Отравления детей научные статьи

В последнее десятилетие острые отравления вошли в число актуальных медико-социальных проблем. Значительную часть всех несчастных случаев у детей и подростков занимают различные виды острых отравлений. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о нарастании распространённости острых отравлений в различных регионах страны [3, 4, 5]. Анализ проблемы показал, что вопрос химического отравления детей и подростков в отечественной и зарубежной библиографии изучен недостаточно [1, 2, 6, 8]. В рамках профилактики детских отравлений учёные отмечают важность поддержания более безопасной окружающей среды, необходимость создания регистра химических отравлений и образовательных превентивных программ [1, 7, 10]. Необходимость уменьшения частоты отравлений, а также снижения летальности от них ставят перед медицинской наукой задачу изыскания действенных профилактических мер [1, 5, 9]. Все понимают, что отравления и борьба с ними являются дорогостоящей проблемой [1, 2, 10].

Учитывая актуальность и практическую значимость данной проблемы, целью исследования явилось изучение частоты острых отравлений химической этиологии детей и подростков г. Оренбурга в динамике за период 2005–2014 гг., их структуры и медико-социальных факторов.

Материал и методы исследования

Оценивались распространённость, структура, половозрастной состав пациентов, сезонность госпитализации, вид острого отравления. Обстоятельства острой химической травмы изучались на основании анализа 180 историй болезни (медицинская карта стационарного больного – форма № 003/у). На всех этапах исследования по результатам анализа проводился промежуточный контроль качества выборки – соответствия характеристик выборочной и генеральной совокупностей. Статистическая обработка данных осуществлялась путём расчёта экстенсивных и интенсивных статистических коэффициентов, определения темпа роста и прироста показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

Из анализа материалов Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Оренбургу установлено, что первичная заболеваемость на 1000 детского населения за исследуемый период 2005–2014 гг. в среднем составила – 2011,5 с тенденцией роста в последние годы. Травмы и отравления в структуре первичной заболеваемости детей занимают второе-третье место, конкурируя по ранговому положению в различные годы с болезнями кожи и подкожной клетчатки, и составляют в среднем 5,7 %.

За период с 2005 по 2014 гг. увеличилось абсолютное количество случаев госпитализации детей и подростков с острой химической травмой от 181 до 378. В возрастной структуре госпитализированных детей с острыми отравлениями преобладают дети от 0 до 3 лет, на долю которых приходится в среднем 40 %. Дети дошкольного возраста составляют в среднем 12,4 %, а в возрасте от 7 до 15 лет – 25,9 %, подростки 15–18 лет – 21,7 %. В динамике с 2005–2014 гг. доля детей раннего возраста с острыми отравлениями сократилась с 43,4 до 36,6 %, а подростков старше 15 лет – возросла с 17,3 до 28,7 %. Существенных гендерных различий в структуре острых отравлений у детей и подростков не установлено (табл. 1).

Анализ частоты госпитализации (рисунок) детей и подростков с острыми отравлениями позволил установить неблагоприятную общую тенденцию роста по всем возрастным группам. Среди детей в возрасте от 0–15 лет данный показатель за изучаемый период возрос в 2 раза – с 1,9 до 3,8 на 1000 детского и подросткового населения. Самая тревожная ситуация среди подростков 15–18 лет: при сравнительно минимальных значениях в 2005 г. – 1,5 на 1000 населения данной возрастной группы, он ежегодно возрастал и достиг 7,0 в 2014 г. при условии, что численность подрастающего поколения этой категории сократилась в 1,6 раз.

Половозрастная структура госпитализированных детей и подростков с острыми отравлениями за период 2005–2014 гг. (%)

Лекарственное поражение печени – редкое, но опасное для жизни явление. К препаратам c прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом относится парацетамол.
Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.
Материал и методы. Проведена клиническая оценка состояния больных, проанализированы анамнестические данные. Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализы крови. Изучались кислотно-щелочное состояние, международное нормализованное отношение. Химико-токсикологическое исследование мочи выполнено методом тонкослойной хроматографии.
Результаты. Острое отравление парацетамолом у детей развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В первой фазе заболевания (10–11 часов после применения парацетамола) у больных имеют место нейросенсорные и общесоматические нарушения. Во второй фазе (12–24 часа) преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта и поражения печени в виде острого гепатита легкой степени активности.

