Степень алкогольного опьянения интоксикации

Степени алкогольного опьянения

Данный текст не имеет под собой никакой юридической силы и проводится для общего понимания

Алкогольное опьянение или острая интоксикация, обусловленная употреблением алкоголя. Принято выделять 3 степени опьянения.

При легкой степени опьянения возникает приятное ощущение тепла, расслабления. Настроение неустойчивое, чаще эйфория с чувством довольства, комфорта и желанием общаться с окружающими. Люди делаются говорливыми и хвастливыми, говорят громко, быстро, легко переходят от одной темы к другой, не слушают окружающих, стремятся привлечь к себе внимание.
Движения порывисты, но менее точные. Внимание легко отвлекается. Мышление становится менее логичным, затруднено осмысливание окружающего. Качество работы, требующей сосредоточенности, ухудшается, однако свои возможности человек переоценивает. Появляется склонность к шуткам, поучениям. Повышается аппетит, растормаживаются сексуальные влечения.

- незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.);

- усиление вегетативно - сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.д.);

- отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны: изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена);

- запах алкоголя изо рта;

- положительные химические реакции на алкоголь.

При средней степени опьянения речь делается смазанной (дизартрия), походка шаткой, покачивание при стоянии, резко меняется почерк. Внимание переключается с трудом, интеллектуальные процессы замедляются, появляются персеверации, мышление определяется случайными ассоциациями. Эйфория часто сменяется раздражительностью, озлобленностью, недовольством окружающими и скандалами с ними. Нередко тошнота и рвота. В последующем о некоторых событиях помнится смутно.

- выраженные изменения психической деятельности (поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и т.д.);

- вегетативно - сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных покровов и слизистых, учащение пульса, дыхания, колебание АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция);

- двигательные и нервно - мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм);

- резкий запах алкоголя изо рта;

- положительные химические пробы на этиловый спирт.

Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. Могут наблюдаться отдельные выкрики, невнятное бормотание; стоять практически не может. Оглушение переходит в глубокий беспробудный сон (сопор), а, нередко, и кому. Опьяневший засыпает в неудобной позе и неподходящих местах, нередко недержание мочи и кала, опасная для жизни рвота (возможность аспирации рвотными массами).
Признаки:

- тяжелые расстройства психической деятельности (нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания);

- выраженные вегетативно - сосудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет);

- тяжелые двигательные и нервно - мышечные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм);

- резкий запах алкоголя изо рта;

- положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, свыше 3 град./оо алкоголя.

Алкогольная кома диагностируется при:

- отсутствии признаков психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее);

- тяжелых нарушениях вегетативной регуляции и деятельности сердечно - сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания);

- тяжелых нервно - мышечных нарушениях (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев - патологические рефлексы, гиперкинезы и др.);

- резком запахе алкоголя;

- концентрации алкоголя в крови свыше 3 - 4 град./оо.

библиографическое описание:
Степень алкогольного опьянения — 2012.

код для вставки на форум:

В работе судебно-медицинского эксперта важен вопрос о смертельной концентрации этилового спирта в крови. С введением современных методов определения уровня этанола, достаточно точных и специфичных, необходима единая схема оценки количественного содержания алкоголя в крови применительно к его функциональному эффекту.

Для практической экспертной работы, в соответствии с предложенными В.И. Прозоровским, И.С. Карандаевым и А.Ф. Рубцовым (1967) [1] критериями, может быть рекомендована следующая ориентировочная схема для определения степени алкогольного опьянения:

• менее 0,3 ‰ — отсутствие влияния алкоголя;
• от 0,3 до 0,5 ‰ — незначительное влияние алкоголя;
• от 0.5 до 1,5 ‰ — легкое опьянение;
• от 1,5 до 2,5 ‰ — опьянение средней степени;
• от 2,5 до 3,0 ‰ — сильное опьянение;
• от 3,0 до 5,0 ‰ — тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть;
• от 5,0 до 6,0 ‰ — смертельное отравление. [6]

Данные цифры применимы к взрослым. У детей алкогольное опьянение и отравления этанолом протекают при других уровнях алкогольемии.

