Профилактика острых отравлений на современном этапе

В последнее десятилетие острые отравления вошли в число актуальных медико-социальных проблем. Значительную часть всех несчастных случаев у детей и подростков занимают различные виды острых отравлений. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о нарастании распространённости острых отравлений в различных регионах страны [3, 4, 5]. Анализ проблемы показал, что вопрос химического отравления детей и подростков в отечественной и зарубежной библиографии изучен недостаточно [1, 2, 6, 8]. В рамках профилактики детских отравлений учёные отмечают важность поддержания более безопасной окружающей среды, необходимость создания регистра химических отравлений и образовательных превентивных программ [1, 7, 10]. Необходимость уменьшения частоты отравлений, а также снижения летальности от них ставят перед медицинской наукой задачу изыскания действенных профилактических мер [1, 5, 9]. Все понимают, что отравления и борьба с ними являются дорогостоящей проблемой [1, 2, 10].

Учитывая актуальность и практическую значимость данной проблемы, целью исследования явилось изучение частоты острых отравлений химической этиологии детей и подростков г. Оренбурга в динамике за период 2005–2014 гг., их структуры и медико-социальных факторов.

Материал и методы исследования

Оценивались распространённость, структура, половозрастной состав пациентов, сезонность госпитализации, вид острого отравления. Обстоятельства острой химической травмы изучались на основании анализа 180 историй болезни (медицинская карта стационарного больного – форма № 003/у). На всех этапах исследования по результатам анализа проводился промежуточный контроль качества выборки – соответствия характеристик выборочной и генеральной совокупностей. Статистическая обработка данных осуществлялась путём расчёта экстенсивных и интенсивных статистических коэффициентов, определения темпа роста и прироста показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

Из анализа материалов Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Оренбургу установлено, что первичная заболеваемость на 1000 детского населения за исследуемый период 2005–2014 гг. в среднем составила – 2011,5 с тенденцией роста в последние годы. Травмы и отравления в структуре первичной заболеваемости детей занимают второе-третье место, конкурируя по ранговому положению в различные годы с болезнями кожи и подкожной клетчатки, и составляют в среднем 5,7 %.

За период с 2005 по 2014 гг. увеличилось абсолютное количество случаев госпитализации детей и подростков с острой химической травмой от 181 до 378. В возрастной структуре госпитализированных детей с острыми отравлениями преобладают дети от 0 до 3 лет, на долю которых приходится в среднем 40 %. Дети дошкольного возраста составляют в среднем 12,4 %, а в возрасте от 7 до 15 лет – 25,9 %, подростки 15–18 лет – 21,7 %. В динамике с 2005–2014 гг. доля детей раннего возраста с острыми отравлениями сократилась с 43,4 до 36,6 %, а подростков старше 15 лет – возросла с 17,3 до 28,7 %. Существенных гендерных различий в структуре острых отравлений у детей и подростков не установлено (табл. 1).

Анализ частоты госпитализации (рисунок) детей и подростков с острыми отравлениями позволил установить неблагоприятную общую тенденцию роста по всем возрастным группам. Среди детей в возрасте от 0–15 лет данный показатель за изучаемый период возрос в 2 раза – с 1,9 до 3,8 на 1000 детского и подросткового населения. Самая тревожная ситуация среди подростков 15–18 лет: при сравнительно минимальных значениях в 2005 г. – 1,5 на 1000 населения данной возрастной группы, он ежегодно возрастал и достиг 7,0 в 2014 г. при условии, что численность подрастающего поколения этой категории сократилась в 1,6 раз.

Половозрастная структура госпитализированных детей и подростков с острыми отравлениями за период 2005–2014 гг. (%)

К. К. Ильяшенко 1 , М. В. Белова 1, 2 , А. Ю. Симонова 1 , И. С. Каштанова 1
1 ГБУЗ “Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы” Центр острых отравлений, Россия, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., 3.
2 ФГАОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Проведена оценка эффективности препарата ремаксол в комплексном лечении больных гепатопатией, обусловленной острым экзотоксикозом. Исследование включало 2 этапа: на первом проанализированы результаты терапии 73 пациентов с признаками поражения печени на фоне отравлений различной этиологии (парацетамол, наркотические средства, этанол и др.). Пациентов разделили на 2 группы в зависимости от схем терапии: у больных основной группы в схему терапии был включен препарат ремаксол (400 мл 2 раза в сутки с интервалом 12 ч внутривенно капельно со скоростью 40 - 60 капель в минуту, курс 5 дней), в контрольной группе дезинтоксикационная терапия проводилась по стандартной схеме. Выявлена большая эффективность схемы лечения, включающей ремаксол: более выраженная положительная динамика общеклинических показателей крови (снижение лейкоцитоза, уменьшение выраженности лейкопении и повышение уровня тромбоцитов) и ферментативная активность печени (нормализация показателей общего белка и выраженная положительная динамика ферментов печени - достоверное снижение уровней АЛТ в 2,8 раза, a ACT - в 4 раза, р ≤ 0,05). Второй этап исследования включал сравнительный анализ гепатопротективного эффекта схемы лечения, включающей ремаксол, у 34 пациентов в зависимости от этиологического агента острого отравления. Выявлено, что наибольшая эффективность достигнута при лечении острого экзотоксикоза, обусловленного парацетамолом, что проявлялось выраженной положительной динамикой ферментов печени: снижением уровня АЛТ в 7,3 раза, ACT - в 8,8 раза и ГГТП в 2,1 раза соответственно (р ≤ 0,05). Таким образом, полученные результаты позволяют предложить включение препарата ремаксол для повышения эффективности лечения в схемы терапии гепатопатий при острых отравлениях, особенно медикаментозной этиологии.

Ключевые слова: острые отравления; гепатопатии; ферменты; ремаксол.

К. K. Il’yashenko 1 , м. V. Belova 1,2 , A. Yu. Simonova 1 , and I. S. Kashtanova 1
1 Center for Acute Poisoning Treatment, N. V. Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Healthcare, Department of Public Health of the Moscow City, B. Sukharevskaya pl. 3. Moscow, 129090 Russia
2 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, ul. Trubetskaya 8/2, Moscow, 119991 Russia

The efficacy of remaxol in the complex treatment of patients with hepatopathies caused by acute exotoxicosis was evaluated in the study involving two stages. The first stage analyzed the results of treatment of 73 patients with signs of liver damage on the background of acute poisonings of various etiologies (paracetamol, narcotics, ethanol, etc.). These patients were divided into two groups depending on the therapy regimens: in patients of the main group, remaxol was included in the therapy scheme (400 mL twice a day at 12-h intervals, i.v. drip at a rate of 40 - 60 drops/min, 5-day course); in the control group, detoxification therapy was carried out according to the standard scheme. Results revealed greater efficiency of the regimen including remaxol as manifested by more pronounced positive dynamics of general clinical blood indices (decrease in leukocytosis, reduced severity of leukopenia, and increased level of platelets), increased enzymatic activity of the liver (normalization of total protein indicators), and pronounced positive dynamics of hepatic activity - significant decrease in ALT level (2.8 times) and AST level (4 times, p = 0.05. The second stage of the study included a comparative analysis of the hepatoprotective effect of the treatment regimen including remaxol in 34 patients, depending on the etiologic agent of acute poisoning. It was found that the maximum drug efficiency was achieved in the treatment of acute exotoxicosis caused by paracetamol, which was manifested by a pronounced positive dynamics of enzymatic activity of the liver: a decrease in the ALT level (7.3 times), AST (8.8 times), and GGTP (2.1 times), p = 0.05. Thus, the results obtained suggest the expediency of using remaxol for increasing the effectiveness of treatment of hepatopathies caused by acute poisoning, especially in cases of drug-induced etiology. *

Keywords: acute poisoning; hepatopathies; enzymes; remaxol.

Введение
Поражения печени, нередко развивающиеся при острых отравлениях, формируются как за счёт специфического воздействия на организм токсикантов, так и неспецифических процессов, возникающих из-за резких расстройств регионарного кровообращения (при экзотоксическом шоке, токсическом поражении центральной нервной системы и др.) [3, 4].

Выделяют 2 механизма нарушений: снижение специфической функции гепатоцитов, расстройства региональной микроциркуляции и нарушение желчеотделения [7].

При токсическом поражении гепатоцитов в сосудистое русло, в первую очередь, выходят хорошо растворимые цитоплазматические ферменты (аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, лактат- и малатде-гидрогеназы), что используется при оценке тяжести функциональных нарушений печени и эффективности проводимого лечения в клинической практике.

В комплексном лечении гепатопатии токсического генеза в настоящее время используется ряд препаратов, уменьшающих жировую инфильтрацию печени и углеводную нагрузку [8]. Однако, несмотря на разнообразие схем и лекарственных средств, лечение не всегда бывает успешным, что является поводом для поиска новых средств, обладающих гепатопротекторным действием.

В связи с этим перспективным представляется изучение эффективности применения при гепатопатии, развивающейся на фоне острого экзогенного отравления, ремаксола (ООО “НТФФ “ПОЛИСАН”, Санкт-Петербург) — сукцинатсодержащего метаболического препарата, хорошо зарекомендовавшего себя в лечении нарушений функции печени различного генеза, обладающего антиоксидантным, антигипоксантным и мембраностабилизирующим действием, клинически проявляющимся в том числе повышением качества жизни пациентов, нормализацией углеводного, липидного и пигментного обмена, восстановлением синтетической функции печени, исчезновением признаков цитолиза и холестаза [1, 2, 6, 9, 12, 15].

Таким образом, целью исследования явилась оценка эффективности ремаксола в комплексном лечении больных с гепатопатиями, обусловленными острыми экзотоксикозами.

Методы исследования
Для решения поставленной задачи проведено исследование, состоящее из 2 этапов: на первом проведен анализ эффективности терапии 73 пациентов (56 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 68 лет с признаками поражения печени (содержание цитоплазматических ферментов в крови в первые сутки пребывания в стационаре превышало норму более чем в 3 раза) и острыми экзогенными отравлениями, находившихся на лечении в Центре отравлений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифософского. У 37 человек было диагностировано острое отравление наркотическими средствами, в 9 случаях — парацетамолом, в 12 — этанолом на фоне хронического алкоголизма и у 15 пациентов — прочими токсикантами (психофармакологические препараты, вещества прижигающего действия).

Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по тяжести отравлений, гендерному и возрастному составу. 40 пациентам основной группы в схеме инфузионной терапии вводили препарат ремаксол (ООО “НТФФ “ПОЛИСАН”, Санкт-Петербург), состав: янтарной кислоты — 5,280 г; N-метилглюкамина (меглюмина) — 8,725 г; рибоксина (инозина) — 2,0 г; метионина — 0,75 г; никотинамида — 0,25 г, по схеме: 400 мл 2 раза в сутки с интервалом 12 ч внутривенно капельно со скоростью 40 - 60 капель в минуту, курс 5 дней. Пациенты контрольной группы (33 человека) получили лечение по стандартной схеме.

Для оценки эффективности терапии, помимо общего клинического, проведено лабораторное обследование в динамике: общеклинических показателей крови и 10 биохимических, включающих общий белок, общий билирубин, креатинин, мочевину, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотранферазу (ACT), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), щелочную фосфатазу (ЩФ), лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и амилазы.

На втором этапе проведен сравнительный анализ гепатопротективного эффекта схемы лечения, включающей ремаксол, у 34 пациентов в зависимости от этиологического агента острого отравления: парацетамол (7 пациентов), наркотические вещества — опиоиды (15 пациентов) и этанол (12 пациентов). Проанализированы изменения 3 индикаторных ферментов (ACT, АЛТ и ГГТП) в динамике — до начала лечения и после проведенного курса препарата ремаксол.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 10.0. Оценку изменений показателей на фоне лечения проводили с использованием критерия Уилкоксона, сопоставление с контрольной группой — U-критерия Манна — Уитни. Данные представляли в виде медианы и интерквартильного размаха.

Результаты и их обсуждение
Анализ полученных данных выявил у пациентов обеих групп однонаправленные изменения гематологических показателей: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита вследствие гемодилюции. На фоне проводимой терапии отмечено купирование лейкоцитоза и статистически значимое повышение относительно исходно низких значений содержания в крови лимфоцитов (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика общеклинического анализа крови пациентов с острыми эндотоксикозами различной этиологии в зависимости от схемы терапии (Me(Q25 — Q75))

У пациентов, получавших ремаксол, отмечена положительная динамика со стороны уровня тромбоцитов, в то время как в контрольной группе зарегистрировано их снижение в 1,2 раза (р > 0,05).

Анализ биохимических показателей крови выявил разнонаправленность динамики уровня общего белка: при исходно низких показателях — достоверное снижение у пациентов контрольной группы и повышение у пациентов, получивших ремаксол (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика биохимических показателей крови с острыми эндотоксикозами различной этиологии в зависимости от схемы терапии (Me(Q25 - Q75))

1. Баласанянц, Д. С. Суханов, Тер. архив, № 8, 21 - 24 (2011).
2. В. А. Заплутанов, М. Г. Романцов, Д. С. Суханов, Л. Г. Горячева, Ремаксол: Реферативный сборник экспериментальных и клинических научных работ, Санкт-Петербург (2012).
3. Л. Н. Зимина, Е. Д. Павленко, К. К. Ильяшенко и др., Анестезиол. и реаниматол., № 6, 35 - 38 (2005).
4. Л. Н. Зимина, Г. В. Михайлова, М. В. Баринова и др., Судеб.-мед. эксперт., № 3, 8 - 10 (2008).
5. А. Л. Коваленко, А. Ю. Петров, Д. С. Суханов и др., Эксперим. и клин, фармакол., № 1, 32 — 35 (2011).
6. В. К. Козлов, В. Г. Радченко, В. В. Стельмах, Тер. архив, №2, 67-71 (2011).
7. Е. А. Лужников, В. Н. Дагаев, Н. Н. Фирсов, Основы реаниматологии при острых отравлениях, Медицина, Москва (1977).
8. Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова, Клиническая токсикология, ООО “Медицинское информационное агентство”, Москва (2008).
9. Н. К. Мазина, П. В. Мазин, Д. С. Суханов, Тер. архив, 85(1), 56-61 (2013).
10. С. В. Мищенко, А. Ю. Гилей, Е. Ю. Михеев и др., Клин, мед., № 4, 67-68 (2011).
11. Т. В. Сологуб, Л. Г. Горячева, Д. С. Суханов и др., Клин, мед., № 1,62-66 (2010).
12. В. В. Стельмах, В. К. Козлов, В. Ф. Иванова и др., Тер. архив, 84(8), 67-72 (2015).
13. Д. С. Суханов, Эксперим. и клин, фармакол., 76(4), 45 -48 (2013).
14. В. В. Шилов, И. А. Шикалова, С. А. Васильев и др., Клин, мед., 91(2), 45-48 (2013).
15. А. Ю. Яковлев, В. Б. Семенов, Р. М. Зайцев и др., Хирургия. Ж. им. Н. И. Пирогова, № 12, 82 - 86 (2010).