Гепатотоксичность лекарственных средств остается ведущей причиной развития острой печеночной недостаточности (ОПН) во многих странах мира. По данным регистра исследовательской группы, на отравление парацетамолом приходится почти 50% всех случаев ОПН в США и Великобритании [1, 2]. В США передозировка парацетамолом является основной причиной обращения в токсикологические центры (до 100 000 в год), более 56 000 вызовов неотложной помощи, 26 000 госпитализаций и ежегодной причиной почти 450 летальных исходов в результате ОПН [3–5].

Парацетамол (Ацетаминофен) относится к ненаркотическим обезболивающим/жаропонижающим средствам, выпускается отдельно или входит в состав комбинированных лекарственных препаратов [6]. Впервые парацетамол синтезирован в 1893 г. В 1955 г. препарат был представлен для клинического применения и стал широко использоваться практически во всем мире. Сведения о гепатотоксичности парацетамола впервые появились в 1960-х гг. В силу легкой доступности и отсутствия необходимости в предписании врача парацетамол стал одним из самых распространенных препаратов, используемых в суицидальных целях. Возможно и случайное отравление при передозировке препарата вследствие неконтролируемого самолечения или медицинской ошибки [7].

К факторам риска возникновения токсических эффектов при приеме парацетамола относятся хронические заболевания печени, сердечно-сосудистая недостаточность, прием алкоголя, беременность, белково-энергетическая недостаточность, голодание, прием препаратов-индукторов микросомальных печеночных ферментов (барбитураты, аминазин, карбамазепин, изониазид и др.). В результате индукции микросомальных ферментов печени ускоряется метаболизм парацетамола, что способствует увеличению общего количества токсических метаболитов. Если от передозировки парацетамолом смертность от ОПН составляет 60%, то при предшествующем приеме препаратов-индукторов она может достигать 98% [8]. Голодание замедляет образование различных антиоксидантов, прежде всего глутатиона, уменьшает запасы гликогена, индуцирует CYP2E1, снижает интенсивность образования глюкуронилтрансферазы, что приводит к нарушению связывания препарата, его окислению и детоксикации [9].

Парацетамол метаболизируется в печени за счет глюкуронидной и сульфатной конъюгации (до 80%). В незначительном объеме парацетамол посредством микросомальных ферментов системы цитохрома Р450 превращается в высокореактивное производное N-ацетил-р-бензохинонимин (N-acetyl-p-benzoquinoneimine – NAPQI) (рис. 1). Глутатион быстро обезвреживает это вещество, преобразуя его в цистеиновый или меркаптуриновый конъюгат. Прием высокой дозы препарата вызывает насыщение сульфатного и глюкуронидного путей метаболизации и повышение количества его токсичного производного – NAPQI. При уменьшении содержания глутатиона ниже критического уровня (примерно 30% нормального запаса) NAPQI ковалентно связывается с макромолекулами гепатоцитов, митохондриальными белками, обусловливая некроз ткани печени.

Для взрослых пациентов рекомендуемая максимально безопасная доза парацетамола ≤ 4 г в день, для детей – 60 мг/кг. Парацетамол характеризуется прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом. Поэтому разовые дозы свыше 7–10 г у взрослых и 150 мг/кг у детей способны вызвать выраженный гепатоцеллюлярный некроз. Показано. что дозы 15 г/сут у взрослых и 200 мг/кг у детей приводят к летальному исходу в 80% случаев [10]. В свою очередь у пациентов с алкогольной зависимостью суточная доза 2–6 г ассоциирована с летальной гепатотоксичностью [11].

По данным литературы, значительное повреждение гепатоцитов парацетамолом у детей встречается сравнительно реже, чем у взрослых, и возникает в 10% случаев при приеме потенциально токсичных доз препарата [12].

Клинические признаки гепатотоксичности парацетамола можно разделить на четыре фазы [8, 13]. Первая фаза наступает в течение нескольких часов после приема препарата. Для нее характерны общие симптомы (недомогание, повышенное потоотделение, тахикардия, иногда сосудистый коллапс, сонливость) и гастроинтестинальные (боль в животе, тошнота, рвота). Функциональные тесты печени показывают слабое повышение уровня аминотрансфераз – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) примерно через 12 часов после применения препарата. Вторая фаза – от 24 до 48 часов после приема парацетамола. В течение этого периода пациенты могут чувствовать себя удовлетворительно, симптомы нередко отсутствуют. У ряда пациентов уровень трансаминаз продолжает повышаться. Третья фаза развивается через два – пять дней при тяжелом поражении печени. Помимо гастроинтестинальных симптомов для нее характерны печеночная энцефалопатия, летаргия, желтуха, темный цвет мочи, коагулопатия, метаболический ацидоз с развитием полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу. Четвертая фаза – восстановление, которое наступает на пятый – десятый день после приема парацетамола.

Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи нами проведен анализ историй болезни (форма № 003/у) 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков) в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев с острым отравлением парацетамолом (Т39.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), находившихся на лечении в отделении токсикологии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении в отделение выполнялись клиническая оценка состояния больных, анализ анамнестических данных и лабораторные исследования. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе ADVIA-2120 Bayer HealthCare LLC. При исследовании биохимических показателей крови и международного нормализованного отношения (МНО) использовали биохимический автоматический анализатор AU680. Кислотно-основное состояние оценивали с помощью анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX. У всех пострадавших диагноз отравления был подтвержден результатами химико-токсикологического исследования мочи методом тонкослойной хроматографии. При статистической обработке данных применяли пакет программ STATISTICA 7.0. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентиля.

При анализе анамнестических данных, полученных при осмотре пострадавших в результате отравления парацетамолом, установлено, что экспозиция яда в организме в среднем составила 11,0 [3,0; 17,0] часа. В 60% случаев состояние детей при поступлении в отделение оценивалось как среднетяжелое, в 20% случаев – тяжелое. При этом у детей, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, отмечалась более длительная экспозиция яда (от 20 до 45 часов). Доза принятого парацетамола составила от 5 до 20 г. Частота встречаемости клинических симптомов отравления парацетамолом представлена в табл. 1. Как видим, у 85% больных имели место жалобы на слабость, общее недомогание, вялость. В 60% случаев регистрировались тошнота, позывы на рвоту, в 50% – бледность кожных покровов, болезненность при пальпации в эпигастральной области, рвота. Динамика основных токсических эффектов парацетамола показана на рис. 2.

В начальной стадии отравления (спустя 10–11 часов от момента приема парацетамола) у больных отмечались первые клинические проявления заболевания в виде нейросенсорных и общесоматических нарушений (головная боль, слабость, бледность кожных покровов). Через 12–17 часов в клинической картине заболевания доминировали признаки повреждения желудочно-кишечного тракта: тошнота, многократная рвота, болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области.

При более длительной экспозиции яда (19–45 часов) у тяжелых больных отмечались тахикардия от 90 до 122 ударов в минуту и снижение артериального давления (систолического с 80 до 50 мм рт. ст.).

В таблице 2 приведены результаты исследования биохимических показателей крови в первые 12–24 часа от момента поступления больных в отделение токсикологии. Как видно из табл. 2, в отделении у детей отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз. Содержание АЛТ в плазме крови в среднем достигало 80,9 [10,7; 98,0] Ед/л. В 15% случаев уровень АЛТ в сыворотке крови превышал нормальные значения в 6–8 раз, достигая максимального значения 464,4 Ед/л. Уровень АСТ также превышал нормальные значения и в среднем составлял 64,4 [16,0; 78,0] Ед/л, максимальные значения при этом отмечались на уровне 234 Ед/л.

У 15% пациентов отмечалось увеличение уровня общего билирубина свыше 26 мкмоль/л. При этом необходимо отметить, что в анамнезе у таких детей имело место наследственное заболевание, связанное с дефектом гена, участвующего в обмене билирубина (синдром Жильбера). Кроме того, у 25% детей с острым отравлением парацетамолом наблюдались умеренная гипергликемия (не более 12 ммоль/л) и снижение уровня холестерина от 3 до 2,2 ммоль/л. Уровень МНО у всех детей находился в пределах референсных значений и в среднем составлял 1,05.

При исследовании кислотно-основного состояния у 55% пострадавших отмечалось увеличение уровня лактата свыше 1,9 ммоль/л (табл. 3). У тяжелых больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания наблюдался метаболический ацидоз.

При исследовании клинического анализа крови в первые сутки заболевания существенных изменений в показателях не выявлено (табл. 4). Однако у 30% больных уже в первые 24 часа заболевания регистрировалась активация неспецифических механизмов фагоцитарной защиты в виде нейтрофильного лейкоцитоза.

На фоне комплексной терапии, предусматривавшей промывание желудка, очищение кишечника (очистительные клизмы), гастроэнтеросорбцию (прием активированного угля за 30–40 минут до начала проведения специфической антидотной терапии), специфическую антидотную терапию N-ацетилцистеином, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови, отмечались купирование симптомов интоксикации и нормализация биохимических показателей к пятому – седьмому дню после острого отравления парацетамолом. Дети выписаны домой под наблюдение педиатра и гастроэнтеролога по месту жительства.

Результаты проведенного нами исследования показали, что у детей старше 11 лет острое отравление парацетамолом развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В зависимости от клинического течения можно выделить две фазы заболевания. Первая развивается в течение 10–11 часов с момента приема парацетамола. Как правило, у больных выявляются нейросенсорные и общесоматические нарушения. В ряде случаев клинические проявления интоксикации впоследствии не развиваются. Во второй фазе заболевания (12–24 часа) имеют место нарушения желудочно-кишечного тракта в виде болевого синдрома, тошноты, рвоты и поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного гепатита.

Таким образом, все пациенты после приема токсических доз парацетамола нуждаются в экстренной госпитализации для проведения специфической детоксикационной терапии под контролем биохимических показателей крови независимо от степени выраженности клинических проявлений.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки исследования, о которых необходимо сообщить.

Заведующая отделением

Немцева Анастасия Анатольевна-

врач-токсиколог,

высшей квалификационной категории,

кандидат медицинских наук

Время работы: круглосуточно Место расположения:

г.Иркутск, ул. 1-я Советская, 57

педиатрический корпус, 2 этаж

Острые отравления являются одной из главных социальных и экономических потерь общества от заболеваемости и ее последствий, связанных с неоправданной инвалидностью и преждевременной смертностью. Количество смертельных случаев от отравлений в детском возрасте занимает 4 место, уступая по численности травме, ожогам и утоплению и превышает общее число погибших от детских инфекций.
Отделение острых отравлений ОГАУЗ ГИМДКБ располагает необходимой материально-технической и диагностической базой для оказания помощи детям с острой химической травмой. Отделение острых отравлений рассчитано на 25 коек, расположено в типовом здании ОГАУЗ ГИМДКБ по ул. Советская, 57, педиатрический корпус. Всего в отделении 8 палат, расположенных секциями по 2 палаты, в каждой по 3 койки и 2 палаты по 4 койки. В секции имеется туалетная комната. На территории отделения функционирует токсикологическая экспресс лаборатория.

В отделении круглосуточно оказывает специализированную помощь врач-токсиколог.

Основные направления деятельности отделения острых отравлений:

1. Обеспечение оказания специализированной помощи при острых отравлениях химическими веществами, осложнениях острых экзогенных отравлений (острая печеночная и почечная недостаточность, токсические пневмонии и др) и хронических интоксикаций тяжелыми металлами детскому населению г. Иркутска, Иркутской области с использованием современных методов диагностики и лечения;

2. Выполнение функций организационно-методического центра по диагностики и лечению острых и хронических отравлений у детей;

3. Организация и проведение работы с населением по предупреждению острых отравлений у детей, в том числе и суицидальных;

4. Участие в профилактике и ликвидации медицинских последствий техногенных химических аварий;

5. Разработка и проведение мероприятий по профилактике всех видов острых отравлений;

6. Обеспечение ежедневной круглосуточной консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам оказания медицинской помощи при острых отравлениях, а так же предоставление необходимой информации другим организациям и населению;

7. Внедрение в практику новых лечебно-диагностических технологий на основе последних научно-технических достижений, а также передового опыта аналогичных учреждений, в том числе в области информатизации;

8. Организация статистической системы сбора, учета, анализа и отчетности по острой химической патологии;

Кадровый состав отделения:

Немцева Анастасия Анатольевна – к.м.н., заведующая отделением токсикологии, врач токсиколог высшей категории

Белькова Татьяна Юрьевна – к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе, врач-токсиколог высшей категории

Кирпиченко Наталья Викторовна – врач-токсиколог

Перфильева Анастасия Сергеевна – врач-токсиколог второй категории

Бабаева Асият Абдулаевна - врач-педиатр

Старшая медицинская сестра отделения – Фетисова Лидия Николаевна

Постовая медицинская сестра отделения – Корнейчук Светлана Юрьевна

Медицинская сестра процедурного кабинета – Минеева Наталья Владимировна

Палатные медицинские сестры: Бахматова Т.В., Уразова Н.П., Геращенко Н.А., Шевченко О.С.

Кастелянша – Просекина Зинаида Дмитриевна

Палатные санитарки: Котец О.Н., Купоржанова Н.А., Кривошеева Н.В., Гранина А.В., Николенко О.И.

Коллектив отделения:
верхний ряд: Корнейчук С.В., Фетисова Л.Н., Просекина З.Д, Минеева Н.В.
на диване: Кирпиченко Н.В, Белькова Т.Ю., Немцева А.А., Котец О.Н.

Старшая медицинская сестра отделения острых отравлений с 2000г.- Фетисова Л.Н.

История отделения.

В стенах токсикологического отделения подготовлено три кандидата медицинских наук. Все врачи отделения имеют сертификаты по анестезиологии и реаниматологии, токсикологии, педиатрии.

Информация для родителей.

Отделение острых отравлений ОГАУЗ г. Иркутска ГИМДКБ является единственным в Иркутской области по оказанию специализированной помощи детям с острой химической травмой.

В отделение госпитализируются дети от 1 мес до 18 лет (подростки с наркотическим отравлением до 16 лет). В отделении разрешено совместное пребывание матери и ребенка до 7 летнего возраста, а при необходимости индивидуального ухода и до 18 летнего возраста.
В тех случаях, когда есть только подозрение на острую химическую травму, так же необходима госпитализация в отделение и наблюдение за ребенком в течение суток.
В отделение госпитализируются подростки с преднамеренными отравлениями химическими агентами. Им проводится не только специализированная токсикологическая помощь, но и психологическая поддержка.
В отделении оказывают помощь детям с острой аллергической реакцией (крапивница, ангионевротический отек), а так же с впервые возникшим судорожным синдромом неясной этиологии.
В отделение острых отравлений проводится плановая госпитализация следующей категории детей:

Дети после химических ожогов желудочно-кишечного тракта (для проведения контрольного ФГДС исследования)

Дети с проявлениями алопеции (для проведения полного обследования и, при необходимости, лечения в виде эфферентных методов терапии, в частности, плазмоферез)

Беседа с лечащим врачом ежедневно с 13ч до 14 ч
Беседа с зав отделением: вторник, четверг с 13ч до 14ч
Посещение пациентов ежедневно с 16ч до 18ч

Перечень документов для плановой госпитализации
в отделение острых отравлений ОГАУЗ ГИМДКБ:

1.направление на госпитализацию

2. свидетельство о рождение детям до 14 лет и данные паспорта одного из родителей, паспорт детям с 14 лет.

3. справка об эпидемиологическом окружение (действительна в течение 30х суток)

4. страховой медицинский полис

5. общий анализ крови

6. общий анализ мочи

7. кал на я/глистов

8. РМП (детям с 12-ти лет)

9. флюорография (детям с 15 лет)

10. кал на диз. группу (детям до 3-х лет)

11. Ухаживающему за ребенком члену семьи иметь справки: РМП, консультация гинеколога (женщине), флюорография, кал на диз. группу (если возраст ребенка до 3-х лет), паспорт.

Примечание: госпитализация возможна при отсутствии катаральных явлений, явка пациента в определенный день с 08-00 до 12-00, при себе иметь туалетные принадлежности, посуду.

Автореферат диссертации по медицине на тему Острое отравление феназепамом у детей

На правах рукописи

Долгинов Дмитрий Маркович ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ФЕНАЗЕПАМОМ У ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Суходолова, профессор кафедры клинической токсикологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования.

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Петров, главный научный сотрудник Федерального Государственного Учреждения науки (институт токсикологии) Федерального медико-биологического агентства России.

Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д.З).

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

вне - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ИА - индекс Аллговера

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов

ИСЛМ - индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

иснм - индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

кв - коэффициент выносливости

КЛ - кишечный лаваж

кос - кислотно-основное состояние

кэк - коэффициент экономичности кровообращения

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОК - минутный объем крови

НБПНП - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

пгж - полное промывание кишечника

РИ - величина реологического индекса

РЭЛ - раствор электролитов

САД - среднее артериальное давление

емп - скорая медицинская помощь

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТРПГ - тетраполярная реоплетизмография

УОК - ударный объем крови

чд - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

цне - центральная нервная система

дх - вариационный размах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Широкое применение снотворных и седативных препаратов в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного использования, случайного употребления, в целях самолечения и суицидальных попыток. Острые отравления этими препаратами занимают в настоящее время ведущее место среди острых бытовых интоксикаций химической этиологии в большинстве стран мира, что подтверждается данными Европейской Ассоциации специализированных токсикологических Центров и реанимационных отделений крупных стационаров [Виноградова Л.В., 2008, Григорьев И.П., 2008, Забродин H.A., 2008, Завьялов Н.В., 2008, Каллойда Д.Ю., 2008, Afandiyev I., 2010].

В последние годы заметно возрос удельный вес отравлений лекарственными препаратами психотропного действия, применяемыми для лечения многих острых и хронических заболеваний на дому. К ним относятся транквилизаторы, отравления которыми встречаются часто как у взрослых, так и детей в связи с их широким использованием.

Особое место среди транквилизаторов занимает феназепам. Этот препарат был синтезирован украинским химиком-органиком академиком Богатским Алексеем Всеволодовичем в 1974 г. и с 1978 г. разрешен к применению только в нашей стране. Отравления феназепамом встречаются в практике врача токсиколога, как в виде самостоятельной нозологической формы, так и в сочетании с другими психофармакологическими препаратами и комбинации с этиловым алкоголем. Это связано с доступностью данного лекарственного средства. По данным детского токсикологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова частота указанного экзотоксикоза составляет 11,08 -20,2%. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки у детей старшего возраста 9-14 лет и случайное проглатывание таблеток у детей раннего возраста от 1 до 3 лет.

В современной медицинской литературе имеются данные о терапевтическом эффекте феназепама при лечении нарушений сна, купировании страха, тревоги, психомоторного возбуждения, эпилептического статуса и эпиприпадков, алкогольной абстиненции и других состояний. Однако сведения о токсических концентрациях самого препарата и его метаболитов относятся к экспериментальным исследованиям на животных (крысах, кошках и собаках) (Зинковский В.Г., Богатский A.B. 1979,

Жердев В.П. 1982). Материалов по комплексному изучению нарушений функций различных органов и систем при острых отравлениях этим препаратом и осложнений в токсикогенной и соматогенной стадии заболевания людей не имеется. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются только основных клинических проявлений отравлений у взрослых, которые носят единичный характер. Практически не освещен вопрос о нарушениях гемодинамики и вегетативной нервной системы при этих отравлениях у детей в возрастном аспекте, что необходимо для объяснения различий в клинических проявлениях заболевания. Нет единого мнения о критериях степени тяжести при отравлении феназепамом. Не выработана рациональная, патогенетически обоснованная схема лечения больных с данной патологией, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования. Определить объем и характер лечебно-диагностических мероприятий на основе токсикометрической оценки острых отравлений феназепамом у детей.

1. Выделить признаки тяжелой и среднетяжелой степени отравления феназепамом у детей.

2. Провести клиническую токсикометрию содержания феназепама в плазме крови у детей при средней и тяжелой степени отравления феназепамом.

3. Осуществить сравнительный анализ изменений клинико-лабораторных и функциональных данных при среднетяжелых и тяжелых острых отравлениях феназепамом у детей 1-3 лет и 9-14 лет.

4. Оценить эффективность кишечного лаважа в комплексной терапии отравления феназепамом у детей.

Научная новизна. Впервые с помощью комплексного клинико-лабораторного исследования выделены основные клинические проявления острых отравлений феназепамом различной степени тяжести у детей, установлен характер зависимости нарушений гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС) от интенсивности химической травмы и возраста пациентов. Впервые определена пороговая и токсическая концентрация феназепама в крови, что позволило представить клиническую картину основных симптомов отравления на основе токсикометрии. Научно обоснована технология применения кишечного лаважа в комплексном лечении детей с данной патологией.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по оптимизации лечебных мероприятий, основанных на использовании кишечного лаважа. Это позволило сократить сроки пребывания детей с отравлением феназепамом в реанимационном отделении и снизить общую длительность стационарного лечения в 3-5 раз, а также уменьшить стоимость лечения больных с этой патологией. Положения выносимые на защиту

1. Клиническое течение отравлений феназепамом у детей 1-3 лет протекает более благоприятно, чем у больных 9-14 летнего возраста, о чем свидетельствуют менее выраженные изменения со стороны ССС, ВНС, а также данные лабораторных исследований.

2. Среднетяжелое отравление развивается при концентрации феназепама в плазме крови от 1,11 до 2,65 нг/мл, тяжелое - при концентрации более 2,8 нг/мл.

3. Применение КЛ в комплексном лечении детей с отравление феназепамом позволяет повысить эффективность детоксикации организма, что подтверждается снижением концентрации феназепама в плазме крови на фоне КЛ в 7 раз, а также сокращением пребывания больного в реанимационном отделении на 15,1 часа и уменьшением нахождения в стационаре в 1,5 раза.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследований используются в работе московского городского детского токсикологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, в преподавательской работе кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре анестезиологии и интенсивной терапии факультета усовершенствования врачей (ФУВ) Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, а также при обучении в этих учреждениях специалистов на рабочем месте. Апробация работы

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, а также тезисы докладов в сборниках трудов научно-практических конференций и конгрессов.

Объем и структура работы

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель содержит 147 источников, из которых 83 -отечественных и 64 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Объектом для настоящего исследования послужили 122 больных с острыми отравлениями феназепамом, находившихся на стационарном лечении в детском токсикологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (табл. 1).

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

1-3 года 9-14 лет

Мальчики 32 (53%) 26 (42%) 58

Девочки 28 (47%) 36 (58%) 64

Всего 60 62 122

Данные пациенты были разделены на две возрастные группы. В первую вошли дети 1-3 лет - 60 человек. Среди них мальчиков было 32 (53%), девочек - 28 (47%). Все отравления носили случайный характер. Вторую группу составили пациенты

9-14 лет - 62 человека. Среди них мальчиков было 26 (42%), девочек - 36 (58%). В старшей возрастной группе преобладали суицидальные отравления или токсикомания.

Состояние больных оценивалось на основании данных общеклинических, биохимических и электрофизиологических исследований. По клиническому течению наблюдаемые дети представляли контингент отравлений тяжелой степени - 59 (48,4%) пациентов и среднетяжелой - 63 (51,6%). Больные с легкой степенью не вошли в наблюдаемую группу, так как не госпитализировались и не проходили обследования. Сопутствующие заболевания были выявлены у 46 (37,7%) больных. Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением.

В соответствии с целью и задачами работы программа исследования включала токсикологические, инструментальные и лабораторные (клинические, биохимические) исследования.

Методом тонкослойной хроматографии определялось качественное содержание феназепама в моче. Количественное определение токсиканта в плазме крови осуществлялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Читайте также: