Полинейропатия при отравлении угарным газом

Это одно из тяжелейших неврологических нарушений, которое характеризуется множественным поражением периферических нервов. Кажется, что болит абсолютно всё, от ушей до пяток, настолько поражены все мелкие нервные окончания. Как облегчить жизнь больному и возможно ли избавиться от боли?

Причины этого заболевания различны, а вот симптомы полинейропатии всегда очень схожи, независимо от того, что именно вызвало болезнь. Это слабость мышц верхних и нижних конечностей; снижение чувствительности (вплоть до полного её исчезновения), а позже отсутствие рефлексов; появление необъяснимых сильных болей; отёки ног и рук; дрожание пальцев; потливость, не зависящая от температуры и физических усилий; нарушение дыхания, одышка, усиленное сердцебиение; головокружения, сложности с равновесием, нарушение координации и медленное заживление ран.

Удивительно – иногда болезнь развивается на протяжении нескольких лет, но может возникнуть и внезапно, буквально за недели. При этом полинейропатия диагностируется примерно у 2,5% людей, среди пожилых этот показатель выше – около 8%.

Нейропатия может возникнуть при сахарном диабете, это одна из самых распространённых причин. Диабет нарушает работу сосудов, питающих нервы, и вызывает обменные процессы в оболочке нервных волокон. При сахарном диабете от полинейропатии, как правило, страдают именно нижние конечности. Критический дефицит витаминов группы В, жизненно необходимых для работы нервной системы, также часто приводит к полинейропатии. Провоцирует её и воздействие токсинов, интоксикации при инфекционных заболеваниях, дифтерите, ВИЧ, герпесе. При отравлении угарным газом, мышьяком полинейропатия может проявиться очень быстро, а при инфекциях и алкоголизме характерно медленное развитие болезни. Повреждения нервных волокон при травмах или операциях также могут её вызвать. Это сдавливание нервов, характерное для заболеваний позвоночника, как остеохондроз и грыжа межпозвоночных дисков; синдром Гийена – Барре – аутоиммунное заболевание, развивающееся после инфекционных болезней, и (куда от него денешься?) наследственный фактор.

Сама не пройдёт

Полинейропатия очень опасна, поскольку не проходит сама собой, и, если позволить ей развиваться, последствия будут тяжёлыми. Мышечная слабость быстро приводит к снижению тонуса мускулатуры и атрофии мышц. Иногда последствием полинейропатии становится полный паралич конечностей или органов дыхания, а это смертельно опасно.

Прогрессирующая болезнь доставляет пациенту много неудобств, полностью меняя его привычный образ жизни. Люди теряют способность ходить и обслуживать себя, а это приводит к тревожности и депрессиям.

При этом диагностика крайне затруднена, поставить диагноз только на основании жалоб невозможно: для этого требуется множество исследований. При подозрении на полинейропатию нужно сделать общий анализ крови, пройти электронейромиографию, которая покажет, как сигнал передаётся по нервам.

Больному предстоит длительное комплексное лечение, так как при полинейропатии разрушается нервное волокно, а на его восстановление требуется время.

Лечение начинается с воздействия на основное заболевание или со стабилизации состояния. При диабете усилия направляются на понижение уровня глюкозы, при инфекционной разновидности – на борьбу с инфекцией, при дефиците витаминов группы В его нехватку необходимо восполнить, поэтому в лечении полинейропатии применяется витаминотерапия. Хороший результат дают препараты, улучшающие микроциркуляцию и питание нервных волокон. В лечении используются также электрофорез.

Предотвратить развитие полинейропатии нельзя, но свести риск к минимуму возможно. Любые медикаменты стоит принимать только по назначению врача и под его контролем, а инфекционные заболевания нельзя пускать на самотёк. Диета, богатая витаминами, физическая активность, отказ от алкоголя – эти меры также могут снизить опасность развития полинейропатии.

Никогда не расслабляться

Если лечение прошло успешно и нервные волокна восстановились, расслабляться рано – необходим курс восстановительной терапии. Чтобы восстановить подвижность мышц, требуются усилия сразу нескольких специалистов.

При реабилитации показан лечебный массаж, который улучшает кровоснабжение, возвращает мышцам эластичность и ускоряет обменные процессы.

Схема реабилитационных мероприятий разрабатывается индивидуально для каждого пациента и может включать в себя витаминотерапию, работу с психологом, диетотерапию и другие методы. Лечение же полинейропатии нужно начинать немедленно, при появлении первых симптомов. Без терапии очень велик риск паралича, нарушений в работе сердца и дыхательной системы. Своевременное лечение помогает максимально снизить риск осложнений и сохранить работоспособность.

В наше время полинейропатия рассматривается как довольно часто встречаемое заболевание периферической нервной системы, которое характеризуется одновременным повреждением большинства нервов.

Ключевыми проявлениями этой непростой патологии считаются нарушения чувствительности, периферические параличи (они могут быть как частичными, так и полными), ощущение парестезий (когда мурашки как бы ползают по коже), болевой синдром (может быть спонтанным или возникать при прикосновении к проблемной зоне) и разные вегото-сосудистые расстройства в основном в отдаленных частях конечностей. Полинейропатия доставляет своим жертвам не просто неудобства, а настоящие страдания. Это заболевание зачастую имеет хронический характер и прогрессирующее течение, оно довольно трудно поддается лечению.

Чтобы более доходчиво объяснить, какие процессы запускаются в человеческом организме при данном диагнозе, нужно понять, как функционирует периферическая нервная система (далее - ПНС). Она представляет собой "подразделение" ЦНС и включает в себя длинные отростки нейронов (т.е. нервных клеток). Тела последних размещены в мозговом стволе и ядрах спинного мозга. Как только отростки нейронов выходят за границы твердой мозговой оболочки, то они начинают считаться периферическими нервными волокнами. К ним примыкают еще и вегетативные волокна - так, переплетаясь друг с другом, они формируют периферические нервы. Поражение последних на отдаленных площадях верхних и нижних конечностей, собственно, и является полинейропатией. Периферические нервы могут поражаться как диффузно, так и симметрично (т.е. сразу с двух сторон).

Причины данного заболевания очень многообразны. Наиболее частыми считаются полинейропатии, которые наступают в результате различных интоксикаций. Это могут быть регулярные отравления алкогольной продукцией, лекарственными препаратами, недоброкачественной пищей и промышленными токсинами и химикатами (главным образом свинцом, сульфакарбонатом, таллием, мышьяком, ртутью и ортокрезилфосфатом). Нередки полинейропатии, развивающиеся в результате проблем эндокринной системы (к примеру, сахарного диабета или разных патологий щитовидной железы) и наличия в организме бактериальных и вирусных инфекций. Порой это заболевание становится последствием авитаминоза, онкологических проблем (особенно лейкоза и лимфогранулематоза), системных заболеваний соединительной ткани (речь о проблемах ревматологического характера) и некоторых болезней внутренних органов (в первую очередь, печени и поджелудочной железы).

Причины заболевания

К нейропатии могут привести:

• Сахарный диабет. Одна из самых распространенных причин полинейропатии. Диабет нарушает работу сосудов, питающих нервы, и вызывает обменные нарушения в миелиновой оболочке нервных волокон. Это приводит к их поражению. При сахарном диабете от полинейропатии, как правило, страдают нижние конечности.
• Критический дефицит витаминов группы В . Эти витамины жизненно необходимы для работы нервной системы, и их долговременная нехватка часто приводит к полинейропатии.
• Воздействие токсинов. К ним относят как химические отравляющие вещества (в том числе и алкоголь), так и интоксикации при инфекционных заболеваниях, в частности, при дифтерите, ВИЧ, герпесе. При отравлении такими веществами, как угарный газ, мышьяк, полинейропатия может проявиться очень быстро, за несколько дней, а при инфекциях и алкоголизме характерно медленное развитие болезни.

• Травмы. Повреждения нервных волокон при травмах или операциях также могут вызвать полинейропатию. К травмам следует отнести и сдавливание нервов, характерное для таких заболеваний позвоночника, как остеохондроз и грыжа межпозвоночных дисков.
• Синдром Гийена-Барре - аутоиммунное заболевание, часто развивающееся после инфекционных болезней.
• Наследственный фактор. Известно, что некоторые нарушения обмена веществ, приводящие к полинейропатии, могут передаваться генетически.

Иногда полинейропатия поражает и совершенно, казалось бы, здоровых женщин во время беременности . Проявиться она может на любом сроке. Считается, что причиной полинейропатии беременных являются неадекватная реакция иммунной системы на плод, токсикоз и дефицит витаминов группы В.

Виды полинейропатии

Медицина различает несколько форм полинейропатии:

• Сенсорная. Проявляется в основном расстройствами чувствительности в пораженных конечностях — онемением, чувством покалывания или мурашек, жжением.
• Моторная. Проявляется слабостью мышц, вплоть до полной невозможности двинуть рукой или ногой. Это быстро приводит к мышечной атрофии.
• Сенсомоторная, при которой сочетаются симптомы сенсорной и моторной полинейропатии. В большинстве случаев отмечается именно эта форма.
• Вегетативная. В отличие от первых трех форм, при вегетативной полинейропатии на первый план выходят симптомы поражения вегетативной нервной системы - потливость, бледность кожных покровов, головокружения, нарушения пищеварения и запоры, тахикардия, затрудненное дыхание.
• Смешанная, при которой наблюдаются все вышеописанные симптомы.

Клиническая картина

Главными симптомами этой патологи выступают изменения чувствительности и сильная слабость в руках и ногах с возможными проявлениями атрофии мышц, снижение либо выпадение рефлексов и периферические параличи. Особенной чертой большинства видов полинейропатии считается изначальное развитие этих признаков в кончиках пальцев на руках или в стопах и их постепенное "продвижение" вверх по ногам и рукам, а также симметричное развитие симптомов в нижних либо верхних конечностях с двух сторон. В крайне запущенных случаях полинейропатии пораженными могут оказаться сразу и руки, и ноги.

Вообще в основе симптомов данного заболевания находятся расстройства трех типов: сенсорные, двигательные и вегетативные. В зависимости от причин и механизма развития полинейропатии в клинической картине заболевания могут преобладать симптомы определенной группы либо их сочетание.

1. Сенсорные(или чувствительные) проявления.Они сопровождают токсические или метаболические (либо обменные) подвиды данной патологии и подразделяются на позитивные и негативные симптомы. К числу позитивных признаков принадлежат такие:

- сильный болевой синдром;

- обостренная чувствительность к болевому воздействию;

- повышенная чувствительность к воздействиям тактильного характера.

- появление сенситивной (или чувствительной) атаксии, которая проявляется шаткостью при ходьбе и которая существенно усугубляется при закрытых глазах и в темноте.

Негативные сенсорные признаки проявляются сниженной чувствительностью в пальцах конечностей и в нижнем участке живота. Обычно такие симптомы беспокоят при воспалительной демиелинизирующей и паранеопластической полинейропатии, а также при острой нехватке витаминов Е и В12.

1. Двигательные проявления. Речь о появлении ощущения слабости в конечностях, которая обычно начинается со стоп. Нередко в данный процесс вовлекаются мышцы глотки и головы, шеи и верхней части туловища, иногда парализованными оказываются обе руки. К этой группе симптомов также относятся болезненные судороги, разные мышечные подергивания и синдром беспокойных ног.
2. Вегетативные проявления. Их возникновение становится следствием поражения вегетативных волокон. Проявления данной группы можно, в свою очередь, разделить еще на три категории:

- висцеральные (или органные). К ним относятся фиксированный пульс, снижение артериального давления при переходе из горизонтальной позы в вертикальную, предобморочные состояния, развитие импотенции и нарушенная регуляция работы сфинктеров, расстройства моторики ЖКТ, нарушения дыхательной системы и со стороны потоотделения, нарушения терморегуляции (когда температура подскакивает без наличия воспалительных болезней);

- вегетативно-сосудистые. Это изменение температуры кожи стоп и кистей, мраморная окраска и отечность этих участков;

Диагностика и лечение

Для начала пациент проходит общее неврологическое исследование, в ходе которого врач-невролог определяет необходимость проведения дальнейших исследований. Речь об электронейромиографии и сенсорном тестировании. Довольно большое количество больных с этим диагнозом нуждается в проведении люмбальной пункции и анализе цереброспинальной жидкости. Данная манипуляция не представляет какой-то угрозы здоровью человека, однако она требует усердий высококвалифицированного специалиста и строгого соблюдения стерильных условий.

Лечение и терапевтические препараты при полинейропатии

Больному с диагнозом "полинейропатия" следует подготовиться к довольно продолжительному комплексному лечению. Дело не ограничится лишь борьбой с симптомами. При полинейропатии разрушается нервное волокно как таковое, и на его восстановление требуется время.

Любое лечение начинается с воздействия на фактор, вызвавший болезнь, то есть с лечения основного заболевания или как минимум со стабилизации состояния. Например, при полинейропатии, причиной которой стал диабет, усилия направляются на понижение уровня глюкозы, при инфекционной разновидности - на борьбу с инфекцией, а если корень проблемы - в дефиците витаминов группы В, его нехватку необходимо восполнить. При полинейропатии, причиной которой стали нарушения в работе эндокринной системы, показана гормонотерапия.

Очень широко в лечении полинейропатии применяется витаминотерапия. Хороший результат дают препараты, улучшающие микроциркуляцию, а значит, - и питание нервных волокон. В лечении используются также физиотерапевтические методики, в частности электрофорез. Если полинейропатия сопровождается сильной болью, назначают обезболивающие как внутрь, так и местно.

Возможно ли предотвратить развитие полинейропатии? Полностью застраховаться от нее нельзя, но элементарные меры предосторожности помогут свести риск к минимуму. В частности, работать с токсическими веществами можно только при наличии соответствующей защиты, любые медикаменты стоит принимать только по назначению врача и под его контролем, а инфекционные заболевания нельзя пускать на самотек. Сбалансированная диета, богатая витаминами, физическая активность, отказ от алкоголя - эти несложные меры также могут значительно снизить опасность развития полинейропатии.

Реабилитация

Даже если лечение прошло успешно и нервные волокна восстановились, расслабляться рано. После необходим курс восстановительной терапии. При полинейропатии серьезно страдают мышцы — недостаток движения приводит к их ослаблению. Чтобы восстановить подвижность, требуется долгая работа и усилия сразу нескольких специалистов.

При реабилитации после полинейропатии показан лечебный массаж, он улучшает кровоснабжение, возвращает мышцам эластичность и улучшает обменные процессы в тканях.

Хороший эффект дают и различные физиотерапевтические методы — они также улучшают микроциркуляцию, снимают болевой синдром и восстанавливают мышечные клетки.

При серьезных поражениях, когда полное восстановление работоспособности конечности невозможно, помогут занятия с эрготерапевтом. Эрготерапия — это лечение действием. Специалист помогает пациенту приспособиться к новому состоянию, разработать новый алгоритм движений для выполнения повседневных действий.

Схема реабилитационных мероприятий разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Она может включать в себя также витаминотерапию, работу с психологом, диетотерапию и другие методы.

Угарный газ является ядовитым газом, который не имеет запаха и вкуса. Вдыхание угарного газа опасно и может окончиться летальным исходом. Симптомы и признаки отравления угарным газом не всегда понятны с начала воздействия, поэтому окись углерода (СО), иногда называют "тихим убийцей". Каждый год в не только в России, но и по всему миру, с признаками отравления угарным газом в лечебные учреждения доставляются тысячи людей, и не каждого человека, который отравился угарным газом можно спасти.

Признаки и симптомы отравления угарным газом не всегда очевидны, особенно во время воздействия низким уровнем или потоком газа. Некоторые люди могут также иметь предварительно существующие условия с подобными симптомами.

Угарный газ образуется при сгорании различного вида топлива, которые не сгорают

полностью - например, газа, нефти, угля и древесины. Поэтому топка печей углем, работающий двигатель автомобиля и дым от сигарет - все это производит угарный газ.

Газ, нефть, уголь и древесина являются источниками топлива, используемые во многих бытовых приборах, в том числе:

заблокированные дымоходы и дымовые трубы - это может помешать удалению окиси углерода, что позволяет достичь ее опасных уровней

сжигание топлива в замкнутом или не проветриваемом пространстве - например, работает двигатель автомобиля, бензиновый генератор или барбекю внутри гаража, или имеется неисправный газовый котел в закрытой кухне

неисправные или заблокированы автомобильные выхлопные трубы - утечка или блокировка в выхлопной трубе, например, после сильного снегопада, может привести к скоплению угарного газа

пары краски - некоторые чистящие жидкости и краски содержат метиленхлорид (дихлорметан), их использование в закрытом помещении способно вызвать отравление угарным газом при вдыхании.

Наиболее распространенные симптомы отравления угарным газом: головная боль

тошнота (плохое самочувствие) и рвота головокружение

усталость и сонливость боль в животе

одышка и затрудненное дыхание

Признаки отравления от угарного газа могут быть менее серьезными, когда вы находитесь вдали от источника монооксида углерода.

Чем дольше вы вдыхаете угарный газ, тем хуже будут ваши симптомы. Вы можете потерять равновесие, зрение и память. В конце концов, вы можете потерять сознание - примерно в течение двух часов, если есть воздействие большого количества окиси углерода в воздухе.

Лучший способ защиты от отравления угарным газом - быть в курсе опасностей, а также определить приборы, которые могут выделять монооксид углерода. Важно быть в курсе признаков и симптомов отравления окисью углерода (CO). Следуйте советам по технике безопасности ниже, чтобы помочь защитить себя в доме и на рабочем месте:

Никогда не используйте газовые печи или плиты для обогрева вашего дома. Никогда не используйте негабаритную посуду на газовой плите, не размещайте фольгу вокруг горелок.

Убедитесь, что кухня - это хорошо проветриваемое помещение, не блокируйте вентиляционные отверстия. Если ваш дом имеет двойное остекление, убедитесь, что все-таки есть достаточная циркуляция воздуха.

Не используйте газовое оборудование в доме, если можно избежать его. Делайте

это только в хорошо проветриваемом помещении.

Не жгите уголь в замкнутом пространстве, например, не делайте барбекю под крышей.

Не спите в комнате с работающим газовым прибором. Установите вытяжной вентилятор в кухне.

Поддерживайте в должном состоянии дымовые трубы и дымоходы.

Не оставляйте работающими в гараже бензиновые автомобили и газонокосилки Убедитесь, что выхлопная вашего автомобиля проверяется каждый год на герметичность.

В случае возникновения перечисленных признаков в условиях повышенного риска следует оказать первую медицинскую помощь при отравлении угарным газом.

1. Остановить влияние угарного газа – при возможности вывести человека из зоны действия CO на свежий воздух, ликвидировать (перекрыть) поступление газа с соблюдением собственной безопасности.

2. Обеспечить доступ кислорода – открыть окна и двери, проверить проходимость дыхательных путей, расстегнуть тесную одежду и воротник, снять галстук и/или пояс. Если у человека нарушено сознание, повернуть его набок, такое положение тела пострадавшего препятствует западению языка.

3. Применение нашатырного спирта вернёт пациента в сознание, растирание и холодные компрессы на грудь стимулируют кровообращение.

4. Если пострадавший в сознании, горячее питье (чай или кофе) помогает стабилизировать состояние – кофеин активизирует нервную систему и дыхание.

5. Если дыхание и пульс отсутствуют – провести элементарные реанимационные (оживляющие) действия – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Необходимо обязательно вызвать скорую помощь для квалифицированной оценки состояния пострадавшего и обеспечения комплексной терапии, оказать доступную помощь и обеспечить покой, а параллельно – позаботиться о собственной безопасности.

Полинейропатия является заболеванием нервной системы, которое при своевременной диагностике поддается эффективному лечению. Выбирайте лечение в Германии!

Содержание

Полинейропатия – это наиболее распространенное заболевание нервной системы, которое проявляется прогрессирующим повреждением периферических нервных волокон. Это патологическое состояние встречается практически у каждого пятого пациента старше 60 лет.

При полинейропатиии возникает нарушение целостности миелиновой оболочки мелких нервных волокон. Вследствие этого появляется замедленная передача нервно-мышечных импульсов, чем и обусловлены основные клинические симптомы.

В высокоспециализированных немецких клиниках используются современные методы диагностики заболеваний нервной системы, с помощью которых стало возможно верифицировать правильный диагноз на ранних стадиях патологического процесса. Кроме того, эффективная терапия согласно всем мировым стандартам и протоколам обеспечивает быстрое улучшение общего состояния пациента.

Причины полинейропатии

На сегодняшний день выделяют много факторов, которые в совокупности или по отдельности могут вызывать патологию нервной системы. Однако для специалиста иногда очень трудно выявить точную причину поражения нервных волокон. Немецкие специалисты обращают внимание на следующие провоцирующие факторы:

• Хроническое употребление алкоголя;
• Сахарный диабет;
• Заболевания щитовидной железы;
• Хронические заболевания сердечнососудистой системы;
• Отравление угарным газом, мышьяком;
• Отягощенный наследственный фактор;
• Травмы;
• Синдром Гиенна-Барре (аутоиммунное поражение нервных волокон);
• Беременность;
• Недостаточность витамина В12 и В6
• Хронические заболевания печени;
• Гельминтозы;
• Длительный прием некоторых лекарственных средств.

Нервные окончания выполняют три основных функции: сенсорную (или чувствительную), моторную (двигательную) и вегетативную (иннервация внутренних органов).

В зависимости от того, какие нервы наиболее повреждены и особенностей клинической картины, выделяют следующие типы полинейропатий:

• Моторная – проявляется нарушением двигательных функций, слабостью в мышцах;
• Сенсорная – различные нарушения тактильной, температурной, проприоцитивной чувствительности;
• Моторно-сенсорная;
• Вегетативная – характеризируется повышенной потливостью, тахикардией;
• Смешанная – нарушение всех видом чувствительности.

Симптомы полинейропатии

Клиническая картина поражения нервных волокон является очень разнообразной. Вначале заболевания никаких симптомов не возникает и пациенты длительное время чувствуют себя удовлетворительно. Это связанно с тем, что повреждения мелких нервов незначительно влияет на функции нервной системы, и большие компенсаторные механизмы позволяют длительное время патологическому процессу не проявляться.

Однако постоянное воздействие неблагоприятных факторов приводит к прогрессированию заболевания, когда поражается большое количество нервных волокон и значительно нарушаются функциональные способности нервов. Тогда и возникают первые клинические симптомы, которые постоянно усугубляются и приносят пациенту много дискомфорта.

снижение рефлексов при полинейропатии

К таким симптомам относят:

Диагностика полинейропатии в Германии

После того как пациент обращается за высококвалифицированной медицинской помощью в немецкие клиники, ему проводится полный осмотр, опрос жалоб и анамнеза заболевания, а также назначения необходимых лабораторных и инструментальных исследований.

Большим преимуществом лечения полинейропатии в Германии является то, что немецкие специалисты тратят много времени на первые этапы диагностики, дифференциальную диагностику. При возникновении необходимости пациентам назначаются дополнительные консультации узких специалистов.

При подозрение на полинейропатию пациенту назначаются следующие методы исследований:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• Общий анализ мочи;
• Биохимическое исследование крови с определением уровней билирубина, креатинана, мочевины, общего белка, трансаминаз;
• Определение уровней витаминов В12 и В6;
• Рентгенологическое исследование органов грудной полости;
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• Электрофизиологическое исследование;
• Биопсия нерва (проводится в случаях, когда определить причину прогрессивного ухудшения пациента не удается);

Лечение полинейропатии в Германии

Терапия заболеваний нервной системы – это длительный и очень сложный процесс, который требует от специалиста большой квалификации и опыта. Пациент при этом должен соблюдать все врачебные рекомендации.

В настоящее время для лечения полинейропатии используются медикаментозные и физиотерапевтические методы. Немецкие специалисты, как правило, используют комбинированное лечение.

Заключается в назначении специфического режима, диеты и лекарственных средств. Пациенту рекомендуется полностью отказаться от употребления алкоголя. В случаях полинейропатии, как осложнения другого заболевания, необходимо проводить комплексное лечение и добиться полной ремиссии или компенсации патологического состояния.

В качестве лекарственных препаратов используются витамины группы В, нейропротекторы, а также средства, улучшающие передачу нервно-мышечных импульсов. Как правило, лечение проводится длительно. При необходимости сначала назначаются инъекционные препараты с последующим переходом на таблетки.

электростимуляция при полинейропатии

Кроме того для лечения полинейропатии широко используется массаж, электростимуляция, иглорефлексотерапия и т.д.

В высокоспециализированных немецких клиниках медицинский персонал очень заботится об комфортном пребыванию пациентов в стационаре. После лечения специалисты всегда поддерживают контакты со своими пациентами и при необходимости консультируют их по поводу дальнейшей терапии.