Данные литературы и экспертный опыт позволяют считать средней смертельной концентрацией алкоголя 3,5-4,0‰, а концентрацию 5,0‰ и выше, как правило, смертельной.

Однако достаточно часто встречаются случаи, когда смерть от отравления этиловым спиртом наступает при количестве его в крови меньшем, чем 4,0-5,0‰ и при отсутствии выраженных болезненных изменений внутренних органов, которые сами по себе могли бы обусловить наступление смерти. В связи с этим следует отметить, что смерть от острого отравления этиловым спиртом может наступить на любом этапе алкогольной интоксикации: в период всасывания, в момент максимального содержания алкоголя в крови, но значительно чаще - в период его выделения (фаза элиминации). В последнем случае от приема спиртных напитков до наступления смерти проходит сравнительно большой промежуток времени (10-20 часов), поэтому к моменту наступления смерти концентрация алкоголя в организме может быть ниже, чем 4,0-5,0‰. Это чаще наблюдается у лиц молодого возраста, непривычных к алкоголю. У лиц женского пола смертельное отравление алкоголем может наступить при меньших концентрациях этилового спирта в крови, чем у мужчин. Кроме того, субтоксическая доза для здорового, привычного к алкоголю человека может оказаться смертельной для непривычного. Смертельные концентрации алкоголя в крови для привычных к алкоголю людей, как правило, больше на 30-60%, чем для непривычных или малопривычных. Однако у хронических алкоголиков смерть может наступить и от приема относительно небольших количеств этилового спирта.

У непривычных к алкоголю людей, при однократном приеме больших количеств спиртных напитков или алкоголя высокой концентрации, смерть, чаще наступает в фазе резорбции или в начале фазы элиминации.

Для расчетов степени опьянения, максимальной концентрации алкоголя в крови в промиллях, времени выведения алкоголя из организма рекомендуем пользоваться написанным нами алкогольным калькулятором.

Литература

Методические рекомендации по судебно-медицинской экспертизе отравления алкоголем / Клевно В.А., Максимов А.В., Кучук С.А., Григорьева Е.Н., Заторкина О.Г., Кислов М.А., Крупина Н.А., Лысенко О.В., Тарасова Н.В., Плис С.С. — 2019.

Особенности некоторых морфологических и биохимических изменений печени при острой алкогольной интоксикации в эксперименте / Алябьев Ф.В., Серебров Т.В., Толмачева С.К., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 137-138.

Судебно-медицинская оценка токсического действия этанола у детей / Клевно В.А., Максимов А.В., Кононов Р.В., Крупина Н.А. // Судебная медицина. — 2017. — №3. — С. 4-12.

Патоморфологические изменения внутренних органов при сочетанной интоксикации алкоголем и наркотиками / Гиголян М.О., Штарберг А.И., Черемкин М.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 58-61.

Выделяют три разновидности этилового спирта:

• 1) получаемый из пищевого сырья (зерно, картофель);
• 2) синтетический (получаемый гидратацией этилена — одного из продуктов нефтегазовой промышленности);
• 3) гидролизный (продукт сбраживания сахаров, образующихся при гидролизе целлюлозы на целлюлозно-бумажных комбинатах).

Наименее токсичным является этиловый спирт из пищевого сырья. Однако современные методы позволяют очищать синтетические и гидролизные спирты до утвержденных стандартов. Алкогольные фальсификаты и суррогаты алкоголя (денатурат, одеколоны, лосьоны, стеклоочистители и пр.) содержат большое количество токсичных примесей и при их употреблении возникают более тяжелые последствия, резко возрастает вероятность возникновения патологических форм опьянения.

Выделяются три стадии (степени) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. Концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 промилле (1 промилле = 0,1%) свидетельствует о легкой степени алкогольного опьянения, которая обычно проявляется повышенным настроением, ускорением ассоциаций, моторной растормо- женностью, многоречивостью, эмоциональной лабильностью. Отмечаются гиперемия (покраснение) лица, учащение пульса, нарушение координации.

Опьянение средней степени возникает при содержании алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 промилле. При этом психические процессы замедляются, речь становится невнятной, снижается уровень суждений. Наблюдаются обидчивость, раздражительность, преобладает угрюмое настроение, безразличие к окружающему. Лицо бледнеет либо приобретает синюшный оттенок. Отмечаются нарушение координации движений, шаткость походки, нечеткость речи, снижение болевой чувствительности. Могут возникать тошнота и рвота.

Тяжелая степень алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови от 2,5 до 4 промилле) характеризуется угнетением сознания в диапазоне от легкого оглушения до комы, с утратой реакций на внешние раздражители. Могут отмечаться хаотичные движения, зрачки сужены, вяло реагируют на свет. При дальнейшем повышении концентрации алкоголя в крови может наступить смерть от паралича дыхательного центра.

Предельная переносимая концентрация алкоголя в крови колеблется в достаточно широком диапазоне. Для лиц, не употребляющих спиртные напитки, содержание алкоголя от 4 до 5 промилле может стать смертельной дозой. Больные алкоголизмом могут сохранять способность реагировать на внешние раздражители и даже поддерживать речевой контакт при содержании алкоголя в крови 6 промилле и более.

Чтобы определить содержание алкоголя в крови в промилле, используется следующая формула:

где С — концентрация спирта в крови; А — количество выпитого спирта в граммах (объем спирта умножают на его плотность — 0,79384 г/см 3 ); Р — масса тела в килограммах; г — фактор редукции. Эта величина показывает долю принятого алкоголя, которая попадает в кровь. Для мужчин она составляет в среднем 0,68, для женщин — 0,55. Данный показатель меньше нормы у тучных людей и больше у детей; обычно берется среднее значение; Ь60 — понижение концентрации алкоголя в крови за 1 час. Как правило, b60 лежит в пределах 0,100—0,160 г/л; обычно берется среднее значение 0,13. Этот показатель выше при приеме больших доз алкоголя; Т — время после приема алкоголя в часах.

Например, мужчина весом 70 кг выпил 100 мл водки крепостью 40 градусов три часа назад. В формулу С = А / (Р • г) - b60 • Т подставляем известные значения:

Получаем:
промилле.

После алкогольного опьянения средней и особенно тяжелой степени на следующий день наблюдается обезвоживание, сохраняются слабость, головная боль, головокружение, тошнота, может возникать повторная рвота, отмечается снижение как умственной, так и физической работоспособности.

Острая интоксикация препаратами опия. Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков и включают большую группу наркотических препаратов, получаемых из различных видов опийного мака. К наркотикам опийной группы относятся натуральные, синтетические и полусинтетические препараты. Наиболее распространенным натуральным препаратом является опий-сырец, который представляет собой подсохший млечный сок снотворного мака и в пересчете на сухое вещество содержит 10—11% морфина и 1% кодеина. Лекарственный препарат омнопон изготавливается из натурального опия и содержит смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, используется для купирования болевого синдрома при паллиативной помощи онкологическим больным.

Наиболее распространенными синтетическими препаратами опийной группы являются промедол и метадон. В медицинской практике промедол используется в послеоперационном периоде для снятия боли.

Наиболее распространенный способ употребления конопли — курение, реже она употребляется внутрь с пищей или напитками. При курении ТГК всасывается быстрее, его действие наступает почти мгновенно и достигает пика через 30 минут после приема. Действие гашиша в большей степени, чем у других наркотиков, зависит от установки лица на ожидаемый эффект. Первое в жизни курение гашиша может не вызвать никаких ощущений, эйфория возникает лишь после 2—3-го употребления. В некоторых случаях первые пробы курения сопровождаются неприятными ощущениями: головокружением, тошнотой, рвотой. Может также наблюдаться дискомфортное психическое состояние в виде тревоги, подавленности.

Внешний вид больных в состоянии острой интоксикации каннаби- ноидами является достаточно характерным. Через 10—15 минут после курения лицо становится бледным, руки синюшными, холодными, развивается выраженная потливость, зябкость. Отмечается сухость во рту, повышенный блеск глаз, слезотечение, нарушения походки, координации, тремор. Речь становится спутанной, зрачки расширены, слабо реагируют на свет. К концу опьянения зрачки несколько сужаются. При передозировке гашиша могут развиваться психотические расстройства (гашишные психозы) в виде сумеречного помрачения сознания, острого параноида. Длительность острых психозов составляет от нескольких часов до нескольких дней.

Острая интоксикация седативными и снотворными средствами. К снотворным препаратам, вызывающим зависимость, относят производные барбитуровой кислоты и бензодиазепинового ряда. В терапевтических дозах барбитураты и бензодиазепины вызывают успокоение, дремотное состояние и сон. При употреблении 2—3-кратной терапевтической дозы возникает состояние эйфории. Условием состояния опьянения служит установка на получение эйфории и активное преодоление сонливости. Опьянение снотворными препаратами проявляется в заторможенности, нарушении координации движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения обычно сохранена. Вначале отмечается веселость, ощущение удовлетворения, прилива физических сил, энергии, желание двигаться, говорить, усиление аппетита. Веселье может легко сменяться гневом, агрессией по отношению к окружающим. В состоянии интоксикации снижается продуктивность умственной деятельности и уровень суждений, нарушается способность к запоминанию и воспроизведению информации. Может наблюдаться частичное запамятование состояния опьянения.

В состоянии острой интоксикации снотворными средствами отмечается повышенное слюно- и потоотделение, гиперемия склер и кожи лица. Отмечаются замедление ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления. Зрачки расширены, их реакция на свет вялая, выявляется нистагм при взгляде в стороны, двоение в глазах, нарушение координации движений, речь становится смазанной. В дальнейшем наступает глубокий сон продолжительностью несколько часов.

По выходе из состояния интоксикации больные испытывают вялость, разбитость, головную боль, снижение когнитивных функций, тошноту, жажду. При значительном превышении токсической дозы препарата последовательно развиваются проявления угнетения сознания: оглушение, сопор, кома. Артериальное давление резко падает, сердцебиение учащается. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, острой печеночной недостаточности, остановки сердца.

Кокаиновое опьянение характеризуется подъемом настроения, эйфорией, ощущением легкости во всем теле, переоценкой собственных возможностей, повышенной активностью. Возникает ощущение небывалой сообразительности, преувеличенные представления о своих возможностях, характерно половое возбуждение. Наблюдается также учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления, озноб во всем теле, чередующийся с жаром.

При употреблении высоких доз могут развиваться кокаиновые психозы: делирий, онейроид, параноид. Отмечаются страх, растерянность, отдельные слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. У пациента возникает ощущение, что по телу ползают насекомые, он пытается ловить их и давить, расчесывает кожу. Обычно кокаиновые психозы исчезают после ночного сна, но в некоторых случаях могут продолжаться несколько дней. При передозировке кокаина появляются нарушения сердечного ритма, отмечаются и судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие паралича дыхательного центра и остановки сердца.

В состоянии интоксикации наблюдаются бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль, тремор. При передозировке возможны боль в груди, обмороки. Зрачки расширены, ослаблена реакция на свет. Смерть может наступить от остановки сердца. По выходе из состояния острой интоксикации отмечаются выраженная слабость, эмоциональная подавленность, повышенная раздражительность, тревога, апатия. При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые психозы (параноиды и делирии) длительностью до 1—2 суток со слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями преследования, отношения.

К стимуляторам также относится кофеин, который содержится в кофе, чае, какао, шоколаде, коле и некоторых других напитках. В чашке натурального сваренного кофе содержится от 0,1 до 0,2 г кофеина, в чашке растворимого кофе — 0,05 г кофеина, в чашке чая от 0,03 до 0,07 г кофеина. В стакане пепси или колы — 0,03—0,045 г. Злоупотребление кофеином в наиболее очевидной форме наблюдается при приеме чифиря — напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая (100—150 г) в небольшом количестве воды (200—300 мл). При употреблении чифиря интоксикация связана не только с наличием кофеина, но и других веществ, содержащихся в чае.

После приема большой дозы кофеина развивается состояние, напоминающее гипоманиакальное. Повышается настроение, отмечается повышенная активность, прилив сил, бодрости, яркое восприятие окружающего, ускорение мыслительного процесса. Может наблюдаться конфликтность и агрессивность. При злоупотреблении чифирем нередко возникают делириозные состояния продолжительностью 1—2 суток. При интоксикации кофеином отмечаются повышение артериального давления, учащение сердечного ритма, головная боль, легкий тремор, оживление сухожильных рефлексов. Смертельная доза кофеина составляет около 20 г.

Острая интоксикация галлюциногенами. К галлюциногенам относят ПАВ, которые способны вызывать галлюцинации. В настоящее время известно более 100 естественных и синтетических галлюциногенов. Наиболее распространенными из них являются: псилоцибин, который содержится в одном из видов мексиканских грибов; мескалин, содержащийся в кактусе пейоте; синтетический препарат диэтиламид лизер- гиновой кислоты (ЛСД); кетамин, применяемый в качестве средства для наркоза при операциях; циклодол — корректор неврологических осложнений, которые возникают при лечении нейролептиками.

При употреблении природных галлюциногенов возникают психотические формы опьянения в форме непродолжительных онейроидо- подобных состояний. Окружающее кажется нереальным, необычно ярким, зрительные сценоподобные галлюцинации сменяют друг друга, как в калейдоскопе. Характерны явления дереализации и деперсонализации с ощущением раздвоенности личности и необычными способностями наблюдать за собой со стороны. Длительность подобного состояния составляет от часов до суток.

Поведение лиц при интоксикации ЛСД зависит от содержания галлюцинаций и других психопатологических расстройств. Когда имеется критическое отношение к психическим расстройствам, может наблюдаться пассивность. В других же случаях галлюцинаторно-параноидные состояния определяют поведение больных, возможны проявления агрессии и аутоагрессии. В состоянии опьянения могут отмечаться головная боль, головокружения, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание, расширение зрачков, повышение сухожильных рефлексов. По выходе из состояния одурманивания (несколько часов) возникают непродолжительные депрессивные состояния, нередко с суицидальными тенденциями.

В действии алкоголя на организм можно выделить две особенности — его непосредственное действие, вызывающее состояние опьянения, и систематическое злоупотребление, приводящее к болезни — алкоголизму.

Основное действие алкоголя — опьяняющее. Результат действия алкоголя определяется не только абсолютной дозой принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При действии таких крепких напитков, как водка, максимальная концентрация алкоголя в крови достигается в пределах часа. При этом опьянение развивается быстро и более выражение.
Психические расстройства и расстройства поведения вследствие злоупотребления алкоголем, приведенные в МКБ-10, предусматривают перечень разнообразных по клинической картине, тяжести и выраженности проявлений и объединяются в отдельный блок.
Острая интоксикация. Состояние характеризуется наличием данных об интоксикации в результате приема алкоголя и появлением расстройств сознания, когнитивных функций, наруше-

284 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ний аффекта и поведения (статика, координация движений), вегетативных функций.
Острая интоксикация находится в прямом соотношении с дозой у здоровых людей и может меняться у больных с различной патологией.
Острая интоксикация — транзиторное состояние, заканчивающееся выздоровлением, за исключением тяжелых токсических случаев с повреждением жизненно важных органов и тканей.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с последствиями черепно-мозговой травмы, гипогликемией и интоксикациями другого генеза.
Острая интоксикация, обусловленная алкоголем, может с клинической точки зрения выражаться различной степенью алкогольной интоксикации.
При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявление которых меняется в зависимости от степени опьянения.
Степень алкогольного опьянения зависит от концентрации алкоголя в крови и от многих других факторов — от метаболизма его в организме, от привыкания к алкоголю, возраста, пола, расы и многих других.
В судебно-психиатрической практике принято различать простое алкогольное опьянение, которое отграничивают от патологического опьянения.
Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.
Опьянение (интоксикация) легкой степени. Для легкой степени опьянения характерно изменение самочувствия и нарушение поведения, типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедлены, мышление становится менее логичным. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, эйфоричное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность, агрессивность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.
Опьянение (интоксикация) средней степени. При средней степени опьянения резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым. Отсутствует четкость и дифференцированность

285 Глава 22. Алкоголизм

восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица в состоянии средней стадии опьянения нередко бывают злобными, агрессивными, что приводит нередко к дракам скандалам и другим противоправовым действиям. Значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой, речь невнятная. Характерны также нистагм глазных яблок, гиперимия лица, склер.
Опьянение (интоксикация) тяжелой степени. Отличается угнетением сознания и вегетативных функций. Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда бывают отрывочными. Наблюдается артериальная гипотония, повышение температуры тела.
В коматозном состоянии, возникающем при тяжелой алкогольной интоксикации, необходимы срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алкоголя из организма (промывание желудка, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной функций).
При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови соответствует 2%, при средней — 2-5%, тяжелая — свыше 5%. Эти данные соответствуют следующему количеству принятого алкоголя (спирта) на 1 кг массы тела: 1-1,5; 1,5-2,5; 2,5-3,5 мл.
Основные данные для определения алкогольного опьянения и его степени дает клиническая картина. Кроме того, они подкрепляются рядом лабораторных методов и проб, отражающих содержание алкоголя в организме и его концентрацию.
Качественной реакцией на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе является реакция Раппопорта, основанная на том, что алкоголь в присутствии серной кислоты превращается в ацетальдегид и происходит обесцвечивание прибавляемого каплями раствора перманганата калия. Более точным является метод Видмарка в модификации Шоймаша, позволяющий методом

286 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

количественного определения установить концентрацию алкоголя в крови. Этот метод основан на одновременной дистилляции и окислении алкоголя в специальной колбе Видмарка.
Для установления факта алкогольного опьянения широко применяются индикаторные трубки, предложенные Л. А. Моховым и И. П. Шинкаренко. Эти трубки содержат сухой реагент — раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте, импрегнирующий вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую, что и является показателем наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (это расценивается как положительная реакция).
Точным методом определения максимальной концентрации в крови алкоголя является методика газожидкостной хроматографии по В. Ф. Пономареву. Этот метод основан на превращении алкоголя в этилнитрат с последующей регистрацией образовавшегося продукта в газовом хроматографе.
Патологическое алкогольное опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность — безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и полностью определяются фабулой болезненных переживаний. Определяющим признаком для отфаничения просто алкогольного опьянения от патологического является установление характера нарушения сознания, качественно отличающегося от оглушенности при простом опьянении.
Патологическое опьянение развивается после приема не только малых (как считалось ранее), но и значительных доз алкоголя.
Совершаемые в состоянии патологического опьянения общественно опасные действия не являются реакцией на какие-либо реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы,

побуждения представления. У больных в этом состоянии не апушаются нервно-психические механизмы, регулирующие ложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с патологическим опьянением могут совершать довольно ловкие и сложные движения, направленные на реализацию болезненных общественно опасных действий. У них сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому и т д. Заканчивается патологическое опьянение, как правило, внезапно, так же, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания о пережитом.
Патологическое опьянение в судебно-психиатрической практике расценивается как психоз. Лица, совершившие противоправное действие в патологическом опьянении, признаются невменяемыми.
Употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависимости). Под зависимостью от алкоголя имеется в виду болезнь, развивающаяся по определенным стадиям и имеющая свое начало и исход.
Эту стадию зависимости характеризует:
1) продолжающееся употребление алкоголя вопреки явным признакам вредных последствий;
2) повышение толерантности к алкоголю, характеризующееся значительным повышением дозы для получения желаемого эффекта или ослаблением эффекта от приема одной и той же дозы;
3) снижение способности контролировать прием вещества.
При постановке диагноза необходимо наличие непосредственно ущерба, причиненного психике и физическому состоянию потребителя алкоголя. Должны быть убедительные доказательства, что употребление вещества обусловило физическое или психическое вредное изменение, включая когнитивные функции и нарушение поведения. Характер употребления сохраняется или периодически повторяется в предыдущие 12 месяцев. В данную Рубрику включаются начальные проявления алкоголизма.
Синдром зависимости (средняя стадия зависимости от алкоголя) — сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.

288 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Ведущий симптом зависимости — потребность (часто сильная иногда непреодолимая) принять алкоголь. Возвращение к употреблению алкоголя приводит к более быстрому проявлению симптомов этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.
При этом признаки зависимости могут возникать одновременно на протяжении месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяясь в течение 12 месяцев:
1) сильное желание или чувство трудно преодолимой тяги к алкоголю;
2) состояние отмены, или абстинентный синдром;
3) сосредоточенность на употреблении алкоголя с отказом от других альтернативных форм наслаждения.
Необходимо наличие непосредственного ущерба психическому и физическому состоянию человека.
Синдром отмены алкоголя (абстинентное состояние). Синдром отмены (абстинентный синдром) представляет собой сочетание различных по тяжести симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении приема алкоголя после неоднократного, обычно длительного и в высоких дозах алкоголя. Проявление синдрома ограничено во времени, может осложняться судорогами.
Состояние отмены является одним из проявлений синдрома зависимости. Для этого синдрома характерны типичные психические (тревога, депрессия, расстройство сна) и физические расстройства.
Синдром отмены (или абстинентный синдром) входит в структуру средней (II) или конечной (III) стадии алкоголизма.
Состояние отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром). Диагностические критерии:
1) должны выявляться общие критерии состояния отмены;
2) должны присутствовать признаки из числа специфических: желание употребить алкоголь; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или гипертензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; транзиторные зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; тремор языка, век или вытянутых рук; депрессивные или дисфоричес-кие нарушения настроения.
Состояние отмены алкоголя с делирием. Алкогольный делирий характеризуется кратковременным (от нескольких часов до

289 Глава 22. Алкоголизм

нескольких суток) опасным для жизни помрачением сознания с сопутствующими соматическими нарушениями.
В клинической картине психотического синдрома выражены галлюцинаторные переживания (зрительные сценоподобные и слуховые галлюцинации, а при утяжелении клинической картины – тактильные в виде мелких насекомых, животных или восприятия проволоки, ниток, волос в полости рта, на губах).
Алкогольный делирий возникает обычно при полном или частичном прекращении алкогольного эксцесса у больных с выраженной зависимостью от алкоголя.
Инициальными симптомами алкогольного делирия являются нарушения сна, нередко с кошмарными сновидениями, зрительные и слуховые иллюзии, выраженный тремор, вазовегетативные расстройства, тревога, отдельные бредовые идеи.
Алкогольный делирий означает острый алкогольный психоз, возникающий у больного алкоголизмом, как правило, после прекращения длительной интоксикации алкоголем. Клиническая картина его выражается делириозным синдромом с яркими зрительными сценоподобными галлюцинациями, двигательным возбуждением, часто с подъемом температуры тела.
Факторы, ослабляющие организм, приводящие к резкому прекращению приема алкоголя, являются часто как бы поводом развития алкогольного делирия. К этим факторам относятся инфекционные заболевания, воспаление легких, панкреатиты, холециститы, различные полостные операции, травматические повреждения головного мозга, гнойные процессы, обострение туберкулеза легких.
Алкогольный делирий возникает обычно через 1-3 дня после прекращения длительной и обильной интоксикации алкоголем или реже на высоте ее. Он как бы трансформируется из абстинентного синдрома, приобретая более выраженное проявление в ночное, утреннее время.
Соматические и неврологические расстройства, описанные при абстинентном синдроме, являются предвестниками делирия. Нарастают вегетативные расстройства, усиливаются гиперемия кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, отмечаются резкие колебания артериального давления с преимущественным его понижением, усиливаются тремор, мышечная гипотония, гиперрефлексия, в дебюте делирия могут наблюдаться эпилептиформные припадки — как развернутые, так и абортивные.

290 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

291 Глава 221Алкоголизм

утяжелении алкогольного делирия двигательное возбуждение ограничивается пределами постели, появляются тактильные галлюцинации, больные как бы снимают, сбрасывают с себя насекомых, вытягивают из полости рта мнимые нити, волосы, почти постоянно что-то бормочут. Делириозное состояние переходит в оглушенное, сопорозное состояние, и, наконец, возникает кома, а при дальнейшем утяжелении состояния возможен летальный исход при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.
Иногда после выхода больного из состояния делирия симптоматика этого синдрома повторяется в абортивном виде через несколько дней.
Психические нарушения, характерные для делириозного состояния, обычно сочетаются с выраженными неврологическими и соматическими расстройствами.
Наиболее частые неврологические симптомы, характерные для алкогольного делирия, — общий тремор, покачивание в позе Ромберга, повышение сухожильных рефлексов, горизонтальный нистагм. При тяжелом алкогольном делирии часто появляются оральный автоматизм, нарушения мышечного тонуса, атаксия.
Соматические расстройства проявляются сосудистой патологией: гиперемией кожи, особенно лица, тахикардией. Температура тела повышается до 38-39°С.
Обнаруживаются нарушения функции паренхиматозных органов: печени, почек.
Нередкими осложнениями алкогольного делирия являются пневмония, реже гепатиты и панкреатиты.
Дифференциальная диагностика. Алкогольный делирий необходимо отграничивать от острого алкогольного гал-люциноза, от других интоксикационных, инфекционных заболеваний, от острого травматического психоза и психоза при остром панкреатите или обострении хронического панкреатита.
Основным критерием отличия состояния алкогольного делирия от острого алкогольного галлюциноза является наличие делириозного помрачения сознания (ложная ориентировка в месте, во времени с наплывом сценоподобных зрительных галлюцинаций), в то время как при алкогольном галлюцинозе сознание ясное с наличием массивного вербального галлюциноза. При последнем отсутствуют характерные для делирия сомато-неврологические и вегетативные компоненты.
Дифференциальный диагноз между алкогольным делирием и делириозным синдромом при инфекциях и неалкогольных ин-

292 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

токсикациях проводится на основании отсутствия в первом случае и наличия во втором случае клинической картины инфекционного заболевания или интоксикации, серологических реакций и также соответствующей лейкоцитарной формулы крови, температурной кривой, обнаружений в организме вещества вызывающего интоксикацию.
Острые травматические психозы могут проявляться помрачением сознания по делириозному типу. Дифференциальная диагностика может затрудняться из-за имевшей место алкогольной интоксикации, во время которой и произошла травма головы.
Для травматического делирия характерно наличие вегетативных и вестибулярных расстройств, возможно затяжное течение. В этих случаях сознание больного приобретает признаки оглушенности. При этом яркость галлюцинаторных расстройств тускнеет.
Этиология и патогенез алкогольного делирия остаются к настоящему времени недостаточно изученными.
Доминирующим фактором в патогенезе алкогольного делирия считается интоксикация организма продуктами нарушенного алкоголем обмена веществ. Эта интоксикация может вызвать органические нарушения структур головного мозга, а присоединение различных экзогенных факторов (травмы, инфекции и т. д.) приводит к развитию алкогольного делирия.
Считают, что алкогольный делирий — кульминация алкоголизма — возникает в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени. При алкогольном делирий описаны нарушения дезинтоксикационной, белковой, жировой и пигментных функций печени.
В результате выраженного нарушения функции печени и уменьшения в связи с этим активности фермента алкогольдегид-рогеназы (окисляющей алкоголь в организме) появляются не-доокисленные продукты обмена, главным образом ацетальдегид. Накопление его в организме на фоне общего нарушения обмена веществ и нарушений барьерной функции печени, авитаминоза вызывает острый алкогольный психоз.
Патоморфологические изменения головного мозга при алкогольном делирий можно охарактеризовать как хроническую энцефалопатию с присоединением острых диффузных сосудистых изменений в виде повышения сосудистой проницаемости или некроза стенки сосудов и вторичных дистрофических и некротических изменений в нейронах.

293 Глава 22. Алкоголизм

294 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний