Отравления у детей принципы лечения

Другая, еще более серьезная, причина – легкомысленное отношение матери к здоровью собственного ребенка, ее невнимательность и расчет на русский “авось”.

Годовалый малыш проснулся рано и вылез из кроватки. Мама одела его и пустила на “свободный выпас”, а сама легла досыпать.

Скажете: такого не может быть? К сожалению, может, как и все остальные случаи из личной врачебной практики.

Малыш, оставшись без присмотра, с удовольствием хозяйничал на кухне, рассыпал крупу, разлил масло, а потом забрался на стул и достал с полочки бабушкин клофелин. Через час, когда проснулась мама, спал уже малыш, зажав в кулачке флакончик с таблетками.

В гости к маме пришла подружка, с которой давно не виделись. Накопилось столько новостей, требующих немедленного обсуждения за чашкой кофе и сигаретой. Но ведь пассивное курение вредно для ребенка. Поэтому его оставили в комнате, а сами удалились на кухню. Сколько длился перекур, неизвестно. Мама утверждает, что совсем недолго. Но малышу хватило времени, чтобы из сумки гостьи достать противозачаточные таблетки и полакомиться ими.

Двухлетняя девочка играла на полу с игрушками и вдруг там же на полу уснула. Мама перенесла ее в кроватку, и занялась домашними делами, довольная, что ребенок не мешает. Через какое-то время мать обратила внимание, что сон девочки беспокоен, она плачет, не просыпаясь, производит беспорядочные движения конечностями, словно отбиваясь от кого-то.

Врач скорой помощи заподозрил медикаментозное отравление, и на полу среди игрушек был обнаружен пузырек с амитриптилином (применяется при депрессиях). Беспокойное поведение ребенка объяснялось возникновением галлюцинаций.

Мама налила в чайник “Антинакипин” и оставила на ночь, чтобы растворился весь осадок. Когда рано утром малыш потребовал законную бутылочку, полусонная мама развела молочную смесь водой из злополучного чайника и дала ребенку. Спохватилась она, лишь заметив, что смесь в бутылочке свернулась хлопьями. А за это время малыш уже успел отхлебнуть изрядную дозу.

Подобных примеров можно привести тысячи.

Но есть и другие случаи, когда мама собственной рукой превышает дозу лекарства или по ошибке дает ребенку другое средство.

В каждой семье есть аптечка с набором самых необходимых и, казалось бы, безобидных лекарств. Но так ли они безобидны?

Знакомые всем препараты димедрол, супрастин, пипольфен, кроме аллергического, обладают успокаивающим и снотворным действием, что делает их весьма популярными у некоторых родителей.

Желая, чтобы ребенок поспал подольше в выходной или праздничный день, мама дает малышу димедрол в повышенной дозе.

Вопреки ожидаемому результату ребенок не засыпает, и получает еще одну таблеточку. После этого ребенок не только не успокаивается, но напротив, становится возбужденным, не находит себе места в кроватке, отбивается от кого-то невидимого руками, извивается, плачет. Кожа у него покраснела и стала сухой, зрачки расширились, сердечко бьется учащенно. И виной всему стала передозировка димедрола.

У грудничка насморк. Он не может сосать грудь, плохо спит. Доктор назначил малютке сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, галазолин или санорин. После первой же процедуры малыш свободно задышал носом, хорошо поел и спокойно заснул. Довольная мама стала закапывать ему капли перед каждым кормлением, а потом еще перед тем, как уложить спать. К вечеру ребенка словно подменили: он стал вялым, сонливым, отказывался от еды и просился в кроватку. Кожа стала бледной, холодной, усилилось потоотделение. Измерив температуру, мама пришла в ужас: 34,7 С. Так интенсивное лечение насморка привело к отравлению малыша.

Все чаще сосудосуживающие капли выпускаются в пластиковых флаконах, снабженных носиком-капельницей. Делается это для удобства потребителей: снял колпачок, надавил на податливые стенки, закапал лекарство в нос, и никакой возни с пипеткой. Для маленьких детей такой способ не годится, так как, применив усилие, можно впустить лекарство струей, значительно превысив дозу. Воспользуйтесь обычной пипеткой, набирая в нее столько капель, сколько назначил врач.

К сожалению, отравления у детей не ограничиваются лекарственными средствами. В быту нас окружают химические вещества, призванные улучшить и облегчить нашу жизнь. Сколько бед и несчастий принесла и еще принесет детям уксусная эссенция, используемая в каждой семье для домашнего консервирования!.Ни в одной стране мира не выпускается уксусная кислота такой концентрации для бытовых целей, а у нас - пожалуйста, пей - не хочу.

Но малыш читать не умеет, зато хорошо помнит, что вчера на прогулке папа наливал ему вкусную водичку из такой бутылки.

У детей до одного года двигательная активность и поле деятельности ограничены кроваткой или манежем. Самостоятельно достать и проглотить лекарства или токсические вещества они не могут. Поэтому причина отравлений у малышей первого года жизни - это невнимательность и беспечность родителей, когда, перепутав посуду, они дают ребенку вместо воды спиртные напитки или другие токсические вещества; вместо капель для носа закапывают глазные капли с клофелином; выполняя назначения врача, превышают дозу лекарств, а нередко лечат ребенка самостоятельно, не советуясь с врачом, полагаясь на собственные знания или советы подруг.

Способность малыша к самостоятельному передвижению увеличивает риск несчастных случаев, в том числе и отравлений. Недоступных мест для ребенка становится все меньше, а предметов и веществ с привлекательным видом все больше. Разве можно пройти мимо пузырька с такими красивыми разноцветными таблетками? Надо немедленно достать их и попробовать. О, да они еще и в сладкой оболочке, настоящие конфеты!

Добавьте сюда неряшливость матери в быту, небрежность взрослых при хранении лекарств и химических веществ, и картина будет полной.

Судьба ребенка с острым отравлением нередко зависит от правильного поведения матери или окружающих. Что должна сделать мать, если ребенок принял какое-то лекарственное или химическое вещество?

Если факт приема ядовитого вещества установлен, немедленно вызывайте скорую помощь, а до приезда бригады освободите ротовую полость ребенка от таблеток, которые он не успел проглотить, постарайтесь прополоскать ему рот и напоить большим количеством воды (до 200мл) с двумя растолченными таблетками активированного угля или другого адсорбента, например, полифепана (1—2 чайные ложки).

Не поите ребенка молоком, так как некоторые яды являются жирорастворимыми, и жир, содержащийся в молоке, ускорит всасывание яда.

Попробуйте собрать и сосчитать оставшиеся таблетки, прикиньте, сколько таблеток успел проглотить малыш. Каждому ясно, чем больше доза, тем тяжелее отравление, тем серьезнее прогноз.

Но не стоит успокаиваться, если не досчитались “всего одной” таблетки. Некоторые лекарственные препараты обладают таким сильным и быстрым действием, что и одна таблетка может привести к тяжелым нарушениям жизненно важных функций. К таким препаратам относятся нитроглицерин, аминазин, дигоксин, гемитон, клофелин, амитриптилин.

Ни в коем случае не вызывайте рвоту у ребенка, если отравление произошло концентрированной кислотой или едкой щелочью, вызывающими ожоги полости рта, глотки и пищевода. Едкое вещество при прохождении в обратном направлении неизбежно увеличит площадь и глубину ожога, а также может попасть в дыхательные пути. Постарайтесь напоить ребенка водой (1,5 - 2 стакана), чтобы уменьшить концентрацию едкого вещества в желудке.

Бытующее в народе мнение, что при отравлении кислотой надо пить щелочные напитки, а при отравлении щелочами - слабокислые растворы, неверно, так как образующийся в результате такой реакции углекислый газ является причиной перерастяжения желудка и ухудшения состояния ребенка.

Если отравление произошло газом или испарениями ядовитого вещества, ребенка срочно следует вывести из загазованного помещения, освободить от стесняющей одежды, очистить дыхательные пути от слизи и рвотных масс.

При попадании ядовитого вещества в глаза необходимо провести промывание глаз струей теплой воды с помощью шприца (без иглы) или резиновой груши в течение 5 минут.

Если отравляющее вещество попало на кожу, ребенка надо раздеть и тщательно промыть кожу теплой проточной водой с мылом, сначала обрабатывая загрязненные участки, а затем всю поверхность тела.

Порой факт приема ребенком лекарственных или химических веществ остается неизвестным матери или другим взрослым членам семьи, что существенно затрудняет диагностику, приводит к несвоевременному оказанию помощи, и ухудшает прогноз.

Настораживающим моментом, заставляющим мать подумать об отравлении, является изменение поведения ребенка: обычно активный и веселый, он вдруг становится вялым, сонливым, засыпает в неурочное время. Сон такой глубокий и крепкий, что его невозможно разбудить. Или, наоборот, во сне ребенок совершает активные движения, ползает по кровати, отбивается от кого-то руками и ногами, плачет, кричит, не просыпаясь. Такое поведение свидетельствует о галлюцинациях. Могут возникнуть судороги, потеря сознания.

Подумайте об отравлении, если.

- у вашего малыша насморк, и вы, не жалея лекарства, закапываете ему в нос сосудосуживающие капли, а ребенок становится вялым, отказывается от еды и просится спать;

- среди полного здоровья внезапно ухудшается состояние ребенка, нарушается сознание, появляются судороги, а признаки острого воспалительного заболевания отсутствуют.

Вызывайте скорую помощь и расскажите о своих наблюдениях и подозрениях врачу. Чем раньше вы это сделаете, тем лучше для ребенка.

Неужели ничего нельзя сделать, чтобы уберечь детей от воздействия токсических веществ? Можно и даже нужно!

Профилактика отравлений чрезвычайно проста и не требует от родителей ни моральных, ни материальных затрат.

Чистящие и моющие средства, аэрозоли для борьбы с насекомыми, пятновыводители и растворители, технические жидкости храните в закрытом помещении или в запертом на ключ шкафу.

Не допускается переливание потенциально ядовитых веществ в тару из-под пищевых продуктов.

Жидкость для снятия лака, дезодоранты, косметические лосьоны должны храниться на высокой полке, куда ребенок не сможет добраться даже со стула.

Не оставляйте в рюмках недопитые алкогольные напитки. Пока вы провожаете гостей, дети могут продолжить праздничное застолье, следуя вашему примеру.

Все вышесказанное в большей мере относится к малышам, отравления которых носят, в основном, случайный характер.

1 % раствор тиосульфата натрия на 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водорода

Очередной забор крови производится через 25—30 с.

Для замещения используются плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Проведение замещения крови требует соблюдения следующих условий: постоянные ингаляции кислорода через наркозную маску или носовой катетер; десенсибилизирующая терапия; антигиста-минные препараты, гормоны, хлорид кальция; проведение всей медикаментозной терапии только внутривенно.

Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической симптоматики. Иногда скрытый период продолжается 15—20 ч и более. В некоторых случаях острый период при отравлениях высокотоксичными соединениями протекает с минимальными клиническими проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается несвоевременно, и, для того чтобы избежать ошибок, детей с подозрением на возможное отравление или скрытый период интоксикации после необходимого объема детоксикационной профилактической помощи необходимо активно наблюдать в амбулаторных условиях, в приемном отделении или госпитализировать. Это в каждом конкретном случае решается с учетом возраста ребенка и предполагаемой степени опасности химического вещества.

Больным с легкой степенью интоксикации токсическими веществами II и III классов проводится умеренно детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки и антидотной терапии. Такие больные при отсутствии специализированного отделения могут госпитализироваться в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами — в хирургическое или оториноларингологическое отделение (неспециализированные отделения).

Больные с отравлением легкой степени чрезвычайно опасными химическими соединениями, все больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются в специализированные детские токсикологические или реанимационные отделения для проведения интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.

Госпитальный этап. Неспециализированная помощь в стационарных условиях оказывается в любом отделении больницы с привлечением токсиколога или реаниматолога, а при необходимости и врачей других специальностей. Объем медицинской помощи, начатый на догоспитальном этапе, продолжается и включает в себя детоксикационную терапию; очищение желудка и кишечника; желудочный диализ; энтеральную водную нагрузку; форсированный диурез от 5 до 15 мл/кг в час. Эта процедура очень ответственная, перед ее проведением необходимо решить ряд важных вопросов: пути введения инфузионных сред, интенсивность инфузионной терапии, общий объем используемых растворов, перечень необходимых инфузионных сред, последовательность введения растворов, продолжительность форсированного диуреза, методы контроля за форсированным диурезом.

Интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление проводится в объеме 3 мл/кг в час. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл/кг в час. При среднетяжелой и тяжелой степенях интоксикации инфузионная терапия с 5 мл/кг в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1,5—2 ч до 12—15 мл/кг в час. Расчет инфузионной терапии производится на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч в зависимости от состояния больного. Используемые растворы делятся на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 % и 10 % растворы глюкозы, изотонические солевые растворы, гидрокарбонат натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоно-вокаиновая смесь, реополиглюкин) и др. Базовые растворы назначают в определенной последовательности (имеют порядковый номер), корригирующие — строго по времени; состав вводимой жидкости в каждом случае необходимо подбирать индивидуально с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, явлений гипер- или гиповолемии, гипо- или гипергидратации. Однако в любом случае в состав растворов должны входить калий, натрий, глюкоза. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5 % раствор глюкозы — 50 % от общего количества вводимой жидкости, раствор Рингера — 25 %, изотонический раствор хлорида натрия — 25 %. Для ощелачивания крови используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия (10 % от общего количества вводимой жидкости), уменьшая при этом объем вводимых изотонических солевых растворов.

С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяется гемодез: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Белковые препараты применяют для поддержания постоянства осмотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации: разовая доза 5—10 мл/кг, суточная 10—20 мл/кг; реополиглюкин — для улучшения реологических свойств крови: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг.

Глюкозоновокаиновая смесь (5 % или 10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина в соотношении 1:1) используется в дозировке: разовая доза 8 м/кг, суточная 16—32 мг/кг. Повышение дозы гемодеза, рео-полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл/кг в час, с равномерным распределением этих веществ в течение суток. Используемые инфузионые растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, нарушения кислотно-основного состояния. Продолжительность форсированного диуреза зависит от тяжести состояния. Имеются оптимальные (приведены ранее) цифры форсированного диуреза, которые поддерживаются на заданном уровне до уменьшения интоксикации. Обратное снижение объема инфузионной терапии проводится поэтапно и повторяет начало лечения при нарастании интоксикации.

В 10—12 % случаев возникает необходимость в ди-уретиках. Фуросемид вводят в дозе 1—3 мг/кг внутривенно, если необходимо быстро, в течение 5—10 мин, получить кратковременный эффект (40—50 мин), введение повторяют через 1—2 ч. Маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) применяется, если необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4— 6 ч; диуретическое действие начинается через 35— 40 мин после начала введения препарата. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.

Контроль за форсированным диурезом проводится постоянно с почасовой регистрацией в сестринской карте. Для оценки инфузионной терапии и диуреза из специальных методов используются оценка соответствия количества внутривенно введенных растворов и выделившейся мочи, показателя рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, содержания натрия и калия в эритроцитах и плазме крови, периодически — КОС.

Показаниями к обменному переливанию крови являются терминальное состояние и тяжелые формы интоксикации чрезвычайно опасными токсическими веществами.

В неотложных случаях при отсутствии крови проводится экссангвинодилюция в объеме 30 %, а заканчивается она переливанием 70 % доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвино-дилюции является возможность ее применения в первые минуты госпитализации больных после катетеризации магистрального сосуда.

В условиях неспециализированного отделения для диагностики общих клинических проявлений интоксикации, оценки тяжести отравления предлагается комплекс биохимических и функциональных методов обследования:

а) биохимические методы экспресс-диагностики: определение содержания гемоглобина, гематокрита, КОС, состояния внутрисосудистого гемолиза и коагуляции — позволяют установить тяжесть заболевания. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения и могут рассматриваться как общие явления интоксикации;

б) электрофизиологические методы исследования: электрокардиография, поликардиография, реовазогра-фия, электроэнцефалография — позволяют обнаружить уже на начальных этапах госпитализации степень общетоксических проявлений и проследить развитие заболевания в динамике.

Для оценки местного поражения используются инструментальные методы: ларингоскопия ротоглотки и голосовой щели; эзофагогастроскоп и я пищевода и желудка; ректороманоскоп и я прямой кишки; цистоскопия стенки мочевого пузыря в случае ошибочного введения ядов прижигающего действия.

Специализированная помощь в стационарных условиях осуществляется в отделении токсикологии или отделении интенсивной терапии и реанимации.

Трудность диагностики экзогенной интоксикации у детей значительно усложняется тем, что около 20 % всех отравлений протекает не типично и характеризуется клиническими проявлениями, не типичными для данного вида отравления, и, как правило, в тяжелой форме. 25 % отравлений происходит химическими веществами сложного состава, 10 % — комбинированными токсичными соединениями из двух и более компонентов, 6,5 % — неизвестными ядами.

При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят методом скрининг-тонкослойной хроматографии (ТСХ). Это дает возможность провести качественный анализ натив-ного вещества и его метаболитов в моче. При известной

групповой принадлежности яда при помощи цветной пробы ТСХ-теста, микрокристаллоскопии получают качественную оценку токсичного вещества и его метаболитов. Материалом для исследования является моча. Для количественной характеристики яда используются частный ТСХ, спектрофотометрия в видимых и УФ-лучах; этим исследованиям подвергаются промывные воды, моча, кровь.

Лечение отравления складывается из 3 основных направлений: детоксикационного, симптоматического и патогенетического. Комплекс детокси-кационных методов состоит из 3 групп.

1. Консервативные методы удаления яда: промывание желудка, желудочный диализ и форсированный диурез, удаление яда с кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы.

2. Методы интенсивной детоксикационной терапии: антидотная терапия, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО).

3. Реанимационные методы детоксикационной терапии: экссангвинодилюция, сочетание этого метода с замещением одного объема крови, применение корректоров и антидотов. Эти методы используются у тяжелого и терминального контингента больных.

Возможность комбинированной детоксикационной терапии обеспечивает выведение токсичных веществ различной физико-химической характеристики, уменьшает время экспозиции яда, сокращает время экзогенной интоксикации.

Экссангвинодилюция начинается после премедика-ции, назотрахеальной интубации, пункции магистральной вены или венесекции. Периферическая вена используется для медикаментозной корригирующей терапии и инфузионной терапии, обеспечивающей форсированный диурез в объеме 5—8 мл/кг в час в течение всего сеанса замещения.

Контроль за адекватностью метода и его эффективностью состоит в определении рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, артериального и венозного давления, объема циркулирующей крови, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах; используют химико-токсикологическое качественное и количественное исследование крови. Метод сочетаем с гемосорбцией при последовательном использовании замещения крови до полного объема.

Гемосорбция применяется у тяжелого контингента больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием являются декомпенсированные нарушения центральной и периферической гемодина-мики. Метод используется в сочетании с обменным переливанием крови, форсированным диурезом, гемо-диализом, ГБО. Для сеанса используется вено-венозное и артериовенозное подключение, объем первого замещения не более 8—10 мл/кг, скорость заполнения 20— 30 мл/мин, для маятниковой системы — от 50 до 150 мл/мин. Гепаринизация из расчета 5 мг (500 ЕД) гепарина на 1 кг массы тела. Предпочтительная емкость
колонок для детей менее 3 мес — 75 мл, 4—6 мес — 100 мл, 7—12 мес — 150 мл, 1—3 лет — 180 мл, 4— 6 лет — 240 мл, 7—15 лет — 330 мл.

По окончании гемосорбции под контролем коагу-лограммы или тромбоэластограммы проводится нейтрализация гепарина внутривенным введением 1 % раствора протамина сульфата в дозе 2,5 мг/кг для нейтрализации половинной введенной дозы гепарина; при явлениях гипокоагуляции, продолжающейся гематурии доза протамина сульфата увеличивается до 5 мг/кг. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается в размере 8—10 мл/кг в час.

Гемодиализ применяется у детей с экзогенной и эндогенной интоксикацией в сочетании с форсированными диурезом, гемосорбцией, ГБО. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используется вено-венозная катетеризация бедренных вен у больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование при явлениях острой почечной недостаточности. Используется замкнутая циркуляционная система со скоростью перфузии от 50 до 150 мл/мин у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.

Сочетание гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и сохраняет паренхиму почки от воздействия токсических доз яда.

Применение гемодиализа и гемосорбции позволяет увеличить количество удаляемых веществ и сократить в 2 раза диализное время. Метод не может быть рекомендован при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, стойком снижении артериального давления.

Гипербарическая оксигенация проводится при гипоксии токсического характера, отеке мозга, острой почечной и печеночной недостаточности. Премедикация включает унитиол — 5 мг/кг, 3 % раствор эфедрина, ГОМК—50—100 мг/кг, папаверин — 0,1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина — 1 мл на год жизни. Продолжительность сеанса 1—2 ч при давлении 0,8—1,2 атм, время компрессии и декомпрессии 10—20 мин, повторные сеансы в остром периоде через 3—4 ч при отравлении производными барбитуровой кислоты, угарными и другими токсическими газами, метгемоглобинообразующими ядами, фосфорор-ганическими соединениями, антигистаминными препаратами. Метод в посттоксическом периоде используется через 12—24 ч у детей, перенесших отравления техническими растворителями, нашатырным спиртом, змеиным ядом, амидопирином, ядовитыми грибами. Цикл состоит из 4—10 сеансов. В некоторых случаях лечебный цикл по 3—4 сеанса проводится повторно с перерывом в 2—3 дня. Контроль за состоянием больного, находящегося в барокамере, осуществляется с помощью оценки биопотенциалов мозга, электрокардиографии, реовазографии.

Форсированный диурез у детей в условиях специализированного отделения: объем диуреза до 25 мл/кг в час, оптимальный объем суточного диуреза при легкой степени отравления от 3 до 6 мл/кг в час, среднетяжелой — от 8 до 16 мл/кг в час, тяжелой — 9—14 мл/кг в час и крайне тяжелой — 4— 6 мл/кг в час.

В процессе лечения необходимо учитывать и корригировать невидимые потери жидкости: с дыханием 5 мл/кг в сутки, через кожу 10 мл/кг в сутки, с калом. Учащение дыхания на 10 дыхательных движений увеличивает потери жидкости на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потерям на каждый градус 10 мл/кг в сутки.

Диуретическими препаратами выбора являются фу-росемид (1 мг/кг) и маннитол (1 г/кг). Диуретический эффект при внутривенном использовании фуросемида развивается, как правило, через 3—12 мин и продолжается 1—2 ч, маннитола — 3—5 ч.

Диуретики назначают при снижении выделительной функции почек и удовлетворительной центральной и периферической гемодинамике.

Желудочный диализ используется как вспомогательный метод, но в связи со своей простотой, доступностью и эффективностью широко применяется у детей в комплексе детоксикационной терапии. Это объясняется способностью многих химических веществ находиться в желудке в течение 12—16 ч, а нередко и сутки с момента приема яда. Кратность промывания зависит от предполагаемой дозы отравления и тяжести состояния ребенка; промывания можно проводить от 3 до 10 раз с интервалом 1—2 ч.

Перитонеальный диализ — метод интенсивной детоксикационной терапии, не требует специального оборудования. У детей используется прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл/кг с экспозицией его в течение 30— 40 мин при общей продолжительности сеанса 6—8 ч.

Перед началом сеанса катетер вводят в мочевой пузырь, диурез поддерживается в течение всего периода диализа 5—8 мл/кг в час.

Противопоказания: асептический перитонит, терминальное состояние.

Частичное замещение крови рекомендуется у тяжелого контингента больных как реанимационное мероприятие. Оно позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикационной терапии; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5— 8 мл/кг в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2,5—3 ч, замещение еще одного объема крови.

В специализированном отделении больные находятся весь острый период интоксикации и период осложнений, требующих проведения интенсивных корригирующих и поддерживающих методов лечения.

Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара.

Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса. Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно (табл. 35).

Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления

Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети; группа Б — дети с отягощенным анамнезом.

Структура детского токсикологического центра. Центр имеет в своем составе хирургическую, реанимационную и реабилитационную секции, обеспечивает круглосуточно консультативную, диагностическую и лечебную помощь. Определяет потребность в продолжительности и интенсивности терапии, диспансерного наблюдения каждого перенесшего отравление ребенка.

В центре имеются отделение на 30 коек и химико-токсикологическая лаборатория; отделение в составе 6 коек для реанимации и интенсивной терапии с лабораторией экспресс-диагностики, диализного зала на 2 диализных места, 30 реабилитационных коек, в их составе 3 койки для новорожденных и недоношенных, 3 — для детей грудного возраста, 12 — ясельного, 6 — дошкольного, 6 — школьного возраста, из них 4 специально оборудованные для пребывания детей с суицидальными и парасуицидальными установками, ток-сикоманией, с алкогольной интоксикацией, стационар одного дня на 15 коек; круглосуточная служба информации.

Такой центр способен обслужить 1,5—2 млн детей и может создаваться как областной, межобластной, региональный. Объем работы центра можно рассчитать, если учесть, что для сельской местности приходится 0,3—0,5 случая отравления на 1000 детей в год, нуждающихся в госпитализации, и 1—2,2 случая консультативной и диагностической помощи. Для городов с низким и средним экономическим потенциалом количество нуждающихся в госпитализации увеличивается до 1—1,2 на 1000 детей и в амбулаторной помощи 1,2-1,5 на 1000.

Для промышленных гигантов эти цифры увеличиваются соответственно от 2 до 3,5—4 на 1000 детей.

Дети страдают от пищевых отравлений чаще, чем взрослые. Чтобы защитить ребенка от отравления, необходимо соблюдать правила приготовления, хранения и употребления пищи, а также знать, как действовать в чрезвычайной ситуации.

Пищевым отравлением называют острое состояние, вызванное употреблением пищи или воды, зараженной бактериями и токсинами, либо другими веществами. Дети до 5 лет более подвержены риску пищевых отравлений. Это связано как с не до конца сформированной иммунной системой, которая не способна достаточно эффективно подавлять патогены, так и со сниженной у малышей кислотностью желудочного сока, из-за чего повышается вероятность попадания опасных веществ в кишечник и кровоток.

Пищевое отравление опаснее для детей, чем для взрослых. Часто оно вызывает одновременную рвоту и диарею, что приводит к быстрому обезвоживанию. Из-за небольшого запаса жидкости в детском организме, важно постоянно следить за количеством воды, употребляемой ребенком. Если отравление вызвано кишечной палочкой, повышается риск развития опасного осложнения: гемолитико-уремического синдрома, являющегося одной из частых причин острой почечной недостаточности у детей. Поэтому при первых подозрениях на отравление у малыша, необходимо как можно скорее обратиться за квалифицированной врачебной помощью.

Симптомы пищевого отравления

Признаки отравления зависят от того, какой патоген попал в детский организм. Обычно заболевание развивается следующим образом: возбудитель попадает вместе с некачественной пищей в ЖКТ, бактерии начинают активно развиваться, выделяя в кишечник продукты жизнедеятельности. В результате развивается острая интоксикация и появляются первые симптомы:

• болезненные спазмы в животе, которые могут сопровождаться вздутием и повышенным газообразованием;
• частый жидкий стул. В каловых массах могут наблюдаться посторонние включения – большое количество слизи, кровь, стул может быть зеленоватым, пенистым;
• тошнота и рвота.

Одновременно с этим поднимается температура до 38-38,5℃. Дети становятся вялыми, капризными, отказываются от еды. Новорожденные могут громко безостановочно плакать, подтягивать ножки к животику. Часто пищевое отравление у детей сопровождается симптомами со стороны нервной системы: появляется головная боль.

Другие признаки и скорость развития болезни зависят от того, какой возбудитель попал в организм ребенка:

• золотистый стафилококк. Бактерия развивается в приготовленной еде при несоблюдении условий хранения. Может встречаться в готовом мясе, выпечке, бутербродах. Отравление проявляется в течение 30-60 минут после употребления некачественной пищи, появляются схваткообразные боли в животе, понос и рвота;
• клостридии. Возбудитель чаще всего встречается в говядине и свинине, особенно в крупных окороках, когда нет возможности полностью пропечь сердцевину. Для инфекции характерно внезапное начало: появляется понос и незначительные боли в животе, без тошноты и температуры;
• норовирус. Обитает на листьях зелени, свежих фруктах, может встречаться в сырых моллюсках. Первые признаки появляются спустя сутки. Ребенок начинает жаловаться на жидкий болезненный стул, частые позывы к дефекации и сильную тошноту;
• сальмонелла. Встречается в необработанном молоке, яйцах, курином мясе. Заражение вызывает сильную температуру до 38,5℃, диарею, рвоту, сопровождающуюся сильными схваткообразными спазмами живота;
• кишечная палочка. Обитает в непастеризованном молоке и соке, встречается в говяжьем мясе. Основное отличие отравления – появление в каловых массах примесей крови. Высока вероятность развития почечной недостаточности;
• ботулотоксин. Он встречается в неправильно приготовленных солениях и маринадах. В случае развития ботулизма нарушается работа не только ЖКТ, но и нервной системы: больной жалуется на нечеткость зрения, ему сложно управлять конечностями, поворачивать голову.

Любое недомогание и жалобы ребенка на боль в области живота – тревожный симптом. Рекомендуется незамедлительно вызвать скорую помощь.

Первая помощь при отравлении

Первое, что необходимо сделать, если вы подозреваете у ребенка пищевое отравление – вызвать скорую или врача на дом. Пока ждете прихода врача, давайте ребенку больше питья, это необходимо для предупреждения обезвоживания. Детям до года можно давать по чайной ложке воды каждые 5-7 минут.

Нельзя заниматься самолечением и давать ребенку какие-либо лекарственные препараты без консультации с врачом. Если состояние малыша тяжелое, то, вызывая скорую помощь, спросите, что вам делать и строго следуйте полученной инструкции.

Если ребенка знобит, укройте его теплым одеялом, обеспечьте полный покой. При отравлении едой может потребоваться промывание желудка. Но если вы не уверены, что заболевание вызвано именно этим, не предпринимайте никаких действий самостоятельно. Помните, что рвота, лихорадка и сильная боль в животе не всегда указывают на отравление. Подобными симптомами сопровождаются и другие заболевания, например, аппендицит.

Когда обращаться за медицинской помощью?

Чем младше ребенок, тем опаснее для него может быть пищевое отравление. Поэтому необходимо сразу же обращаться в скорую, если у грудничка наблюдается:

• потеря интереса к еде;
• рвота;
• непрекращающийся плач;
• диарея;
• температура.

Малыш может начать громко безостановочно плакать или подтягивать ножки к животу из-за спазмов в ЖКТ. До приезда скорой помощи убедитесь, что грудничок получает достаточное количество жидкости.

У детей старшего возраста симптомы отравления могут быть менее явными. Необходимо как можно скорее обратиться к врачу, если:

• диарея не прекращается более 3-х дней;
• произошло более 4 эпизодов рвоты в сутки;
• в стуле есть примесь крови;
• температура поднимается выше 38℃;
• ребенок испытывает сильную боль в животе.

К другим опасным симптомам относят: спутанность сознания, вялость, головную боль, учащенное сердцебиение, ослабленный пульс. Обратите внимание, как часто ребенок мочится – отсутствие урины на протяжении 5-6 часов может указывать на обезвоживание.

Диета при отравлении ребенка

Лечение при пищевом отравлении подбирает гастроэнтеролог. Могут быть назначены энтеросорбенты для удаления из ЖКТ токсинов, противомикробные или противовирусные средства. Большое внимание при лечении заболевания уделяют диете.

Для новорожденных детей следует придерживаться следующей схемы кормления:

• при грудном вскармливании: до нормализации состояния необходимо прекратить кормить малыша молоком, необходимо давать большое количество кипяченой теплой воды. Как только рвота и диарея прекратятся, можно возвращаться к привычной схеме кормления (если врач не скажет иное);
• при искусственном вскармливании: по согласованию с врачом на 8-12 часов прекратить кормление, давать большое количество теплой воды. Затем постепенно можно вернуть в рацион кисломолочные смеси и рисовый отвар. Другие продукты (например, овощные фруктовые пюре, перетертое мясо) давайте через несколько дней после нормализации стула. Как правило, подробные рекомендации составляет лечащий педиатр.

Для детей старшего возраста диета другая. Обычно до прекращения тошноты и рвоты ребенок сам отказывается от еды. Это нормально, но нужно следить, чтобы он достаточно пил. Если у ребенка высохли губы, - это указывает на обезвоживание организма.

Как только к ребенку вернется аппетит, ему можно давать:

• рисовую кашу на воде;
• картофельное пюре на воде без масла;
• сухари;
• вегетарианские супы-пюре.

Пищу необходимо употреблять маленькими порциями через небольшие промежутки времени. Таким образом вы уменьшаете нагрузку на ЖКТ и защищаете ребенка от повторного развития тошноты или диареи.

Вернутся к привычному режиму питания можно по указанию врача. Но даже после выздоровления в течение 2-4 недель лучше придерживаться диеты: избегать соленой и копченой пищи, выпечки, газированных напитков.

Профилактика пищевого отравления

• тщательная очистка. Перед приготовлением пищи необходимо вымыть руки, кухонные принадлежности, свежие овощи и фрукты под проточной водой с использованием специальных средств;
• защита от перекрестного загрязнения. Нельзя допускать контакт сырых продуктов с готовыми: яйца, сырое мясо, птица и рыба должны храниться в разных контейнерах и разрезаться на разных разделочных досках. Это позволит избежать попадания бактерий с сырой пищи в готовые блюда;
• термическая обработка. Большинство бактерий и вирусов погибают при нагреве выше 100℃;
• быстрая заморозка. Если вы храните замороженные продукты, убедитесь, что в морозильной камере поддерживается достаточно низкая температура и не забывайте периодически протирать ее.

Пользуясь этими правилами, вы гарантируете, что ребенок не отравится домашней едой. Но этого недостаточно: он может подхватить кишечную инфекцию и вне дома. Поэтому необходимо приучать детей к соблюдению правил личной гигиены с раннего возраста. Объясните малышу, что необходимо мыть руки перед едой, нельзя есть овощи и фрукты, не помыв их.

Также сопротивляемость пищевым отравлениям выше, если у ребенка сильная иммунная система. Для укрепления детского иммунитета рекомендуется:

• вести активный образ жизни – выполнять с ребенком гимнастику, записать его в спортивную секцию;
• регулярно гулять – если на улице холодно, убедитесь, что выбрана одежда по сезону;
• выработать распорядок дня – особенно он полезен для детей дошкольного возраста. Полноценный сон, прием пищи в одно и то же время позволяют детскому организму лучше справляться со стрессами и противостоять возбудителям инфекций;
• сбалансировать питание. Дисбактериоз дополнительно ослабляет иммунитет и повышает риск пищевого отравления.

В теплое время года не стоит готовить пищу впрок – в ней быстро развивается патогенная микрофлора. До 5 лет не стоит включать в рацион питания ребенка блюда с грибами, маринованные и соленые блюда. Высока вероятность, что организм малыша не справится с ними и разовьется отравление. Если вы покупаете готовую продукцию (например, выпечку), убедитесь, что производитель имеет все необходимые санитарные разрешения. Уличную еду детям лучше не давать. Подробные рекомендации по кормлению детей можно получить на консультации у педиатра или детского гастроэнтеролога.