Отравление угарным газом история болезни

Информация собрана в секретных архивах страны

ОТДЕЛЕНИЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ДАТА: 14.02.2000
ИМЯ: Малдер, Фокс Вильям
АДРЕС: 2630 Hegal Place, apt. 42
ГОРОД: Александрия
ШТАТ: Вирджиния
ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС: 23242
ДАТА РОЖДЕНИЯ: 13.10.1961
ВОЗРАСТ: 38
ПОЛ: Мужской

ВИД СТРАХОВАНИЯ: Федеральный служащий - возмещение расходов на лечение за счет средств федерального бюджета.

ОТЧЕТ МЕДСЕСТРЫ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ

ВРЕМЯ: 10 часов 13 минут

Пациент доставлен в отделение скорой помощи коллегой по работе, которая заявила, что она является врачом по образованию. Пациент выглядит обеспокоенным. Внешние симптомы: бледность, обильное потовыделение, болевые судороги.
Жалобы: боли в левой нижней части живота, тошнота.
Пациент оценивает испытываемые болевые ощущения как "10" по шкале от нуля до пяти.

ПУЛЬС: 110
ДАВЛЕНИЕ: 140/90
ТЕМПЕРАТУРА: 38,9
АЛЛЕРГИИ: Морфий
ТЕКУЩИЕ ЛЕЧЕНИЯ: нет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(со слов женщины, доставившей пациента):

a) Частичная амнезия, вызванная мозговой операцией, проведенной по неизвестной методике.
b) Психологический стресс, вызванный эмоциональной травмой, перенесенной в детстве.
c) Укус в области грудной клетки, причиненный человеком.
d) Сотрясение мозга средней тяжести, вызванное ударом приклада автоматического оружия, перелом правой голени.
e) Отравление угарным газом средней степени.
f) Огнестрельное ранение левого бедра с повреждением артерии.
g) Легкое сотрясение мозга, гематома левой скулы.
h) Вывих левой стопы.
i) Пневмония (вторичное явление после поражения легких биолюминисцентными насекомыми), острый гидролиз.
ii) Острый токсикоз, вызванный отравляющим веществом неизвестного происхождения, обезвоживание организма.

а) Острый гастроэнтерит (отравление сточными водами).
b) Ножевое ранение левого запястья.
с) Многочисленные гематомы на лице, руках, верхней части туловища.
d) Обширная гематома правой части лица.
e) Сотрясение мозга средней тяжести, вызванное ударом огнетушителя.
f) Сотрясение мозга средней тяжести, вызванное падением книжного шкафа.
g) Острые галлюцинации, вызванные заклинаниями Вуду.
h) Трещины реберных костей, обширное кровоизлияние в области грудной клетки, причиненные наездом автомобиля.
i) Гипотермия; приостановка сердечной деятельности; гипервязкость крови (последствия заражения ретровирусом неизвестного происхождения).
ii) Сотрясение мозга средней тяжести, вызванное ударом гориллы.
k) Отказ почечной деятельности, серьезная дегидратация.
l) Огнестрельное ранение в области левой ключицы (самоизлеченное).
m) Обширные ожоги 2-й и 3-й степени, отравление угарными веществами, дегидратация на фоне послеоперационного восстановления.

a)Острое респираторное заболевание (последствия 4-х часового пребывания в 9-градусной воде).
b) Повреждения трахеи, глубокий порез в области шеи (последствия попытки удушения струной); тяжелое сотрясение мозга, обширные гематомы в области лица и верхней части тела, внутреннее кровоизлияние в области грудной клетки.
с) Сотрясение мозга средней тяжести, растяжение мышц нижних конечностей, вызванное падением со второго этажа.
d) Серьезный психологический шок, вызванный гипнотическим воздействием.
e) Обширные царапины без серьезной потери крови с угрозой возникновения столбнячной инфекции, причиненные нападением стаи кошек.
f) Многочисленные гематомы на лице, руках, верхней части туловища.
g) Отравление парами бензина, обширное кровоизлияние в области грудной клетки, причиненное ударом о стену.

a) Многочисленные гематомы на лице, руках, верхней части туловища.
b) Подвергание воздействию неизвестного биологического состава, причиняющего временный паралич; гематома левой скулы.
c) Психологический шок, вызванный воздействием гипноза.
d) Психологический стресс, вызванный эмоциональной травмой, перенесенной в детстве.
e) Многочисленные шрамы, ушибы; психологический стресс, вызванный видом таракана в супе; заражение ретровирусом неизвестного происхождения, подвергание воздействию экспериментальной вакцины.
f) Сотрясение мозга средней тяжести, вызванное ударом приклада автоматического оружия; радиационное облучение (предположительно, 200-300 рентген), радиационный ожог верхней части лица (в области лба).
g) Легкое сотрясение мозга, причиненное падением Эдди ВанБландта.
h) Частичная потеря памяти, дезориентация личности, вызванные передозировкой кетамина; гематома и опухоль в области левой скулы; сквозное отверстие в лобной части черепной коробки.

1997 год:
a) Психологический стресс, вызванный эмоциональной травмой, перенесенной в детстве.
b) Укус в области грудной клетки, причиненный человеком; переохлаждение организма; психологический шок, вызванный пением коллеги по работе.
c) Токсическое отравление ветеринарным наркотиком, ожог первой степени в области шеи; ожоги 1-й и 2-й степени внутренней области верхней части бедер.
d) Электрические ожоги запястий и предплечий 2-й степени.
e) Тяжелое наркотическое отравление хлоргидратом, временный паралич.
f) Открытый перелом пятого пальца левой руки.
g) Сотрясение мозга средней тяжести, вызванное ударом приклада автоматического оружия, трещина в области нижней губы; серьезный психологический стресс, вызванный экстремальной ситуацией, с клиническими психопатическими последствиями (синдром "folie a deux").

a) Огнестрельное ранение в левую височную область; серьезное обморожение; психологический шок, вызванный видом НЛО.
b) Острые галлюцинации, вызванные неизвестными причинами; гематома и опухоль в области левой скулы, вызванные неизвестными причинами.
c) Острые галлюцинации, вызванные видом привидения.
d) Гематомы и порезы на левом предплечье, причиненные падением коровы.
e) Серьезная аллергическая реакция на ожоги неопознанного морского организма.
f) Психологический стресс и острые галлюцинации, вызванные утечкой водяного матраса.
g) Сильные растяжения мышц верхних конечностей, вывих плечевого сустава, вызванные чрезмерным напряжением во время спортивных занятий (возможно, при гребле или игре в гольф).
h) Химические ожоги ног, шеи и рук; воздействие неопознанного биологического реагента с психотропными и галлюциногенными свойствами.

a) Тяжелое психопатическое расстройство, сопровождаемое серьезными нарушениями мозговой деятельности, бредом, галлюцинациями, агрессией, направленной против себя и окружающих; возможно - проведение двусторонней мозговой биопсии по неизвестной методике.

a) Порезы и человеческие укусы в области правого предплечья с большой потерей крови; психологический стресс, вызванный совместным пребыванием с ожившими мертвецами и наступлением третьего тысячелетия.

ПОДПИСЬ МЕДСЕСТРЫ: Сьюзен Паркер, RN

ЗАПИСЬ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

ВРЕМЯ: 10 часов 30 минут

В свете изложенной фантастической истории болезни предполагаю, что пациент, а также дама, доставившая его в больницу, находились ранее на излечении в одной из психиатрических клиник. Возможно, они обратились в отделение скорой помощи с целью получения наркотических средств для решения проблемы их умственного здоровья. Запросить записи и отчеты медицинских учреждений, ранее посещаемых этими лицами, а также направить психиатра для освидетельствования обоих.

ПОДПИСЬ ВРАЧА: Грейс Фантини, MD.

Из Коллекции Смайлика, 2001 год.
Публикация материалов сайта возможна только
с писменного уведомления, при указании источника.
По всем вопросам обращаться: Main Manager

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Реферат: Отравление оксидом углерода

ЭТИОЛОГИЯ
Окись углерода (химическая формула - СО) - продукт неполного сгорания
углерода, образуется там, где углеродсодержащие вещества сгорают в условиях недостаточного доступа воздуха. Молекулярная масса 28,01. Температура кипения 190оС, плотность 0,97. В воде не растворя¬ется, горит синеватым пламенем. В чистом виде это газ без цвета и
запаха, немного легче воздуха, поэтому в помещениях в первую очередь
скапливается в верхних слоях воздуха под потолком. На практике СО встречается в смеси с другими газами: продуктами сгорания веществ и атмосферным воздухом.
Процесс отравления окисью углерода с давних пор называют угаранием,
отсюда произошло бытовое название этого газа - угарный газ. Отравления
угарным газом - это чаще всего несчастные случаи в быту при неправильном
пользовании газовым и печным отоплением, в гаражах при работе двигателя
автомобиля, при пожарах и в других ситуациях. Встречаются самоубийства
путем отравления угарным газом, очень редко, но встречаются убийства,
замаскированные под самоубийство или несчастный случай.

ПАТОГЕНЕЗ
Монооксид углерода относится к веществам общетоксического дейс¬твия. Отравления возникают ингаляционным путем. Острые отравления угарным газом занимают ведущее место среди ингаляционных отравлений,а по числу летальных исходов составляют 17,5% от общего количества смер¬тельных отравлений. Предельно допустимая концентрация монооксида угле¬рода в воздухе рабочих помещений составляет 20 мг/м3. Токсичность оки¬си углерода обусловлена прежде всего ее концентрацией в воздухе и дли¬тельностью экспозиции. Однако тяжесть интоксикации в значительной мере определяется и другими факторами: исходным состоянием здоровья (тяже¬лее при анемиях, гиповитаминозах), функциональным состоянием организма (тяжелее при психоэмоциональном напряжении, физических нагрузках), возрастом (тяжелее у детей и лиц пожилого возраста).
Монооксид углерода при вдыхании зараженного им воздуха легко пре-одолевает легочно-капилярную мембрану альвеол и проникает в кровь. Там он вступает во взаимодействие с гемоглобином эритроцитов, образуя кар¬боксигемоглобин, неспособный переносить кислород. Характер взаимодейс¬твия СО с гемоглобином имеет много общего с взаимодействием кислорода с Нв. Оксид углерода связывается как с окисленной, так и восстановлен¬ной формой гемоглобина. Анализ кривых ассоциации и диссоциации оксигемоглобина и карбок- сигемоглобина указывает на то, что повышенное сродство оксида углерода
не означает увеличения скорости присоединения яда к гемоглобину.
Установлено, что скорость присоединения СО к гемоглобину не выше, а примерно в 10 раз ниже скорости присоединения кислорода. В то же время скорость диссоциации карбоксигемоглобина приблизительно в 3600 раз меньше соответствующей скорости для оксигемоглобина. Отношение этих скоростей определяется как относительное сродство СО к Нв и равно примерно 360. Этим и определяется быстрое образование карбоксигемогло¬бина в крови при низком содержании монооксида углерода во вдыхаемом воздухе. Например, при концентрации СО в воздухе, равной 0,12% (кисло¬рода 21%), 60% гемоглобина превращается в НвСО, в результате развива¬ется тяжелая форма кислородной недостаточности, которая обусловлена выключением значительной части гемоглобина из транспортной функции - переноса кислорода (развитие гемической гипоксии).
Длительное время считалось, что при отравлении монооксидом угле¬рода развитие гипоксии, связанной с инактивацией гемоглобина, является единственным механизмом развития интоксикации. В настоящее время получены данные, указывающие на определенное значение в развитии инток¬сикации взаимодействия оксида углерода с миоглобином, цитохромоксида¬зой, цитохромом Р-450, цитохромом С, а возможно, и с другими железо- и медьсодержащими биохимическими системами.
Миоглобин в организме выполняет функцию депо кислорода, который передается работающим мышцам. Взаимодействие оксида углерода с миогло¬бином происходит так же как и с гемоглобином. В результате образуется карбоксигемоглобин и нарушается обеспечение работающих мышц кислоро¬дом. Этим объясняется развитие у отравленных оксидом углерода сильной мышечной слабости. Следовательно, при отравлении угарным газом наруша¬ется как транспорт кислорода к тканям, так и его депонирование.
Не исключена возможность взаимодействия (в двухвалентной форме) цитохромной системы с оксидом углерода, в частности цитохромоксидазой. Все вышесказанное приводит к нарушению тканевого дыхания и окислитель¬но-восстановительных процессов. Таким образом, гипоксия еще носит и тканевой характер. Несомненно все вместе взятое приводит к нарушению функции центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и другим, что создает клиническую картину отравления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В зависимости от концентрации яда и временем действия его на ор¬ганизм определяется тяжесть интоксикации монооксидом углерода.
В настоящее время токсикологи определяют два варианта течения острых интоксикаций СО:
1. замедленный - с типичной формой клинического течения, где выделяют степени тяжести (легкую, среднюю, тяжелую) и
2. молниеносный - апоплексическую и синкопальную формы.

Отравление легкой степени тяжести:
Пострадавшие предъявляют жалобы на головную боль, ощущение биения в висках, шум в ушах, сердцебиение, мелькание перед глазами, головокружение, общее недомогание, мышечную слабость, которая первоначально ощущается преимущественно в ногах, по- ходка становится шаткой. Отравленные могут испытывать общее беспокойс¬тво, страх. Нередко появляется эйфория, нецелесообразность поступков. Возможна одышка, тошнота, рвота.
Объективно: на щеках легкий румянец и цианоз слизистых, сознание сохранено, рефлексы повышены, тремор вытянутых рук, отмечается неболь¬шое учащение дыхания, пульса и умеренное повышение артериального дав¬ления. В крови от 10 до 30% карбоксигемоглобина.
После прекращения контакта с СО клинические проявления интоксика¬ции быстро убывают, даже и без лечения, а спустя несколько часов, реже
1-2 суток, полностью исчезают.
Отравление средней степени тяжести:
Все указанные выше симптомы усиливаются, особенно мышечная слабость и адинамия (несмотря на опас¬ность, угрожающую жизни, больные не в состоянии самостоятельно преодо¬левать даже небольшое расстояние). Нарушается координация движений, появляются сонливость и безразличие к окружающей обстановке. При даль¬нейшем контакте с ядом возникает состояние оглушенности и может быть непродолжительная потеря сознания. Кожные и видимые слизистые приобре¬тают розовато-красноватый цвет. Одышка более выражена. Артериальное давление после повышения начинает понижаться. Могут наблюдаться фиб¬риллярные сокращения отдельных мышечных групп. В крови карбоксигемог¬лобин достигает 30-40%.
Отравление тяжелой степени тяжести:
Характеризуется развитием ранее описанной картины с переходом в затяжное коматозное состояние (до нескольких су¬ток). Кожные покровы и слизистые сначала ярко-алые, в последующем при¬обретают цианотичный оттенок. На туловище, а чаще на конечностях могут возникать трофические поражения кожи в виде эритемы, пузырей, геморра¬гических и инфильтративных образований. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Периодически наблюдаются тонико-клонические судороги (вплоть до опистотонуса), тризм жевательной мускулатуры, ригидность затылочных мышц. Сухожильные рефлексы сначала повышены, затем пониже¬ны. Отмечается непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Дыхание поверхностное, неправильное, нередко типа Чейн-Стокса. Пульс частый, слабого наполнения; артериальное давление низкое. Сердце увеличивается в размерах. Первый тон на верхушке ослаблен, здесь же прослушивается систолический шум. На ЭКГ определяются диффуз¬ные и очаговые мышечные изменения, экстрасистолия, нарушения внутри-сердечной проводимости, явления острой коронарной недостаточности.
При клиническом исследовании крови находят эритроцитоз, нейтрофи¬лез со
сдвигом влево. Карбоксигемоглобинемия достигает 40-50% и более.
Молниеносные формы отравления:
Особенно тяжелые интоксикации наблюдаются при воздействии высоких концентраций монооксида углерода. В этом случае клиническая картина развивается крайне бурно - так называемые молниеносные формы отравления. К ним относятся аполексическая и синкопальная формы. В обоих случаях смерть наступает почти мгновенно. Пораженные теряют сознание, па¬дают, а затем, после кратковременных судорог или сразу наступает оста¬новка дыхания. При синкопальной форме первично развивается тяжелый коллапс или шок, из-за чего кожные покровы отравленного приобретают серо-пепельный цвет ("белая асфиксия").
Смертельные исходы чаще всего наступают от поражения дыхательного центра. Если коматозное состояние продолжается более двух суток, прог-ноз обычно неблагоприятный. Если же больной выходит из комы, часто наблюдаются психомоторное возбуждение, галлюцинации, ретроградная амнезия. В последующем может оставаться на длительное время астеническое состояние. В крайне тяжелых случаях после выхода из комы наблюдаются стойкие органические изменения в нервной системе (до полной декортикации). На длительное время (а иногда и на всю жизнь) могут оставаться нарушения памяти, понижение слуха и зрения, параличи, психозы, полира¬дикулоневриты.

Факты

· Угарный газ (СО) - это газ, который не пахнет, не имеет вкуса и цвета.

· Возникает в результате неполного сгорания углеводородов. Газ быстро и эффективно всасывается через легкие.

· СО связывается с гемоглобином, но имеет гораздо более высокое сродство, чем кислород, и образует обратимый комплекс, монооксид углерода, гемоглобин CO-Hb.

· Уменьшает способность крови переносить кислород и вызывает общую гипоксию.

· Угарный газ оказывает прямое пагубное влияние на клеточный уровень. Количество свободного CO в плазме вызывает широкий спектр симптомов, наблюдаемых при отравлении, и не всегда коррелируются изменением уровня CO-Hb.

Этиология и патогенез

Первая помощь должна быть оказана максимально оперативно, так как угарный газ быстро диффундирует через легочную капиллярную мембрану и связывается с железной частью гемма. Это происходит с примерно в 240 раз большей аффинностью, чем с кислородом.

Степень гемоглобинемии окиси углерода (CO-Hb) является функцией относительного количества СО и кислорода в воздухе, продолжительности воздействия и объема дыхания в минуту.

Некурящие могут иметь до 3% СО в крови, в то время как курильщики имеют уровни 10-15%.

Когда СО связывается с гемом, способность выделять кислород непосредственно в периферическую ткань организма снижается. Таким образом, дефицит кислорода происходит в тканях. CO влияет на периферическое потребление кислорода несколькими способами.

Концентрация СО в атмосфере обычно ниже 0,001%, но она выше в городских районах и в закрытых помещениях.

Большинство смертельных отравлений угарным газом происходит из-за пожаров, утечек в печах, портативных источников питания, работающих на бензине, гриля в помещении, выхлопных газов автомобилей. Угарный газ быстро всасывается в легкие. Выделение зависит от степени оксигенации и, в меньшей степени, минутного объема.

· Период полувыведения СО, когда человек дышит обычным воздухом, составляет около 300 минут.

· Если вы дышите богатым кислородом воздухом через маску, которая фильтрует выдыхаемый воздух, период полураспада составляет около 90 минут.

· При 100% гипербарическом кислороде это около 30 минут.

Вероятность смертельного исхода отравления возрастает при отсутствии своевременной помощи.

Повреждение органов

Повреждение органов вызывается как минимум двумя механизмами:

Угарный газ оказывает наибольшее влияние на органы с самыми высокими потребностями в кислороде - мозг и сердце. Отравление угарным газом вызывает активацию тромбоцитов, образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов в мозге и других тканях, с помощью иммунологического механизма. Это провоцирует острое повреждение тканей мозга, сердца и других органов.
У пациентов с отравлением угарным газом происходит острая травма миокарда, приводящая к повышенной смертности. CO связывается с сердечным миоглобином с большей аффинностью, чем гемоглобин, увеличивая риск депрессии и гипотонии миокарда, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию тканей.

Причина последствий отравления угарным газом до конца не выяснена, однако частота неврологических осложнений составляет 12-68%. Эта цифра напрямую зависит от скорости и квалифицированности оказания первой помощи.

Признаки отравления и диагностические критерии

Острое отравление угарным газом подозревается из истории болезни. Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня CO-Hb.

Это приводит к дифференцированным проявлениям в виде следующих признаков:

· Инфекция верхних дыхательных путей.

История болезни

Отравление угарным газом имеет очень разнообразные и неспецифические симптомы:

· Пациенты с отравлением угарным газом от легкой до умеренной степени могут иметь головную боль, летаргию, тошноту и головокружение.

· Они также чувствуют одышку и боль в груди.

· Постепенно может возникнуть растерянность и потеря сознания.

· Хроническое отравление угарным газом дает неопределенные симптомы, которые могут быть истолкованы как вирусное заболевание.

Клинические данные

Клинические проявления отравления угарным газом обычно ограничиваются изменениями психического статуса при отсутствии других травм или ожогов:

· Пациент может находиться в состоянии от легкого замешательства до комы.

· Тяжелое отравление угарным газом вызывает неврологические симптомы, такие как судороги, обмороки или кому.

· Сердечно-сосудистые и метаболические проявления, такие как ишемия миокарда, желудочковые аритмии, отек легких и выраженный лактат-ацидоз.

Важно знать о возможности острого повреждения миокарда и отсроченных неврологических последствиях.

Примерно у 40% пациентов со значительным воздействием СО наблюдается состояние с задержкой нервно-психического синдрома. Они могут возникать через 3–240 дней после выздоровления пациента.

· Различной степенью когнитивной недостаточности.

· Очаговыми неврологическими последствиями.

Синдром обычно возникает в течение 20 дней после отравления угарным газом, и результаты могут наблюдаться в течение года. Развитие синдрома плохо коррелирует с уровнями CO-Hb, хотя большинство случаев связано с этим.

Дополнительные исследования

Считается, что летальная концентрация CO-Hb находится в диапазоне > 40%. Младенцы, беременные и пожилые люди имеют более низкую толерантность к CO и могут иметь опасные для жизни отравления при более низких уровнях CO-Hb. Для хронических курильщиков это значение до 10%.

Газы артериальной крови. PO2 в крови часто будет нормальным, потому что PO2 отражает O2, растворенный в крови, и CO не влияет на этот процесс.
Кислотное состояние. Метаболический ацидоз возникает вторично по отношению к лактоацидозу в результате ишемии.
ЭКГ показывает ишемические признаки и аритмии. Маркеры инфаркта берутся при подозрении на повреждение миокарда.
Состояние крови, тропонин, креатинкиназа МБ, миоглобин, электролиты, глюкоза, печеночные пробы, уровень цианидов.

Помимо вышеперечисленного проводятся и другие исследования:

Рентгенограмма грудной клетки. В случае неясной картины болезни исследование обычно нормальное.
КТ головного мозга. Может иметь отношение к исключению дифференциальных диагнозов.
Нейропсихиатрический тест.

Куда направляют пациента

Пациенты с CO-Hb > 40%, с сердечно-сосудистыми или неврологическими расстройствами должны проходить обследование в учреждении с гипербарической кислородной терапией. Если через 4 часа после лечения нормобарическим кислородом у пациента возникают стойкие нарушения, его следует перевести в гипербарический центр.

Цели терапии

Терапия направлена на ускорение выброса угарного газа из крови и профилактику церебральных и сердечных осложнений.

· CO удаляется почти исключительно благодаря циркуляции легких через конкурентное связывание гемоглобина с кислородом.

· Основным действием при отравлении угарным газом является немедленное удаление пациента от его источника и начало подачи кислорода через лицевую маску.

· Коматозный пациент с тяжелым нарушенным психическим состоянием должен быть интубирован как можно скорее, и механически вентилирован 100% кислородом.

· Для пациентов с отравлением угарным газом после вдыхания дыма важно оценить, есть ли сопутствующее отравление цианидом, которое может еще больше усугубить оксигенацию тканей и степень клеточной гипоксии.

Пациент должен быть госпитализирован в случаях, когда симптомы не уменьшают оксигенацию, когда ЭКГ или лабораторные анализы указывают на тяжелое отравление или когда у пациента есть другие медицинские или социальные причины.

Неотложная помощь при отравлении угарным газом

Чтобы помочь пациенту, который надышался угарным газом, следует предпринять следующие меры.

Удалить человека от источника воздействия.
Немедленно начать лечение кислородом, желательно с маской, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух.
Коматозного пациента интубировать.
Установить мониторинг сердца.
Уведомить больницу о пациенте, чтобы там могли подготовить перевод в центр, который обеспечит гипербарическую кислородную терапию.
Взять образец крови для последующего измерения СО. Тем не менее, это не рекомендуется, если задерживает начало кислородной обработки и транспортировки.
Если возможно, рассчитайте оценку времени воздействия.
Избегайте усилий, которые потребляют дополнительное количество кислорода.

Лечен ие

Гипербарическая кислородная терапия включает лечение пациента со 100% кислородом в условиях супер-атмосферы. Чем раньше начинается лечение, тем лучше.

При вдыхании обычного воздуха период полураспада СО составляет ок. 300 минут. Если дыхание происходит с воздухом, богатым кислородом, через маску, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух, период полураспада составляет ок. 90 минут. При 100% гипербарическом кислороде это всего лишь 30 минут. Лечение также восстанавливает оксигенацию тканей, улучшает функцию митохондрий и изменяет воспалительные реакции, вызванные СО.

Прямое показание - CO-Hb > 25% , но этот предел может варьироваться в зависимости от клинического руководства. Признаки химии эндометрия, например, выраженный метаболический ацидоз с рН

Оно обычно составляет 90-120 мин. Продолжайте лечение до тех пор, пока содержание CO-Hb не станет

Заявленное лечение предотвращает отсроченные нейрокогнитивные реакции, но результаты исследований различаются. Позаботьтесь о лечении ацидоза при рН> 7,15, поскольку ацидоз вызывает правильное смещение кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличивает выделение кислорода в ткани. Ацидоз улучшается в связи с кислородным лечением.

Дальнейшие действия

· Пациенту следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки следующие 2-4 недели.

· Провести повторные измерения CO-Hb и мониторинг сердца. Внезапная смерть может наступить в результате аритмии.

· Повторная ЭКГ и измерение тропонина по неопределенности в отношении повреждения миокарда.

· Особенно, если пациент страдает с сердечно-сосудистыми заболеваниями и исходные значения CO-Hb превышают 15% .

· Неврологический мониторинг, так как может возникнуть отек мозга.

· Повторные неврологические осмотры, КТ или МРТ.

Прогресс, осложнения и прогноз

При отсутствии первой помощи и квалифицированного медицинского лечения состояния пациента быстро ухудшается.

· Аритмия может быть вторичной по отношению к гипоксии, ишемии или инфаркту.

· Осложнения гипербарической оксигенотерапии.

· Симптомы декомпрессии, баротравмы против пазух и среднего уха, судороги, пневмоторакс, возможно, усугубляется пневмотораксом клапана, газовая эмболия, обратимые изменения зрительной рефракции.

Критическое отравление угарным газом смертельно. Почти 40% пациентов, которые выживают при отравлении угарным газом, получают повреждения миокарда, и подвержены высокой смертности. Снижение когнитивной функции происходит через 10-30% после тяжелого отравления угарным газом.

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Отравление СО, являющееся одним из наиболее распространенных смертельных отравлений, происходит при его вдыхании. СО – бесцветный газ без запаха, образующийся при неполном сгорании углеводородов. Обычными источниками СО, приводящего к отравлению, являются домашние огневые плиты, неудовлетворительная вентиляция в автомобилях, газонагреватели, печи, водонагреватели, дровяные и угольные печи и керосинки. СО образуется, когда сгорает природный газ (метан или пропан). Вдыхание табачного дыма насыщает кровь СО, но недостаточно, чтобы вызвать отравление.

Патофизиология

Период полувыведения СО составляет около 4,5 ч при вдыхании обычного воздуха в жилом помещении и 1,5 ч при вдыхании 100% O₂, и 20 мин при вдыхании О2 при избыточном давлении в 3 атм O₂ (в барокамере— Рекомпрессионная терапия).

Механизм токсического действия СО еще недостаточно ясен. Очевидно, что она вызывает:

Вытеснение O₂ из гемоглобина (поскольку СО имеет большее сродство к гемоглобину, чем O₂)

Сдвиг влево кривой диссоциации O₂-Hb (снижая уровень высвобождения O₂ из Hb в ткани— Кривая диссоциация оксигемоглобина.)

Подавление дыхания в митохондриях

Возможно прямое токсическое действие на ткани головного мозга

Клинические проявления

Симптомы отравления угарным газом достаточно хорошо коррелируют с уровнем карбоксигемоглобина в крови пациента. Многие симптомы неспецифичны.

Головная боль и тошнота могут начаться при уровне от 10 до 20%.

Уровень > 20% обычно вызывает головокружение, общую слабость, затруднение концентрации внимания и нарушение критической оценки ситуации.

Уровень > 30% обычно вызывает одышку при напряжении, боль в груди (у больных с заболеванием коронарных артерий) и дезориентацию.

Более высокие уровни могут вызвать обморок, судороги и оглушение.

Гипотензия, кома, дыхательная недостаточность и смерть обычно случаются при уровне > 60%.

У пациентов могут также присутствовать различные другие симптомы, включая нарушение зрения, боль в животе, очаговые неврологические нарушения. При тяжелом отравлении нейропсихиатрические симптомы и признаки (например, деменция, психоз, паркинсонизм, хорея, синдром амнезии) могут развиться от нескольких дней до нескольких недель спустя и стать постоянными. Поскольку отравление СО часто происходит при пожаре в доме, у пациентов могут быть соответствующие ситуации термоингаляционные повреждения дыхательных путей ( Отравление дымом), которые увеличивают риск развития дыхательной недостаточности.

Диагностика

Неспецифические симптомы или метаболический ацидоз у пациентов с риском отравления

Определение уровня карбоксигемоглобина в венозной крови

Поскольку симптомы могут быть нечеткими, неспецифическими и разнообразными, легко можно поставить ошибочный диагноз. Многие случаи отравления средней тяжести с неспецифическими симптомами принимаются за вирусное заболевание. Врачи должны быть чрезвычайно внимательны. Врачи должны всегда подозревать отравление СО, если у людей, доставленных из одного и того же жилища, особенно отапливаемого благодаря каминам, наблюдаются неспецифические гриппоподобные симптомы.

Если подозревается отравление СО, необходимо определить в крови уровень карбоксигемоглобина спомощью СО-оксиметра; при этом можно провести исследование венозной крови, поскольку артериовенозная разница незначительна. КОС обычно для диагностики не исследуется. КОС и пульсоксиметрия в отдельности или вместе не используются для диагностики отравления СО, поскольку сатурация O₂, определяемая при исследовании КОС, отражает только растворенный O₂ и поэтому не зависит от уровня карбоксигемоглобина; более того, пульсоксиметр не может отличать нормальный гемоглобин от карбоксигемоглобина и таким образом может показать ложноувеличенный уровень оксигемоглобина. Не было показано использование неинвазивных детекторов CO, как точных и полезных приборов при диагностике воздействия СО или интоксикации.

Лечение

Возможно, гипербарический O₂

Пациентов необходимо удалить от источника образования СО и стабилизировать состояние как положено. Им необходимо дать 100% O₂ (через маску с клапаном) и проводить симптоматическую терапию. Хотя его использование становится все более спорным, как правило, должна быть рассмотрена гипербарическая оксигенационная терапия (O₂) (в камере при 2-3 атмосферах 100% O₂), для пациентов, имеющих любой из перечисленных симптомов:

Угрожающие жизни сердечно-легочные осложнения

Продолжающаяся боль в груди

Потеря сознания (независимо от продолжительности)

Уровень карбоксигемоглобина > 25%

Для беременных женщин также должна быть рассмотрена возможность терапии методом гипербарической оксигенации (O₂), возможно, при более низких уровнях СО в сыворотке крови, чем у небеременных пациенток.

Лечение гипербарическим O₂ может уменьшить частоту развития отдаленных психоневрологических симптомов. Однако, эта терапия может вызвать баротравму и, поскольку она недоступна в большинстве больниц, может потребоваться перевозка больного, состояние которого может быть нестабильным; кроме того, местная барокамера может оказаться недоступной. Доказательства эффективности гипербарической оксигенации O₂ становится все более спорным, и, согласно некоторым исследованиям, она может нанести вред. В случаях, когда гипербарическая оксигенация O₂ показана, настоятельно рекомендуется консультации с центром токсикологического контроля или с экспертом по гипербарической терапии.

Профилактика

Профилактика включает проверку источников сжигания топлива внутри помещения для того, чтобы убедиться, что они правильно установлены и вентилируются наружу. Вытяжные трубы надо периодически проверять на утечку. Автомобили не должны быть оставлены с работающим двигателем в закрытом гараже. Следует устанавливать детекторы СО, т. к. они обеспечивают раннее предупреждение об утечке СО в воздух жилого помещения. Если есть подозрение на СО в жилище, нужно открыть окна, эвакуировать жильцов, и найти источник СО.

Ключевые моменты

Отравление СО (например, при использовании каминов, неудовлетворительной вентиляции в автомобилях, использовании газонагревателей, печей, водонагревателей, дровяных и угольных печей или керосиновых нагревателей) является одним из наиболее частых отравлений со смертельным исходом.

Рассмотрим интоксикацию у пациентов с неспецифическими симптомами (например, гриппоподобными симптомами в зимнее время) или необъяснимым метаболическим ацидозом.

Измерьте уровень CO, используя СО-оксиметр.

Не исключается токсичность, связанная с нормальным уровнем СО, потому что уровни могут быстро снижаться, особенно после лечения дополнительным O₂.

Лечить с применением 100% O₂.

В случае тяжелого отравления, необходимо проконсультироваться со специалистом или с представителями токсикологического центра, чтобы обсудить лечение с применением гипербарической оксигенации O₂.

Читайте также: