Парентеральное отравление веществом депримирующего действия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕДОЗИРОВКИ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ

ФГБОУ ВО ВГМУ Им. Н.Н. Бурденко

Аннотация. Острые отравления психофармакологическими средствами в частности транквилизаторами по прежнему являются актуальной проблемой, как наркологии, так и токсикологии. В статье рассматриваются последствия злоупотребления транквилизаторами. Подробно освящена клиническая картина интоксикации, а также принципы современной неотложной терапии.

Ключевые слова: злоупотребление, зависимость, интоксикация, острые отравления, транквилизаторы.

Актуальность. Злоупотребление транквилизаторами приводит к пагубным изменениям психики и увеличению летальности, которая составляет от 15% до 22%.

Риск развития летальных исходов зависит от этиологии отравления, дозы принятого препарата, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, степени угнетения сознания в момент госпитализации. Однако благодаря большой широте терапевтического действия летальные исходы при отравлении ими редки, если только не используются сочетания данных препаратов с алкоголем, барбитуратами, нейролептиками, антидепрессантами. Токсические эффекты вышеперечисленных препаратов транквилизаторы потенцируют. Очень опасно и сочетание с сердечными гликозидами, поскольку при комбинированных отравлениях действие транквилизатора может замаскировать эффекты второго вещества. Особую опасность представляет быстрое внутривенное введение бензодиазепинов, приводящее к снижению артериального давления (АД), резкому угнетению дыхания и работы сердца вплоть до его остановки [ 1 , 3 , 6 , 9 , 10 ].

Транквилизаторы обладают пятью основными компонентами фармакодинамической активности: анксиолитическим, седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным [ 3 , 4 , 5 , 7 , 8 ].

Кроме производных бензодиазепинов, для наркотизации применяются транквилизаторы и других химических групп. К их числу относятся мепробамат ( принадлежащий группе карбаминовых эфиров замещенного пропандиола) и триоксазин. Фармакологическое действие этих препаратов сходно с действием и производных бензодиазепинов [ 2 , 3 , 4 , 7 , 8 ]. Они вызывают психическую релаксацию, уменьшают напряженность и в то же время не вызывают сонливости и заторможенности. С наркогенной целью принимаются в дозах, значительно превышающих терапевтические [ 4 , 5 , 10 ].

Известно, что исход отравления психотропными средствами определяется наличием сопутствующих заболеваний у пациентов. Более тяжело протекают отравления у лиц с травматическими или сосудистыми заболеваниями головного мозга.

10. Смагина Ю.О., Куташов В.А., Ульянова О.В. К вопросу о эпидемиологии болезней зависимости / Ю.О. Смагина, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. ‒ 2016. ‒ Т.1, №13. – С.42 ‒ 45 .

Сведения об авторе:

Швец Ксения Николаевна – врач-психиатр, e-mail: ks387348@yandex.ru

ACUTE POISONING BY TRANQUILIZERS

Abstract. Acute poisoning provided psychotropic means, in particular tranquilizers are still an actual problem, like addiction, and toxicology. The article discusses the consequences of the abuse of tranquilizers. Detailed clinical picture of intoxication and the principles of modern emergency medicine.

Key words : abuse, dependence, intoxication, acute intoxication, tranquilizers.

1. Alexander Y.A. Clinical pharmacology of tranquilizers / Y.A. Alexander. ‒ M.: Medicine, 1973. ‒ C. 3.

2. Anisimova N.A., Kutashov V.A. Modern look at organizational problems addiction / N.A. Anisimova, V.A. Kutashov / Central scientific Herald / 2016. – Vol. 1, No. 16. – S. 6 – 8.

3. Zakharov O.P., Kutashov V.A., Ulyanov а O.V. Forecasting the prevalence and quality of life of patients with mental disorders on the basis of mathematical modeling / O.P. Zakharov, V.A. Kutashov, Ulyanov O.V. // scientific Bulletin. ‒ 2016. ‒ Vol. 1, No. 17. ‒ S. 10-12.

4. Zimina L.N. Analysis of mortality in acute poisoning with leponex and Finlepsin / L.N. Zimin // the Diagnosis and treatment of acute poisonings with drugs and psychotropic actions: the materials of the mountains. nauchno-prakt . Conf. /NII soon.help them. N. In. Sklifosovsky, M., 2002. – Tom 160. – P. 26 – 28.

5. S.I. Zotov, Kutashov V.A., Ulyanov а O.V. the Physical component of craving for psychoactive substances. / S.I. Zotov, V.A. Kutasov, Ulyanov а O.V. // scientific Bulletin. ‒ 2016. ‒ Vol. 1, No. 16. – P. 19 -24

6. Krasnikov A.N., Kutashov V.A., Ulyanov O.V. Psychosomatic consequences of the abuse of psychostimulants / A.N. Krasnikov, V.A. Kutasov, O.V. Ulyanov а Central scientific Bulletin. ‒ 2016. ‒ Vol. 1, No. 16. – P. 27 - 30

7. Krasnikov A.N., Kutasova L.A. the consequences of the abuse of tranquilizers/ Central scientific Bulletin. - No. 17. – Tom -20.With. 20-22.

8. Kutashov V.A. Drug And Alcohol Abuse. Clinic, Diagnostics. Treatment. / V.A. Kutasov, I. E. Sakharov, Moscow−Voronezh – 2016. ‒ 982s.

9. Ostapenko Yu. N. Modern Toxicological situation and organization of medical aid at acute poisoning in Moscow / Y. N. Ostapenko // Tox. Herald. – 2002. – No. 6. – C. 2 – 8.

К препаратам угнетающего (депримирующего) действия относят:

-холинолитики — тригексифенидил, атропин;

-антигистаминные средства — дифенгидрамин, прометазин;

-нейролептики — хлорпромазин, промазин, левомепромазин, клозапин;

-опиаты — морфин, метилфентанил, героин, метадон;

-транквилизаторы — диазепам, нитразепам;

Все препараты депримирующего действия угнетают сознание, снижают АД и вызывают депрессию дыхания.

Отравления холинолитиками, антигистаминными средствами и нейролептиками

При лёгкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, артериальная нормо- или гипотензия, мидриаз). При тяжёлой степени — кома, артериальная гипотензия, тахикардия, мидриаз.

Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длительную стойкую артериальную гипотензию из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам, экстрапирамидные нарушения, нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).

Холинолитики провоцируют развитие ретроградной амнезии. Отравления антигистаминными препаратами сопровождаются риском развития судорог.

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.

2. При возбуждении: антидотная терапия антихолинэстеразными средствами в следующей последовательности:

· препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом: 0,5% раствор галантамина 4—8 мл внутривенно;

· препараты длительного действия: 0,1% раствор аминостигмина 1—2 мл внутримышечно;

· при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибат (натрия оксибутират*) 2 г в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.

3. Выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок промывать в горизонтальном положении больного; при коме промывание желудка проводить только после интубации трахеи.

4. Начать инфузионную терапию:

· внутривенное капельное введение 400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин*);

· аскорбиновая кислота 5 мл 5% раствора.

5. При выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролептиками):

· норэпинефрин (норадреналин*) 4—8 мг в 400 мл 5— 10% раствора глюкозы внутривенно капельно и/или допамин 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

6. При экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками):

· тригексифенидил (циклодол*) 1—4 мг перорально, или инозин (рибоксин*) до 50 мл 5% раствора внутривенно медленно;

· диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Госпитализация больного в горизонтальном положении.

Характерны угнетение сознания (до глубокой комы), развитие апноэ, миоза, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.

2.Фармакологические антидоты: налоксон по 0,8 мг внутривенно до восстановления спонтанного дыхания; при необходимости введение повторять до появления мидриаза.

3. Начать инфузионную терапию:

· 400 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

· 400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин*) внутривенно капельно;

· 4% раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутривенно капельно.

4. Ингаляция кислорода.

5.При отсутствии эффекта от введения налоксона проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Отравления транквилизаторами (бензодиазепинами)

Характерны сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы I степени, миоз и умеренная артериальная гипотензия.

1. Выполнить пункты 1—4 общего алгоритма.

2.При артериальной гипотензии: 400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин*) внутривенно капельно.

1. Выполнить пункт 1 общего алгоритма.

2. Фармакологические антидоты.

3. Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

4. Начать инфузионную терапию:

· 4% раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутривенно капельно;

· 5-10% раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно.

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Вероятность развития и тяжесть большинства отравлений зависят от дозы токсиканта. Доза определяется величиной воздействия и временем воздействия. Отравление может случиться в результате воздействия излишнего количества обычно нетоксичных веществ. Некоторые отравления происходят от воздействия веществ, токсичных в любой дозе. Отравление отличается от случаев, вызванных повышенной чувствительностью и идиосинкразией, которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости, которая является токсической реакцией на обычно нетоксичную дозу вещества.

Отравление обычно происходит при попадании токсичного вещества внутрь, но может быть и при инъекции, вдыхании или попадании на тело (например, кожу, глаза, слизистые оболочки). Многие из проглатываемых непищевых веществ обычно нетоксичны ( Вещества, которые обычно не представляют опасности при проглатывании*), однако, почти каждое вещество может проявить токсичность при попадании в организм в избыточном количестве.

Антибиотики, для местного применения

Противогрибковые, для местного применения

Плавающие игрушки для ванн

Школьный мел (карбонат кальция)

Дезинфицирующий раствор, гипохлорит (концентрация гипохлорита натрия

*Эта таблица предназначена для использования только как указатель. В составе веществ могут быть фенол, бензин или очищенный керосин для транспортных средств, или другие токсичные химикаты. Токсикологический информационный центр должен получать современную информацию. Почти любое вещество может быть токсично, если проглатывается в достаточном для этого количестве.

Случайное отравление бывает обычно у детей младшего возраста, которые от любопытства проглатывают вещества, невзирая на неприятный вкус или запах, обычно бывает какое-то одно вещество. Отравление также часто случается у детей старшего возраста, подростков и взрослых при попытке самоубийства; могут применяться многочисленные лекарственные препараты, в том числе смесь различных лекарств, алкоголь, ацетаминофен (парацетамол) и другие отпускаемые без рецепта медикаменты. Случайное отравление может быть у пожилых людей из-за спутанности сознания, слабого зрения, психического дефекта или многочисленных рецептов на одно и то же лекарство, выписанных разными врачами (см. также Проблемы, связанные с приемом лекарственных средств у пожилых людей (Drug-Related Problems in the Elderly)).

Иногда бывают намеренные отравления со стороны желающего убить или вызвать беспомощное состояние (изнасиловать или ограбить). Препараты, используемые с этой целью (скополамин, бензодиазепины, гамма-гидроксибутират), обладают седативными и/или амнестическими свойствами. Изредка родители, которые имеют определенные познания в медицине, отравляют детей по неясным психиатрическим причинам или из желания вызвать болезнь, чтобы получить медицинское обслуживание (это нарушение называется симулятивным расстройством, направленным на другого человека [ранее называемое делегированным синдромом Мюнхгаузена]).

После отравления или проглатывания и всасывания, большинство ядов метаболизируются, проходя через желудочно-кишечный тракт, или выводятся из организма. Иногда таблетки (аспирин, железо, лекарства, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике) образуют большие комки (безоары) в кишечнике, где они часто задерживаются, продолжают абсорбироваться и вызывают более продолжительное течение отравления.

Клинические проявления

Симптомы и признаки при отравлении варьируются в зависимости от вещества ( Симптомы и лечение отдельных отравлений). В то же время, у разных пациентов с отравлением одним и тем же веществом могут появляться весьма различные симптомы. Однако наиболее часто развиваются 6 кластеров симптомов (токсические синдромы или синдромы интоксикации), которые позволяют предполагать определенные классы веществ ( Общие токсические синдромы (токсидромы)). У пациентов, проглотивших несколько различных по токсическим свойствам веществ, маловероятно развитие симптомов, характерных для отравления только одним веществом.

Психоактивные лекарства (многие)

Слюноотделение, слезоточение, мочеиспускание, дефекация, желудочно-кишечные расстройства, рвота (идентифицирующе-мнемонический прием: SLUDGE)

Диарея; мочеиспускание; миоз; выделение бронхиальной слизи, брадикардия, и бронхоспазм; рвота; слезотечение и слюноотделение (идентифицирующе-мнемонический прием: DUMBELS)

Мидриаз, тахикардия, слабость, гипертония и гипергликемия, фасцикуляции, потливость (идентифицирующе-мнемонический прием: MTWT[h]FS)

Боль в животе, парез

Укусы паука Черная вдова

Фосфорорганические соединения (некоторые)

Гиповентиляция, гипотензия, миоз, седативный эффект, возможна гипотермия

Опиоиды (например, дифеноксилат, фентанил, карфентанил, норфентанил, героин, метадон, морфин, пентазоцин, пропоксифен, оксикодон, гидроморфон)

Тахикардия, гипертензия, мидриаз, возбуждение, судороги, профузная потливость, гипертермия, психоз (при хроническом употреблении)

Марихуана из растительного сырья и синтезированная и распространенные заменители

Тахикардия, слабая гипертензия, мидриаз, профузная потливость, возбуждение, двигательное беспокойство, тревожное расстройство, гиперрефлексия, пилоэрекция, зевота, спазмы в животе, слезотечение, гриппоподобные симптомы, бессонница, рвота и диарея

Отказ от следующих седативных или рекреационных наркотиков:

Двигательное беспокойство, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, судороги, гиперрефлексия, гипертония, тахикардия, аритмия, обезвоживание, расстройство вегетативной нервной системы, смерть

Баклофен: Тяжелый мышечный спазм

Отмена следующих препаратов с седативно- гипнотическим действием:

Снижение умственной активности, патологическое оцепенение, кома, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений

Отмена следующих наркотиков с симпатомиметическим действием:

Синтетические катиноны (соли для ванн)

Легкие гриппоподобные симптомы, бессонница, возбужденное состояние и тревожное расстройство

Отмена следующих препаратов с антидепрессивным эффектом:

*Из Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. Лондон, MacMillan & Co., 1865.

GHB = гамма-гидроксибутират; MDMA = метилендиоксиметамфетамин.

Симптомы отравления обычно проявляются вскоре после контакта, но некоторые яды вызывают отдаленный эффект. Отсрочка возникает потому, что токсичными являются только продукты обмена веществ – метаболиты, а не исходное вещество (например, метанол, этиленгликоль, гепатотоксичные вещества). Попадание внутрь гепатотоксичных веществ (например, ацетаминофена(парацетамола), железа, гриба бледной поганки) может вызывать острую печеночную недостаточность, которая развивается через один или несколько дней. Для металлов или растворителей из группы углеводородов характерно развитие симптомов только после хронического воздействия токсиканта.

При поступлении в организм и адсорбции токсичных веществ обычно развиваются симптомы, характерные для поражения отдельных систем организма. Едкие щелочи и другие коррозивные (разъедающие) жидкости повреждают в основном слизистую оболочку ЖКТ, вызывают стоматит, энтерит или перфорацию стенки желудка, кишки. Некоторые токсиканты (например, алкоголь, углеводороды) издают характерный запах при дыхании. Кожный контакт с ядами вызывает различные симптомы поражения кожи (сыпь, боль, волдыри); хронический контакт может вызвать дерматит.

При вдыхании некоторых токсикантов, если они водорастворимы (например, хлора, аммиака), развиваются симптомы повреждения верхних дыхательных путей и симптомы повреждения нижних дыхательных путей и некардиогенный отек легких, если они плохо водорастворимы (например, фосфоген). Вдыхание окиси углерода, цианидов или сероводорода может вызвать нарушение обеспечения кислородом органов и остановку сердца или дыхания. Контакт глаза с токсичными веществами (твердыми, жидкими или газообразными) может привести к повреждению роговицы, склеры и хрусталика, вызвать боль, покраснение и потерю зрения.

Некоторые вещества (например, кокаин, фенциклидин, амфетамин) могут вызвать резкое возбуждение, приводящее к гипертермии, ацидозу и рабдомиолизу (некрозу скелетных мышц).

Диагностика

Для предположения отравления у пациентов с нарушенным сознанием или необъяснимыми симптомами необходимо получить

Анамнез из всех доступных источников

Избирательная, с применением тестирования

Первым шагом в диагностике отравлений является оценка общего состояния пациента. При тяжелом отравлении может потребоваться быстрое вмешательство для лечения полной или частичной непроходимости дыхательных путей или сердечно-легочного коллапса.

Наличие отравления может быть достаточно ясным уже при поступлении пациента. Его нужно подозревать, если у пациента имеются необъяснимые симптомы, особенно изменённое сознание (которое может варьироваться от возбуждения к сонливости и до комы). Если намеренное самоотравление произошло у взрослых, следует подозревать прием нескольких веществ.

Часто наиболее полезной оказывается история заболевания. Поскольку многие пациенты (например, дети младшего возраста, самоубийцы или больные с психическими заболеваниями, а также пациенты с нарушенным сознанием) не могут дать надежной информации, нужно опросить друзей, родственников и персонал, оказавший помощь на догоспитальном этапе (врачей скорой медицинской помощи, спасателей). Даже, казалось бы, внушающие доверие пациенты могут неправильно информировать о количестве принятого вещества или времени отравления. По возможности, нужно осмотреть жилище пациента в поисках вещественных доказательств (например, частично пустые упаковки из-под таблеток, предсмертная записка, свидетельства приема наркотиков). Рецепты на лекарства и медицинские записи могут дать полезную информацию. При возможном отравлении на рабочем месте необходимо отпросить сотрудников и руководителей. На все промышленные химические вещества, используемые на производстве, должны быть в наличии и храниться в легкодоступном месте карты, содержащие данные о безопасности вещества (КБХВ). КБХВ содержат детальную информацию о токсичности и необходимом специфическом лечении.

Во многих регионах мира информация о бытовых и промышленных химикатах может быть получена в токсикологических центрах. Консультация с центрами полезна, так как химический состав, меры первой помощи и антидоты, напечатанные на контейнерах с продукцией, часто плохо различимы или устарели. Контейнер также может быть заменен (выброшен) или упаковка может быть подделана. Токсикологические центры могут помочь идентифицировать неизвестные таблетки, основываясь на их внешнем виде. Центры легко могут связаться с токсикологами. Телефон ближайшего центра часто упоминается в перечне номеров других срочных служб в начале телефонной книги; номер также можно взять у телефонного оператора, а в США по номеру 1-800-222-1222. Больше информации доступно на веб-сайте Американской ассоциации токсикологических центров (American Association of Poison Control Centers web site).

Физикальный осмотр иногда выявляет признаки, предполагающие определенный тип веществ (например, синдромы интоксикации [ Общие токсические синдромы (токсидромы)], запах изо рта, наличие препаратов для местного применения, уколов или дорожек, предполагающие внутривенное введение наркотиков, кожные признаки хронического алкоголизма).

Даже если известно, что пациент отравлен, следует принимать во внимание, что измененное сознание может иметь другие причины (например, инфекционное поражение ЦНС, черепно-мозговую травму, гипогликемию, печеночную энцефалопатию, энцефалопатию Вернике), которые также должны быть рассмотрены. Попытку самоубийства всегда нужно рассматривать у старших детей, подростков и взрослых под влиянием наркотиков ( Суицидальное поведение and Суицидальное поведение у детей и подростков). Кроме того, дети часто делятся найденными таблетками и препаратами; следует провести тщательный опрос ребенка для выявления других пациентов с риском отравления среди его друзей, братьев и сестер.

В большинстве случаев, помощь лабораторных анализов довольно ограничена. Стандартные легкодоступные анализы по определению обычных лекарств, вызывающих зависимость (часто называемые токсикологическим скринингом) качественные, а не количественные. Эти анализы могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты и определяют только ограниченное количество веществ. К тому же, присутствие некоего лекарства, вызывающего зависимость, не обязательно означает, что именно оно вызвало имеющиеся симптомы или признаки. Наиболее часто проводится анализ мочи, но он имеет ограниченную ценность и обычно определяет класс препарата или метаболита, чем отдельный конкретный препарат. К примеру, иммунохроматографическое исследование мочи на опиоиды не определит фентанил или метадон, но прореагирует на очень маленькие количества морфина или аналогов кодеина. Тест на кокаин определяет скорее метаболит, чем сам кокаин.

Для большинства веществ уровни в крови нельзя легко определить или они не помогают назначить лечение. Для некоторых веществ (например, ацетаминофен (парацетамол), аспирин , окись углерода, дигоксин , этиленгликоль, железо , литий , метанол , фенобарбитал , фенитоин , теофиллин ), определение уровня в крови может помочь в назначении лечения. Многие специалисты рекомендуют измерять концентрацию ацетаминофена у всех пациентов с употреблением микстов (смеси различных веществ), т. к. употребление ацетаминофена обычно и часто асимптоматично на ранних стадиях, но может вызвать тяжелое отсроченное отравление, которое можно предотвратить использованием антитдота. Для некоторых веществ проведение других анализов крови (например, протромбиновое время при передозировке варфарина , уровень метгемоглобина для некоторых веществ) может помочь определиться с лечением. Для пациентов со спутанным сознанием или нарушенными жизненными функциями, или тех, которые употребили некие вещества, анализы должны включать определение уровней электролитов, мочевины и сывороточного креатинина, сывороточной осмоляльности, уровня глюкозы в крови, исследований коагуляции и газового состава артериальной крови. Другие исследования (например, уровень метгемоглобина, уровень окиси углерода, КТ головного мозга) могут быть показаны при подозрениях на отравление некоторыми ядами или в некоторых клинических ситуациях.

При некоторых отравлениях (например, железом, свинцом, мышьяком, другими металлами, или пакетами кокаина или других запрещенных наркотиков, провозимых в желудке) обычный рентген области живота может показать расположение проглоченного вещества.

При отравлении лекарствами, воздействующими на сердечно-сосудистую систему, или неизвестным веществом показаны ЭКГ и кардиомониторинг.

Если уровень в крови вещества или симптомы отравления нарастают после первоначального снижения, или держатся необычно долгое время, нужно подозревать безоар, препарат с пролонгированным действием или повторное поступление (т. е., повторное скрытое введение наркотика).

Наблюдающиеся в последние годы все чаще медикаментозные отравления обусловлены широким выбором лекарств и их легкой доступностью. В детском возрасте порядка 80 % острых отравлений развиваются после приема яда внутрь [2]. При этом можно выделить несколько ситуаций, соответствующих определенному возрастному периоду. Так, дети младшего возраста по недосмотру взрослых могут самостоятельно употреблять лекарства, принимая их за конфеты, заинтересовавшись оригинальной упаковкой, красивым внешним видом таблеток, стремясь подражать родителям. Примечательно, что у детей до 6 лет из всех причин отравлений примерно 40 % приходится именно на лекарственные препараты [5].

Под острым лекарственным отравлением подразумевают внезапно развившееся патологическое состояние, которое возникает вследствие однократного или повторного приема с коротким интервалом времени токсической дозы медикамента, оказывающего специфическое и неспецифическое действие на жизненно важные органы, нарушающего их функции и создающего угрозу для жизни ребенка [1].

Выделяют несколько периодов развития острого отравления [2, 4]:

1. Скрытый период — время от момента приема яда до первых клинических признаков отравления. Продолжительность его зависит от пути поступления токсина в организм, его дозы и токсикокинетики, индивидуальной чувствительности к лекарственному препарату рецепторов функциональных управляющих систем.

2. Период резорбтивного действия яда (токсикогенный период) начинается с первыми клиническими симптомами отравления и заканчивается после окончательной элиминации токсина из организма.

3. Период поздних осложнений (соматогенный период). К его началу яд, как правило, элиминируется из организма пострадавшего, вызвав органные или полиорганные морфофункциональные повреждения. В результате у ребенка могут возникать последствия в виде специфических для данного токсина патологических синдромов.

4. Восстановительный период, который растягивается до двух лет после клинического выздоровления от острого отравления. Для него характерно сохранение остаточных признаков повреждения и недостаточности нервной, вегетативно-эндокринной и иммунной систем ребенка.

Диагностика отравления и определение конкретного его вида нередко затруднительны из-за скудности анамнестических данных, поэтому в случае внезапного ухудшения состояния ребенка всегда следует подозревать возможность отравления. При этом необходимо четко инструктировать родителей о необходимости проведения ревизии домашней аптечки, а также доставки любых подозрительных упаковок, облаток, таблеток, оказавшихся рядом с пострадавшим в момент ухудшения его самочувствия. При диагностике вида отравления следует учитывать, что внезапность заболевания, угроза, которая нависла над ребенком, иногда не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случае не следует торопить родителей, необходимо дать им время успокоиться и вернуться повторно к анамнезу через какое-то время. Иногда родственники в страхе перед ответственностью могут дать неполную, а порой и искаженную информацию. Опрос родителей или родственников, если отравление произошло дома, воспитателей и педагогов, если отравление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклассников, друзей, если прием токсического вещества был вне дома и не в детском учреждении, необходимо проводить настойчиво, неоднократно возвращаться к невыясненным вопросам под другим ракурсом. Во всех случаях, если отравление произошло вне дома, требуется исключить возможность группового приема яда. Для поиска участников привлекаются родители, милиция и медицинская служба с обязательным выяснением местонахождения и состояния всех подозреваемых в отравлении детей.

Учитывая многообразие лекарственных веществ, находящихся сегодня в арсенале медицины, описание клиники, диагностики и лечения отравлений ими займет не одну сотню страниц. Поэтому мы решили в этом сообщении привести сведения, касающиеся наиболее часто встречающихся медикаментозных отравлений у детей.

Клонидин (клофелин, гемитон)

Механизм токсического действия

Клонидин является антигипертензивным средством, которое действует на уровне нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. После прохождения через гематоэнцефалический барьер клонидин селективно стимулирует a2адренорецепторы ядер сосудодвигательного центра продолговатого мозга, за счет чего тормозит симпатическую импульсацию из центральной нервной системы (ЦНС), вызывая вазодилатацию и понижение артериального давления. В результате активации центральных адренорецепторов тормозится освобождение нейромедиаторов (норадреналина, дофамина), возбуждающих аминокислот (глутаминовой, аспарагиновой), что приводит к возникновению седативного эффекта, подавлению боли, снижению температуры тела. Одновременно под влиянием клонидина повышаются активность вагальных рефлексов и влияние блуждающего нерва на деятельность сердца; повышается освобождение эндогенных опиатов (энкефалинов, b-эндорфинов), что может стать причиной угнетения дыхания и дальнейшего снижения артериального давления, так как эндорфины тормозят освобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.

Таким образом, токсические эффекты клонидина проявляются в действии на ЦНС (седация вплоть до комы), сердечно-сосудистую систему (гипотензия, аритмия), дыхание (брадипноэ вплоть до апноэ), обмен веществ (гипогликемия, гиперкалиемия). Токсические дозы для детей — 0,025–0,07 мг/кг. Препарат высоколипофилен, поэтому при приеме внутрь всасывается полностью в течение 45 минут. Биодоступность его приближается к 100 %. Период полувыведения составляет 5–13 часов.

Клиническая картина отравления

При сохраненном сознании определяют жалобы на резкую слабость, головную боль, тяжесть в голове, нарушения зрения. В большинстве случаев регистрируют сопор, реже — кому, появляющиеся спустя 30–60 минут после приема препарата и сохраняющиеся до 24–36 часов. Определяют миоз с сохраненной фотореакцией, сухость слизистых, транзиторный гипергидроз, холодные кожные покровы, гипотермию, снижение перистальтики кишечника. Брадикардия, артериальная гипотензия, ослабление звучности сердечных тонов развиваются в течение первых трех часов после приема яда и сохраняются 15–96 часов. Выраженная депрессия дыхания в виде брадипноэ у детей может приводить к развитию апноэ. При этом фиксируется артериальная гипоксемия без гиперкапнии. В крови часто определяют гипогликемию, иногда — транзиторную гиперкалиемию.

Дифференциальную диагностику проводят с другими отравлениями (этанолом, барбитуратами, сердечными гликозидами, b-адреноблокаторами), а также с нейроинфекциями, черепно-мозговой травмой, нарушениями мозгового кровообращения и гипогликемическими состояниями.

Лечение отравлений клонидином

Стабилизация состояния больного

Поскольку возможна остановка дыхания, первоочередными мерами являются обеспечение адекватного дыхания ребенка, кислородная поддержка, введение воздуховода или интубация трахеи. На догоспитальном этапе для повышения артериального давления практикуют введение преднизолона (2–3 мг/кг). Эта мера эмпирическая, хотя и действенная, она позволяет поддерживать уровень артериального давления у ребенка до его поступления в стационар.

Удаление невсосавшегося яда

Рвоту не вызывают, так как препарат оказывает быстро развивающееся дипримирующее действие. Зондовое промывание желудка проводят, если ребенок находится в сознании, при развитии комы — только после интубации трахеи. Считается, что по прошествии 4 и более часов промывание желудка неэффективно, так как клонидин быстро всасывается в кровь. По окончании промывания проводят энтеросорбцию, назначают солевое слабительное.

Инфузионная терапия проводится теплыми глюкозо-солевыми растворами в суточном объеме 50–100 мл/кг. С учетом рН клонидина (8,2) целесообразно добавить в инфузионные среды аскорбиновую кислоту в дозе 10 мг/кг.

Симптоматическим средством при отравлении клонидином является допмин, доза которого зависит от состояния гемодинамики. Одним из лечебных мероприятий является согревание ребенка. Учитывая высокий объем распределения препарата, экстракорпоральные методы детоксикации не являются эффективными при лечении отравлений клонидином. Мониторинг в токсикогенную фазу отравления включает контроль состояния дыхания, гемодинамики, уровня сознания, объема диуреза. С учетом длительного выведения клонидина наблюдение за ребенком продолжают в течение 24 часов после восстановления адекватного дыхания и гемодинамики. Соматогенная фаза протекает без особенностей. Профилактикой возможных в последующем когнитивных нарушений является раннее восстановление нормального уровня сознания в токсикогенной фазе.

Читайте также: