,11 %), среда – 6 случаев (9,52 %), четверг – 8 случаев (12,70 %), пятница – 12 случаев (19,05 %), суббота – 14 случаев (22,22 %), воскресенье – 11 случаев (17,46 %).

При других обстоятельствах возникновения отравлений обращение пострадавших за медицинской помощью не имело четкой зависимости от дня недели.

Определить время, прошедшее от момента отравления до момента поступления в стационар, удавалось не всегда. В большинстве случаев предположительно от начала воздействия газа до поступления в стационар проходило не более 2 часов. Данные сведения выяснялись анамнестически со слов самого больного. Наличие галлюцинаторных явлений не всегда давало такую возможность врачу приемного покоя или врачу скорой помощи

Рис. 1. Распределение характерных жалоб и симптомов у пострадавших при отравлении бытовым газом

При обращении за медицинской помощью у 42 (37,5 %) пострадавших состояние оценивалось как удовлетворительное, у 49 человек (43,75 %), поступивших с диагнозом отравление бытовым газом, общее состояние оценивалось как средней тяжести. В тяжелом состоянии в лечебные учреждения с диагнозом отравления бытовым газом поступил 21 человек (18,75 %).

В анализах крови в 47 случаях при отравлении бытовым газом (41,96 %) обнаружено снижение уровня гемоглобина, в 16 (14,29 %) случаях в моче обнаруживались следы белка.

Длительность лечения в стационаре составляла до 1 до 12 суток. В 54 случаях (48,21 %) длительность лечения составляла от 1 до 3 суток, в 26 случаях (23,22 %) – от 3 до 7 суток, в 16 случаях (14,29 %) – от 7 до 12 суток, в 12 случаях (10,71 %) – от 12 до 15 суток, в 4 случаях (3,57 %) – более 15 суток.

Следует отметить, что только в 3 случаях (2,68 %) диагноз отравления бытовым газом был установлен после проведения газохроматографического исследования крови с целью обнаружения компонентов бытового газа. В остальных случаях диагноз устанавливался на основании анамнестических данных.

При изучении амбулаторных карт 29 пациентов Оренбургского областного наркологического диспансера, использующих газовую смесь из баллончиков для достижения наркотического эффекта, выявлены следующие закономерности.

В 25 случаях (86,21 %) из общего количества пострадавшие использовали данную газовую смесь на протяжении 2–4 лет, 4 (13,79 %) пациента применяли смесь дважды и трижды на протяжении 1 года. В поле зрения амбулаторного звена все пациенты попадали после первичного стационарного лечения по поводу отравления бытовым газом. В 100 % случаев это были подростки и молодые люди от 10 до 19 лет. Большинство из них (20 человек (68,96 %)) – лица мужского пола.

При диспансерном осмотре у них отмечалось ухудшение памяти, на ЭКГ у 19 пациентов (65,52 %) (все со стажем использования газовой смеси более 1 года) отмечались признаки кардиомиопатии в виде снижения вольтажа зубцов, тахикардия, изменение интервала ST, в анализах крови у всех определялось снижение уровня гемоглобина в среднем до 98 мгл, у 12 пациентов (41,38 %) отмечалось появления следов белка в анализах мочи. Все пациенты относились к группе часто болеющих, переносили простудные заболевания в течение года не менее 7–9 раз.

Судебно-медицинская экспертиза по поводу определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях несмертельных отравлений проводилась в 62 случаях из 141. Экспертизы проводились в основном в отношении лиц, не достигших совершеннолетия. Основные трудности при проведении судебно-медицинской экспертизы были связаны с установлением диагноза отравления бытовым газом. Зачастую диагноз устанавливался только с учетом анамнестических данных. Подтверждением диагноза являлся симптомокомплекс, связанный с нарушением функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При этом судебно-химические исследования биологических жидкостей для обнаружения компонентов газовой смеси практически никогда не проводились. При наличии признаков опасности для жизни повреждения оценивались как вызвавшие ТЯЖКИЙ вред здоровью. При отсутствии подобных признаков степень тяжести оценивалась по длительности расстройства здоровья. Длительность расстройства здоровья в абсолютном количестве случаев составляла до 12 дней и являлась кратковременной. При этом вред здоровью оценивался как ЛЕГКИЙ по признаку кратковременного расстройства здоровья.

Заключение

Таким образом, результаты исследования показали, что для установления клинического диагноза при отравлениях бытовым газом необходимо оценивать весь симптомокомплекс, имеющийся у пострадавшего. Особое значение при этом имеют признаки поражения центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Проведенные нами ранее исследования [6] показали возможность определения компонентов газовой смеси в крови экспериментальных животных при моделировании острого несмертельного отравления в течение первых 6 часов от момента отравления. Это дает возможность рекомендовать проведение судебно-химического исследования в первые часы поступления пострадавших в стационар. Выполнение данной рекомендации сделает установление диагноза отравления бытовым газом более объективным.

В соответствие с действующим приказом № 186н Министерства здравоохранения и социального развития РФ при определении тяжести вреда здоровью следует ориентироваться на основные понятия и квалифицирующие признаки вреда здоровья: опасность для жизни и длительность расстройства здоровья. Как показал анализ, к признакам опасности для жизни при подобного рода отравлениях можно отнести явления отека легких у пострадавших, утрату сознания до комы, явления острой сердечной недостаточности, либо другого вида органной недостаточности. Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при этом должна проводиться без учета оказания медицинской помощи и выполненных лечебных мероприятий. В сложных случаях при проведении таких экспертиз необходимо привлечение к их участию врачей-клиницистов (токсикологов).

Кровь потерпевшего Б. группы А. Кровь подозреваемого Н. группы О.

В следах на куртке, перчатках, изъятых у подозреваемого Н., крови не обнаружено.

Кровь из трупа новорожденного и подозреваемого Ю. группы В.

В следах на халате Ю. обнаружена кровь человека группы В. Кроме того, установлен фетальный гемоглобин, присущий крови плода.

Таким образом, кровь на халате могла произойти от трупа новорожденного, обнаруженного в мусорном бачке и не могла образоваться от подозреваемого Ю.

Кровь убитой К. группы АВ. Кровь подозреваемого О. группы А.

В следах на майке подозреваемого имеется кровь человека женского генетического пола группы АВ.

Таким образом, кровь на майке подозреваемого может принадлежать убитой. Групповая и половая принадлежность крови на майке исключает ее происхождение от подозреваемого О.

В следах на рюкзаке, изъятом у подозреваемого И., обнаружена кровь свиньи.

Кровь убитого О. группы В. Кровь подозреваемого К. группы А.

В следах на клинке ножа, изъятого у К., обнаружена кровь человека группы В, которая могла произойти от убитого и не могла образоваться от подозреваемого.

Потерпевший и подозреваемый по системе АВО одногруппны и относятся к группе О.

В следах на трусах потерпевшей имеется сперма с примесью влагалищного содержимого и выявлен антиген Н(О). Этот антиген присущ потерпевшей и частично может происходить за счет влагалищного содержимого. Частично же он может происходить и за счет присутствующей в пятне спермы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что сперма может происходить только от человека с группой крови О, каковым является подозреваемый С.

Кровь подозреваемого С. группы В.

В пятнах на подкладке шапки, изъятой на месте происшествия, обнаружены следы пота, в которых установлен антиген-В, следовательно, эту шапку мог носить подозреваемый С.

Кровь подозреваемого К. группы А.

В пятнах на носовом платке, изъятом на месте происшествия, обнаружена слюна, в которой найден лишь антиген-А, следовательно, эта слюна могла образоваться от подозреваемого К.

Четыре объекта, изъятых на месте обнаружения трупа гр-на К., являются волосами животного.

Кровь из трупа С. группы О. Кровь подозреваемого К. группы В.

Объекты, изъятые из руки трупа С., являются вырванными жизнеспособными волосами с головы человека.

При серологическом исследовании в волосах-уликах обнаружен антиген-В. Результаты сравнительного морфологического и серологического исследований свидетельствуют о возможной принадлежности волос-улик подозреваемому К.

Морфология волос-образцов трупа гр-ки С. не изучалась, так как происхождение волос-улик от потерпевшей С. было исключено в связи с иной групповой принадлежностью.

Черепно-мозговая травма в виде кровоизлияний в мягких тканях и под мягкие оболочки большого полушария мозга. Все кровоизлияния прижизненные, давностью, вероятно, в пределах от нескольких минут до нескольких десятков минут к моменту смерти.

Кровоизлияния в легких, под капсулой печени и в мягких тканях, малокровие внутренних органов. Все кровоизлияния прижизненные, давностью образования, вероятно, в пределах от нескольких десятков минут до 3 ч к моменту смерти.

Эмболия сосудов легкого околоплодными водами; острая сердечно- легочная недостаточность. Вероятная причина — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неоправданно интенсивном стимулировании затяжных родов. Для подтверждения необходимо судебно-гистологическое исследование плаценты и анализ истории родов.

Острый трансмуральный инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка, некротическая стадия. Давность развития инфаркта — свыше двух суток, что подтверждается обнаруженной гистологической картиной. Статистически наибольшее число разрывов миокарда как осложнений течения инфаркта наблюдается в сроки от трех до пяти суток, так как именно в эти сроки происходит миомаляция и выбухающая истонченная стенка желудочка не выдерживает давления крови.

Смерть О. наступила от прямого ушиба правой теменной доли с последующим развитием травматического отека головного мозга. Травма образовалась от концентрированного (прямого) удара какого-либо тупого твердого предмета с местом приложения в области правого теменного бугра. Не исключается ее образование от удара А. палкой (подтверждается взаиморасположением наружных и внутренних повреждений, сходной их морфодинамикой и соответствием предположительной давности образования травмы — 2,5—3,5 часа — характеру реактивного воспаления). Воздействие Т. кулаком в левую теменную область совпало по времени с ухудшением состояния О., однако не находится в связи с наступлением его смерти.

Обнаруженная рана является резаной и образовалась от касательного воздействия какого-либо предмета с острым режущим краем (лезвием), что подтверждается ровными краями и острыми концами раны, ровными отвесными стенками раневого канала и преобладанием длины раны над ее глубиной. Характерные особенности травмирующего предмета не нашли своего отражения в рельефе повреждения.

Рана является ушиблено-рваной и образовалась от ударного воздействия под углом тупого твердого предмета, что подтверждается наличием относительно ровных краев и разных (закругленного и острого) концов, наличием в стенках раны неповрежденных волосяных фолликулов и соединительнотканной перемычки. Характерные особенности травмирующего предмета не нашли своего отражения в рельефе повреждений.

Раны являются укушенными и образовались вследствие неоднократных воздействий зубов животного (вероятно, собаки), что подтверждается треугольной формой ран, наличием соединительнотканных перемычек, группировкой ран в виде попарных дуг, вогнутой частью обращенных друг к другу, и радиусами их закругления соответствуют радиусам закругления зубных рядов крупной собаки.

Обнаруженная рана является колото-резаной и образовалась от ударного воздействия какого-либо предмета с острыми режущими краями (обоюдоострым лезвием) и заостренным концом, на что указывают ровные края и острые концы раны, а также преобладание глубины раневого канала над размерами раны на коже.

На представленном кожном лоскуте имеется огнестрельная входная (слепая) рана. На огнестрельный механизм образования раны указывают признаки воздействия дополнительных факторов выстрела на кожу и мягкие ткани: наличие пояска осаднения и дефекта кожи (действие огнестрельного снаряда), ожоговой гиперемии (действие пламени выстрела), отложение порошинок (действие несгоревших частиц пороха из пороховых газов). Кровоподтек по периферии раны образовался от действия предпулевого воздуха и огнестрельного снаряда. Имел место выстрел с близкой дистанции, на что указывают признаки воздействия дополнительных факторов выстрела (пороховых газов). Ответы на другие вопросы выходят за пределы знаний и компетенций судебно-медицинского эксперта-криминалиста.

Образование описанной раны при обстоятельствах, указанных пострадавшим, возможно. Образование описанной раны при обстоятельствах, указанных обвиняемым, исключается. Так, расположение и характеристики раны, направление и глубина раневого канала указывают на вероятное их образование от ударного воздействия какого-либо колюще-режущего предмета (не исключается образование от воздействия представленного ножа) при условии расположения участников происшествия лицом друг к другу и нанесении удара правой рукой обвиняемого. Образование данного повреждения при падении на нож исключается, поскольку экспериментальные данные говорят о том, что для образования колото-резаной раны необходимо ударное воздействие со скоростью около 10 м/с, а падение из положения стоя на какую-либо горизонтальную поверхность, располагающуюся на уровне стоп, происходит со средней скоростью около 0,9 м/с.

Причина смерти не установлена (у трупов с выраженными поздними трупными изменениями — гниением, жировосковым перерождением, торфяным дублением, скелетированием — причина смерти не устанавливается ввиду необъективности полученных в ходе исследования данных). Учитывая обнаружение трупа в воде, наличие в костном мозге и почке трупа диатомового планктона и отсутствие каких-либо признаков, указывающих на наступление смерти от иной причины, можно предполагать, что причиной смерти могло явиться утопление в воде.

Из представленных ножей причинить рану, послужившую причиной смерти, возможно лишь при ударном воздействии ножа № 2 — он имеет достаточную длину клинка и одностороннюю заточку лезвия. Нож № 1 исключается, поскольку является обоюдоострым (длина и ширина клинка достаточные и не являются в данном случае определяющими критериями). Нож № 3 исключается, поскольку не может быть орудием, использованным для ударного воздействия, а рана, послужившая причиной смерти, является колото-резаной.

Судебно-медицинский диагноз. Острое пероральное отравление цианидами: анамнестические данные (смерть непосредственно после перорального употребления неизвестного вещества), ярко-розовые трупные пятна и мягкие ткани, кровоизлияния в толще и ярко-розовый цвет слизистой желудка, острое вздутие легких с кровоизлияниями под легочной плеврой, отек легких с геморрагическим компонентом, острое диффузное полнокровие внутренних органов с распространенными нарушениями кровотока в виде пареза сосудов и внутрисосудистого стаза, периваскулярные кровоизлияния; резкий горьковатый запах от вскрытых полостей и органов трупа, циангемоглобин в крови.

Выводы. Смерть Д., 35 лет, наступила вследствие острого отравления ядовитым веществом, содержащим соединения синильной кислоты (цианиды), которое было принято через рот (перорально). Это подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое пероральное отравление нитритом натрия: анамнестические данные (употребление в пищу вещества, похожего на поваренную соль, после чего беспокоили боли в желудке и рвота), цианоз кожных покровов, разлитые серо-коричневые трупные пятна, коричневато-красный цвет мягких тканей, коричневато-красный цвет и свертывание на воздухе крови; нарушения кровообращения головного мозга и легких в виде полнокровия и стаза, отек мозга и мягких мозговых оболочек, интеральвеолярные отек и кровоизлияния; метгемоглобинемия, поглощение в красно-оранжевой части спектра при адсорбционной спектроскопии, положительная качественная реакция на нитрит натрия (с реактивом Грисса).

Выводы. Смерть С., 24 лет, наступила от острого перорального (при приеме через рот) отравления нитритом натрия, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Выводы. Смерть R, 23 лет, наступила от острого перорального (при приеме через рот) отравления фенобарбиталом, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое парентеральное отравление новокаином: данные осмотра места происшествия (емкости с прозрачной жидкостью без запаха, введение яда медицинским шприцем), характерная клиническая картина (возбуждение, сменяющееся угнетением сознания и сонливостью, миоз, арефлексия, брадикардия, диспноэ); признаки быстро наступившей смерти — разлитые трупные пятна с внутрикожными кровоизлияниями на фоне, вздутие легких, кровоизлияния под плеврой и эпикардом, полнокровие внутренних органов, полнокровие и отек головного мозга; наличие метаболитов новокаина — парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола.

Выводы. Смерть Т., 25 лет, наступила от острого парентерального (введенного путем инъекции) отравления новокаином, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое пероральное отравление метиловым спиртом: анамнестические данные (употребление внутрь жидкости с запахом спирта, алкогольное опьянение), кровоизлияния в соединительных оболочках глаз, разлитые трупные пятна с розоватым оттенком, дегтеобразный вид крови в синусах твердой мозговой оболочки, кровоизлияния под легочной плеврой и под эпикардом (пятна Крюкова), жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, переполнение мочевого пузыря; отек головного мозга с пери- васкулярными кровоизлияниями, отек мягких мозговых оболочек, дегенеративные изменения нейронов ствола головного мозга, дистрофия и атрофия зрительных нервов; положительная качественная реакция / окисления до формальдегида / на метанол.

Выводы. Смерть А., 50 лет, наступила от острого перорального (принятого внутрь через рот) отравления алкоголем — метиловым спиртом, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое ингаляционное отравление окисью углерода: данные осмотра места происшествия (расположение трупа рядом с газовой колонкой), кровоизлияния в соединительных оболочках глаз, разлитые светло-красные трупные пятна, ярко-розовый цвет слизистой оболочки губ и десен, розовый цвет мягких тканей на разрезе, красно-розовый цвет внутренних органов, кровоизлияния под легочной плеврой, ярко-красная жидкая кровь в полостях сердца; полнокровие и дистрофия внутренних органов, острая миокардиоди- строфия с периваскулярными кровоизлияниями и межуточным отеком, кровоизлияния в веществе головного мозга и мягких мозговых оболочках, отек и кровоизлияния в легких; наличие карбоксигемоглобина в крови в количестве 37 %. Фоновое заболевание: порок митрального клапана.

Выводы. Смерть К., 19 лет, наступила от острого ингаляционного (при вдыхании) отравления окисью углерода (угарным газом), что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое пероральное отравление этиленгликолем: анамнестические данные (употребление внутрь спиртоподобной жидкости), клиническая картина острой почечной недостаточности в стадии олигурии; отек головного мозга и мягких мозговых оболочек, кровоизлияния под легочной плеврой и в ткани легких, отек легких, кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, жировая дистрофия печени, кровоизлияния на поверхности почек, кровоизлияния в слизистой мочевого пузыря; некротический нефроз с кристаллами щавелевокислого кальция в просветах извитых канальцев.

Выводы. Смерть И., 22 лет, наступила от острого перорального (принятого внутрь через рот) отравления этиленгликолем, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое пероральное отравление этиловым спиртом в стадии элиминации: одутловатость лица, кровоизлияния в оболочках глаз, жидкая слизь в полости рта и носа, расслабление прямокишечного сфинктера; отек головного мозга и мягких мозговых оболочек, кровоизлияния под легочной плеврой, жидкое состояние крови в полостях сердца, острое венозное полнокровие внутренних органов, кровоизлияния в слизистой желудка, переполнение мочевого пузыря; выраженный капилляротоксикоз, острая эмфизема легких; содержание этилового спирта в крови в количестве 3,8 %о, в моче в количестве 6 %о.

Выводы. Смерть И., 22 лет, наступила от острого перорального (принятого внутрь через рот) отравления алкоголем — этиловым спиртом, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое пероральное отравление бледной поганкой: анамнестические данные (употребление в пищу продуктов с грибами), характерная клиническая картина (начало заболевания через 12 ч после еды, тошнота, коликообразные боли в животе, мучительная рвота, профузная диарея в виде рисового отвара с примесью крови, крампи, угнетение сознания, судороги, субфебрилитет, смерть на третьи сутки заболевания); сине-багровые трупные пятна, кровоизлияния в оболочках глаз, желтуха; острая жировая дистрофия внутренних органов, острый гастроэнтерит, вздутие легких, кровоизлияния в серозных оболочках и слизистой желудка, гиперемия печени и лимфоузлов брюшной полости; наличие серебра при химическом исследовании.

Выводы. Смерть Г., 23 лет, наступила от острого перорального (принятого внутрь через рот) отравления бледной поганкой, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое перректальное отравление фенолом: анамнестические данные (введение жидкости путем клизмы жидкости), клиническая картина (непосредственно после клизмы цианоз, геодинамический коллапс, тахипноэ, утрата сознания); синюш- ность лица, кровянистые выделения из заднепроходного отверстия; темно-вишневая жидкая кровь в полостях сердца; некроз слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки, отек легких, перицел- люлярный и периваскулярный отек мозга, отек стромы миокарда, зернистая дистрофия печени и почек; запах фенола от полостей и органов трупа.

Выводы. Смерть Ч., 43 лет, наступила от острого перректального (при введении путем клизмы) отравления фенолом, что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Судебно-медицинский диагноз. Острое пероральное отравление цикутой: анамнез (употребление внутрь сладкого корня растения), клиническая картина (слабость, головокружение, коликообразные боли в животе, обильное слюноотделение, брадикардия, судороги, коллапс); слизь в трахее и бронхах, кровоизлияния под плеврой, отек мозга и легких, полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца,

Выводы. Смерть Л., 12 лет, наступила от острого перорального (принятого внутрь через рот) отравления корнем цикуты (веха ядовитого), что подтверждается данными вскрытия и дополнительных исследований.

Вопросы к экзамену

Экзаменационные вопросы для: Клиническая интернатура (Судебно-медицинская экспертиза) - Судебная медицина

2.Выдающиеся деятели судебной медицины: П.А. Минаков, И.С. Бокариус, С.А. Громов. Значение Н.И. Пирогова в развитии судебной медицины.

3.Значение деятельности Н.В. Попова, М.И. Райского, В.В. Смольянинова в развитии судебной медицины. Судебные медики в годы Великой Отечественной войны.

4.Понятие об экспертизе. Заключение эксперта как источник доказательств.

5.Обязательное проведение экспертизы по УК России. Назначение экспертизы.

6.Объекты и методы судебно-медицинской экспертизы.

7.Различные виды экспертиз.

8.Роль врача специалиста в следственных действиях: осмотр места происшествия, следственный эксперимент и др.

9. Обязанности, права и ответственность эксперта при осмотре трупа на месте происшествия. Отвод эксперта. Пределы компетенции эксперта.

10.Обязанности, права и ответственность эксперта на предварительном следствии и в судебном заседании. Отвод эксперта. Пределы компетенции эксперта.

11.Определение и понятие телесные повреждения. Основные классификации повреждений.

12. Травматизм и его виды. Значение материалов судебно-медицинской экспертизы в профилактике различных видов травматизма.

13.Ссадины, кровоподтеки, раны в качестве объектов экспертизы.

14.Переломы костей, повреждения внутренних органов в качестве объектов экспертизы.

15.Задачи и методы исследований повреждений в судебной медицине. Порядок описания телесных повреждений.

16.Особенности техники вскрытия при различных механических повреждениях.

17.Виды тупых предметов, механизм действия, характер повреждений, возможности экспертизы.

18.Документация судебно-медицинской экспертизы.

19.Организация и структура судебно-медицинской службы.

20. Судебно-медицинская экспертиза при падении с большой высоты.

21. Судебно-медицинская экспертиза при падении с высоты роста на

плоскости. Дифференциальная диагностика от повреждений, наносимых тупыми предметами.

22. Дифференциальная диагностика повреждений при автомобильной травме от травмы при падении с высоты.

23. Автомобильная травма и ее виды. Особенности проведения экспертизы.

24. Дифференциальная диагностика различных видов автомобильной травмы.

25. Экспертиза автомобильной травмы при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом.

26. Экспертиза автомобильной травмы при переезде колесом автомобиля через тело человека.

27. Экспертиза автомобильной травмы внутри кабины автомобиля.

28. Экспертиза мотоциклетной травмы.

29. Экспертиза железнодорожной травмы, ее виды. Характер повреждений.

30. Экспертиза авиационной травмы, ее виды, Качение СМЭ для выяснения причин авиационных повреждений.

31. Причины смерти при нанесении повреждений острыми предметами.

32. СМЭ повреждений колющими предметами.

33. Экспертиза повреждений режущими предметами. Идентификация оружия.

34. Экспертиза повреждений губящими орудиями. Идентификация оружия,

35. Экспертиза повреждений колюще-режущими орудиями. Идентификация оружия.

36. Дифференциальная диагностика повреждений острыми орудиями. Возможность идентификации по особенностям повреждений.

37. Огнестрельное оружие, его виды. Механизм выстрела. Дополнительные факторы выстрела. Экспертное значение.

38. Механизм действия огнестрельного снаряда, особенности повреждений.

39. Судебно-медицинская экспертиза при выстреле в упор.

40. Особенности повреждений при выстреле с "близкой" дистанции.

41. Характер и особенности повреждений огнестрельных при выстрелах с неблизкой дистанции. Диагностика входной и выходной огнестрельных ран.

42. Особенности огнестрельных повреждений из охотничьего ружья (холостой, пулевой, дробовой заряды).

43. Возможности определения вида оружия по свойствам повреждений.

44. Сравнительная характеристика ран.

45. Установление количества и последовательности повреждений при ранении огнестрельным и острым оружием.

46. Виды механических асфиксий, танатогенез, основные признаки.

47. Экспертиза странгуляционных асфиксий. Дифференциальная диагностика повешения от удавления.

48. Экспертиза компрессионной асфиксии, танатогенез, морфологические признаки.

49. Обтурационная асфиксия, танатогенез, основные признаки.

50. Экспертиза утопления, виды утопления, танатогенез, основные признаки.

51. Дифференциальная диагностика утопления от смерти в воде.

52. Экспертиза трупов, извлеченных из воды.

53. Местное и общее действие высокой температуры.

54. Экспертиза трупов, обнаруженных в очаге пожара.

55. Общее и местное действие низкой температуры.

56. Смерть от переохлаждения организма и ее признаки на трупе. Замерзание трупов.

57. Особенности осмотра места происшествия и экспертиза трупа в случаях поражения техническим и атмосферным электричеством.

58. Экспертиза смерти при действии повышенного и пониженного давления газовой среды на организм.

59. Действие ионизирующего излучения на организм. Особенности исследования трупа.

60. Судебно-медицинская классификация ядов и отравлений. Понятие о ядах.

61. Зависимость течения отравления от свойств яда, особенностей организма, условий введения.

62. Особенности осмотра места происшествия при подозрении на отравлении.

63. Судебно-медицинское исследование трупа при подозрении на отравление.

64. Основные этапы судебно-медицинской экспертизы отравлений.

65. Экспертиза смертельных и несмертельных отравлений кислотами.

66. Отравление солями ртути.

67. Отравление солями мышьяка.

68. Отравление окисью углерода.

69. Отравление техническими жидкостями (этиленгликоль, дихлорэтан и др.).

70. Отравление фосфорорганическими и др. ядохимикатами.

71. Особенности экспертизы при отравлении лекарственными препаратами.

72. Экспертиза смертельных отравлений этиловым спиртом (токсикокинетика, судебно-медицинская диагностика).

73. Экспертиза несмертелъных отравлений этиловым спиртом. Клиническая и лабораторная диагностика.

74. Отравление спиртосодержащими жидкостями. Судебно-медицинская диагностика.

75. СМЭ отравлений суррогатами алкоголя.

76. Судебно-медицинская диагностика смерти от алкогольной интоксикации.

77. Значение алкогольного опьянения в генезе насильственной и ненасильственной смести.

78. Экспертиза отравления метиловым спиртом.

79. Условия действия яда и значение лечебных мер, применяемых при отравлениях.

80. Сравнительная характеристика отравлений морфином, атропином, стрихнином.

81. Экспертная оценка результатов судебно-медицинского исследования выделений человека и внутренних органов трупа.

82. Экспертиза пищевых отравлений.

83. СМЭ отравлений грибами.

84. Судебно-медицинская диагностика отравлений ядовитыми растениями.

85. Отравления ядами, образующими метгемоглобин.

86. Экспертиза смертельных и несмертельных отравлений щелочами.

87. Экспертиза отравлений цианистыми соединениями.

88. Отравления наркотическими ядами.

89. Отравления снотворными медикаментами.

90. Отравления судорожными ядами (стрихнин, цикута).

91. Отравления сердечно-нервными ядами (атропин, никотин, аконитин).

92. Судебно-медицинская классификация смерти (категория, род, вид).

93. Правовые и медицинские аспекты реанимации и трансплантации. Судебно-медицинская оценка возможных повреждений при реанимации.

94. Терминальные состояния и их судебно-медицинское значение. Первона-чальные и достоверные признаки смерти.

95. Определение давности наступления смерти.

96. Суправитальные реакции и их судебно-медицинское значение.

97. Ранние трупные изменения и их судебно-медицинское значение.

98. Охлаждение и высыхание трупа. Судебно-медицинское значение.

99. Трупные пятна, стадии и сроки развития. Экспертное значение.

100. Мышечное окоченение, аутолиз. Экспертное значение.

101. Поздние трупные изменения. Судебно-медицинское значение поздних трупных изменений.

102. Гниение трупов. Судебно-медицинская экспертиза гнилостно-измененных трупов.

103. Общеврачебное и судебно-медицинское значение диагностики наступления смерти.

104. Влияние гнилостных изменений трупа на возможность возникновения ошибок в судебно-медицинской экспертной практике.

105. Естественная консервация трупов и ее судебно-медицинское значение.

106. Судебно-медицинская экспертиза трупов со следами повреждений и разрушений животными, насекомыми, растениями.

107. Задачи врача-специалиста при осмотре трупа на месте его обнажения,

108. Особенности осмотра трупов на месте обнаружения при автомобильной травме, падении с высоты.

109. Особенности осмотра трупа на месте обнаружения при огнестрельных повреждениях.

110. Особенности осмотра трупа на месте его обнаружения при повреждениях острым оружием (предметами).

111. Поводы для судебно-медицинской экспертизы трупов (исследований).

112. Задачи судебно-медицинского исследования трупа и его отличие от патологоанатомического (доводы, техника, документы).

113. Особенности выбора дополнительных исследований при различных видах экспертизы трупов и живых лиц.

114. Особенности экспертизы расчлененных трупов.

115. Судебно-медицинская экспертиза трупов неизвестных лиц.

116. Особенности исследования скелетированных трупов и костных останков.

117. Экспертиза эксгумированных трупов.

118. Причины смерти при механических повреждениях.

119. Определение прижизненности повреждений.

120. Установление прижизненных и посмертных повреждений.

121. Лабораторные методы исследования при дифференцировке прижизненных и посмертных повреждений.

122. Судебно-медицинское исследование (экспертиза) трупов, умерших в лечебных учреждениях.

123. Построение и формирование судебно-медицинского диагноза и выводов.

124. Скоропостижная смерть при заболеваниях органов дыхания.

125. Скоропостижная смерть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Особенности техники вскрытия.

126. Скоропостижная смерть детей в раннем детстве.

127. Скоропостижная смерть при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Особенности вскрытия.

128. Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний. Особенности техники вскрытия. Эпидемиологические обязанности эксперта.

129. Анализ материалов экспертизы скоропостижной смерти для повышения качества лечебно-профилактической помощи населению

130. Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных и основные вопросы, разрешаемые при исследовании трупов.

131. Установление новорожденности при экспертизе трупов новорожденных.

132. Установление доношенности, зрелости, жизнеспособности, сроков внутриутробного развития новорожденных.

133. Установление живорожденности при экспертизе трупов новорожденных.

134. Установление продолжительности жизни при экспертизе трупов новорожденных.

135. Особенности техники вскрытия трупа новорожденного.

136. Причины смерти плода и новорожденного до родов, после родов и во время родов.

137. Судебно-медицинская экспертиза насильственной смерти новорожденных.

138. Причины насильственной и ненасильственной смерти новорожденных.

139. Возможность возникновения ошибок в судебно-медицинской экспертизе на практике при установлении новорожденности.

140. Поводы к судебно-медицинской экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц, ее организация и проведение.

141. Классификация тяжести телесных повреждений до УК РФ.

142. Экспертиза тяжких телесных повреждений по УК РФ.

143. Особенности экспертизы мучений, истязаний, побоев.

144. Менее тяжкие телесные повреждения по УК РФ.

145. Легкие телесные повреждения по УК РФ.

146. Медико-биологическая характеристика тяжких телесных повреждений (опасных для жизни в момент нанесения).

147.Экспертиза состояния здоровья и симуляции, агравации и др.

148. СМЭ установления возраста.

149. Экспертиза искусственных болезней, самоповреждений и членовредительства.

150. Экспертиза определения половой зрелости и производительной способности.

151. Экспертиза нарушений девственной плевы и бывшего совокупления.

152. Экспертиза по установлению беременности, бывших следов и абортов.

153. Судебно-медицинская экспертиза криминального аборта.

154. Экспертиза по делам об изнасиловании.

155. Судебно-медицинская экспертиза при мужеложестве.

156. СМЭ по делам о развратных действиях в отношении несовершеннолетних.

157. СМЭ крови при спорном отцовстве.

158. Вещественные доказательства, исследуемые в судебно-медицинских лабораториях.

159. Обнаружение и изъятие крови из места происшествия как вещественное доказательство.

160. Значение и методы исследования одежды в судебно-медицинской практике.

161 СМЭ волос как вещественное доказательство.

162. СМЭ по материалам следственных и судебных дел.

163. Судебно-медицинское исследование спермы в качестве вещественного доказательства.

164. Судебно-медицинские аспекты нарушения принципов в этике и врачебной деонтологии. Ятрогенные заболевания.

165. Профессиональные правонарушения медицинских работников по УК РФ.

166. Должностные правонарушения медицинских работников до УК РФ.

167. Неумышленные профессиональные и должностные правонарушения

168. Умышленные профессиональные и должностные правонарушения медицинских работников,

169. Организация и проведение экспертизы по делам об уголовной ответственности.

170. Экспертиза в случае причинения смертельных повреждений хищными животными (представители семейств псовые и кошачьи).

180. Экспертиза в случае причинения смертельных повреждений нехищными животными (представители отряда парнокопытные и непарнокопытные).

190. Экспертиза в случае причинения смертельных повреждений ядовитными животными.

191. Экспертиза в случае причинения повреждений трупу хищниками

192. Экспертиза в случае причинения повреждений трупу грызунами и птицами

193. Экспертиза в случае причинения прижизненных и посмертных повреждений морскими и речными жителями